Tài liệu Giáo trình Bệnh học dịch kính docx

Bệnh học dịch kính


1. Giải phẫu dịch kính
1.1. Giải phẫu đại thể:
Dịch kính là chất dạng gel trong suốt lấp đầy buồng nhãn cầu ở phía sau thể thuỷ
tinh. Khối dịch kính chiếm chừng 2/3 thể tích nhãn cầu. Giới hạn sau của dịch kính lợn
vòng theo hình cầu, ở phía trớc lõm do sự đè ép của mặt sau thể thuỷ tinh. Dịch kính
dính tơng đối vững chắc vào tổ chức xung quanh ở hai vùng: Phía trớc dính vào biểu
mô thể mi thành hình vành khăn rộng chừng 2-3 mm kể từ oraserata ra phía trớc tới
pars plana của thể mi, có thể có thêm sự liên hệ lỏng lẻo với các tua mi và các sợi vòng
mi. Salzman (1912) gọi đây là vùng nền dịch kính (vitreous base). Ơ phía sau dịch kính
dính vào vòng quanh đĩa thị thành một vòng tròn theo bờ đĩa thị và kém chắc chắn hơn
so với ở vitreous base. Trên bề mặt đĩa thị trung tâm của thị thần kinh thì không dính. Vì
lý do này mà trên lâm sàng có thể thấy một vòng tròn đông đặc trong những ca bong sau
của dịch kính khi đó xuất hiện một lỗ ở ngay phía trớc của đĩa thị. Nếu xảy ra sự co kéo
bệnh lý hoặc sau khi chết thì hai vòng dính của dịch kính kể trên vẫn dính. Nếu dịch
kính bị kéo đứt ra thì biểu mô thể mi có thể bị rách và chỗ dính của dịch kính bị mất ở
điểm đó. Trong khi thờng thì không thể tách rời dịch kính ra khỏi võng mạc ở vùng
quanh đĩa thị mà không làm rách bề mặt của màng bọc .
Đờng dính nối dịch kính vào mặt sau của thể thuỷ tinh là một vòng nhẫn có
đờng kính 8-9 mm (the hyaloideo-capsular ligament of Wieger-1883). Ơ chỗ hố bánh
chè, dịch kính bị tách rời khỏi thể thuỷ tinh bởi khoảng mao mạch của Berger (capillary
space of Berger-1882). Khi có bệnh lý thì khoang này thờng chứa máu và các tế bào
viêm. Đờng vòng tròn dính giữa mặt sau thể thuỷ tinh và dịch kính (có khi gọi là đờng
Eggers line-1924) thờng rất khó thấy và thực vậy, sự hiện diện của dây chằng bao thể
thuỷ tinh - màng bọc dịch kính đã từng bị phủ nhận (Busacca-1956). Tuy nhiên vùng
dính có thể đợc minh chứng trong một tiêu bản dịch kính thể thuỷ tinh: Khối dịch
kính cô lập vẫn đợc treo vào thể thuỷ tinh bằng chính dây chằng Wieger. Trong trờng

