Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh giác mạc bọng tại bệnh viện mắt trung ương năm 2018 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ PHƢỢNG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH GIÁC MẠC BỌNG
TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƢƠNG
NĂM 2018-2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2021


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

Ngƣời thực hiện: NGUYỄN THỊ PHƢỢNG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH GIÁC MẠC
BỌNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƢƠNG
NĂM 2018-2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
KHÓA: QH.2015.Y

NGƢỜI HƢỚNG DẪN 1: PGS.TS. LÊ XUÂN CUNG

NGƢỜI HƢỚNG DẪN 2: ThS. BS. NGUYỄN THU TRANG

HÀ NỘI – 2021


LỜI CẢM ƠN
Ngay sau khi được nhận đề tài khóa luận này, em đã vô cùng biết ơn
và cảm thấy mình rất may mắn vì em có cơ hội được học tập và làm nghiên
cứu về lĩnh vực mà em u thích và đam mê nhất. Trong q trình thực hiện
khóa luận tốt nghiệp, ngồi sự nỗ lực học hỏi không ngừng của bản thân, em
đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ q báu từ phía các thầy cơ, anh chị, bạn
bè và những người thân yêu trong gia đình em.
Lời đầu tiên, với tất cả lịng kính trọng, em xin bày tỏ lòng cảm ơn
chân thành nhất đến người thầy kính mến của em PGS.TS. Lê Xuân Cung –
Trưởng khoa Giác mạc – Bệnh viện Mắt Trung ương. Thầy đã tận tình dạy
dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn em trong suốt quá trình thực hiện đề tài
khóa luận tốt nghiệp này. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ths.Bs.
Nguyễn Thu Trang – giáo vụ bộ môn mắt – trường Đại học Y Dược, Đại
học Quốc gia Hà Nội, BSNT. Lƣơng Thị Anh Thƣ đã tận tình giúp đỡ, cho
em những lời khuyên quý báu để em có thể hồn thành khóa luận tốt nghiệp
này.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu trường Đại học
Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung
ương cùng các thầy cô tại khoa Giác mạc- Bệnh viện Mắt Trung ương đã hết
lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em thực hiện
nghiên cứu và hồn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn, lời yêu thương đến gia đình, người
thân và bạn bè, những người đã ln sát cánh bên em, cổ vũ, động viên và tạo
mọi điều kiện giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài này.
Hà Nội, ngày … tháng … năm 20…

Sinh viên

Nguyễn Thị Phƣợng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


TBNM: tế bào nội mô



TTT: thủy tinh thể


DSAEK (Descemet Stripping Automated
Keratoplasty): Ghép nội mô giác mạc có kèm nhu mơ

Endothelial


ICE (Iridocorneal Endothelial syndrome): Hội chứng mống mắt
– nội mô – giác mạc


CMV (Cytomegalovirus): Vi rút cự bào


DANH MỤC BẢNG
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu

Bảng 2.1: Bảng phân loại mức độ giảm thị lực.
Bảng 2.2: Bảng phân độ nhãn áp đo bằng nhãn kế Icare.
Bảng 2.3: Bảng phân độ phù nhu mô giác mạc.
Bảng 2.4: Bảng phân độ độ dày giác mạc.
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Bảng 3.2. Thị lực bệnh nhân tại thời điểm vào viện.
Bảng 3.3: Đặc điểm nhãn áp mắt bệnh lý.
Bảng 3.4: Đặc điểm biểu mô giác mạc mắt bệnh lý.
Bảng 3.5: Đặc điểm nhu mô giác mạc mắt bệnh lý.
Bảng 3.6: Đặc điểm màng Descemet mắt bệnh lý.
Bảng 3.7. Phân độ độ dày giác mạc.
Bảng 3.8: Nguyên nhân mắc bệnh lý giác mạc bọng.
Chƣơng 4: Bàn luận
Bảng 4.1: Tình trạng giác mạc theo các tác giả.
Bảng 4.2. Nguyên nhân bệnh lý nội mô giác mạc theo các tác giả


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ người nhận giác mạc theo giới tính.
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm các triệu chứng cơ năng.


DANH MỤC HÌNH
Chƣơng 1: Tổng qƣan
Hình 1.1: Hình ảnh giác mạc trên thiết đồ bổ dọc nhãn cầu
ình 1.2. Cấu tạo của giác mạc
Hình 1.3. Các tế bào nội mơ giãn rộng để bù trừ
Hình 1.4. Giác mạc bọng

Hình 1.5. Tế bào nội mơ bình thường và trong loạn dưỡng nội mơ Fuchs
Hình 1.6. Hội chứng mống mắt – nội mơ – giác mạc
Hình 1.7. Loạn dưỡng nội mơ bẩm sinh di truyền
Hình 1.8. Các kỹ thuật ghép giác mạc điều trị bệnh lý nội mô giác mạc


