Tài liệu TIM NHANH TRÊN THẤT docx

TIM NHANH TRÊN THẤT
(Supraventricular Tachycardia)
1. Đại cương
Tim nhanh trên thất là một thuật ngữ rộng bao hàm nhiều loại rối loạn nhịp nhanh
có cơ chế và nguồn gốc khác nhau. Trước đây một cơn tim nhanh QRS hẹp đều
xuất hiện đột ngột ở một người không có bệnh tim thực tổn được gọi là bệnh
Bouveret. Ngày nay với những tiến bộ của thăm dò điện sinh lý học người ta đã
hiểu được các cơ chế gây ra các cơn nhịp nhanh và từ đó đưa ra các cách phân loại
cơn nhịp nhanh trên thất cũng như pp điều trị hữu hiệu nhất
2. Cơ chế của tim nhanh thất
Có 3 cơ chế chính:
- Vòng vào lại
- Tăng tính tự động
- Hoạt động cò nẩy
2.1 Do vòng vào lại
- Vòng vào lại là một vòng khép kín, trong đó xung động di chuyển liên tục để tạo
ra và duy trì cơn tim nhanh
- Điều kiện để hình thành vòng vào lại: vòng vào lại có 2 nhánh có tốc độ dẫn
truyền và thời gian trơ khác nhau:
+ Một nhánh có tốc độ dẫn truyền nhanh nhưng thời gian trơ kéo dài
+ Một nhánh có tốc độ dẫn truềyn chậm nhưng thời gian trơ lại ngắn
Chính sự khác nhau về thời gian trơ và tốc độ dẫn truyền này của 2 nhánh là điều
kiện thuận lợi để hình thành vòng vào lại
Loại nhịp này thường được khởi phát bằng 1 ngoại tâm thu sớm. Do đến sớm, khi
ấy 1 nhánh của vòng vào lại có thời gian trơ ngắn(ra khỏi thời kỳ trơ) nên xung
động đi qua được, còn nhánh kia có thời gian trơ dài( chưa ra khỏi thời kỳ trơ) nên
xung động không đi vào nhánh đó được. Khi xung động lan truyền hết nhánh có
thời gian trơ ngắn thì nhánh có thời gian trơ kéo dài đã đủ thời gian để tái cực tức
ra khỏi thời kỳ trơ và có thể dẫn truyền được xung động vì vậy xung động từ
nhánh có thời gian ngắn lan truyền ngược lại nhánh có thời gian kéo dài(khi đó đã
ra khỏi thời gian trơ) rồi lại quay trở lại đầu kia của nhánh có thời gian trơ ngắn

tạo thành một vòng vào lại
Sóng xung động cứ di chuyển liên tục trong vòng vào lại ấy và tạo ra, duy trì cơm
tim nhanh
2.2 Do tăng tính tự động: do 1 tế bào hay 1 nhóm tế bào thay đổi tăng tính tự
độn, phát xung động sớm hơn nên chiếm quyền chỉ huy tim đập theo tần số của
mình và tạo ra cơn tim nhanh
Trong trường hợp này cơm tim nhanh còn được gọi là do ổ ngoại vi
2.3 Hoạt động cò nẩy
3. Các loại tim nhanh trên thất
3.1 Tim nhanh trên thất(TNTT) do vòng vào lại, không có đường dẫn truyền
phụ nhĩ- thất: vòng vào lại không có sự tham gia của thất.
Có 3 loại hay gặp:
- Tim nhanh vào lại nút xoang
- Tim nhanh vào lại cơ nhĩ
- Tim nhanh vào lại nút nhĩ - thất
3.2 Tim nhanh trên thất do vòng vào lại với đường dẫn truyền phụ nhĩ- thất:
3.2.1 Trong hội chứng W-P-W có biểu hiện:
- Tim nhanh vào lại nhĩ - thất chiều xuôi
- Tim nhanh vào lại nhĩ thất theo chiều ngược
3.2.2 Trong W-P-W ẩn
3.2.3 Trong hội chứng L-G-L
3.3 TIm nhanh do ổ ngoại vi: chủ yếu là tim nhanh ổ ngoại vi nhĩ và ổ ngoại vi
bộ nối
Trong các loại tim nhanh thất trên hay gặp là: tim nhanh vào lại nút nhĩ thất, tim
nhanh vào lại nhĩ thất với đường dẫn truyền phụ nhĩ thất và tim nhanh do ổ ngoại
vi nhĩ
4. Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất
- Là hình thái thường gặp nhất của tim nhanh kịch phát trên thất ở người lớn,
chiếm 50-60% các trường hợp tim nhanh thất. Ở trẻ em nó là hình thái đứng thứ 2
sau tim nhanh vào lại nhĩ thất với đường dẫn truyền phụ nhĩ thất(trong hội chứng

