Giáo trình Bệnh học chuyên khoa - Trường Cao đẳng Y tế Ninh Bình

LỜI NÓI ĐẦU
Để đảm bảo nội dung và chất lượng giảng dạy, đào tạo y sĩ hệ đa khoa,
Trường Cao Đẳng Y Ninh Bình đã chủ động biên soạn bộ bài giảng chuyên môn
do đội ngũ cán bộ, giảng viên của nhà trường đảm nhận. Nội dung bộ bài giảng
bám sát chương trình theo quy định. Bên cạnh 4 chuyên khoa chính: Nội, Ngoại,
Sản, Nhi, nhà trường cịn biên soạn cuốn “Bệnh học chuyên khoa” với mục đích
cung cấp kiến thức toàn diện, với các bệnh phổ biến, thường gặp của các chuyên
khoa sâu như: mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt, da liễu … và một số bệnh cấp
cứu, giúp sinh viên có kiến thức, chủ động trong thực hành lâm sàng và tác nghiệp
chuyên môn sau khi ra trường ở đúng vị trí chun mơn của mình.
Trong q trình biên soạn, khơng tránh khỏi các khiếm khuyết. Ban biên
soạn mong nhận được các ý kiến đóng góp của các đồng nghiệp để bài giảng
được sửa chữa, hoàn thiện trong những lần tái bản sau.
BAN BIÊN SOẠN

1


MỤC LỤC
LỜI NÓI ĐẦU ............................................................................................................ 1
PHẦN I. CHUYÊN KHOA MẮT ............................................................................. 4
Bài 1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT ......................................................................... 4
Bài 2. BỆNH MẮT HỘT .............................................................................................11
Bài 3. VIÊM LOÉT GIÁC MẠC ..................................................................................14
Bài 4. VIÊM KẾT MẠC ..............................................................................................17
Bài 5. BỆNH GLÔCÔM CẤP .....................................................................................19
Bài 6.VIÊM MỐNG MẮT THỂ MI, ĐỤC THỦY TINH THỂ ......................................21
Bài 7. CHẤN THƯƠNG MẮT - BỎNG MẮT .............................................................28
Bài 8. CHẮP, LẸO, MỘNG THỊT, QUẶM .................................................................31
Bài 9. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH TAI - MŨI - HỌNG ...........35
Bài 10. GIẢI PHẪU SINH LÝ TAI VÀ BỆNH VIÊM TAI GIỮA ..................................37

Bài 11. BỆNH ĐIẾC ..................................................................................................41
Bài 12. VIÊM TAI NGOÀI ..........................................................................................43
Bài 13. VIÊM XOANG HÀM ......................................................................................45
Bài 14. GIẢI PHẪU - SINH LÝ MŨI VÀ VIÊM MŨI DỊ ỨNG....................................48
Bài 15. GIẢI PHẪU SINH LÝ VÀ BỆNH VIÊM THANH QUẢN, VIÊM HỌNG..........50
Bài 16. VIÊM A, VIÊM AMIĐAN ...............................................................................57
...................................................................................................................................57
Bài 17. DỊ VẬT THỰC QUẢN, DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ ..............................................61
Bài 18. CẤP CỨU CHẢY MÁU CAM .........................................................................65
Bài 19. UNG THƯ VÒM HỌNG ................................................................................67
PHẦN II. CHUYÊN KHOA RĂNG HÀM MẶT.................................................. 161
Bài 20. GIẢI PHẪU SINH LÝ Ổ MIỆNG ....................................................................69
Bài 21. BỆNH VIÊM NIÊM MẠC MIỆNG .................................................................72
Bài 22. SÂU RĂNG ....................................................................................................76
Bài 23. VIÊM LỢI – VIÊM QUANH RĂNG ................................................................78
Bài 24. DỰ PHÒNG BỆNH RĂNG MIỆNG ...............................................................81
Bài 25. VIÊM TỦY RĂNG ..........................................................................................83
Bài 26. TAI BIẾN MỌC RĂNG KHÔN .......................................................................86
Bài 27. CHỈ ĐỊNH NHỔ RĂNG SỮA VÀ RĂNG VĨNH VIỄN .....................................88
Bài 28. VIÊM NHIỄM VÙNG HÀM MẶT...................................................................90
PHẦN III. CHUYÊN KHOA DA LIỄU ................................................................ 232
Bài 29. GIẢI PHẪU – SINH LÝ DA ............................................................................97
Bài 30. THUỐC BƠI NGỒI DA ...............................................................................99
Bài 31. BỆNH NẤM DA (DERMATOMYCOSIS) ...................................................... 102
Bài 32. BỆNH GHẺ..................................................................................................105
Bài 33. ECZEMA (BỆNH CHÀM) ............................................................................ 108
Bài 34. VIÊM DA MỦ .............................................................................................. 112
Bài 35. SẨN NGỨA CỤC DO CÔN TRÙNG ............................................................ 115
Bài 36. DỊ ỨNG THUỐC ......................................................................................... 118
Bài 37. BỆNH PHONG ............................................................................................ 121