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1:TỔNG QUAN............................................................................ 2
1. Giải phẫu và sinh lý giác mạc .................................................................... 2
1.1. Lớp phim nƣớc mắt ................................................................................. 3
1.2. Biểu mô ...................................................................................................... 3
1.3. Màng đáy và màng Bowman ................................................................... 4
1.4. Lớp nhu mô ............................................................................................... 5
1.5. Màng Descemet......................................................................................... 5
1.6. Lớp tế bào nội mô ..................................................................................... 5
1.7. Sự phân bố thần kinh của giác mạc........................................................ 6
1.8. Hệ thống mạch máu ................................................................................. 7
1.9. Cung cấp oxy và dinh dƣỡng cho giác mạc mắt .................................... 7
2. Bệnh giác mạc bọng .................................................................................... 7
2.1. Triệu chứng cơ năng ................................................................................ 7
2.2. Triệu chứng thực thể ............................................................................... 8
2.3. Nguyên nhân gây bệnh lý giác mạc bọng ............................................... 9
2.3.1. Nguyên nhân nguyên phát .................................................................... 9

2.3.2. Nguyên nhân thứ phát ........................................................................ 12
2.4. Tổn thƣơng mô bệnh học của bệnh giác mạc bọng ............................ 13
2.5. Điều trị bệnh giác mạc bọng.................................................................. 13
2.5.1. Các phƣơng pháp điều trị tạm thời ................................................... 13
2.5.2. Điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc.................................. 14
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 16
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................... 16


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 16
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................... 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 16
2.2.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu ........................................................... 16
2.2.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin ........................................... 16
2.2.3.1: Kỹ thuật thu thập thông tin ............................................................ 16
2.2.3.2: Công cụ thu thập thông tin ............................................................. 16
2.2.4. Cách tiến hành nghiên cứu và phƣơng pháp thu thập số liệu ........ 17
2.3. Các biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn ............................................ 17
2.3.1. Đặc điểm chung: .................................................................................. 17
2.3.2. Biến số lâm sàng: ................................................................................. 17
2.4. Xử lý và phân tích số liệu ...................................................................... 19
2.5. Vấn đề đạo đức nghiên cứu ................................................................... 19
2.6. Những hạn chế của nghiên cứu ............................................................. 20
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 21
3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ..................................................... 21
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân............................................................................ 21
3.2.2. Triệu chứng thực thể .......................................................................... 23
3.2.2.1. Thị lực................................................................................................ 23
3.2.2.2. Nhãn áp ............................................................................................. 23

3.2.2.3. Tình trạng giác mạc ......................................................................... 24
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 25
3.4. Nguyên nhân gây bệnh .......................................................................... 26
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 27
4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ......................................................... 27
4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................. 28
4.2.1. Đặc điểm về các triệu chứng cơ năng ................................................ 28
4.2.2: Triệu chứng thực thể .......................................................................... 29
4.2.2.1. Đặc điểm thị lực ................................................................................ 29
4.2.2.2. Đặc điểm nhãn áp ............................................................................. 30
4.2.2.3. Tình trạng giác mạc ......................................................................... 30
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................... 32
4.4. Nguyên nhân bị bệnh ............................................................................. 33


KẾT LUẬN .................................................................................................... 36
1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu: .............................................................. 36
2. Đặc điểm lâm sàng: ................................................................................... 36
3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................. 36
4. Nguyên nhân của bệnh lý giác mạc bọng. ............................................... 37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ
Giác mạc là một thấu kính trong suốt đóng vai trị quan trọng trong cấu
trúc và chức năng quang học của nhãn cầu. Giác mạc chiếm 2/3 lực khúc xạ
của mắt, do vậy những bệnh lý ảnh hưởng đến sự trong suốt của giác mạc sẽ
gây giảm thị lực trầm trọng. Để đảm bảo cho giác mạc luôn trong suốt cần
nhiều yếu tố, trong đó lớp tế bào nội mơ giác mạc đóng vai trị quan trọng, tế

bào nội mô là hàng rào ngăn không cho thủy dịch thấm tự do vào giác mạc,
đồng thời như cái bơm giúp điều hịa lượng nước trong nhu mơ giác mạc để
đảm bảo cho giác mạc trong suốt. Có nhiều bệnh lý gây ra tổn thương tế bào
nội mô giác mạc, nếu nặng và kéo dài có thể làm cho tế bào nội mô mất bù
dẫn đến bệnh giác mạc bọng, hậu quả là giác mạc bị phù đục gây giảm thị lực
của bệnh nhân [1,2].
Nhiều nghiên cứu cho thấy trong các nguyên nhân gây mù lòa, mù do
giác mạc đứng thứ 3 (12.7%), chỉ sau các bệnh lý võng mạc (30.9%) và đục
thể thủy tinh (21.8%). Trong những trường hợp mù do giác mạc, bệnh giác
mạc bọng chiếm thứ 2 với 27.8%, chỉ sau bệnh lý viêm giác mạc (35.6%) [3].
Cho đến nay, phần lớn các nghiên cứu về bệnh lý này là tập trung vào các
phương pháp điều trị mà ít đề cập đến bệnh học của bệnh. Vì vậy, để tăng sự
hiểu biết về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cũng như nguyên nhân của
bệnh lý giác mạc bọng, giúp cho các bác sỹ nhãn khoa có thể chẩn đốn sớm
và điều trị kịp thời cũng như chủ động phòng tránh một số nguyên nhân gây
bệnh giác mạc bọng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh giác mạc bọng tại bệnh viện mắt
trung ƣơng năm 2018-2020” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh
giác mạc bọng tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2018-2020.
2. Tìm hiểu các nguyên nhân gây bệnh giác mạc bọng trên những bệnh
nhân nghiên cứu.