W-P-W)
- TNTT xảy ra do có đường dẫn truyền kép chức năng ở trong hay cạnh nút nhĩ
thất mà các đường dẫn truyền này có các đặc điểm đã mô tả ở trên để có thể tạo ra
1 vòng vào lại:
+ Đường dẫn truyền chậm có thời gian trơ ngắn
+ Đường dẫn truyền nhanh có thời gian trơ dài hơn
Bình thường ở nhịp xoang xung động từ nút xoang truyền ra cơ nhĩ rồi vào nút nhĩ
thất đi vào cả 2 đường dẫn truyền này xuống bó His rồi tới thất để khử cực thất.
Trong trường hợp có ngoại tâm thu nhĩ khá sớm, xung động tới nút nhĩ thất do
nhánh dãn truyền nhanh có thời gian trơ dài, chưa kịp tái cực trở lại để có thể dẫn
truyền xung đông ngoại tâm thu nhĩ sớm này được, nên xung động không đi vào
nhánh này mà chỉ đi vào nhánh có thời gian trơ ngắn(nên đã kịp tái cực và có khả
năng dẫn truyền xung động). Xung động được dẫn truyền chậm chạp trong nhánh
này tới đầu dưới(nơi nối vào bó His và nhánh dẫn truyền nhanh) một mặt nó đi
theo bó His xuống khử cực thất, mặt khác do nhánh dẫn truyền nhanh lúc này đã
ra khỏi thời kỳ trơ nên xung động từ nhánh dẫn truyền chậm đi vào và đi ngược
trở lại nhĩ, đồng thời cũng đi vào lại đầu trên của nhánh dẫn truyền chậm và như
vậy hình thành 1 vòng vào lại và tạo ra cơn tim nhanh vào lại nút nhĩ thất khoảng
90% các trường hợp vòng vào lại đi theo hướng chậm- nhanh như đã mô tả trên,
10% các trường hợp đi theo hướng nhanh - chậm
* Các dấu hiệu ĐTĐ của tim nhanh vào lại nút nhĩ thất:
1. Cơm tim nhanh thường khởi phát và kết thúc đột ngột, cơn có thể từ vài giây vài
phút đến nhiều giờ, nhiều ngày
2. Cơn thường được khởi phát bởi một ngoại tâm thu nhĩ sớm với khoảng P'R' kéo
dài
3. Tần số tim thường từ 140-220l/p và rất đều
4. P- QRS có các đặc tính hình thái của nhịp bộ nối:
- P âm ở D2, D3, aVF
- Sóng P thường chồng lên phức bộ QRS và bị che giấu bởi phức bộ QRS(không
thấy sóng P) hoặc đi sau phức bộ QRS hiếm hơn P có thể đi trước QRS

5. Phức bộ QRS có thể có hình dạng bình thường(hẹp) hoặc dãn rộng do dẫn
truyền lệch hướng hoặc block nhánh có từ trước
Sóng P trong một số trường hợp nhô ra ở phần cuối của phức bộ QRS tạo ra hình
ảnh " giả sóng r' " pử V1 và giả sóng s ở D2, D3, aVF làm trông giống hình ảnh
block nhánh phải không hoàn toàn
* Chẩn đoán phân biệt với:
- Nhịp xoang nhanh, tim nhanh vào lại nút xoang
- Tim nhanh nhĩ
- Tim nhanh vào lại nhĩ thất với đường dẫn truyền phụ
5. Tim nhanh vào lại nhĩ thất với đường dẫn truyền phụ:
- TNTT rất thường gặp ở bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ nhĩ thất như trong
hội chứng W-P-W, W-P-W ẩn, Hc L-G-L
- Cơ chế cơn tim nhanh là do vòng vào lại nhĩ thất có sự tham gia của: cơ nhĩ, bộ
nối nhĩ- thất(nút nhĩ-thất-His), cơ thất và đường dẫn truyền phụ(cầu Kent). Như
vậy cơn timnhanh này có sự tham gia của thất vào vòng vào lại
- Tim nhanh vào lại nhĩ thất chiều xuôi trong trường hợp này xung động đi từ nhĩ
qua nút nhĩ thất- bó His, xuống thất rồi ngược trở lại nhĩ qua đường dẫn truyền
phụ, rồi từ nhĩ lại đi xuống thất qua nút nhĩ thất- His: do xung động đi xuống thất
qua đường dẫn truyền bình thường nên cơn tim nhanh có phức bộ QRS hẹp bình
thường
- Tim nhanh vào lại nhĩ- thất chiều ngược ở đây xung động trong vòng vào lại đi
theo chiều từ cơ nhĩ qua đường dẫn truyền phụ xuống thất rồi từ thất đi ngược trở
lại qua His- nút nhĩ thất lên nhĩ. Do hướng đi của xung động từ nhĩ xuống thấ qua
đường dẫn truyền phụ nên sự khử cực thất bất thường chậm chạp nên QRS trong
cơn tim nhanh dãn rộng
- Trong W-P-W có biểu hiện trên ECG thì có tểh có 2 kiểu cơn tim nhanh này
nhưng thường gặp hơn là loại vòng vào lại theo chiều xuôi
- Trong W-P-W ẩn do đường dẫn truyền phụ chỉ dẫn truyền 1 chiều từ thất lên nhĩ
nên chỉ có cơm nhanh vào lại chiều xuôi điện tâm đồ ngoài cơn hoàn toàn bình
thường