Bài 38. BỆNH LẬU ..................................................................................................125

2


Bài 39. BỆNH GIANG MAI ..................................................................................... 128
Bài 40. ECPET HEPS – MỤN RỘP ......................................................................... 132
Bài 41. BỆNH ZONA (HERPES ZOSTER) ............................................................... 133
Bài 42. VỆ SINH PHÒNG BỆNH DA ...................................................................... 134
PHẦN IV. CHUYÊN KHOA THẦN KINH ......................................................... 137
Bài 43. GIẢI PHẪU SINH LÝ HỆ THẦN KINH ....................................................... 137
Bài 44. HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ ........................................................ 156
Bài 45. HỘI CHỨNG LIỆT NỬA NGƯỜI................................................................ 161
Bài 46. HỘI CHỨNG LIỆT HAI CHI DƯỚI ............................................................ 166
Bài 47. ÐỘNG KINH ............................................................................................... 172
Bài 48. BỆNH LÝ VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH ....................................................... 182
Bài 49 MỘT SỐ XÉT NGHIỆM THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẦN KINH ................. 203

3


PHẦN I: CHUYÊN KHOA MẮT
Bài 1
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT
MỤC TIÊU
1. Trình bày được cấu tạo và chức năng sinh lý của nhãn cầu, mi mắt và hố
mắt.
2. Vẽ và giải thích chính xác thiết đồ bổ dọc nhãn cầu và sơ đồ đường dẫn
nước mắt.
NỘI DUNG

Mắt là một giác quan đảm nhiệm chức năng thị giác, giúp ta nhận biết được
các môi trường xung quanh, tạo điều kiện cho trí tuệ con người phát triển. Có
khoảng 90% lượng thông tin được nhận biết qua mắt. Cơ quan thị giác gồm có 3
phần:
+ Nhãn cầu.
+ Các bộ phận phụ cận nhãn cầu.
+ Đường dẫn truyền thần kinh.
1. Nhãn cầu:
1.1. Hình dạng và kích thước
Nhãn cầu có hình dạng một quả cầu nhỏ, được tạo bởi vỏ và các tồ chức ở bên
trong.
Nhãn cầu nằm ở trung tâm hố mắt, trục của nhãn cầu so với trục hố mắt chếch
230 lên trên.
- Người trưởng thành:
+ Trục trước sau : 23 - 24 mm
+ Xích đạo : Từ nơi thấp nhất đến nơi cao nhất là 74,9 mm.
+ Trục ngang : 24,1 mm.
+ Trục dọc. : 23,6.
+ Trọng lượng : 7g
+ Dung tích : 6,3ml
- Trẻ sơ sinh : Trục trước sau: 1617,5 mm.
1.2. Cấu tạo
Nhãn cầu được tạo bởi 3 lớp màng xếp sát vào nhau. Từ ngoài vào trong:
1.2.1. Vỏ bọc nhãn cầu: giác mạc chiếm 1/5 phía trước, 4/5 phía sau là củng mạc.
Tiếp giáp giữa giác mạc và củng mạc là vùng rìa. Vùng rìa là mốc giải phẫu
quan trọng vì hầu hết các phẫu thuật đại phẫu đều liên quan đến vùng rìa và nhiều
bệnh ở mắt có biểu hiện tại vùng rìa.
* Giác mạc:
- Giác mạc hình chỏm cầu, có bán kính độ cong là 7,6 - 7,8 mm. Nếu cong
quá hoặc bẹt quá đều dẫn đến bệnh lý.