1


CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1. Giải phẫu và sinh lý giác mạc
Giác mạc là một mô trong suốt, vô mạch, với rất nhiều thần kinh cảm

giác [4]. Giác mạc chiếm 1/6 trước vỏ ngồi cùng của nhãn cầu, liên tiếp ở
phía sau với kết mạc và củng mạc qua vùng rìa. Giác mạc có hình chỏm cầu
một mặt lồi và một mặt lõm với đường kính dọc trung bình là 9-11 mm,
đường kính ngang 11- 12 mm, bán kính cong mặt lồi là 7,8 mm và mặt lõm là
6,6 mm [1]. Công suất hội tụ của giác mạc khoảng 40-44 diop, chiếm 2/3 tổng
công suất khúc xạ của mắt. Độ dày giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5 mm, dày
lên về phía ngoại vi, nơi này có độ dày khoảng 0,7 mm [1].
Giác mạc bình thường khơng có mạch máu. Dinh dưỡng, trao đổi chất
và chuyển hóa của giác mạc phụ thuộc vào sự thẩm thấu từ 3 nguồn: thủy
dịch ở phía sau, màng phim nước mắt ở phía trước và các mạch máu vùng rìa
ở xung quanh. Giác mạc được chi phối thần kinh bởi đám rối thần kinh từ
nhánh một của dây thần kinh sinh ba [2].
Giác mạc có vai trò bảo vệ nhãn cầu và chức năng quang học. Cùng
với củng mạc, giác mạc tạo nên lớp vỏ ngoài của nhãn cầu, góp phần bảo vệ
các tổ chức nội nhãn. Chức năng quang học của giác mạc được xác định qua
các yếu tố: độ trong suốt, độ nhẵn bóng của bề mặt, các chỉ số khúc xạ giác
mạc. Do đó, việc duy trì hình dạng và độ trong suốt của giác mạc là vơ cùng
quan trọng, nếu có bất kỳ tổn thương nào làm giác mạc mất đi đặc tính trong
suốt sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực của bệnh nhân [2].

Hình 1.1: Hình ảnh giác mạc trên thiết đồ bổ dọc nhãn cầu

2


Về mặt mô học, giác mạc được chia thành 5 lớp từ trước ra sau bao
gồm: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô với một
lớp phim nước mắt phủ lên trên bề mặt [5-7].

n

2. Cấu tạo mô học của giác mạc
Nguồn “www.images.missonforvisionusa.org”

1-Biểu mô, 2-Màng Bowman, 3-Nhu mô, 4-Màng Descemet, 5-Nội mô
1.1. Lớp phim nƣớc mắt
Bề mặt giác mạc được bao phủ bởi một lớp nước mắt rất mỏng, giúp
cho giác mạc không bị khô và duy trì bề mặt nhẵn bóng của lớp biểu mơ. Lớp
phim nước mắt dày khoảng 7m với dung lượng 6,5 ± 0,3l.
Nước mắt chứa nhiều yếu tố sinh học quan trọng: các chất điện giải,
glucose, các immunoglobulin, lactoferin, lysosome, albumin và oxy. Ngồi ra
nó cịn chứa histamin, prostaglandin, yếu tố tăng trưởng và interleukin. Do đó,
nước mắt khơng chỉ là chất bơi trơn và dinh dưỡng cho giác mạc mà cịn chứa
những yếu tố giúp duy trì và hàn gắn biểu mơ. Một số chất hoạt hố sinh học
có trong nước mắt có tác dụng điều chỉnh sự tăng sinh, di cư và biệt hố biểu
mơ giác mạc.
1.2. Biểu mơ
Là lớp ngồi cùng của giác mạc, liên tiếp với biểu mơ của kết mạc
nhãn cầu và dễ tách ra khỏi màng Bowman ở dưới. Biểu mô giác mạc là loại

