Tài liệu Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn docx

Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn
1. Đại cương:
- Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn là tình trạng viêm nội tâm mạc
có loét và sùi, thường xảy ra(nhưng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã
có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước.
- Những đặc tính của bệnh đã được xác định nhờ các công trình nghiên của
của Jaccoud, Osler và Schottmuller. Vì vậy bệnh có khi còn được gọi là bệnh
Jaccound –Osler.
Sau này Vaquez và Debre rồi tiếp đó là Gross và Friedberg không những đã
chỉ rõ thâm những đặc tính bệnh học kinh điển của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
mà còn đối chiếu, phân biệt những thể nguyên phát cấp tính với những thể bán
cấp.
Về mặt sinh lý bệnh, gần đây người ta có nhấn mạnh thêm tầm quan trọng
của những hiện tượng miễn dịch: sự có mặt của kháng thể đặc hiệu trong huyết
thanh là xuất phát điểm của phản ứng kháng nguyên- kháng thể, làm kết tụ các tiểu
cầu, đồng thời dẫn đến những hiện tượng viêm ở nội tâm mạc. Những hiện tượng
miễn dịch này có thể sẽ gây ra những biểu hiện ở ngoài da, ở khớp và ở thận.
Những công trình nghiên cứu gần đây còn tập trung nghiên cứu về mặt vi
khuẩn của bệnh, về các thể thứ phát sau phẫu thuật tim, về những đóng góp của
phương pháp siêu âm tim trong việc chẩn đoán bệnh và nhất là các loại kháng sinh
có tác dụng diệt khuẩn mạnh.
2. Nguyên nhân
2.1 Vi khuẩn gây bệnh
2.1.1 Trong đa số trường hợp, vi khuẩn gây bệnh là liên cầu khuẩn
- Theo kinh điển, đó là loại viridans. Tuy nhiên trên thực tế tính đặc hiệu
của viridans không còn được chấp nhận nữa. Viêm nội tâm mạc bán cấp còn có
thể do nhiều loại vi khuẩn khác gây nên. Nghiên cứu sâu về mặt vi khuẩn người ta
không những đã phân biệt được nhiều loại liên cầu khuẩn theo mức độ gây tan
huyết mà còn phân lập được các nhóm A, B, C và G nhạy cảm với Penicillin và
các nhóm H, K và N đòi hỏi những liên Penicillin rất cao.
Riêng tràng cầu khuẩn(Streptococcus fecalis) còn được gọi là liên cầu

khuẩn D, là một loại vi khuẩn thường gặp trong bệnh Osler lại ít nhạy cả với
Penicillin trong những liều thông dụng.

Liên cầu khuẩn nhóm A


Streptococcus faecalis

2.1.2 Những loại vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác
- Tụ cầu khuẩn: đáng chú ý là hay gặp trong những trường hợp nhiễm
khuẩn huyết do tụ cầu sau nạo phá thai, các tổn thương thường hay gặp ở van 3 lá
- Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu
- Trực khuẩn Friedlander, Salmonella, Corynebacterium Vibrifoctus
- Các loại nấm Actynomyces, Candida Albicans: thường hay gây bệnh trên
những cơ thể suy giảm miễn dịch, đã từng được điều trị ở những liều kháng sinh
quá dài. Tiên lượng của những loại này rất tồi.
2.1.3 Đường vào của vi khuẩn
- Nhiễm khuẩn răng miệng từ lâu đã được coi là một nguyên nhân thường
gặp của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi nhổ răng
càng nhiều nếu tình trạng lợi bị viêm càng nhiều, nếu số răng bị nhổ càng cao và
nếu thời gian làm thủ thuật càng dài.
- Những nhiểm khuẩn ngoài da, nhiểm khuẩn do nạo phá thai, một số thủ
thuật không được vô khuẩn cẩn thận(đặt catheter, truyền máu, chạy thận nhân
tạo…) sẽ là đường vào thuận lợi của các loại vi khuẩn nhất là tụ cầu
- Ngoài ra, những nhiểm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn tiết nhiệu do phẫu
thuật ở hệ tiết niệu, sỏi bàng quang… chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nguyên
nhân gây bệnh do liên cầu khuẩn nhóm D
- Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp người ta không tìm thấy rõ đường vào
của vi khuẩn
2.2 Vai trò của bệnh tim có trước

