bao hiem y te

<span class='text_page_counter'>(1)</span>TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN. BÀI TẬP NHÓM MÔN AN SINH XÃ HỘI Đề tài số 3: Chính sách và thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (cả bắt buộc và tự nguyện) ở Việt Nam. Nhóm 4:. Hoàng Phương Anh Nguyễn Thị Hoa Nguyễn Thị Thanh Hoa Phạm Thị Hằng. Hà Nội, ngày 19 tháng 9 năm 2016.

<span class='text_page_counter'>(2)</span> MỤC LỤC I.. Khái quát chung về Bảo hiểm y tế 1. Khái niệm 2. Phân loại bảo hiểm y tế 3. Bản chất của bảo hiểm y tế 4. Đặc điểm của bảo hiểm y tế 5. Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội. II.. Những nội dung cơ bản của BHYT 1. Nguyên tắc BHYT 2. Đối tượng đóng- mức đóng- tỷ lệ đóng BHYT. III.. Thực trạng BHYT ở Việt Nam và Giải pháp.

<span class='text_page_counter'>(3)</span> LỜI MỞ ĐẦU Trong cuộc sống, những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy ra. Các chi phí khám và chữa bệnh này mang tính đột xuất, vì vậy cho dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, cá nhân, đặc biệt đối với những người có thu nhập thấp. Đồng thời, bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó, nó đe doạ đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến các thành viên, những người trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội. Để khắc phục những khó khăn, giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khoẻ, Bảo hiểm Y tế (BHYT) ra đời vào cuối thế kỷ XIX. BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước) những chi phí KCB "khổng lồ", giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình, từ đó ổn định đời sống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội. => Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách an sinh xã hội mang tính nhân văn và được coi là phao “cứu cánh” sẻ chia gánh nặng chi phí cho người dân khi ốm đau.. I. Khái quát chung về Bảo hiểm y tế 1. Khái niệm Là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28.6.1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH. Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so với khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện rõ. Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.. 2. Phân loại bảo hiểm y tế Việt Nam tồn tại hai loại hình bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế bắt buộc và Bảo hiểm y tế tự nguyện -. BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng nhất định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung tâm...), có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền công). Tiêu chí để định mức phí BHYT thường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao.

<span class='text_page_counter'>(4)</span> -. thì đóng nhiều, nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định của pháp luật. BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai đang được thực hiện ở nước ta. So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau. BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã , phường, thị trấn…) và theo nhóm đối tượng (học sinh, sinh viên, hội viên các đoàn thể…). BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCB nội trú, bảo hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộng đồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác.. 3. Bản chất của bảo hiểm y tế * Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội - một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội ( được quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO) Thực chất, bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội, là một hình thức bảo hiểm sức khỏe của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ. Tuy nhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội. Vì vậy, bảo hiểm y tế Việt Nam được tách ra với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảo hiểm xã hội, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận. * BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT. Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung. Người ta còn cho rằng: Đoàn kết tương trợ là nền tảng xã hội cho sự phát triển của mỗi chế độ xã hội loài người và nó mang lại một gương mặt nhân đạo mới cho chế độ xã hội đó. Tính nhân đạo của hoạt động đoàn kết tương trợ sẽ đánh dấu bước tiến bộ của thể chế xã hội. Đây cũng chính là bản chất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập đến. Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải là nghĩa vụ đóng góp. Sự công bằng và bình đẳng của một chế độ xã hội được gắn bó với sự đoàn kết được thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền.

<span class='text_page_counter'>(5)</span> chặt về đoàn kết thì cần thực hiện nhiều hơn sự công bằng. Điều đó chỉ có thể được tạo ra thông qua sự điều chỉnh trong thực tế, vì "sự công bằng" là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm, còn lại đều là sự không công bằng. Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự phát triển xã hội. Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của BHYT. BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình của họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnh tật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH về khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lương trong những ngày ốm đau không làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động và các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng.. 4. Đặc điểm của bảo hiểm y tế Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính chất chung của một chế độ an sinh xã hội, BHYT còn có một số đặc điểm sau: - BHYT vừa mang tính bồi hoàn (nếu có bệnh tật), vừa mang tính chất không bồi hoàn (nếu không có bệnh tật). Mức độ bồi hoàn phụ thuộc vào mức dộ bệnh tật và phí tham gia bảo hiểm y tế. - Hoạt động theo nguyên tắc số đông bù số ít - Chỉ bảo hiểm những rủi ro không lường trước được chứ không bảo hiểm những rủi ro chắc chắn sẽ xảy ra (đã xảy ra do cố tình gây nên như: tự tử, tự hủy hoại cơ thể…) - BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động… 5. Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội * Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữa bệnh (KCB). Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn. Có những người bệnh phải được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và chữa trị bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại bệnh viện. Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Bệnh tật đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Đối với những người bệnh do hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiều người cũng không thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị. Những người có điều kiện kinh tế khá.