3


biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa, có độ dày từ 32μm đến 50μm, gồm 5 – 7
hàng tế bào được chia thành ba lớp từ trước ra sau:
- Lớp tế bào nơng (tế bào mặt) có 2 – 3 hàng tế bào dẹt hình đa giác.
- Lớp tế bào trung gian (lớp tế bào hình cánh) có 2 – 3 hàng tế bào nhân
to hình bầu dục.
- Lớp tế bào đáy chỉ có một hàng tế bào hình trụ cao nằm ngay trên
màng đáy. Đây là lớp sinh sản của biểu mơ, có khả năng tổng hợp và chuyển

hóa cao nhất so với các lớp khác. Các tế bào sau khi được sinh ra tiến dần lên
bề mặt giác mạc, biệt hóa dần thành tế bào hình cánh rồi thành tế bào bề mặt,
sau đó bị bong vào lớp phim nước mắt, quá trình này kéo dài 7 – 14 ngày. Các
tế bào nguồn của biểu mô giác mạc nằm ở lớp sâu, ngay trên màng đáy của
biểu mô vùng rìa và được bảo vệ bởi chính màng đáy. Ở trung tâm, màng đáy
là một màng rất mỏng, ngay sát dưới lớp tế bào đáy của biểu mô, nhưng càng
ra phía rìa, màng đáy càng dày hơn và liên tiếp với màng đáy của biểu mô kết
mạc [4-6].
1.3. Màng đáy và màng Bowman
Màng đáy
Cũng như ở các bộ phận khác của cơ thể, màng đáy do tế bào đáy tiết
ra, dày 40-60nm. Màng đáy nằm giữa lớp tế bào đáy và nhu mơ bên dưới, nó
cung cấp một chất nền cần thiết giúp cho sự di trú của tế bào và giúp duy trì
sự ổn định của lớp biểu mơ giác mạc. Nghiên cứu hố mơ miễn dịch, màng
này chứa collagen typ VII, laminin, heparan sulphate proteoglycan,
fibronectin và fibrin.
Màng Bowman
Màng Bowman là một màng trong suốt nằm ngay trên lớp nhu mơ.
Màng có cấu tạo đồng nhất, dày từ 10μm đến 13μm, thực chất đây là sự biến
đổi lớp trên cùng của nhu mơ, được hình thành từ các sợi collagen mảnh và
ngắn. Màng Bowman khi bị tổn thương sẽ khơng có khả năng tái tạo [4].

4


1.4. Lớp nhu mô
Là lớp dày nhất trong năm lớp, chiếm 90% bề dày giác mạc, nó được
cấu tạo bởi: các sợi tạo keo (collagen) tạo thành các lá mỏng sắp xếp song
song với bề mặt giác mạc, chất ngoại bào và các giác mạc bào. Tính chất
trong suốt của lớp nhu mô được đảm bảo do:

- Các sợi collagen có kích thước đồng đều và sắp xếp song song.
- Khoảng cách giữa các sợi collagen nhỏ hơn chiều dài của bước sóng
ánh sáng.
- Lớp nhu mơ ngấm một lượng nước vừa phải và ổn định.
Các tổn thương mất chất ở lớp nhu mô khi hồi phục để lại sẹo vĩnh viễn
[5,6].
1.5. Màng Descemet
Màng Descemet cấu tạo bởi các sợi collagen dạng lưới, rất dai và đàn
hồi, bền vững với các men tiêu protein nên nó ít bị tổn thương và có thể bảo
vệ nhãn cầu cả trong trường hợp loét giác mạc sâu, mất tổ chức. Khi bị tổn
thương nó có khả năng tái tạo. Độ dày của màng Descemet từ khi mới sinh là
3μm và dày dần theo tuổi với khoảng 1μm đến 2μm trong vòng 10 năm và đạt
độ dày tối đa khoảng 10 – 15μm [1,5,8].
1.6. Lớp tế bào nội mô
Nội mô là lớp trong cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thủy
dịch, có vai trị đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc,
duy trì sự trong suốt của giác mạc nhờ hệ thống bơm nội mô và phức hợp liên
kết đỉnh, nó ngăn khơng cho thủy dịch ngấm tự do vào giác mạc nhưng tạo
điều kiện cho quá trình trao đổi chất giữa thủy dịch và nhu mơ giác mạc được
thực hiện [7,8].
Lớp nội mô chỉ bao gồm một hàng tế bào, hầu hết có hình lục giác, che
phủ mặt sau của màng Descemet. Các tế bào này có đường kính 20 μm, dày
4-6 μm với một nhân lớn chiếm gần hết tế bào [8].