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nguyên phát rất ít gặp. Nói chung thường
xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước rồi
Tiền sử có bệnh thấp rất hay gặp từ 50-80% các trường hợp. Thông thường
thì tiến triển thấp đã ổn định khi xuất hiện viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm
khuẩn.
Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn còn là biến chứng của một số bệnh
tim bẩm sinh: 7,7% các trường hợp theo Maud Abbott và khoảng 10% theo
Riedberg
Thường gặp hơn cả là các bệnh: còn ống động mạch, thông liên thất, van
động mạch chủ hai lá, hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, hẹp dưới van động
mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ
Ngược lại thông liên nhĩ rất ít khi có biến chứng viêm nội tâm mạc bán cấp
nhiễm khuẩn
3. Giải phẫu bệnh
3.1 Tổn thương ở tim
3.1.1 Tổn thương ở nội tâm mạc
- Những nốt sùi trên nội tâm mạc là tổn thương chủ yếu nhất. Các nốt sùi
này hay gặp ở lá van lớn của van 2 lá hoặc lá van sau của động mạch chủ. Hình
thái các nốt sùi rất thay đổi; khi thì sần sùi khi thì chỉ nổi hơi vồng lên một cách
kín đáo.
- Những nốt sùi nói trên rất dễ bị tách rời theo dòng máu đi đến các cơ quan
gây nên những hiện tượng tắc mạch, đồng thời để lại các vết loét nhỏ ở van.
Những vết loét này thường là nông, nhưng cũng có khi sâu đến mức có thể làm
thủng van hoặc thậm chí làm đứt cả dây chằng, cột cơ hoặc làm thủng cả vách liên
thất.
- Về phương diện tổ chức học, ta thấy có sự tăng sinh tế bào và sự phù nề tổ
chức ở van tim. Giữa những tổn thương sùi có những đám vi khuẩn được bao bọc
bên ngoài bởi một lớp fibrin bạch cầu. Những tổn thương này không có mạch
máu, do đó kháng sinh phải đạt được một đậm độ cao trong một thời gian dài mới
có thể thấm vào được các ổ này để tiêu diệt vi khuẩn trong đó.

Cục sùi ở van 2 lá

3.1.2 Tổn thương ở nơi khác
Những tổn thương cơ tim gần như bao giờ cũng có: viêm cơ tim kẽ dưới
nội tâm mạc và thượng tâm mạc, thoái hóa các thớ cơ, viêm các mao quản, tiểu
động mạch tăng sinh ở mạch vành đến mức có thể gây tắc.
Tổn thương ngoại tâm mạc: có những đám thâm nhiễm do viêm quanh
mạch máu rải rác
3.2 Tổn thương ở ngoài tim
- Các động mạch: có thể bị tắc hoặc giãn do viêm nội mô lan tỏa
- Các mao mạch: cũng do viêm nội mô đã gây nên xuất huyết dưới da, hạt
Osler và hình thành các cục nghẽn mạch
- Gan và lách thường to lên: hay gặp các ổ nhồi máu mới hoặc cũ cùng với
tổn thương ở hệ liên võng –nội mô
- Thận: thường có viêm cầu thận bán cấp kèm theo xung huyết mạch máu,
xâm nhập nhiều hồng cầu bạch cầu vào trong tổ chức kẽ
4. Triệu chứng
4.1 Lâm sàng
Chúng ta sẽ mô tả dưới đây thể điển hình của viêm nội tâm mạc bán cấp
nhiễm khuẩn, có cấy máu dương tính trên một bệnh nhân có bệnh tim cũ
4.1.1 Giai đoạn khởi phát
Thường bắt đầu bằng 1 tình trạng sốt không rõ nguyên nhân trên bệnh nhân
có bệnh tim. Do đó có nhiều tác giả đã khuyên rằng: Trước một bệnh nhân có bệnh
tim lại sốt không rõ nguyên nhân từ 8 đến 10 ngày trở lên có kèm theo suy nhược
cơ thể kém ăn thì ta phải nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn và tiến
hành ngay một số xét nghiệm để xác định chẩn đoán
- Tìm đường vào của vi khuẩn
+ Xét nghiệm nước tiểu tìm hồng cầu
+ Cấy máu nhiều lần