<span class='text_page_counter'>(6)</span> giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT. BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước) những chi phí KCB "khổng lồ" nói trên, giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình. * Tăng cường công tác phòng bệnh BHYT tổ chức những đợt khám bệnh định kỳ cho những người tham gia, góp phần bảo vệ sức khoẻ người tham gia, giúp họ luôn luôn nắm vững tình hình sức khỏe của mình, sớm phát hiện bệnh tật để điều trị kịp thời, tránh để lại nhiều di tật. * Tạo tâm lý an tâm trong cuộc sống, kích thích nâng cao năng suất lao động cá nhân và năng suất lao động xã hội. Ngày nay khi đời sống xã hội ngày càng được nâng cao thì người ta càng có nhu cầu được đảm bảo an toàn cho sức khoẻ. Trong khi đó, môi trường xã hội đang dần xuất hiện những rủi ro mới, những rủi ro về bệnh tật, dịch bệnh ngày càng nhiều và trở nên nghiêm trong. Trước tình hình như vậy, BHYT chính là một giải pháp hữu hiệu, góp phần tích cực tạo ra tâm lý an tâm trong cuộc sống cho con người. * BHYT góp phần phân phối lại thu nhập xã hội. Phân phối lại là chức năng chung của mọi hình thức bảo hiểm. Trên cơ sở mức đóng bảo hiểm theo thu nhập mà BHYT xác định chức năng phân phối lại thu nhập giữa họ. Để thực hiện hình thức bảo hiểm này, người tham gia bảo hiểm phải đóng một tỷ lệ nhỏ trong tương quan với thu nhập vào một quỹ chung ( gọi là quỹ BHYT). Về nguyên tắc, nguồn này để đảm bảo thu nhập cho mọi người tham gia bảo hiểm. Song, thực tế chỉ một số ít người gặp rủi ro về bệnh tật thực sự được quỹ chi trả. Thông qua đó, BHYT đã thực hiện chức năng phân phối lại thu nhập giữa những người may mắn, ít gặp rủi ro cho những người không may bị rủi ro trong cuộc sống, giữa những người khỏe mạnh với những người bị ốm đau, bệnh tật, giữa những người trẻ, thế hệ trẻ với những người già thuộc thế hệ trước... Như vậy, thu nhập của người tham gia BHYT được phân phối lại và quỹ BHYT là dòng chảy liên tục của sự góp vào và sự chi trả để phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia bảo hiểm.. II. Những nội dung cơ bản của BHYT 1. Nguyên tắc BHYT a) Thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế..

<span class='text_page_counter'>(7)</span> Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia mà từng bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia sẻ rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT. Về mặt kĩ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữa những người khỏe mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già… Vì vậy, đối tượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng được mở rộng trong suốt quá trình phát triển và được định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau ( ví dụ không phân biệt giữa người lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp, giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình không có con cái với gia đình đông con) mới có ý nghĩa trong việc điều tiết trong cộng đồng xã hội. Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT. Do vậy, hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT. Tức là tỷ lệ đóng góp BHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng khám chữa bệnh(KCB) và ứng dụng những thành tựu khoa học tiên tiến vào công tác KCB của cả cộng đồng.. b) Thứ hai, tự do lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh. Khi tham gia BHYT về nguyên tắc nếu ốm đau người ta có quyền được hưởng dịch vụ chăm sóc y tế có chất lượng trên cơ sở sự thỏa mãn các nhu cầu cá nhân ( thuận tiện nơi sinh sống làm việc, độ tin cậy và uy tín của cơ sở KCB…). Tuy nhiên, hiện nay số lượng đơn vị KCB BHYT khá hạn chế ( chủ yếu là các cơ sở KCB của nhà nước) nên vấn đề quyền tự do lựa chọn của người tham gia chưa thực sự đảm bảo. Mặt khác, việc thực hiện quyền trên cũng cần được cân nhắc hài hòa với yếu tố công bằng xã hội, yêu cầu của hoạt động quản lí của hệ thống cơ quan BHXH. c) Thứ ba, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân. Điều 61 Hiến pháp năm 1992 ( sửa đổi bổ sung năm 2001) có quy định “ công dân có quyền hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe…” Với tư cách là một quyền cơ bản của công dân, việc chăm sóc sức khỏe phải gắn liền với sự bền vững, công bằng và hiệu quả. Tuy nhiên, để dung hòa và thực hiện được các yếu tố nói trên là một việc làm lâu dài và tùy theo đặc điểm chính trị, kinh tế, xã hội cụ thể trong từng thời kì. Kinh nghiệm ở nhiều nước trên thế giới và Việt Nam cho thấy, để thực hiện được vấn đề trên cần phải dựa trên cơ sở của hệ thống BHYT theo nguyên tắc BHYT toàn dân. Đó là: phải đảm bảo xã hội hóa hoạt động y tế, tăng cường vai trò quản lí và điều tiết vĩ mô của nhà nước, phát triển các thiết chế để cộng đồng tham gia vào việc cung ứng dịch vụ và tài chính chăm sóc sức khỏe, Nhà nước chỉ cung cấp tài chính cho các đối tượng đặc biệt, đảm bảo phát triển chính sách y tế với mục đích ASXH, không loại trừ đối tượng nào..

<span class='text_page_counter'>(8)</span> d) Thứ tư, mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý. Mục đích chủ yếu của BHYT là đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần khi người hưởng BHYT không may ốm đau, bệnh tật. Do vậy, về mặt nguyên tắc- mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính ( gọi chung là mức lương tối thiểu). Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. Vì vậy tùy theo mức thu nhập khác nhau mà người tham gia bảo hiểm y tế có mức đóng khác nhau vào quỹ nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh toán chi phí, tùy theo mức độ bệnh lý. Quỹ BHYT đã có sự điều tiết, hỗ trợ giữa người có rủi ro cao và thu nhập thấp và người thu nhập cao, rủi ro thấp theo nguyên tắc tương trợ, lấy số đông bù số ít. Tuy nhiên, trong thực tế việc đảm bảo nguyên tắc này phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế- xã hội, phương thức tổ chức, thực hiện BHYT ( đối tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ..). e) Thứ năm, đảm bảo mối quan hệ hài hòa quyền hạn, trách nhiệm giữa 3 bên: người tham gia BHYT- cơ quan BHXH- cơ sở Khám chữa bệnh Quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa là loại hình dịch vụ y tế, trong đó chính người bán dịch vụ là người quyết định việc mua bán chứ không phải do người mua quyết định,đồng thời nó mang tính xã hội và cộng đồng sâu sắc. Trong quan hệ BHYT, mỗi chủ thể có những quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, song giữa chúng có mối liên hệ mật thiết với nhau. Người tham gia BHYT là đối tượng được thụ hưởng các lợi ích, cơ quan BHXH và cơ sở KCB là người cung ứng những điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được BHYT. Tuy nhiên, đây là những cơ quan độc lập về mặt quản lí, tổ chức, chuyên môn… Và dù BHYT không mang tính thương mại nhưng cũng không thể không tính đến lợi ích của các bên trong quan hệ BHYT.. 2. Đối tượng đóng- mức đóng- tỷ lệ đóng BHYT a) Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:  Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên…:cán bộ, công chức, viên chức,..  Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật. (sau đây gọi chung là người lao động) làm việc tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp. Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, lương theo ngạch bậc, hợp đồng.., trong đó người lao động đóng 1,5%, người chủ sử dụng lao động đóng 3%. Đóng theo tháng, tại cơ quan, đơn vị, nơi làm việc.. b) Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: . Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;.