1

hợp này nó đã dính vào thể thuỷ tinh một khoảng thời gian và chỉ tách nhau ra khởi đầu
từ hố bánh chè rất chậm và từng tí một (Vail-1957).
Trong những trờng hợp bệnh lý, chỗ dính có thể đợc minh chứng trên lâm sàng
khi mà máu ở sau thể thuỷ tinh đợc thấy dới dạng một vòng tròn đồng tâm với xích
đạo của thể thuỷ tinh. Trên một số loài động vật thì chỗ dính này rất chắc (ví dụ ở thỏ )
đến nỗi nếu lấy thể thuỷ tinh trong bao thì thờng là bị thoát dịch kính rất nhiều.
Grignolo (1952) cho rằng dịch kính còn dính ở một vài chỗ khác ở bề mặt võng
mạc và đặc biệt là ở vùng xích đạo và ở vùng hoàng điểm. Schepens (1954) cũng ủng hộ
ý kiến này. Những chỗ dính đó chắc chắn liên quan tới hiện tợng co kéo rách võng mạc
khi có bong dịch kính sau.
1.2. Giải phẫu vi thể:
Các nhà giải phẫu học coi dịch kính có 3 phần :
- Hai màng bọc trớc và sau.
- ống Cloquet.
- Khối dịch kính.
* Màng dịch kính trớc: nằm ngay sau thể thuỷ tinh và các dây chằng .
* Màng dịch kính sau: ôm lấy phần sau của dịch kính, áp sát vào võng mạc. Thực chất,
màng dịch kính là sự đông đặc của dịch kính ở lớp ngoài cùng. Ranh giới giữa 2 phần
trớc và sau của màng bọc dịch kính là phần đáy của dịch kính (vitreous base), ở đó dịch
kính áp trực tiếp vào biểu mô của vùng phẳng thể mi.
* ống Cloquet (Jules Cloquet 1790-1833): Bắt đầu từ sau thể thuỷ tinh cho tới mặt trớc
gai thị, là di tích của động mạch dịch kính khi ở bào thai. Đôi khi ống này còn đợc
mang tên Stilling (1868) vì nhà giải phẫu này mô tả nó đầy đủ hơn. Trên lâm sàng soi
thấy ống này trong suốt uốn lợn mềm mại trong khối dịch kính khi mắt chuyển động.
* Khối dịch kính: Có cấu trúc dạng gel, chủ yếu do một protein dạng sợi, đó là những sợi
collagen rất mịn xếp theo nhiều hớng khác nhau nhng không chắp nối với nhau và lấp
đầy khoảng cách giữa các sợi đó là nớc (99%), 1% là các chất đặc gồm các phân tử acid
hyaluronic. Cấu trúc của các khoang sợi này có khuynh hớng trở nên rõ rệt theo tuổi.

2

Chất collagen có lẽ đợc tạo ra bởi những tế bào ở nơi ranh giới giữa dịch kính và võng
mạc .
2. Khám dịch kính.
2.1. Đèn khe:
Dịch kính bình thờng không thể quan sát đợc bằng các máy soi đáy mắt thông
thờng. Một số những thay đổi bất thờng trong cấu trúc của dịch kính có thể thấy đợc
bằng cách dùng máy soi đáy mắt nh đục dịch kính, những đám đông đặc hoặc những
dải hình vòng tròn của bong dịch kính ở phía sau hoặc những dị vật ngoaị lai. Ví dụ nh
máu, tế bào bạch cầu, các tổ chức tân tạo nh xơ và tân mạch .Dịch kính bình thờng
ở trong nhãn cầu và một số những bất thờng quan trọng của nó (co rút, đông đặc) có thể
quan sát thấy chỉ bằng đèn khe. Đèn khe của sinh hiển vi có thể chiếu xuyên các tổ chức
trong suốt hoặc tơng đối trong suốt của nhãn cầu.
2.2. Kính tiếp xúc bổ sung trong khám dịch kính.
Dịch kính ở phần trung tâm phía trớc (ngay sau thể thuỷ tinh) có thể quan sát đợc
với đèn khe. Để quan sát những phần khác của buồng dịch kính thì cần có kính tiếp xúc
đặc biệt.

2.3. Siêu âm.
Đây là một phơng tiện chẩn đoán và tiên lợng của rất nhiều bệnh dịch kính. Ơ
những vị trí và trờng hợp mà ánh sáng của đèn khe và máy soi đáy mắt không thể kiểm
soát đợc thì siêu âm sẽ cung cấp cho ta những thông tin rất có giá trị về dịch kính và các
cấu trúc lân cận dịch kính, ví dụ những màng dịch kính, bong võng mạc cao trên 1mm,
nứt vỡ củng mạc, dị vật nội nhãn ...