Cần chú ý là trước khi cấy máu không nên cho kháng sinh liều nhỏ, vì nó
dễ làm sai lạc chẩn đoán
- Trong một số ít trường hợp, bệnh bắt đầu bằng một tai biến mạch máu đột
ngột: nhũn não hoặc nhồi máu các phủ tạng khác
4.1.2 Giai đoạn toàn phát
Sau một vài tuần biểu hiện của bệnh không có gì đặc biệt hoặc kín đáo
trong giai đoạn khởi phát thì các triệu chứng bắt đầu rõ dần ở giai đoạn toàn phát
* Sốt:
- Là một triệu chứng luôn luôn gặp, nhưng hình thái sốt và mức độ sốt rất
thay đổi. Thông thường nhất là kiểu sốt vừa, nhưng sốt có tính chât dao động và
nhât là sốt kéo dài một cách dai dẳng. Cũng có khi bệnh nhân sốt cao, rét run và ra
mồ hôi nhiều
- Việc cặp nhiệt độ 3h một lần là cần thiết để phát hiện cơn sốt và tiếp đó sẽ
cấy máu trong lúc sốt thì tỷ lệ cấy máu dương tính thường cao hơn
- Kèm theo sốt bệnh nhân thường xanh xao, kém ăn, nhức đầu, cơ thể bắt
đầu suy nhược. Cũng có khi bệnh nhân bị đau cơ, đau khớp
* Biểu hiện ở tim:
- Trên một bệnh nhân có bệnh tim đã biết từ trước, người ta nhận thấy các
tiếng tim thường ít thay đổi so với trước. Còn nếu tổn thương tim mới được phát
hiện khi khám bệnh thì ta cần xác định các tính chất thực thể của một tiếng thổi, để
có thể phân biệt với một số tiếng thổi cơ năng hay gặp ở những bệnh nhân có sốt
và thiếu máu
- Theo thứ tự từ nhiều đến ít những bệnh nhân tim hay gặp là: hở hai lá, hở
van động mạch chủ, bệnh 2 lá- động mạch chủ, còn ống động mạch, thông liên
thất và hiếm hơn là hẹp động mạch chủ, hẹp hai lá đơn thuần, một số bệnh tim
bẩm sinh khác
- Theo kinh điển, người ta cho là viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn
thường không gây những biến đổi gì thêm cho các tổn thương ở tim
- Tuy nhiên trên thực tế một số bệnh nhân, chúng ta thấy quá trình loét sùi
có thể làm thay đổi những tiếng ở van tim hoặc có thể gây lên thủng van tim, đứt

dây chằng
* Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ở ngón tay
- Có thể có xuất huyết dưới da và niêm mạc dưới dạng những đốm xuất
huyết. Vị trí những xuất huyết này có thể gặp ở mọi nơi trên cơ thể, nhưng thường
tập trung ở mặt trước trên của thân nhất là ở vùng thượng đòn, ở niêm mạc miệng,
ở kết mạc. Những nốt xuất huyết đó thường tiến triển thành từng đợt, mỗi đợt
trong vài ngày
- Đặc biệt nếu soi đáy mắt, đôi khi người ta có thể thấy một dạng xuất huyết
nhỏ thể hiện bằng những vết trắng nhạt của Roth
- Móng tay khum và ngón tay dùi trống là một triệu chứng có nhiều giá trị
gợi ý chẩn đoán, nhưng đó là một dấu hiệu muộn
- Đôi khi có thể thấy dấu hiệu chín mé giả: đó là những nốt ở múp đầu ngón
tay, màu đỏ tím ở giữa có một chấm trắng. Thường là đau nhiều, tồn tại trong một
vài ngày và khi biến mất thường không để lại dấu vết gì đặc biệt
- Rất ít khi gặp dấu hiệu Janeway gồm những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn
tay hay gan bàn chân