* Các dấu hiệu điện tâm đồ của cơn tim nhanh vào lại nhĩ thất với đường dẫn
truyền phụ:
- Khởi phát và kết thúc rất đột ngột. Cơn kéo dài từ vài phút tới nhiều giờ, nhiều
ngày
- Cơn có thể được khởi phát cả bởi ngoại tâm thu nhĩ và ngoại tâm thu thất sớm
- Tần số tim thường nhanh 140-250ck/p, và rất đều
- Sóng P: thường có hình dạng khác P cơ sở, vị trí thường đi sau QRS với RP < Pr,
thường chồng lên sóng T làm cho sóng T có móc, có khía ở sườn
- QRS:
+ Có thể hẹp bình thường trong tim nhanh trên thất do vòng vào lại chiều xuôi
+ Dãn rộng trong TNTT do vòng vào lại chiều ngược
6. Tim nhanh nhĩ do ổ ngoại vi:
- Thường hay gặp trong những trường hợp ngộ độc digitalis
- Hay có block dẫn truyền nhĩ thất đi kèm
* Những dấu hiệu ECG của tim nhanh nhĩ:
- Sóng P' có hình dạng khác sóng P cơ sở lúc nhịp xoang
- Tần số nhĩ(P') thường từ 140-250ck/p
- Khoảng P'R' có thể ngắn lại, bình thường hoặc dài
- Phức bộ QRS: hình dạng thường hẹp bình thường
- Thường hay có block nhĩ thất đi kèm: có tểh 2/1, 3/1
7. Điều trị
7.1 Điều trị tim nhanh vào lại nút nhĩ thất:
- Do nút nhĩ thất có nhiều nhánh của dây thần kinh phế vị => điều trị cắt cơn bằng
cách gây cường phế vị => chậm dẫn truyền, tăng thời gian trơ => phá vỡ vòng vào
lại và cắt được cơn tim nhanh
- Các tế bào nút nhĩ thất nút xoang khi khử cực không có giai đoạn O(do dòng
Na+ nhanh) ở đường cong điện thế hoạt động mà sự khử cực dựa vào dòng Ca++
chậm và Na+ chậm vào trong tế bào(giai đoạn 2) nên các thuốc chẹn calci(nhóm
IV) có tác dụng tốt để cắt cơn và phòng cơn
7.1.1 Điều trị cắt cơn tim nhanh

7.1.1.1 Các thủ thuật(không dùng thuốc):
* Các thủ thuật cường phế vị:
- Động tác Valsalva: nuốt miếng thức ăn to, uống miếng nước lạnh lớn, cúi gập
người thấp đầu kẹp giữa 2 đầu gối, úp mặt vào chậu nước lạnh
- Ấn nhãn cầu: bệnh nhân nhắm mắt,đặt 2 ngón tay cái hoặc3 đầu ngón tay trỏ,
giữa, nhẫn lên hố mắt mỗi bên ấn từ từ tăng dần. Trong khi ấn theo dõi trên
monitoring nếu cơn tim nhanh ngừng thì cùng dừng ấn ngay. Khi cơn tim nhanh
ngừng sẽ có đoạn ngừng tim ngắn sau đó có thoái bộ nối hay nhịp xoang trở lại
Không dùng thủ thuật này nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh võng mạc, tăng nhãn
áp...
- Xoa xoang cảnh: cần thận trọng
Không thực hiện nếu BN có ngất xoang cảnh:
- Có tiến sử tai biến mạch máu não thoáng qua
- BN nằm ngửa xoa nhẹ nhành từng bên từ 10-20s sau đó chuyển sang bên kia
- Không nên tiến hành xoa đồng thời 2 bên
Cần theo dõi ECG hoặc nghe tần số tim liên tục nếu không có monitoring vì khi
cơn tim nhanh ngừng lại thì cần dừng ngay xoa xoang cảnh nếu không nhịp tim
chậm quá sẽ dẫn đến ngất
Tác dụng của xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu sẽ tăng lên nếu BN đã được dùng
digitalis trước đó