3. Các rối loạn bệnh lý của dịch kính
3.1. Chớp sáng:
Là dấu hiệu bất thờng của mối quan hệ võng mạc - dịch kính. Bệnh nhân cảm giác
rất rõ những chấm sáng, vạch sáng hoặc chớp sáng ... và có thể định khu chúng ở những

3

góc phần t nhất định trong thị trờng. Tia sáng ít khi tồn tại kéo dài hơn một phần của
giây. Nó thờng xuất hiện sau vài phút rồi lại mất đi sau vài giờ, vài ngày thậm chí vài
tuần. Triệu chứng này đợc thấy rõ khi vận nhãn, khi thiếu ánh sáng hoặc khi tối hẳn.
Dấu hiệu này có thể xảy ra đồng thời ở cả hai mắt nhng đại đa số là xuất hiện riêng rẽ
cách nhau vài ngày đến vài năm.
Chớp sáng là biểu hiện củạ sự nhận biết ở não bộ một kích thích ở võng mạc cảm
thụ do sự bất thuờng của dịch kính. Nó hay kết hợp giữa một hiện tợng xẹp và bong của
dịch kính trong quá trình đông đặc với sự co kéo của dịch kính lên võng mạc
Cần chẩn đoán phân biệt chớp sáng với những ám điểm nhấp nháy, migrain - loại
này có đặc điểm là đối xứng hai bên, rung động ở cả hai mắt, hình thể đoán truớc đợc
và tăng tiến kèm theo nôn và đau đầu.
3.2. Đục dịch kính (floates).
Những mảng đục, chấm đục trôi nổi trong dịch kính sẽ tạo nên những điểm khuyết
tơng ứng trên thị trờng của ngời bệnh. Sự xuất hiện của triệu chứng có thể từ từ hoặc
cấp tính ở một hoặc hai mắt. Bệnh nhân thòng kể về một hay nhiều chấm đen di động
trớc mắt, hình thể không nhất định có thể là một chấm, một mảnh, mẩu hoặc hình vòng
đen ... những chấm đen tiếp tục chuyển động ngay cả khi mà nhãn cầu đã dừng lại, vì thế
mà chúng có tên là floaters.
Đục dịch kính đa số do chảy máu mức độ ít trong dịch kính từ những vết rách võng
mạc hoặc ở những bệnh gây chảy máu võng mạc nh đái tháo đờng, cao huyết áp, bạch
cầu cấp, bạch cầu mãn, tắc nhánh nhỏ võng mạc, bệnh Eales, bệnh Coats, viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng bán cấp (osler) Máu chảy mới thờng đợc nhìn thấy nh những
vạch đen hoặc hình mạng nhện và muộn hơn thì tản ra thành những chấm tròn nhỏ .
Những tế bào bạch cầu thâm nhập vào dịch kính trong viêm vùng pas plana có thể
là yếu tố gây nên những chấm nhỏ li ti ở trớc mắt.
Đục dịch kính do sắc tố thờng là hậu quả của những rách đứt võng mạc dẫn tới
bong võng mạc nhng cha bong tới vùng hoàng điểm.
Không nên coi những dấu hiệu đục dịch kính của bệnh nhân kể là sự tởng tợng
hoặc kết luận ngay là vô hại. Khám cẩn thận dịch kính và võng mạc là điều cần thiết để

4
xác dịnh nguồn gốc, định loại chất gây đục dịch kính để có cách xử trí thích hợp. Khi đã
khám rất kỹ mà cha thấy rõ căn nguyên thì bệnh nhân mới có thể yên lòng rằng bệnh
không đáng lo ngại.