5


Trong giai đoạn sớm trước sinh, số lượng TBNM tăng lên rất nhanh
nhờ q trình phân bào. Sau đó, các tế bào giãn rộng ra, che phủ mặt sau giác
mạc mà không làm thay đổi mật độ tế bào. Mật độ TBNM cao nhất trong

những tuần đầu của thời kỳ bào thai, sau đó giảm dần: khoảng 16.000
TBNM/mm2 vào tuần 12 của thai kỳ, 6.000 TBNM/mm2 sau sinh, 3.500
TBNM/mm2 ở người trẻ và còn khoảng 2.300 TBNM/mm2 ở tuổi 85. Tốc độ
giảm khoảng 3%/năm ở trẻ dưới 14 tuổi và 0,6%/năm sau tuổi 14 [9,10].
TBNM gần như khơng có khả năng phân chia trong điều kiện tự nhiên.
Do đó, khi TBNM bị tổn thương, các TBNM lành còn lại sẽ giãn rộng, di cư
về phía vùng tổn thương để che phủ vùng giác mạc bị bộc lộ với thuỷ dịch
[9,10].

Hình 1.3. Các tế bào nội mô giãn rộng để bù trừ
Nguồn www.reviewofophthalmology.com
1.7. Sự phân bố thần kinh của giác mạc
Trong cơ thể, giác mạc là mô được cung cấp nhiều thần kinh nhất, do
đó giác mạc là mơ nhạy cảm nhất. Giác mạc có hai nguồn thần kinh chính:
các sợi cảm giác từ nhánh mắt của dây sinh ba (dây số V) có thân tế bào nằm
ở hạch sinh ba và các sợi giao cảm có thân tế bào nằm ở hạch cổ trên. Các sợi
trục cảm giác giác mạc có số lượng nhiều hơn các sợi trục giao cảm.

6


Cùng với các chất dẫn truyền thần kinh kinh điển như acetylcholin và
norepinephrin, các sợi thần kinh giác mạc có thể chứa một hay nhiều peptit có
vai trị điều hồ và duy trì tính tồn vẹn của giác mạc. Khi giác mạc bị giảm
cảm giác sẽ dễ bị chấn thương hơn, mất chi phối cảm giác giác mạc có thể
ảnh hưởng tới cơ chế chớp mắt bình thường. Thay đổi cảm giác giác mạc có
thể là dấu hiệu của một số bệnh lý, ví dụ trong viêm giác mạc do Herpes [9].
1.8.Hệ thống mạch máu
Giác mạc là một trong rất ít các mơ vơ mạch của cơ thể. Bình thường
giác mạc khơng có mạch máu nhưng những yếu tố xuất phát từ vịng mạch

vùng rìa đóng vai trị quan trọng trong chuyển hoá và lành vết thương giác
mạc. Động mạch mi trước xuất phát từ động mạch mắt tạo thành một vịng
động mạch ở vùng rìa, kết nối với các nhánh của động mạch mặt xuất phát từ
động mạch cảnh ngoài. Như vậy, các thành phần máu cung cấp cho giác mạc
có nguồn gốc từ động mạch cảnh ngồi và động mạch cảnh trong [9].
1.9.Cung cấp oxy và dinh dƣỡng cho giác mạc mắt
Tế bào nội mô và biểu mô giác mạc có hoạt động chuyển hố mạnh.
Adenosine triphosphate (ATP) là nguồn năng lượng cần thiết để duy trì các
hoạt động tế bào. Sự giáng hoá glucose tạo ATP cần phải có oxy. Do vậy, sự
cung cấp oxy và glucose là cần thiết để duy trì chức năng bình thường của
giác mạc. Glucose được cung cấp từ nguồn glucose khuếch tán trong thuỷ
dịch, phần lớn oxy được cung cấp từ nước mắt, một phần nhỏ oxy được cung
cấp từ thuỷ dịch và hệ thống mạch máu vùng rìa [9].
2. Bệnh giác mạc bọng
Bệnh lý giác mạc bọng là biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn muộn của
các bệnh lý gây tổn hại nội mô giác mạc làm cho nội mô giác mạc bị mất bù.
Biểu hiện bằng phù giác mạc với sự hình thành của các vi nang và các bọng
biểu mô [11].
2.1.Triệu chứng cơ năng
Giảm thị lực: do giác mạc bị phù.
Mắt kích thích: cộm, chói mắt, sợ ánh sáng, đau nhức, chảy nước
mắt do các bọng biểu mô giác mạc bị vỡ ra.

7


Giai đoạn muộn sẽ xuất hiện tân mạch giác mạc, hình thành lớp sẹo
xơ giữa biểu mơ và màng Bowman làm cho giác mạc trở nên mờ đục. Lúc
này, thị lực bị ảnh hưởng trầm trọng nhưng các triệu chứng cơ năng của bệnh
nhân sẽ giảm đi, cảm giác giác mạc giảm hoặc mất hoàn toàn [12].