- Giác mạc có cơng suất hội tụ là 45 đi ốp.
- Độ dầy của giác mạc: ở trung tâm 0,8 mm, ở gần rìa là 1 mm.
- Cấu tạo của giác mạc gồm có 5 lớp, từ ngoài vào trong gồm:
4


+ Màng biểu mơ rất mỏng có khả năng phục hồi sau tồn thương.
+ Màng Bowmann rất mỏng.
+ Lớp mô nhục chiếm 9/10 chiều dầy của giác mạc .
+ Màng Descemet có khả năng đàn hồi.
+ Màng nội mơ có tầm quan trọng trong việc bảo vệ tính chất trong suốt
của giác mạc, khi nội mơ tổn thương khó phục hồi.
Màng Bowmann, lớp mô nhục, màng Descemet khi tổn thương bao giờ cũng
để lại di chứng sẹo trên giác mạc.
Cảm giác giác mạc do nhánh V1 thuộc dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh
V) chi phối, tận cùng bởi các nụ thần kinh tập trung ở bề mặt của giác mạc.
Giác mạc là một màng trong suốt khơng có mạch máu, ni dưỡng giác mạc nhờ
q trình thẩm thấu từ mạch máu quanh rìa và các chất dinh dưỡng có trong thuỷ
dịch và nước mắt.
* Củng mạc:
- Củng mạc là một màng trắng đục, rất dai, phía trước tiếp điốp với giác mạc
qua vùng rìa, phía sau có lỗ thủng cho dây thần kinh thị giác đi qua. Mặt ngoại
liên quan tới vị trí bám của các cơ vận động nhãn cầu và bao te non, mặt trong
tiếp điốp với hắc mạc.
- Cùng mạc có khả năng ấn lõm, dai, khó rách, nhiệm vụ của củng mạc là che
chở nội nhãn, một vết rách nhỏ ở củng mạc cũng dễ dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng.
1.2.2. Màng bồ đào:
Màng bổ đào là một màng liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu và tế bào
sắc tố đen. Màng này gồm có 3 phần, từ trước ra sau: Mống mắt, thể mi, hắc mạc.
* Mống mắt: hình trịn có lỗ thủng ở giữa tròn như đồng xu gọi là đồng tử. Mống

mắt nằm sau giác mạc, phía trước thuỷ tinh thể ngăn cách ra tiền phòng và hậu
phòng.
- Tiền phòng là một khoang, phía trước là mặt sau của giác mạc, phía sau là
mặt trước của mống mắt và một phần mặt trước thuỷ tinh thể. Bình thường tiền
phịng sâu khoảng 3mm, sâu nhất từ trung tâm giác mạc tới mặt trước thuỷ tinh
thể, tiền phịng nơng dần ra chu biên và kết thúc ở góc tiền phịng.
- Hậu phịng là một khoang, phía trước mặt sau của mống mắt, phía sau là
thuỷ tinh thể và các dây chằng zinn.
- Bình thường kích thước đồng tử khoảng 3 - 4 mm. Đồng tử có thể giãn to
hơn ở nơi ánh sáng thấp và co nhỏ hơn nơi ánh sáng cao. Sự co, giãn của đồng tử
gọi là phản
xạ đồng tử có tác dụng điều chỉnh cho lượng ánh sáng vào võng mạc thích hợp để
ảnh của vật được hiện lên rõ nét nhất.
Việc theo dõi phản xạ đồng tử không chỉ quan trọng đối với các bệnh về mắt
mà còn rất cần cho việc chẩn đoán và theo dõi những trạng thái bệnh lý có liên
quan đến các bệnh tồn thân.
Các loại phản xạ đồng tử.
- Phản xạ đồng tử với ánh sáng: xuất hiện rất sớm từ lúc thai nhi tháng thứ
sáu và cũng là phản xạ cuối cùng khi chết.
5