<span class='text_page_counter'>(9)</span>  Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; đối tượng nghỉ hưởng chế độ thai sản.  Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;  Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp;  Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) về chính sách đối với công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe nay già yếu phải thôi việc. Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương cơ sở do Quỹ BHXH đóng hàng tháng.. c) Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:  Lực lượng vũ trang, cơ yếu..;  Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;  Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;  Người có công với cách mạng, cựu chiến binh:  Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;  Trẻ em dưới 6 tuổi (bao gồm toàn bộ trẻ em cư trú trên địa bàn, không phân biệt hộ khẩu thường trú);  Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;  Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định;  Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;Thân nhân của người có công với cách mạng còn lại khác.  Thân nhân của các đối tượng lực lượng vũ trang, cơ yếu..;  Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;  Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam;  Người phục vụ người có công với cách mạng theo quy định. Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương cơ sở do Ngân sách nhà nước đóng hàng tháng.. d) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:  Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;  Học sinh, sinh viên là những người đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân;  Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình..

<span class='text_page_counter'>(10)</span> Mức đóng 4,5% tiền lương cơ sở, trong đó người tham gia tự đóng 3%, Ngân sách nhà nước đóng 1,5%. Đối tượng học sinh, sinh viên: tham gia tại trường học theo niên khóa học hoặc đầu năm dương lịch, các đối tượng khác: tham gia tại UBND phường xã vào đầu năm.. e) Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, bao gồm:  Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu, sổ tạm trú trừ đối tượng đã tham gia và người đã khai báo tạm vắng; Mức đóng của tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.. III.. Thực trạng BHYT ở Việt Nam và giải pháp. 1. Khái quát về BHYT ở Việt Nam - Chính sách BHYT ở Việt Nam bắt đầu được triển khai từ năm 1992. Theo Điều lệ BHYT được ban hành kèm theo Nghị định 299/NĐ/CP của Chính phủ, BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế; BHYT các tỉnh và ngành trực thuộc BHYT Việt Nam. - Đến 1998, thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ, BHYT Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ trung ương đến địa phương và BHYT ngành để quản lý và thực hiện chính sách BHYT. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước..

<span class='text_page_counter'>(11)</span> - Từ 1-1-2003, BHYT sáp nhập vào Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT. - Đến ngày 8-8-2005 Chính phủ đã có Quyết định thành lập Vụ BHYT thuộc Bộ Y tế để thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT. 2. Thực trạng BHYT ở Việt Nam * Số người tham gia bảo hiểm Số lượng người tham gia BHYT Sau 24 năm thực hiện BHYT, số lượng người tham gia ngày càng tăng đặc biệt là sau khi ban hành Luật BHYT số 25/2008/QH12, có hiệu lực thi hành ngày 01/7/2009, điều đó được minh họ cụ thể ở bảng dưới đây: Đơn vị: nghìn người Chỉ tiêu. Dân số. Số người tham gia BHYT. Tỷ lệ (%). Năm 2008 2009 2010 2011. 84752 35595 42.0 85847 48589 56.6 86950 52170 60.0 87840 55954 63.7 Bảng 2: số lượng người tham gia BHYT trong giai đoạn 2008 - 2011. Từ bảng trên ta thấy số người tham gia BHYT tăng liên tục cả số người tham gia, lẫn tỷ lệ bao phủ. Đến cuối năm 2011 là 55954 nghìn người chiếm 63,7% dân số tăng 20359 nghìn người tương ứng với 1,6 lần so với năm 2008 - thời điểm Luật BHYT được thông qua. So sánh mức độ tăng giữa các năm liền kề thì giai đoạn 2008 – 2009 có mức độ tăng vượt bậc cả số người tham gia (tăng 12994 nghìn người) và tỷ lệ bao phủ BHYT (tăng 14,6%). Các giai đoạn sau có tỷ lệ tăng tương đối ổn định khoảng gần 4 triệu người/năm và gần 4% tỷ lệ bao phủ/năm. Các nhóm có tỷ lệ tham gia cao là nhóm thuộc khu vực hành chính sự nghiệp: 100%; nhóm do quỹ BHXH đóng: 96,6%; nhóm; nhóm do ngân sách nhà nước đóng: 86,5%. (theo số liệu thống kê của BHXH Việt Nam và Vụ BHYT-Bộ y tế năm 2011)..

<span class='text_page_counter'>(12)</span> Bảng 5 . Tình hình tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc, tự nguyện năm 2010 Đơn vị tính: nghìn người. TT. I.1.1. Thực trạng bao phủ BHYT Đối tượng tham gia. Số đối tượng đích*. Số có BHYT. Tỷ lệ bao phủ (%). Số chưa có BHYT. 86.866. 50.771. 58,45. 36.095. I. Nhóm bắt buộc. 67.114. 46.854. 69,81. 20.260. Lao động trong doanh nghiệp và tổ chức 1. khác. 11.911. 6.361. 53,40. 5.550. 3.142. 3.142. 100,00. 0. 3. 3. 100,00. 0. Cán bộ không chuyên trách cấp xã. 182. 0. 0,00. 182. Hưu trí. 920. 920. 100,00. 0. 1.305. 1.254. 96,09. 51. 0,00. 80. Tổng số. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.. Hành chính sự nghiệp Lưu học sinh. Trợ cấp BHXH Trợ cấp thấp nghiệp. 80. Cán bộ xã hưởng trợ cấp từ NSNN. 41. 40. 97,56. 1. 1.791. 1.791. 100,00. 0. Cựu chiến binh. 374. 350. 93,58. 24. Người trực tiếp tham gia K.chiến. 322. 0. 0,00. 322. ĐBQH, HĐND. 123. 119. 96,75. 4. Bảo trợ xã hội. 843. 384. 45,55. 459. 13.945. 13.511. 96,89. 434. 869. 0. 0,00. 869. 1.281. 297. 23,19. 984. 10.103. 8.183. 81,00. 1.920. 6.081. 692. 11,38. 5.389. 13.798. 9.807. 71,08. 3.991. Người có công với cách mạng. Người nghèo,DTTS Thân nhân người có công Thân nhân QĐ, CA, CY Trẻ em dưới 6 tuổi Cận nghèo Học sinh, sinh viên.