2.2.Triệu chứng thực thể
Nhu mô và biểu mô bị phù từ nhẹ đến nặng, với các bọng biểu mô nhỏ
hoặc lớn, tăng độ dày giác mạc. Theo Diane T U Chang và cộng sự tiến hành
nghiên cứu trên 32 mắt ở 31 bệnh nhân thực hiện phẫu thuật ghép nội mô giác
mạc DSAEK, kết quả đo độ dày giác mạc trung tâm trước mổ là 703±80μm
[13].Theo tác giả Phạm Thị Thùy Linh, nghiên cứu trên 53 mắt có thời gian bị
bệnh trung bình là 20,3 ± 21,5 tháng (sớm nhất là 1 tuần, muộn nhất là 6
năm) có độ dày giác mạc trước mổ đo ở vùng trung tâm trung bình là 764,4 ±
127,1µm [8].
Ngồi ra có thể thấy màng Descemet bị dày lên, có nếp gấp, có thể có
các guttae (gặp trong loạn dưỡng nội mơ Fuchs). Ngồi ra khi làm xét nghiệm
đếm tế bào nội mô sẽ thấy mật độ TBNM giảm, tăng kích thước TBNM, giảm
tỉ lệ tế bào 6 cạnh, tăng hệ số biến thiên.
Ở giai đoạn muộn, có thể quan sát thấy tân mạch giác mạc, sẹo dưới
biểu mô, sẹo tồn bộ nhu mơ [14].

Hình 1.4. Giác mạc bọng
Nguồn “www.onjoph.com”

8


2.3.Nguyên nhân gây bệnh lý giác mạc bọng
Bệnh giác mạc bọng là bệnh cảnh giai đoạn muộn của tình trạng mất
bù nội mơ [15].Các TBNM có thể bị tổn thương nguyên phát liên quan tới đột
biến gen, nhiễm sắc thể, hoặc thứ phát do các tác nhân bên ngồi. Vì TBNM
không sinh sản thêm, nên khi tế bào chết đi, các tế bào còn lại phải giãn rộng
để bù trừ. Khi mật độ TBNM giảm chỉ còn 300 - 500TB/mm2, các tế bào
khơng cịn khả năng bù trừ, nhu mơ giác mạc ngấm nước, thuỷ dịch ứ đọng
trong khoang màng đáy của biểu mô, kéo giãn gây đứt gãy liên kết giữa các tế

bào biểu mô, tách biểu mô khỏi màng đáy, lan rộng, hình thành các bọng biểu
mơ.
Các nhóm nguyên nhân mắc bệnh thay đổi ở từng quốc gia, liên quan
đến yếu tổ chủng tộc. Ở khu vực Châu Á, bệnh giác mạc bọng sau mổ đục
thủy tinh thể gặp nhiều nhất. Ngược lại, ở Châu Âu và Châu Mỹ nguyên nhân
gây bệnh giác mạc bọng gặp nhiều nhất là loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs
[16-19].
2.3.1. Nguyên nhân nguyên phát
TBNM có thể bị tổn thương nguyên phát từ trong thời kỳ bào thai, liên
quan đến đột biến gen, nhiễm sắc thể tạo các dịng tế bào nội mơ bất thường.
Loạn dưỡng nội mơ Fuchs
Bệnh có tính di truyền trội, biểu hiện ở cả hai mắt không cân xứng, gặp
ở nữ nhiều hơn nam. Thời điểm xuất hiện bệnh thường rất muộn (khoảng sau
50 tuổi), tiến triển chậm. TBNM chuyển dạng sang tế bào giống nguyên bào
xơ, dẫn đến lắng đọng sợi collagen và màng đáy, làm cho màng Descemet dày
lên, tạo các hạt “guttata”, gây giảm chức năng của các TBNM, làm thủy dịch
ngấm vào nhu mô gây phù nhu mô. Các hạt nổi gồ lên ở mặt sau giác mạc
vùng trung tâm với số lượng tăng dần và lan dần ra ngoại vi che khuất các
TBNM trên nền màng Descemet dày hơn bình thường. Khi quan sát trên sinh
hiển vi thấy hình ảnh mặt kim loại rỗ [7,9,20].

9


Hình 1.5. Tế bào nội mơ b n t ường và trong loạn dưỡng nội mô
Fuchs
Nguồn “www.newsomeeye.com”
Hội chứng mống mắt – nội mơ – giác mạc
Đây là một tình trạng bệnh lý hiếm gặp, thường biểu hiện ở một mắt.
Bệnh thường gặp ở người trưởng thành, nữ nhiều hơn nam. Hội chứng này

bao gồm: bất thường mống mắt, bất thường nội mơ giác mạc dẫn đến phù giác
mạc, dính mống mắt chu biên. Cơ chế của bệnh liên quan đến sự xuất hiện
của một dòng TBNM bất thường, thay thế dần các TBNM lành. Các tế bào
bất thường tạo ra màng đáy bất thường kéo ra vùng bè và mống mắt, lâu ngày
gây teo mống mắt, hình thành nhiều lỗ ở mống mắt, lệch đồng tử, dính mống
mắt chu biên dẫn đến glơcơm góc đóng, phù giác mạc [21].Kết quả của quá
trình diễn biến bệnh tự nhiên và tăng nhãn áp sẽ dẫn tới tổn hại nội mô mất
bù. Đây là nguyên nhân gây giảm, mất thị lực ở bệnh nhân [22].
Trên lâm sàng, hội chứng mống mắt nội mô giác mạc biểu hiện ở 3
hình thái sau [9,23].
- Teo mống mắt tiến triển: biểu hiện bằng đồng tử lạc chỗ rõ ràng, teo
biểu mô sắc tố và nhu mô mống mắt và tạo thành lỗ ở mống mắt (đa đồng tử).
- Hội chứng Cogan – Reese: biểu hiện bằng những tổn thương sắc tố
tỏa lan hoặc tập trung thành những hạt nhỏ nằm trên mặt trước mống mắt.