+ Phản xạ đồng tử đối với ánh sáng trực tiếp: chiếu đèn vào mắt nào thì
đồng tử mắt đó co lại bỏ đèn đồng tử giãn.
+ Phản xạ đồng cảm: chiếu đèn vào mắt này thì đồng tử mắt kia co lại.
- Phản xạ qui tụ và điều tiết: bảo bệnh nhân nhìn ra xa vơ cực, ta quan sát
đồng tử. Sau đó bảo bệnh nhân nhìn cả hai mắt vào một ngón tay đề cách xa mắt
30 cm, ta sẽ thấy đồng tử co lại đồng thời cả hai mắt quy tụ về phía mũi.
- Phản xạ đồng tử với cảm giác đau: khi người bệnh chịu một cơn đau như
đau đẻ, bị kẹp vào da thịt... thì đồng tử giãn ra từ từ, sau đó đột nhiên co nhỏ hơn

lúc chưa đau, sau đó đồng tử giãn khoảng 2 phút rồi co lại dần.
- Phản xạ đồng tử thuộc vỏ não: bình thường vỏ não ức chế trung tâm co đồng
tử. Khi vỏ não ngừng ức chế trung tâm này thì đồng tử co lại (Gặp trong giấc ngủ).
Những thay đổi khơng bình thường của phản xạ đồng tử.
- Phản xạ đồng tử lười hoặc mất: gặp trong các bệnh: viêm võng mạc trung
tâm, mờ mắt do rượu, do hút thuốc lá, bệnh giang mai, bệnh Glôcôm.
- Giãn đồng tử: đồng tử giữ được thăng bằng nhờ có hai hệ thống thần kinh
phó giao cảm (số III) làm co đồng tử và thần kinh giao cảm làm giãn đồng tử.
+ Giãn đồng tử do liệt phó giao cảm thường do: các nhiễm trùng của hệ
thống thần kinh như: Viêm não do vi rút, uốn ván, viêm màng não mủ giai đoạn
cuối. Các khối u trong não, phình động mạch trong não. Trong chấn thương sọ
não đồng tử giãn phản xạ (-) thì tử vong khoảng 95%, đồng tử giãn phản xạ (+)
thì tử vong khoảng 30%.
+ Giãn đồng tử do thuốc: thuốc làm liệt phó giao cảm như dung dịch
atropin, homatropin. Thuốc làm cường hệ thống giao cảm như cocain.
+ Giãn đồng tử do các bệnh ở mắt: glơcơm, chấn thương đụng dập nhãn
cầu, mù mắt hồn toàn do bất kỳ nguyên nhân nào.
+ Giãn đồng tử do các trạng thái bệnh lý toàn thân như:
 Hầu hết các loại hôn mê.
 Hầu hết các ngộ độc do thuốc ngủ, trừ ngộ độc mocphin và các chế
phẩm của nó
 Trong cơn sản giật, ngạt.
- Co đồng tử: do rất nhiều nguyên nhân. Những nguyên nhân thường gặp do:
+ Chấn thương sọ não: nếu co đồng tử mà phản xạ đồng tử còn, tiên lượng
tử vong khoảng 40%. Nếu co đồng tử mà phản xạ đồng tử mất thì tiên lượng tử
vong chiếm khoảng 70%.
+ Do ngộ độc mocphin, do u rê huyết cao.
+ Do viêm màng não cấp, viêm tai giữa mủ, viêm tĩnh mạch xoang hang
cấp, tổn thương chèn ép ở khe bướm...
+ Do các bệnh tại mắt như. viêm màng bồ đào, vết thương xuyên thủng

nhãn cầu gây xẹp tiền phịng. Sau các thì phẫu thuật mở tiền phòng gây hạ nhân
áp đột ngột.
+ Do các thuốc gây co đồng tử như: pilocacpin, eserin.
* Thể mi: thể mi bắt đầu từ chân mống mắt tới hắc mạc ở phía sau, do dây thần
kinh III chi phối, có nhiệm vụ:
6