<span class='text_page_counter'>(13)</span> II Nhóm tự nguyện . 20.. Thân nhân người lao động. Nông dân có mức sống trung bình trở lên, Xã viên Hợp tác xã, Hộ kinh doanh 21. cá thể ….. 18.552. 3.917. 21,11. 14.635. 6.820. 0. 0,00. 6.820. 11.732. 3.917. 33,39. 7.815. Năm 2010 đối tượng HSSV chuyển từ đối tượng tự nguyện sang đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT do đó số đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT tăng thêm 12,5 triệu người. Tuy nhiên, tổng số đối tượng tham gia BHYT giảm do đối tượng người nghèo giảm (tổng số người nghèo giảm 2 triệu người do chính sách xóa đói giảm nghèo), trong khi các nhóm đối tượng khác không tăng, mà còn có xu hướng giảm. Đến nay, theo kết quả Báo cáo của BHXH Việt Nam tính đến ngày 31/5/2015 số đối tượng cả nước tham gia BHYT các tỉnh là 64,6 triệu người, tăng 2,7 triệu người so với tháng 5/2014, tương đương bao phủ 71,4% dân số => tầm quan trọng của BHYT trong cuộc sống đã được nâng lên * Tỷ trọng nguồn thu của các nhóm đối tượng tham gia BHYT Trong tổng nguồn thu BHYT, nguồn thu từ các đối tượng tham gia BHYT thuộc khu vực bắt buộc chiếm tỷ trọng lớn. Chương trình BHYT tự nguyện chủ yếu khai thác đối tượng học sinh sinh viên nên số thu còn hạn chế. Mức đóng BHYT của BHYT tự nguyện chỉ xấp xỉ 1/4 mức đóng của BHYT thuộc khu vực bắt buộc là nguyên nhân cơ bản dẫn tới số thu BHYT tự nguyện thấp. Tuy mới trong giai đoạn thí điểm nhưng công tác thu phí BHYT tự nguyện cũng đã đạt được một số kết quả quan trọng, khẳng định được hướng đi đúng trong việc mở rộng và phát triển chính sách BHYT, tạo tiền đề cho việc nghiên cứu lộ trình tiến tới BHYT toàn dân. Nếu như năm 1993, số thu BHYT tự nguyện mới chỉ có 3 tỷ đồng thì năm 1998 đã có tổng thu tới trên 70 tỷ đồng. Sau hai năm (1999 và 2000) chững lại để điều chỉnh một số điểm bất hợp lý nhằm tăng cường quyền lợi người có BHYT và khả năng cân đối quỹ, nguồn thu BHYT từ khu vực tự nguyên đã tăng lên gần 72 tỷ đồng trong năm 2001. Trong khu vực BHYT tự nguyện, BHYT học sinh hiện đang là nguồn thu chủ yếu. Số liệu thống kê cho thấy nguồn thu BHYT học sinh có sự tăng trưởng theo thời gian nhưng không cao. Các khảo sát cho thấy nguyên nhân chủ yếu là do nhiều trường học tích cực vận động học sinh tham gia các loại hình bảo hiểm kinh doanh khác, mặc dù vẫn đánh giá cao vai trò của BHYT học sinh trong công tác chăm sóc sức khỏe học đường. Sự cạnh tranh không lành mạnh của một số tổ chức kinh doanh bảo hiểm vì mục đích lợi nhuận tại nhiều địa phương là nguyên nhân chính hạn chế nguồn thu của BHYT học sinh..

<span class='text_page_counter'>(14)</span> Các loại hình BHYT tự nguyện khác có nguồn thu hạn hẹp, chưa phát triển được do khó khăn trong việc cân đối quỹ. Hiện tại, mới có một số lượng nhỏ nông dân và người ăn theo tham gia BHYT tự nguyện với mức phí rất thấp (từ 30-50.000 đ/người/năm). * Mức đóng BHYT theo các nhóm đối tượng Mức đóng thấp và có nhiều khác biệt giữa các đối tượng tham gia BHYT cũng là một trong những nguyên nhân quan trọng ảnh hưởng tới nguồn thu quỹ BHYT. Nghiên cứu mức đóng bình quân 3 năm từ 1999-2001 là những năm có mức lương tối thiểu cao nhất trong 10 năm thực hiện chính sách BHYT cho thấy đối tượng có mức đóng cao nhất thuộc khu vực BHYT bắt buộc là người lao động thuộc các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài (399.383 đ/người/năm) nhưng lại có số lượng người tham gia BHYT rất ít ; đối tượng có mức đóng thấp nhất là đại biểu hội đồng nhân dân các cấp (64.610 đ/người/năm); đối tượng hưu trí mất sức và người có công với nước có số đông tham gia BHYT nhưng mức đóng BHYT lại thuộc hàng thấp nhất (112.460 đ/người/năm và 63.583 đ/người/năm). 3. THÀNH TỰU Trải qua gần 24 năm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, với ba lần thay đổi Nghị định, BHYT đã đã tạo nên những thay đổi quan trọng không chỉ về cơ chế, chính sách tài chính y tế mà còn tác động đến nhiều mặt của hoạt động khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) cho nhân dân và đã đạt được những kết quả nhất định. 3.1 Hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách BHYT từng bước được hoàn thiện Trong những năm qua, Chính phủ và các bộ, ngành liên quan đã ban hành nhiều văn bản pháp luật về BHYT, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân. Đặc biệt, tại kỳ họp thứ 4, vào ngày 14-11-2008, Quốc hội khoá XII đã thông qua Luật BHYT và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 1-7-2009 và ngày này đã được Thủ tướng Chính phủ quyết định là Ngày BHYT Việt Nam theo Quyết định số 823/QĐ-TTg ngày 16-6-2009. Nội dung của Luật BHYT đã cơ bản khắc phục được những vướng mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế để từng bước tiến tới mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển. 3.2 Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và tăng dần số lượng Các đối tượng tham gia BHYT dần được bổ sung qua các giai đoạn và đến năm 2014 toàn dân có trách nhiệm tham gia BHYT (Biểu đồ 1) Biểu đồ : Lộ trình bao phủ các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT từ 1992 – 2014 Thân nhân người lao động, xã viện.