Ngón tay dùi trống



Các đốm xuất huyết dưới da


Vết trắng nhạt của Roth



Các dấu hiệu Janeway

- Lách to:
+ Lách to là một triệu chứng có nhiều giá trị gợi ý cho chẩn đoán trên cơ sở
một bệnh nhân tim có sốt
+ Thường lách không to nhiều mà chỉ vượt quá bờ sườn khoảng 2-4cm có
khi chỉ mấp mé bờ sườn, nhưng chạm vào bệnh nhân thấy đau
- Các tai biến tắc nghẽn mạch
Vì hay xảy ra nên có thể được xếp vào triệu chứng học của bệnh
+ Nhồi máu nội tạng có thể xảy ra ở gan, ruột, lách, thận và nhất là ở não.
Tổn thương ở não có thể gây ra liệt nửa người, nói ngọng hoặc mất tiếng nói
+ Có thể mù đột ngột do tắc động mạch trung tâm võng mạc
+ Hiếm gặp các trường hợp tắc động mạch vành gây nhồi máu cơ tim hoặc
tắc động mạch ở các chi
4.2 Cận lâm sàng
4.2.1 Xét nghiệm máu
* Cấy máu:
Là một trong những xét nghiệm chủ yếu có tính chất quyết định đối với
chẩn đoán. Nếu cấy máu dương tính, không những sẽ giúp cho chẩn đoán xác định
bệnh mà thông qua kháng sinh đồ thu được, sẽ hướng rất tốt cho việc điều trị
- Cần phải cấy máu nhiều lần trước khi cho kháng sinh
- Cố gắng cấy máu khi bệnh nhân đang sốt vì lúc đó khả năng dương tính
thường cao hơn
- Cần dùng một số lượng môi trường nuôi cấy lớn. Nếu trước khi cấy máu,
bệnh nhân đang dùng Penicillin thì nên cho thêm men Penicillinase vào môi
trường nuôi cấy
- Vi khuẩn đôi khi mọc chậm, vì vậy cần phải quan sát môi trường trong
khonarg 2 tuần, trước khi kết luận là cấy máu âm tính
* Các XN khác:
- Tốc độ lắng máu bao giờ cũng cao
- Công thức máu:
+ SL hòng cầu thường giảm nhẹ

+ SL bạch cầu tăng vừa, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính
- Anpha 2 và gamma-globulin đều tăng
4.2.2 XN nước tiểu:
Ngoài protein niệu người ta thấy trong khoảng 70-80% các trường hợp có
đái ra máu vi thể, được xác định thông qua xét nghiệm cặn Addis. Chứng đái hồng
cầu này không phải là liên tục nên cần phải làm XN nhiều lần
4.2.3 Siêu âm tim
- Hiện nay siêu âm tim ngày càng được coi là một XN rất hữu ích trong
việc chẩn đoán xác định cũng như theo dõi diễn biến các tổn thương ở tim trong
bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn
Với kỹ thuật siêu âm kiểu TM và siêu âm 2D qua thành ngực và qua thực
quản người ta có thể xác định có mặt của các tổn thương sùi trên bề mặt các van
tim. Đôi khi siêu âm tim còn phát hiện được hiện tượng đứt các dây chằng, cột cơ
hoặc thủng các vách tim, là những biến chứng có xảy ra trong nội tâm mạc bán
cấp nhiễm khuẩn