+ Tham gia điều tiết để nhìn rõ vật ở gần.
+ Tiết ra th�” với “ma mộc”, “yếu liệt” với “nuy chứng”.
Qua việc phân tích cơ chế bệnh sinh tồn bộ các chứng trạng thường gặp của
YHCT trong bệnh lý tổn thương thần kinh ngoại biên, có thể biện luận về cơ chế
bệnh sinh theo YHCT như sau:
Nguyên nhân và cơ chế bệnh theo YHCT:
- Do ngoại tà như phong, hàn, thấp gây bệnh. Phong, hàn, thấp thừa cơ vệ
biểu suy yếu mà xâm nhập làm kinh lạc bị tắc trở sinh ra chứng tê. Tùy theo tính
chất của tê mà định được loại tà khí gây bệnh (Phong tính hay động, lưu ở bì phu
nên tê có cảm giác như trùng bị; Thấp có tính nặng nề và ảnh hưởng đến phần cơ;
Hàn tính nê trệ và dễ tổn thương dương khí).
- Do bệnh lâu ngày, ẩm thực bất điều hoặc phịng thất khơng điều độ làm thể
chất suy yếu, khí bị hư suy. Khí hư dẫn đến vệ ngoại bất cố, phong hàn thấp tà dễ
xâm nhập. Đồng thời, khí hư dẫn đến khí trệ làm huyết khơng được vận hành.
Toàn bộ cơ chế trên dẫn đến kinh mạch bị rỗng, da cơ không được ôn ấm và nuôi
dưỡng làm xuất hiện triệu chứng tê.
198


- Do huyết dịch không đầy đủ (sau sinh, thiếu máu hoặc bệnh lâu ngày). Tân
và huyết có tác dụng tư nhuận và nhu dưỡng cơ da. Tân và huyết thiếu khiến kinh
lạc, cơ, biểu, bì mao khơng được ni dưỡng, gây nên chứng tê, nặng sẽ đến chứng

nhục nuy.
- Do đàm uất ủng trệ gây tắc trở kinh lạc. Đàm thấp có thể do ăn uống khơng
đúng cách gây tổn hại Tỳ Vị hoặc do Thận dương suy không khí hóa được nước
làm sinh đàm.
5.2. Triệu chứng lâm sàng:YHCT chia thành 6 thể lâm sàng:
5.2.1. Thể Phong hàn thấp bế:
- Đặc điểm nổi bật của thể bệnh này là tê và đau nhức cơ tăng khi trời lạnh,
ẩm thấp. Bệnh nhân thường thích được chườm ấm tại chỗ tê, đau.
- Người sợ lạnh, tay chân lạnh. Lưng gối mỏi.
- Rêu lưỡi mỏng, trắng hoặc trắng nhớt. Chất lưỡi nhạt.
- Mạch phù, huyền khẩn.
5.2.2. Thể Thấp nhiệt bế:
- Triệu chứng tê thường xuất hiện ở chân. Người thấy nặng nề, kèm đau hoặc
có cảm giác rất nóng. Sờ bên ngồi da thấy nóng.
- Lưỡi đỏ, rêu vàng nhớt.
- Mạch huyền sác hoặc tế sác.
5.2.3. Thể Khí hư thất vận:
- Tê tứ chi, nhiều ở đầu chi. Nhấc chi lên khó khăn, mất lực. Tình trạng này
sẽ tăng lên khi gặp lạnh (trời lạnh, nhúng tay chân vào nước lạnh) hoặc làm việc.
- Sắc mặt nhợt, khơng bóng. Thiếu hơi, đoản khí. Mệt mỏi, thích nằm.
- Sợ gió, sợ lạnh. Ăn kém, cầu nhão. Dễ bị cảm.
- Lưỡi nhạt bệu, rìa có dấu răng, rêu trắng mỏng.
- Mạch trầm nhu.
5.2.4. Thể Huyết hư thất vinh:
- Chân tay tê. Da trắng khô. Người gầy yếu.
- Mặt mơi nhợt, kèm chóng mặt, hoa mắt. Mất ngủ, hay quên.
- Tâm quý, chính xung.
- Chất lưỡi nhạt. Mạch trầm tế.
5.2.5. Thể Âm hư phong động:
- Tê nhiều kèm run nhẹ. Có lúc có cảm giác như trùng bị.