3.3. Nhuyễn thể lấp lánh (Asteroid hyalosis):
Là trạng thái bệnh lý ít gặp, nó xảy ra trên những mắt khỏe mạnh của ngời già và ở
một mắt nhiều gấp 3 lần hơn là xảy ra ở cả hai mắt. Hàng trăm chấm tròn nhỏ màu vàng
cấu tạo bởi xà phòng canxi (canxium soaps) ở trong dịch kính . Chúng chuyển động khi
mắt chuyển động nhng thờng trở lại vị trí ban đầu bởi vì chúng dính vào những sợi
dịch kính. Những chấm này không liên hệ gì với bệnh toàn thân cũng nh các bệnh mắt
khác. Chúng không ảnh hỏng gì hoặc rất ít ảnh hởng tới thị lực nhng lại phản xạ ánh
sáng đèn khám rất rõ. Nếu những chấm sao quá nhiều thì đáy mắt soi không rõ

3.4. Xẹp dịch kính cấp tínhvà rách võng mạc:
Dịch kính đợc bao bọc bởi võng mạc, đĩa thị, pas plana và thể thuỷ tinh. Bình
thờng, dịch kính lấp đầy khoang này và dính vào pas plana cạnh oraserrata, vào thể thuỷ
tinh, quanh đĩa thị và một số điểm vào võng mạc.
Tất cả các dạng gel - kể cả dịch kính đều có sự thoái hoá theo thời gian kiểu hoá
lỏng (syneriesis) hoặc đông đặc liên quan tới sự hấp dẫn của các phần tử ở trung tâm đã
phân li, sự phân li của trung tâm và sự co rút của gel. Syneriesis thấy ở 65% những ngời
lớn hơn 60 tuổi. Mắt cận thị thì càng thấy rõ hiện tợng này, ngay ở cả tuổi trẻ.
Theo tuổi tác, vùng trung tâm của dịch kính có thể trở nên syneriesis và đuợc lấp
đầy bởi dịch thoái biến của gel. Chất dịch này có thể lan tới khoang trớc của võng mạc.
Phần gel còn lại của dịch kính xẹp xuống và ra trớc gây nên một bong dịch kính sau.
Chính động lực của quá trình xẹp này có thể làm đứt những chỗ nối dính của dịch kính
với gai thị, với mạch máu và võng mạc cảm thụ vốn có ở lúc trẻ tuổi. Bản thân bệnh nhân
và ngời khám có thể chỉ thấy những phần của chỗ dính sau còn dính lại vói đám dịch
kính xẹp nh một đám đục. Nêú đám đục này bong ra từ gai thị thì bệnh nhân và ngời
khấm sẽ thấy một vòng đục hình tròn ở phía sau của dịch kính. Vì bong dịch kính sau

5
dẫn tới kích thích những chỗ dính dịch kính vào võng mạc gây triệu chứng loá mắt
(photopsia) và sự rách của võng mạc dẫn tới chảy máu.
Xẹp dịch kính cấp có thể đa tới rách hoặc bong võng mạc do đó nếu bệnh nhân
có 3 triệu chứng: loá mắt, đám đục dịch kính xuất hiện, chảy máu dịch kính
thì cần soi kỹ võng mạc để tìm chỗ rách nếu chảy máu mức độ ít.
Nếu bệnh nhân bị xẹp dịch kính dẫn tới rách võng mạc và chảy máu dịch kính
nhiều thì thêm các dấu hiệu của xuất huyết dịch kính. Nhiều trờng hợp rách võng mạc
dẫn tới bong, đặc biệt rách võng mạc có chảy máu có thể đa tới bong võng mạc sau
nhiều ngày đến nhiều năm sau. Vị trí rách võng mạc hay gặp ở phía trớc xích đạo và
thờng thấy nhất ở góc phần t trên ngoài.
Thoái hoá dịch kính - võng mạc đợc Favre mô tả (1961) có tính chất gia đình:
dịch kính có những sợi to lớn xoắn xít vào nhau, dịch kính hoá lỏng, bong dịch kính sau,
thoái hoá võng mạc chu biên dạng u nang.

