Tài liệu GIÁO TRÌNH BỆNH ÁN NỘI TIẾT pptx

BỆNH ÁN NỘI TIẾT
BỆNH ÁN
I-HÀNH CHÁNH.
1. họ tên: N.C.Thuần, nam, 44 tuổi.
2. địa chỉ.
3. nghề nghiệp: bán thịt heo.
4. Ngày vào viện.
II-CHUYÊN MÔN.
1. lý do vào viện: loét cổ chân (T).
2. bệnh sử
+ tổng quát: cách nhập viện 5 ngày, nốt ở cổ chân (T) sưng - nóng - đỏ -
đau. BN tự sát trùng, dùng ống tiêm chọc ra dịch màu cafe sữa, lượng nhiều, hôi.
Sau đó băng lại bằng gạc + uống thuốc (không rõ loại). Hôm sau BN sốt 3 lần/
ngày, uống thuốc hạ sốt -> giảm, nhưng sốt trở lại. Vết loét ở cổ chân (T), rộng
hơn, chảy dịch vàng hôi, vùng da xung quanh viêm đỏ, đau. BN đau nhiều nhất ở
vùng cổ chân -> nhập viện bv X 2 ngày bệnh không giảm -> chuyển BV Y.
+ tình trạng lúc nhập viện: bệnh tỉnh, đi lại khó do đau chân (T). DHST: M
70, HA 140/80, T 37, NT 20.
+ diễn tiến bệnh phòng: qua 2 ngày điều trị, BN giảm đau ở chân (T). Vết
loét chảy dịch vàng thấm gạc.
3. Tiền sử:
a) bản thân:
+ tiểu đường # 2 năm, đang dùng Metformin & Glicazid.
+ ăn uống không kiêng.
+ mắt mờ # 5 tháng.
+ Gout # 1,5 năm: thỉnh thoảng đau nhiều ở khớp cổ chân 2 bên, khi đau
đến y sĩ gần nhà tiêm thuốc vào khớp.
+ ăn thịt nhiều, uống rượu nhiều - 6,7 năm.
+ Tăng huyết áp # 1 năm, HAmax 140.
+ tiểu đêm 3 lần/ đêm.
b) gia đình: khỏe.

III. KHÁM THỰC THỂ. khám vào ngày thứ 2 của bệnh.
1) tổng trạng: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Vẻ mặt Cushing. Bụng tích nhiều mỡ.
Da mỏng, ẩm. Không phù. DHST: M 110, HA 140/80, T 38, NT 20.
2) tim mạch:
+ sờ: mạch quay - khuỷu - khoeo - mu chân (P) bắt được.
+ nghe: T1, T2 đều rõ không âm thổi, nhịp nhanh # 110 lần/phút.
3) Tiêu hóa:
+ nhìn: sao mạch (-), Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ.
+ gõ: không gõ đục vùng thấp.
+ sờ: gan to dưới bờ sườn # 3cm (chiều cao gan # 15cm), lách sờ không
chạm.
3) hô hấp: bình thường.
4) thận - tiết niệu: bình thường.
5) thần kinh: cảm nhận đầu ngón chân (T).
6) mắt: mắt (T) mờ.
7) khám bàn chân:
+ cảm giác nông: sờ biết, có đau -> (+)
+ cảm giác sâu: cảm giác tư thế khớp các ngón.
+ bàn chân không biến dạng.
+ mạch mu chân (P) yếu, (T) không bắt được.
+ Nốt Tophi đầu ngón (T): tròn kích thước 0,5 x 0,5 cm, sờ chắc, màu da
nhợt hơn so với xung quanh, nốt không di động, ấn không đau, không đổi màu
xung quanh.
8) các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý.
IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam 44 tuổi vào viện vì loét cổ chân (T). Qua hỏi bệnh sử, tiền sử,
khám lâm sàng ghi nhận:
1. hội chứng nhiễm trùng: bàn chân loét nhiễm trùng, sốt, môi khô, lưỡi dơ.
2. hội chứng Cushing: mặt đỏ, da mỏng, bụng tụ nhiều mỡ.
3. hội chứng Tăng áp TM cửa: Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ ở bụng.

4. Nốt Tophi.
Tiền sử:
5. Đái tháo đường # 2 năm.
6. Gout # 1,5 năm.
7. Tăng huyết áp # 1 năm.
8. Vết loét mặt trong chân (T).
V-CHẨN ĐOÁN
* sơ bộ: Đái tháo đường type 2 biến chứng bàn chân + Tăng huyết áp độ I
nguy cơ C + TD xơ gan + Suy thận mạn/ Cushing do thuốc.
VI-BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
- BN có tiền sử DTD type 2 điều trị không liên tục, 5 ngày nay có tổn
thương bàn chân, diễn tiến loét nhanh nên em nghĩ đây là biến chứng bàn chân do
DTD.
- BN có mắt (T) yếu hơn mắt (P), mỗi ngày yếu nhiều hơn trên nền bệnh
DTD nên em nghĩ đây là biến chứng do tổn thương mạch máu nhỏ trên BN DTD.
Để làm rõ chẩn đoán, em đề nghị Soi đáy mắt.
- BN có đau nhức khớp # 1,5 năm, Tophi khớp chân (T) & ở bàn tay, khám
bác sĩ tư sau uống thuốc tình trạng đau giảm, đồng thời BN có thay đổi về hình
dạng: tái phân bố mỡ vùng bụng, tay chân gầy, vẻ mặt Cushing -> nên em nghĩ
đây là trường hợp Gout mạn/ TD Cushing do thuốc.
- BN có gan to # 15cm, tiền sử uống rượu nhiều -> vì vậy em nghĩ đến 1
trường hợp Xơ gan do rượu. Tuy nhiên, vì ở BN này Cushing khá rõ nên chưa thể
xác định được sự nổi rõ mạch máu ở vùng rốn đến ngực là Tuần hoàn bàng hệ hay
tình trạng kéo theo do da mỏng dần/ bệnh Cushing, cho nên cũng chưa loại được
Viêm gan do rượu. Để làm rõ chẩn đoán, em đề nghị xét nghiệm chức năng gan và
siêu âm gan.
- BN có lòng bàn tay nhợt nhạt nên nghĩ đến thiếu máu nhẹ, trên cơ địa có
DTD # 2 năm nên hướng đến biến chứng thận, để làm rõ chẩn đoán em đề nghị
kiểm tra chức năng thận (ure, creatinin).
VI-ĐỀ NGHỊ CLS:

1) thường quy: CTM (HC,BC,TC), HSM (ure, creatinin), ion đồ (Na+, K+,
Ca++), TPTNT (creatinin/24h), ECG (tầm soát bệnh tim).
2) để chẩn đoán xác định:
* DTD -> Glucose, HbA1c.
* Gan (xơ gan, viêm gan) -> chức năng gan (SGOT, SGPT, alubumin,
bilirubin, protein máu); TP - APTT - Fibrinogen, siêu âm bụng tổng quát.