- Người gầy khơ, kèm hoa mắt, chóng mặt, ù tai.
- Mất ngủ, hay mộng mị. Lưng gối nhức mỏi.
- Chất lưỡi đỏ tối, rêu mỏng. Mạch trầm tế.
5.2.6. Thể Đàm uất trệ:
- Tê kéo dài, vị trí tê cố định. Có cảm giác căng, ấn vào thấy dễ chịu.
- Chất lưỡi tối hoặc có vết bầm, rêu nhớt.
- Mạch trầm sáp hoặc huyền hoạt.
5.3. Điều trị theo YHCT: điều trị bằng thuốc.
5.3.1. Thể Phong hàn thấp bế:
199


- Phép trị: Khu phong, tán hàn. Sơ thấp trục tà, ôn kinh thông lạc.
- Bài thuốc điều trị: Quyên bế thang + Quế chi thang gồm Khương hoạt 8g,
Độc hoạt 8g, Tần cửu 10g, Quế chi 8g, Bạch thược 6g, Đương quy 12g, Sinh thảo
6g, Tang chi 8g, Xuyên ô (chế) 6g, Hải phong đằng 10g, Kê huyết đằng 10g,
Xun khung 8g.

Vị thuốc
Dược lý YHCT
Vai trị
Khương hoạt Ngọt,
đắng,
bình,
khơng
độc Qn
Trừ phong, chữa tê đau ở chi trên
Độc hoạt
Ngọt,
đắng,

bình,
khơng
độc Qn
Trừ phong, chữa tê đau ở chi dưới
Tần cửu
Đắng, cay, bình. Hoạt huyết, trấn thống
Tá
Quế chi
Cay
ngọt,
đại
nhiệt,
hơi
độc Quân
Trị cố lãnh trầm hàn, giải biểu.
Bạch thược Chua
đắng,
hơi
hàn. Thần
Nhuận gan, dưỡng huyết, liễm âm.
Đương quy Ngọt, cay, ấm. Bổ huyết, hành huyết.
Thần
Xuyên khung Đắng,
ấm
Tá
Hành khí, hoạt huyết, khu phong, chỉ thống.
Tang chi
Đắng, bình. Khử phong thấp, lợi quan tiết. Chữa tê, đau nhức.
Tá
Xun

ơ Cay,
ngọt,
tính
đại
nhiệt,
có
độc. Thần
(chế)
Bổ hỏa, trục phong hàn, thấp tà.
Nhũ hương Đắng, cay, hơi ấm. Điều khí, hoạt huyết.
Tá
Kê
huyết Đắng, bình. Khu phong, thơng kinh lạc.
Tá
đằng
Sinh thảo
Ngọt, bình. Bổ Tỳ Vị, nhuận phế, thanh nhiệt, giải độc. Điều
Sứ
hòa các vị thuốc.

5.3.2. Thể Thấp nhiệt bế:
- Phép trị: Thanh lợi thấp nhiệt. Sơ kinh thông lạc.
- Bài thuốc điều trị: Tam diệu hoàn gia giảm gồm Thương truật 10g, Hồng
bá 6g, Sinh thảo 10g, Phịng kỷ 10g, Địa long 6g, Khương hoàng 9g, Hải phong
đằng 10g, Kê huyết đằng 10g, Ngưu tất 10g, Nhũ hương 6g.
Vị thuốc
Dược lý YHCT
Vai
trò
Thương truật Cay, đắng, ấm vào Tỳ Vị.

Quân
Kiện Tỳ, táo thấp, phát hãn.
200


Đắng,
hàn,
vào
Thận,
Bàng
quang Quân
Trừ hỏa độc, tư âm, thanh nhiệt, táo thấp.
Ngưu tất
Chua, đắng, bình. Bổ Can thận, tính đi xuống
Tá
Phịng kỷ
Rất đắng, cay, lạnh. Khử phong, hành thủy, tả hạ. Tiêu huyết Thần
phận, thấp nhiệt.
Địa long
Mặn, hàn.
Quân
Thanh nhiệt, trấn kinh, lợi tiểu, giải độc
Khương
Cay,
đắng,
ơn
vào
Tỳ
Can Tá
hồng