3.5. Tăng sinh dịch kính - võng mạc (proliferative vitreoretinopathy).
Đó là một số trạng thái bất thòng của dịch kính võng mạc đợc biểu hiện với đặc
điểm: có những màng co rút đợc phát sinh từ tế bào đệm của võng mạc và những tế bào
biểu mô sắc tố võng mạc khu trú bất thờng.
Lớp màng này có thể ở mặt ngoài hoặc ở mặt trong của võng mạc hoặc ở bề mặt dịch
kính. Những màng này có thể mỏng mảnh hoặc dày, dễ quan sát thấy và chúng có khả
năng gây xoắn vặn tổ chức võng mạc.
Những tế bào biểu mô sắc tố võng mạc ... và những tế bào thần kinh đệm của võng mạc
là loại tế bào đa năng với khả năng dị sản cao (metaplastic). Chúng có thể tăng sinh lan
rộng và hình thành các đặc tính của các nguyên bào sợi cơ (myofibroblas). Những
myofibroblas này cũng giống nh những tế bào dễ dàng tạo ra những màng co rút.
Những màng này có thể đợc tạo thành ở hoặc mặt ngoài hoặc mặt trong của võng mạc
và ở phía sau của màng bọc dịch kính. Quá trình diễn biến bệnh lý tăng sinh dịch kính -
võng mạc đa tới kết cục là sự co kéo từng đám dịch kính, co kéo trớc võng mạc, màng

6
dịch kính trớc võng mạc, xơ hoá võng mạc, nhăn nhúm hoàng điểm, bệnh võng mạc
nhăn nhúm bề mặt (surface wrinkling retinoprathy).
Tăng sinh dịch kính võng mạc không cần điều trị trừ khi nó gây ra những răn
rúm bề mặt võng mạc và hoàng điểm hoặc gây biến chứng bong võng mạc. Trong khi
các thuốc chống tăng sinh đang đợc nghiên cứu thì việc điều trị hiện tại bao gồm các
phơng pháp phẫu thuật đặc biệt trong đó có dùng cách kéo căng, cắt rời màng co rút và
cắt dịch kính.

3.6. Xuất huyết dịch kính.

3.6.1 Căn nguyên:
Hay gặp nhất trong viêm võng mạc tăng sinh, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, tắc
nhánh tĩnh mạch, tăng nhãn áp, xẹp dịch kính cấp tính kết hợp với bong dịch kính sau.
Có thể còn gặp xuất huyết dịch kính trong những trờng hợp:
- Sang chấn: chấn thơng đụng dập, vết thơng xuyên nhãn cầu, phẫu thuật.
- Co kéo dịch kính trên mạch máu võng mạc (tân mạch ...)
- Tăng áp lực mạch máu võng mạc: phồng mạch,u máu võng mạc, cao huyết áp .
- Do sự phá huỷ của thành mạch: u hắc mạc, viêm thành mạch võng mạc, bệnh
võng mạc do đái tháo đờng ...
- Bệnh lý võng mạc: rách võng mạc do các nguyên nhân.
- Các bệnh máu (ung th máu, rối loạn đông máu- cầm máu .)
3.6.2 Các hình thái xuất huyết:
- Xuất huyết khu trú ở khoảng trớc, sau dịch kính: Tạo thành túi lồi vào dịch kính
hình bán nguyệt hoặc hình phẳng, hình vòng tròn ở sau thể thuỷ tinh. Loại xuất huyết
này có đặc điểm là không gây tổ chức hoá dịch kính, có thể tự tiêu tơng đối nhanh.
- Xuất huyết ở trong buồng dịch kính: Có đặc điểm là khi mới xuất hiện máu đỏ
hồng và có xu hớng khu trú lại ở phía sau phần dịch kính gel hoặc trong ổ thoái hoá
syneriesis. Sau vài tuần đến vài tháng thì máu trở nên xám nhạt và di c vào vùng dịch

kính gel gây tổ chức hoá dịch kính tự tiêu rất chậm. Máu ở dịch kính đợc các
hyalocytes thực bào, hemoglobin thoái hoá thành bilirubin và sắt. Bilirubin làm biến màu

7