10


- Hội chứng Chandler: biến đổi mống mắt rất ít hoặc khơng có biến đổi
nhưng rối loạn chức năng của nội mơ giác mạc thường gây ra phù giác mạc.

Hình 1.6. Hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc
Nguồn “www.aao.org”
Loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền
Đây là hình thái loạn dưỡng giác mạc hiếm gặp, biểu hiện tương xứng
ở cả 2 mắt, lần đầu tiên được Maumenee mơ tả trong y văn năm 1960. Bệnh
hình thành trong quá trình phát triển của bào thai, do bất thường xảy ra trong
giai đoạn biệt hóa của trung mơ tạo tế bào nội mơ giác mạc, dẫn đến thối hóa
và rối loạn chức năng của tế bào nội mô, làm tăng tính thấm, tăng tiết tạo
màng Descemet, phù nhu mơ, biểu mô giác mạc lan từ trung tâm ra chu biên

[24]. Bệnh biểu hiện với hai hình thái lâm sàng di truyền lặn và trội. Hình thái
di truyền lặn là hình thái hay gặp, xuất hiện ngay sau sinh với biểu hiện giác
mạc dày gấp 2 hoặc 3 lần bình thường, giác mạc đục tồn bộ nhưng khơng có
bọng biểu mơ, màng Descemet dày nhưng khơng có guttata, thường kèm theo
rung giật nhãn cầu. Hình thái di truyền trội xuất hiện trong năm đầu hoặc năm
thứ hai sau khi sinh, tiến triển chậm. Giác mạc phù có bọng biểu mơ, nhưng
khơng có kèm theo rung giật nhãn cầu [24].

11


Hình 1.7. Loạn dưỡng nội mơ bẩm sinh di truyền
Nguồn “www.aao.org”
2.3.2. Ngun nhân thứ phát
Lớp nội mơ giác mạc có thể bị tổn thương thứ phát dẫn tới các bệnh lý
nội mô giác mạc. Nguyên nhân chủ yếu là do các sang chấn vật lý, hóa học
hoặc cơ học do các phẫu thuật nội nhãn gây ra. Ngồi ra cịn có các nguyên
nhân khác như thuốc điều trị bệnh, phản ứng viêm nhiễm, sử dụng kính tiếp
xúc kéo dài, do lắng đọng sắc tố.
Phẫu thuật
Tất cả các phẫu thuật nội nhãn, đặc biệt là những phẫu thuật có can
thiệp ở tiền phòng như phẫu thuật lấy thể thủy tinh, cắt b , cắt mống mắt chu
biên, ghép giác mạc xuyên … đều có thể gây tổn thương TBNM [25,26]. Mức
độ thương tổn nặng có thể dẫn đến mất bù nội mô với biểu hiện phù giác mạc
sau mổ. Các nghiên cứu chỉ ra sự biến đổi này có nguyên nhân do chấn
thương trong phẫu thuật (dụng cụ, các thành phần đặt trong tiền phòng như
van tiền phòng, thể thủy tinh, tình trạng xẹp tiền phịng), năng lượng phaco và
thời gian phẫu thuật [7,9,20]. Các nguyên nhân khác như phá vỡ tính hằng
định nội mơi của nhãn cầu liên quan đến yếu tố vật lý (nhiệt độ, áp lực thẩm
thấu của dịch rửa tiền phịng), hố học (pH dịch rửa, thành phần dịch rửa, các

hoá chất tẩy rửa dụng cụ phẫu thuật, thuốc đưa vào tiền phòng), sinh học (nội
độc tố của vi khuẩn sinh ra sau khi dụng cụ phẫu thuật được khử trùng, nhiễm
trùng nội nhãn sau mổ) [27].
Các nguyên nhân khác