<span class='text_page_counter'>(15)</span> Luật. HTX và các đối tượng khác. BHYT. Nông dân NĐ6 3 NĐ58 NĐ299. HSSV. Trẻ em <6 tuổi, Người cận nghèo Người lao động trong DN ngoài nhà nước có từ 01 lao động trở lên, HTX, tổ chức hợp pháp; cựu chiến binh; người nghèo. ĐBQH, HĐND; Giáo viên màm non, Nhóm chính sách xã hội; thân nhân sĩ quan; Cán bộ, công chức, viên chức, người lao động trong DNNN; người lao động trong DN ngoài nhà nước có > 10 lao động; người hưởng lương hưu, trợ cấp MSLĐ 1992. 1998. 2005. 2009. 2010. 2012. 2014. Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng sau 3 lần thay đổi Nghị định, đặc biệt là các đối tượng: người nghèo; người có công với cách mạng; cán bộ xã phường thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân; thân nhân của sỹ quan Quân đội nhân dân Việt Nam và của sỹ quan Công an nhân dân; cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ; người cao tuổi từ 85 tuổi trở lên; người lao động thuộc các doanh nghiệp ngoài nhà nước không phân biệt số lượng lao động đều tham gia BHYT bắt buộc. BHYT tự nguyện được mở rộng đến các đối tượng: nông dân, hội viên các hội đoàn thể quần chúng (phụ nữ, thanh niên, cựu chiến binh..), người ăn theo. Tổng số người tham gia BHYT tự nguyện năm 2008 ước tính tăng hơn 2 lần so với năm 2003. 3.3 Tiếp cận các dịch vụ KCB của người có thẻ BHYT Ngoài việc ngày càng mở rộng đối tượng tham gia BHYT thì khả năng tiếp cận các dịch vụ KCB của người có thẻ BHYT cũng được nâng lên, nhất là từ sau ngày 01/07/2009 Luật BHYT có hiêu lực. Năm Chỉ tiêu. 2008. 2009. 2010. 2011.

<span class='text_page_counter'>(16)</span> Tổng số lượt KCB (triệu lượt) 68.1 96 105.2 114.5 Tổng chi phí KCB BHYT (tỷ đồng) 10365 15481 19665 25012 Chi phí bình quân/đầu thẻ (đồng 292088 319295 377597 447813 Tần xuất KCB đầu thẻ (lượt) 1.92 1.98 2.02 2.05 Bảng 4: lượt KCB BHYT và chi phí BHYT giai đoạn 2008 – 2011 Trong giai đoạn 2008 -2011 thì tổng số lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT, chi phí bình quân/đầu thẻ, tần xuất KCB đầu thẻ đều tăng nhất là từ ngày 01/07/2009 Luật BHYT có hiệu lực, cụ thể như sau: Giai đoạn 2008 – 2011 tổng số lượt KCB tăng 46,4 triệu người tương ứng với khoảng 1.7 lần. Bình quân mỗi năm tăng 11,6 triệu người, đặc biệt là giai đoạn 2008 – 2009 tăng 27.9 triệu lượt KCB là do Luật BHYT bắt đầu có hiệu lực. Tổng chi phí KCB năm 2008 là 1036 tỷ đồng thì đến năm 2011 là 25012 tỷ đồng tăng 14647 tỷ đồng tương ứng với khoảng 1.7 lần. Chi phí bình quân/đầu thẻ năm 2008 là 292088 đồng thì đến năm 2011 là 447813 đồng tăng 155725 đồng tương ứng với khoảng 1.5 lần. Và tần xuất KCB đầu thẻ cũng liên tục tăng và trung bình tần xuất KCBđầu thẻ khoảng 2 lượt. 3.4 Quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ hơn Nghị định 63/2005/NĐ-CP ra đời đã tạo ra nhiều đổi mới trong thực hiện chính sách, người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện, vừa đảm bảo khám chữa bệnh với kỹ thuật cao, vừa từng bước đảm bảo quyền lợi về y tế dự phòng và phục hồi chức năng. 3.5 Bảo hiểm y tế cho người nghèo Người nghèo và những đối tượng chính sách được nhà nước dùng ngân sách mua và cấp thẻ BHYT nên việc tiếp cận dịch vụ y tế của những đối tượng này được cải thiện đáng kể. Nếu như năm 1999 mới phát hành được 492.966 thẻ BHYT cho người nghèo thì năm 2000, số thẻ phát hành được là 841.037, năm 2001 phát hành 1.213.699 thẻ và 3 tháng đầu năm 2002 đã cấp được 1.417.340 thẻ BHYT cho người nghèo. 3.6 Tổ chức KBCB và thanh toán chi phí KBCB BHYT ngày càng phù hợp hơn Cơ sở KBCB BHYT ngày càng được mở rộng, cả khu vực công lập và tư nhân. Việc tổ chức KBCB BHYT tại tuyến xã đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận, lựa chọn cơ sở KBCB ban đầu phù hợp, góp phần củng cố và phát triển mạng lưới y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ ban đầu và KBCB thông thường tại tuyến y tế cơ sở. Đây cũng là định hướng rất phù hợp với chủ trương xã hội hoá y tế và giải quyết một phần tình hình quá tải hiện nay tại các cơ sở y tế nhà nước..