Hành huyết, phá ứ, hành khí giải uất
Nhũ hương Đắng, cay, hơi ấm. Điều khí, hoạt huyết.
Tá
Kê
huyết Đắng, bình. Khử phong, thơng kinh lạc
Tá
đằng
Sinh thảo
Ngọt, bình. Bổ Tỳ Vị, nhuận phế, thanh nhiệt giải độc. Điều hòa Sứ
các vị thuốc.
5.3.3. Thể Khí hư :
- Phép trị: Bổ khí trợ vận. Hoạt huyết vinh chi.
- Bài thuốc điều trị: Bổ trung ích khí thang gia giảm gồm Huỳnh kỳ 30g, Đảng
sâm 15g, Bạch truật 10g, Đương quy 10g, Trần bì 8g, Thăng ma 8g, Quế chi 8g,
Kê huyết đằng 12g.
5.3.4. Thể Huyết hư :
- Phép trị: Dưỡng huyết, hoạt huyết. Xung mạch nhuận chi.
- Bài thuốc điều trị: Tứ vật thang gia Đan sâm gồm Thục địa 20 - 24g, Bạch
thược 12g, Đương quy 12g, Xuyên khung 6g, Đan sâm 12g.
Có thể tham khảo bài “Thần ứng dưỡng chân đơn” gồm Thục địa 10g, Đương quy
10g, Xuyên khung 8g, Đan sâm 12g, Hoàng tinh 10g, Hoàng kỳ 20g, Quế chi 8g,
Bạch thược 8g, Kê huyết đằng 12g, Tần cửu 10g, Tang chi 10g, Mộc qua 8g,
Ngưu
tất
8g.
5.3.5. Thể Âm hư phong động:
- Phép trị: Tư âm, dưỡng huyết, hoạt huyết.
- Bài thuốc điều trị: Thiên ma câu đằng ẩm gia Đương quy 10g, Xuyên khung
8g.
Hoàng bá

5.3.6. Thể Đàm uất trệ:
- Phép trị: Hóa đàm, lợi uất. Hoạt huyết, thơng lạc.
- Bài thuốc điều trị: Song hợp thang gia giảm. Đây là hợp của 2 bài thuốc Đào
hồng tứ vật thang và bài Nhị trần thang gồm Trần bỉ 6g, Bán hạ 6g, Phục linh
12g, Hương phụ 6g gia thêm Tế tân 4g (ôn thông để trị ứ trệ), Địa long 6g, Ngưu
tất 10g (dẫn kinh thông mạch), Sinh thảo 10g.
5.4. Điều trị bằng châm cứu:
201


Chủ yếu là sử dụng những huyệt tại chỗ ở chi trên và chi dưới để sơ thông
kinh lạc.
- Chi trên: Hợp cốc, Khúc trì, Kiên ngung, Kiên tĩnh, Ngoại quan, Thái uyên,
Xích trạch.
- Chi dưới: Phong thị, Dương lăng, Côn lôn, Huyền chung, Túc tam lý, Tam
âm giao.

202


Bài 49
MỘT SỐ XÉT NGHIỆM
THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẦN KINH
MỤC TIÊU
1. Trình bày được một số phương pháp thăm dị trong thần kinh.
2. Trình bày được cách chuẩn bị và phụ giúp trong thăm dò chức năng
thần kinh.
NỘI DUNG
1. Xét nghiệm dịch não tuỷ (DNT)

DNT được tiết ra chủ yếu từ các đám rối mạch mạc ở các não thất chiếm
60%, cịn lại 40% ngồi đám rối từ các khoang ngoài tế bào của hệ thần kinh trung
ương.
Số lượng khoảng 135ml: ở trong các não thất 35ml, khoang dưới nhện
25ml và ống tuỷ sống 75ml.
Lưu thông DNT ổn định từ 500 - 700 ml một ngày.
DNT từ não thất bên chảy sang não thất III qua lỗ Monro và từ não thất
III sang não thất IV qua kênh Sylvius, từ não thất IV chảy vào khoang dưới nhện
qua hai lỗ Luska và Magendi.
DNT được hấp thụ đa số bởi các hạt Pacchioni, đây là các phần mọc dài
của màng nhện vào xoang tĩnh mạch lớn của não, một phần nhỏ DNT được hấp
thụ qua các mạch nhỏ của tuỷ sống.
DNT làm chức năng bảo vệ và một phần nuôi dưỡng não - tuỷ.
Thành phần của DNT ở vùng thắt lưng như sau:
- Màu sắc: trong suốt không màu.
- Độ PH: 7,4 (hơi kiềm)
- Áp lực: đo bằng áp kế Claude ở tư thế nằm là 15 đến 20cm nước
- Tế bào: khơng q 4 bạch cầu/mm3
Thành phần hố học:
- Protein 0,15- 0,45g/l
- Glucose 0,54- 0,6g/1
- NaCl 7-7,3 g/l
1.1. Chỉ định chọc dò dịch não tuỷ
Các trường hợp nghi ngờ viêm nhiễm ở hệ thần kinh: viêm não, viêm màng
não, viêm tuỷ, viêm rễ thần kinh. Đặc biệt là những trường hợp nghi ngờ có tổn
thương màng não.
Các trường hợp tai biến mạch máu não: xuất huyết não, xuất huyết màng
não, tắc mạch não, cần phân biệt nhanh chóng chảy máu màng não và các bệnh lý
khác.
Các trường hợp nghi chèn ép tuỷ, hội chứng ép tuỷ khơng có tổn thương