12


Ngồi nhóm ngun nhân do phẫu thuật, nội mơ giác mạc có thể bị tổn
thương do chấn thương, cơn trùng đốt, glôcôm, hội chứng giả bong bao … Sự
rối loạn do thiếu oxy khi sử dụng kính tiếp xúc kéo dài [28], tích tụ các gốc tự
do trong các chất bảo quản thuốc tra mắt, các sản phẩm của quá trình thối
hóa hemoglobin trong xuất huyết tiền phịng cũng là những nguyên nhân có
thể gây tổn thương TBNM [7,9].
2.4.Tổn thƣơng mô bệnh học của bệnh giác mạc bọng
Trong hầu hết bệnh cảnh của bệnh giác mạc bọng do các nguyên nhân
khác nhau, có thể thấy các hình ảnh biến đổi của biểu mơ như tróc biểu mơ,
đứt gãy màng Bowman, hình ảnh biến đổi của nhu mơ giác mạc như xơ hố
nhu mơ giác mạc, tăng sinh lớp collagen, lắng đọng các chất dạng sợi, thoái
hoá các giác mạc bào, thoái hoá giác mạc dạng lipid, dày màng Descemet,
xuất hiện màng sau giác mạc, cũng như có thể thấy hình ảnh teo, thiếu hụt các
TBNM, các tế bào ICE (trong hội chứng mống mắt - nội mô - giác mạc), hoặc
các guttae (trong loạn dưỡng nội mô Fuchs) [29].
2.5.Điều trị bệnh giác mạc bọng
2.5.1. Các p ương p áp điều trị tạm thời
- Dung dịch ưu trương:
Dung dịch ưu trương có tác dụng làm tăng áp suất thẩm thấu màng
phim nước mắt, nên giúp kéo nước từ giác mạc ra, làm giác mạc giảm phù
[30].
- Kính tiếp xúc:

Kính tiếp xúc mềm giúp bảo vệ bề mặt giác mạc, làm giảm sang chấn
cơ học của mi mắt lên giác mạc, nên giảm vỡ các bọng biểu mô, giảm triệu
chứng đau nhức, chói cộm, kích thích [12].
- Ghép màng ối:
Màng ối là lớp nội sản mạc của màng rau, khơng có mạch máu, dai,
chắc và đàn hồi. Khi sử dụng để ghép, màng ối có tác dụng tăng cường q
trình biểu mơ hố đồng thời ngăn sự hình thành bọng biểu mơ. Màng ối cũng
có thể được sử dụng để ghép che phủ tồn bộ giác mạc. Ghép màng ối tuy
khơng cải thiện được thị lực, nhưng có thể làm giảm các triệu chứng đau [12].

13


- Ghép kết mạc tự thân:
Ghép kết mạc tự thân vạt rời hoặc có cuống để che phủ giác mạc bệnh
lý, tuy nhiên nó khơng giúp cải thiện thị lực mà chỉ giúp giảm các triệu chứng
cơ năng [12].
2.5.2. Điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc.
- Ghép giác mạc xuyên:
Ghép giác mạc xuyên là phẫu thuật thay thế toàn bộ chiều dày giác
mạc. Đây là phương pháp điều trị hiệu quả các bệnh lý nội mô giác mạc nói
riêng và bệnh lý giác mạc nói chung. Phẫu thuật này áp dụng được cho tổn
thương nội mô mất bù, kể cả khi đã hình thành sẹo nhu mơ, những trường hợp
dính mống mắt chu biên rộng, ghép nội mô thất bại nhiều lần [31].
- Ghép nội mô giác mạc:
Ghép nội mô giác mạc gồm các phương pháp sau:
+ Ghép nội mô giác mạc lớp sâu (DLEK): trong phẫu thuật này phần
giác mạc bị lấy đi và thay thế tương ứng của giác mạc người lành là: lớp nội
mô, màng Descemet và phần lớn nhu mô sau [32].
+ Ghép nội mơ giác mạc có bóc màng Descemet (DSEK): phần giác

mạc bị lấy đi chỉ bao gồm lớp nội mô, màng Descemet để tạo nền ghép. Mảnh
ghép giác mạc người hiến bao gồm lớp nội mô, màng Descemet và một phần
nhu mô sau được cắt thủ công bằng dụng cụ tách lớp giác mạc [32,33].
+ Ghép nội mô giác mạc “tự động” có bóc màng Descemet cịn được
gọi là phương pháp ghép nội mơ giác mạc có kèm nhu mơ (DSAEK): Cách
tạo nền ghép và lấy mảnh ghép giác mạc của người hiến cũng làm giống
phương pháp DSEK. Nhưng mảnh giác mạc ghép từ người hiến được lấy
bằng dao tạo vạt giác mạc tự động (microkeratome) hoặc laser femtosecond
[32,33].
+ Ghép nội mô giác mạc và màng Descemet (DMEK): Nền ghép cũng
được tạo thành giống như 2 phương pháp trên, nhưng phần giác mạc ghép từ
người hiến chỉ gồm màng Descemet và lớp nội mơ khơng có nhu mơ [34].

14


Hình 1.8 Các kỹ t uật g ép giác mạc điều trị bện lý nội mô giác
mạc
Nguồn “www.surveyopthalmol.com”

A - Ghép giác mạc xuyên
B - Ghép nội mô giác mạc DLEK
C - Ghép nội mô giác mạc DSEK / DSAEK
D - Ghép nội mô giác mạc DMEK

15