<span class='text_page_counter'>(17)</span> Đến nay, cả nước đã có hơn 1.900 cơ sở KBCB cả công lập và ngoài công lập và khoảng 80% số trạm y tế xã, phường có hợp đồng KBCB BHYT. Số người được KBCB BHYT tăng nhanh hàng năm. Tổng số lượt người KBCB bằng thẻ BHYT trong năm 2005 là hơn 40 triệu và năm 2008 khoảng 80 triệu lượt người, cả nội trú và ngoại trú, tăng 1,2 lần so với năm 2007. Tần suất KBCB của người tham gia BHYT tăng dần hàng năm. 3.7 Thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm Sau nhiều năm mất cân đối (lũy tích số tiền bội chi năm 2008 là 656 tỷ đồng, năm 2009 là 3083 tỷ đồng), Quỹ BHYT hiện nay đã đảm bảo cân đối thu chi do mở rộng đối tượng tham gia BHYT, mức đóng được điều chỉnh, đồng thời với các biện pháp kiểm soát chi phí. Năm 2010 sau khi bù đắp cho thiếu hụt năm 2009, quỹ BHYT kết dư 2818 tỷ đồng, và năm 2011 tiếp tục kết dư 7818 tỷ đồng. (bảng 2) Đơn vị: tỷ đồng Chỉ số/Năm Thu Chi Cân đối quỹ Lũy kế. 2008 2009 2010 9608 13035 5238 10365 15481 19665 -757 -2446 5573 -656 -3083 2818 Bảng 3: cân đối thu chi BHYT giai đoạn 2008 – 2011. 2011 29023 25012 5011 7892. Số thu BHYT tăng liên tục qua các năm, đặc biệt là số thu BHYT năm 2010 có mức tăng vượt bậc so với năm 2009 ( tăng 12203 tỷ đồng, tương ứng với hơn 1.9 lần) là do luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/07/2009 làm tăng mức đóng và tăng đối tượng tham gia Ngoài ra còn một số thành tựu đáng chú ý khác như : - Cơ sở vật chất ngày càng được nâng cao, cải thiện và xây mới đáp ứng nhu cầu của người dân. - Tăng cường khám chữa bệnh theo giờ qua điện thoại, bắt đầu chương trình chất lượng và sự hài lòng của người bệnh. - Đội ngũ y bác sĩ ngày càng được nâng cao trình độ. - Tại các cơ sở khám chữa bệnh đã có nơi khám dành riêng cho người có BHYT. - Thông qua truyền thông, người dân cũng được nâng cao hiểu biết về BHYT, tích cực tham gia BHYT. - Người dân vùng sâu vùng xa được cấp miễn phí thẻ BHYT để khám và cấp thuốc miễn phí..

<span class='text_page_counter'>(18)</span> - Trẻ em dưới 6 tuổi cũng dc cấp thẻ khám chữa bệnh miễn phí, được tiêm phòng miễn phí một số bệnh thường gặp. - Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, người có thẻ BHYT đăng ký (khám chữa bệnh) KCB ban đầu tại các cơ sở KCB tuyến huyện được khám, chữa bệnh tại các cơ sở KCB tuyến huyện khác trong phạm vi tỉnh mà không cần giấy chuyển tuyến (thông tuyến huyện). Bộ Y tế đã có Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định cụ thể đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB có hiệu lực từ 1-1-2016 này. Theo đó, người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã, hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện (BV) tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã, hoặc phòng khám đa khoa, hoặc BV tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trước kia, tại BV tuyến huyện, trong trường hợp người dân đi khám không đúng tuyến theo quy định thì quỹ BHYT sẽ thanh toán 70% chi phí KCB. Nhưng kể từ 1/1/2016, người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh tại trái tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc được hưởng 100% chi phí KCB. Các quy định nêu trên đã được thực hiện đối với người thuộc diện hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo (trên thẻ BHYT có mã ký hiệu k1, k2, k3) từ 01/01/2015. Quy định thông tuyến thúc đẩy chất lượng khám, chữa bệnh tăng lên để giữ/thu hút người bệnh và như vậy, người có thẻ BHYT được hưởng lợi từ việc này. Đối với cơ sở khám, chữa bệnh: quy định thông tuyến sẽ giúp các cơ ở khám, chữa bệnh có tinh thần thái độ phục vụ, chất lượng khám, chữa bệnh tốt thu hút được nhiều bệnh nhân, đặc biệt là các cơ sở y tế tư nhân mà không phụ thuộc nhiều vào số lượng thẻ BHYT đăng ký ban đầu. Cùng với việc điều chỉnh giá DVYT, đây là vấn đề rất quan trọng đối với các cơ sở y tế. =>Những kết quả trên đã khẳng định: - Tính đúng đắn và phù hợp trong lựa chọn chính sách tài chính y tế thông qua BHYT. Số người tham gia BHYT tăng hàng năm và đã mở rộng các đối tượng tham gia BHYT. Cùng với chính sách Bảo hiểm xã hội, BHYT đã góp phần hình thành và phát triển mạng lưới an sinh xã hội ở nước ta. - Nguồn kinh phí từ BHYT đã góp phần quan trọng, ổn định trong việc bảo đảm ngân sách hoạt động của các bệnh viện và từng bước nâng cao chất lượng dịch vụ của các cơ sở y tế. Nguồn thanh toán chi phí KBCB từ quỹ BHYT từ chỗ chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong nguồn thu của các cơ sở KBCB, cho đến nay BHYT ngày càng tăng lên và chiếm một tỷ lệ đáng kể trong nguồn thu của các bệnh viện công và một số bệnh viện tư. - Với việc mở rộng cơ sở KBCB BHYT, cả công và tư, BHYT đã tạo thuận lợi cho người bệnh trong việc lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh. Việc mở rộng KBCB BHYT tại tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ ban đầu và KBCB thông thường tại tuyến y tế cơ sở..

<span class='text_page_counter'>(19)</span> - Chính sách BHYT đã góp phần vào thực hiện mục tiêu xoá đói giảm nghèo và công bằng xã hội, góp phần làm thay đổi nhận thức của người dân trong việc lựa chọn các giải pháp tài chính để chăm lo sức khỏe của bản thân.. 4. HẠN CHẾ Bên cạnh những kết quả đã đạt được, quá trình thực hiện chính sách BHYT còn một số tồn tại, bất cập sau:. *Thực trạng bảo hiểm y tế cho nông dân - Một số chương trình BHYT tự nguyện cho nông dân đã được triển khai từ trước năm 1989 và tiếp tục phát triển, thử nghiệm trong hơn 9 năm qua ở nhiều địa phương.Tuy vậy, đa số các chương trình BHYT tự nguyện không duy trì được quá 1 năm. Tất cả các chương trình BHYT tự nguyện cho nông dân đều có những đặc điểm chung như sau: - Tỷ lệ tham gia thấp: Không có mô hình nào huy động được 100% số hộ nông dân trong xã tham gia BHYT. Nguyên nhân là do thu nhập của nông dân còn thấp, sự hiểu biết của nông dân về BHYT chưa đầy đủ và nông dân chưa tin tưởng vào chất lượng dịch vụ y tế theo chế độ BHYT. - Chương trình không có tính bền vững: Đa số các chương trình thí điểm chỉ triển khai thực hiện được trong năm đầu tiên. Những người tham gia BHYT trong năm không bị ốm đau, không sử dụng dịch vụ y tế thường không muốn tham gia BHYT trong những năm tiếp theo; họ cho rằng nên sử dụng số tiền đóng BHYT cho những nhu cầu khác, cấp thiết hơn. - Khả năng cân đối quỹ BHYT thấp: Tất cả các chương trình thí điểm BHYT nông dân cho đến nay đều có chung một điểm là không cân đối được quỹ. Nguyên nhân là do mức phí đóng BHYT thấp, người ốm tham gia với tỷ lệ cao, trong khi những nông dân khoẻ mạnh tham gia với tỷ lệ thấp, làm giảm khả năng chia sẻ rủi ro của quỹ BHYT.. * Triển khai BHYT cho một số đối tượng còn nhiều khó khăn Việt Nam có khoảng 32 triệu người chưa tham gia BHYT, chủ yếu ở nhóm: nhóm người cận nghèo, nhóm doanh nghiệp ngoài quốc doanh, đặc biệt là những người lao động phi chính thức -. Tỷ lệ người nghèo tham gia BHYT còn thấp (tính đến năm 2011 có 74% người cận nghèo chưa tham gia BHYT). Nhà nước đã có chính sách hỗ trợ 50% mức đóng BHYT cho người cận nghèo còn thấp và không đảm bảo cho người cận nghèo tham gia BHYT trong khi đó tỷ lệ cùng chi trả cao sẽ gây khó khăn cho người nghèo trong sử dụng dịch vụ kĩ thuật cao hoặc phải điều trị ngay. Theo khảo sát có trên 50% các cơ sở y tế đều cho rằng khó có khả năng thu được của người cận nghèo khi mức đồng chi trả quá cao..

<span class='text_page_counter'>(20)</span> -. BHYT cho người lao động còn thấp, tính đến cuối năm 2012 có khoảng 12 triệu người lao động làm việc trong các doanh nghiệp nhưng còn 6,64 triệu người chưa tham gia BHYT, chiếm khoảng 55%. Các đối tượng chưa tham gia BHYT chủ yếu là người lao động trong doanh nghiệp tư nhân. Nguyên nhân là do chính sách BHYT bắt buộc chưa có cơ sở pháp lý đầy đủ để tổ chức thực hiện một cách triệt để. Luật BHYT chưa được xây dựng và ban hành, Điều lệ BHYT hiện hành ban hành theo Nghị định của Chính phủ không có thiết chế đủ mạnh để các doanh nghiệp tư nhân tuân thủ việc thực hiện đóng BHYT cho người lao động. Chính vì vậy mà nhiều chủ doanh nghiệp tư nhân tìm cách trốn tránh không tham gia BHYT, số lao động trong khu vực lao động ngoài quốc doanh có BHYT đạt tỷ lệ chưa cao. Nghị định về xử phạt vi phạm hành chính không mang lại hiệu quả mong muốn, thiếu các văn bản hướng dẫn thực hiện (ví dụ chưa có văn bản quy định thẩm quyền sử phạt vi phạm hành chính). Một số doanh nghiệp sẵn sàng chấp nhận nộp phạt hành chính một số tiền nhỏ để không đóng phí BHYT với số tiền lớn hơn nhiều lần.. -. Khó khăn nhất là trong việc phát triển BHYT ở nhóm khu vực lao động phi chính thức. Trong tổng số 25 nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT theo Luật BHYT, có tới 23 nhóm đã được tham gia BHYT nhưng hai nhóm còn lại thuộc nhóm khu vực lao động phi chính thức lại thật sự là thách thức, cần coi việc mở rộng BHYT với nhóm lao động phi chính thức là 1 vấn đề ưu tiên trong chính sách y tế.. * Cơ chế thu viện phí chậm đổi mới Khung giá viện phí và phương pháp chi trả theo phí dịch vụ chậm điều chỉnh, trong khi các viện đang thực hiện tự chủ về tài chính và xã hội hóa cung ứng dịch vụ. Tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế (đặc biệt là xét nghiệm và thuốc điều trị) cũng xảy ra đối với các bệnh nhân có thẻ BHYT, gây khó khăn cho việc kiểm soát chi phí KCB. Có nhiều người bệnh có thẻ BHYT phải trả thêm tiền chênh lệch giữa mức thu bệnh viện với khung giá được áp dụng và các nhà quản lý rất khó biết được bệnh nhân đang phải trả thêm bao nhiêu tiền.. * Tình trạng phân biệt đối xử giữa bệnh nhân có BHYT và bệnh nhân khám dịch vụ: Việc này thường đem lại phần thiệt thòi cho bệnh nhân có BHYT, đồng thời nhiều cơ sở y té còn gây phiền hà đối với người bệnh có thẻ BHYT gây mất lòng tin của người tham gia đối với chính sách BHYT.. * Cơ chế bảo hiểm chưa hoàn toàn linh hoạt: - Bệnh nhân có thẻ BHYT phải khám chữa bệnh theo đúng nơi đã đăng kí khám chữa bệnh đầu tiên ghi trên thẻ, phải khám theo đúng tuyến chuyên môn kĩ thuật mới được thanh toán đầy dủ. - Chất lượng dịch vụ y tế phục vụ cho bệnh nhân có thẻ BHYT nhiều khi không được đảm bảo. - Những điều đó làm niềm tin vào BHYT của người dân giảm sút, nhiều người có thẻ không muốn dùng vì sợ quá nhiều thủ tục phiền hà. Mặt khác, mức thanh toán quy định trong hợp đồng thấp hơn mức chi phí thực. Từ đó người dân không muốn tham gia BHYT, gián tiếp ảnh hưởng đến nguồn thu của bảo hiểm.. * Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách BHYT ,.

<span class='text_page_counter'>(21)</span> Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách BHYT chưa mạnh, chưa đồng bộ, thiếu tính hấp dẫn; sự phối hợp, hợp tác giữa BHXH với cơ sở KBCB còn hạn chế, thiếu sự hợp tác vì mục tiêu chung là công bằng, hiệu quả, cải thiện chất lượng điều trị và thoả mãn sự hài lòng của người bệnh BHYT. => Nguyên nhân của những hạn chế trên là do: thiếu sự phối hợp chặt chẽ giữa ngành y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnh trong tổ chức thực hiện, kiểm tra, giám sát. Công tác cải cách thủ tục hành chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh chưa được chú trọng; chưa đẩy mạnh công tác tuyên truyền giải thích chế độ khám, chữa bệnh BHYT tại nơi khám bệnh; tổ chức và cung cấp dịch vụ y tế tại tuyến xã còn chưa phù hợp; chưa đồng bộ trong chính sách viện phí.. 5. GIẢI PHÁP * Nâng cao trách nhiệm của chính quyền các cấp trong thực hiện chính sách pháp luật về BHYT - Ban hành văn bản dưới dạng luật cụ thể hóa đầy đủ các nội dung quản lý nhà nước về BHYT của UBND các cấp, đồng thời với các quy định ràng buộc trách nhiệm của UBND trong việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT, coi việc mở rộng đối tượng và đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT là 1 tiêu chí phát triển kinh tế-xã hội của địa phương. -. Xây dựng quy trình công vụ để giám sát và điều tiết hoạt động của các bên tham gia thực hiện chính sách BHYT.. -. Thành lập phòng BHYT thuộc sở y tế để thực hiện chức năng tham mưu quản lý nhà nước về BHYT.. * Đổi mới mô hình quản lý về BHYT - Xây dựng đề án đổi mới toàn diện mô hình quản lý BHYT theo hướng thành lập hệ thống BHYT độc lập với BHXH và do bộ Y tế quản lý có phân cấp quản lý mạnh mẽ cho các địa phương. Trước mắt thành lập hội đồng quản lý BHYT do Bộ trưởng Bộ Y tế làm Chủ tịch hội đồng( độc lập với Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội hiện nay). -. Sửa đổi bổ sung các quy định hiện hành về vai trò, trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước và BHXH, mối quan hệ giữa cơ quan BHXH và KCB.. -. Sửa đổi 1 số luật BHYT xác định rõ cơ cấu tổ chức BHYT ngay trong luật BHYT.. * Thực hiện cơ chế hỗ trợ mức đóng và quyền lợi BHYT để người cận nghèo tham gia BHYT -. Nâng mức hỗ trợ mức đóng BHYT từ 50% lên 70-80% tiến tới hỗ trợ 100% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

<span class='text_page_counter'>(22)</span> -. Giảm mức cùng phí chi trả từ 20% xuống 5% chi phí KCB đối với người cận nghèo, đồng thời quy định cụ thể mức cùng chi trả mỗi năm. Tuyên truyền để làm thay đổi nhận thức về việc tham gia BHYT đối với ngời cận nghèo về quyền lợi và trách nhiệm.. * Thúc đẩy về thực thi pháp luật về tham gia BHYT đối với người lao động tại các doanh nghiệp -. Đẩy mạnh thanh tra, kiểm tra việc tuân thủ pháp luật về BHYT tại các doanh nghiệp đồng thời kiểm tra việc thực hiện thu đóng BHYT.. -. Sớm ban hành nghị định xử phạt vi phạm hành chính tron lĩnh vực BHYT và tạo điều kiện đồng bộ để thực hiện nghị định khi được ban hành.. -. Tuyên truyền về trách nhiệm và nghĩa vụ của người sử dụng lao động về quyền lợi BHYT của người lao động, thực thi pháp luật về BHYT, giá trị văn hóa doanh nghiệp đồng thời phổ biến quyết định xử phạt cho các bên tham gia BHYT.. * Mở rộng BHYT với khu vực phi chính thức -. Xây dựng 1 lộ trình cụ thể để phát triển BHYT tới nhóm người lao dộng phi chính thức bao gồm nhóm đối tượng, thời gian, nguồn lực và tổ chức thực hiện.. -. Xây dựng các chiến lược truyền thông nâng cao nhận thức người lao động ở khu vực phi chính thức về chính sác BHYT.. -. Cải thiện công tác phục vụ của ngành BHXH theo hướng chủ động, tăng tính trách nhiệm, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT.. -. Nghiên cứu việc chuyển dần từ BHYT theo cá nhân sang BHYT theo hộ gia đình.. * Đảm bảo về quyền lợi BHYT -. Tăng cường năng lực và trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất cấp tuyến cơ sở ( tuyến huyện, tuyến xã) và phân cấp chuyên môn dáp ứng với nhu cầu, phù hợp với sự thay đổi mô hình bệnh tật.. -. Xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cugx như các quy trình giám sát chất lượng bệnh viện. -. Quy định hạn mức cùng chi trả chi phí KCB tối đa 1 người/năm.. -. Nâng cao trình độ và tính minh bạch trong BHYT.. *Tăng cường công tác thông tin tuyên truyền.

<span class='text_page_counter'>(23)</span> - Thực hiện chiến lược về thông tin tuyên truyền gắn với củ trương đưa công tác khám chữa bệnh BHYT vào y tế cơ sở. Kết hợp giữa lời nói đi đôi với việc làm, bên cạnh việc tổ chức tốt công tác khm chữa bệnh cần có hình thức thông tin tuyên truyền phù hợp tại hòng khám để mọi người biết được chính sách, quyền lợi và nghĩa vụ trong thực hiện chính sách BHYT. - Chú trọng hơn công tác tuyên truyền, hướng dẫn giải thích trực tiếp tại các cơ sở KCB, gắn liền với thực hiện chủ trương hành chính trong khám chữa bệnh BHYT như: làm bảng chỉ dẫn, phối hợp với bệnh viện tổ chức các buổi tọa đàm giữa bác sĩ và bệnh nhân.

<span class='text_page_counter'>(24)</span>