cột sống, đĩa đệm.
203


Tăng áp lực trong sọ khơng do chốn chỗ, có thể do viêm, tắc nghẽn lưu
thông DNT: kén sán não, củ lao...
Các trường hợp điều trị: tiêm thuốc vào dịch não tuỷ để điều trị.
Phân biệt một số bệnh trong nhiễm trùng thần kinh mà khi chụp cắt lớp vi
tính hoặc cộng hưởng từ không xác định được.
Chảy máu dưới nhện.
Xác định các yếu tố gây bệnh.
1. 2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối: người bệnh có hội chứng tăng áp lực nội sọ do
u não, nhất là trường hợp có phù gai thị trên 2 Diop.
- Cần đề phịng, khơng nên chọc lúc người bệnh ăn no.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Có ổ nhiễm trùng tại nơi chọc dị.
+ Tình trạng bệnh nặng hoặc đã có chẩn đốn xác định qua chụp
X quang.
+ Có bệnh ưa chảy máu.
1 3. Kỹ thuật
Vị trí chọc: có 3 nơi có thể lấy DNT.
- Vùng thắt lưng L3-4, L4-5, đây là vị trí thường dùng nhất.
- Vùng dưới chẩm (giữa đốt sống C2-C3) rất ít khi chọc qua đường này.
- Não thất: qua thóp hoặc lỗ khoan sọ.
Phương pháp thơng dụng nhất là chọc dò thắt lưng nên trong bài này chỉ
nói về chọc dị vùng thắt lưng.
Chọc DNT ở vùng thắt lưng: (hình 49.1)

Hình 49.1: Tư thế nằm và vị trí chọc dịch não tuỷ

ở lưng
- Chuẩn bị bệnh nhân cần lưu ý:
+ Giải thích, chuẩn bị về tâm lý để người bệnh yên tâm hợp tác làm thủ
thuật.
+ Đảm bảo tính pháp lý (ký giấy làm thủ thuật).
+ Vệ sinh sạch sẽ cho người bệnh trước khi chọc dò.
- Chuẩn bị dụng cụ cần lưu ý:
+ Ở các trường hợp bình thường dùng kim cỡ 20 dài 8-10 cm, ở người
nghi có tăng áp lực nội sọ và người trẻ thì dùng kim bé hơn.
+ Đảm bảo vơ khuẩn tuyệt đối.
+ Phải sẵn sàng dụng cụ và thuốc cấp cứu.
204


- Phụ giúp thầy thuốc tiến hành thủ thuật:
+ Sát khuẩn vùng chọc tất nhất là vị trí L4-L5, xác định ở trên da là đường
liên gai sau của cột sống gặp đường liên hai mào chậu, sát khuẩn bằng cồn Iod và
sau đó là cồn 70 độ.
+ Người phụ thứ nhất làm nhiệm vụ đưa dụng cụ, thuốc cho bác sĩ.
+ Người phụ thứ hai giữ người bệnh, lưu ý làm cho cột sống cong về phía
lưng tối đa để mở các gai sống, mặt phẳng lưng phải vuông góc với mặt giường
(nếu chọc ở tư thế nằm), cho người bệnh ngồi ôm vào tựa ghế (nếu ở tư thế ngồi)
giữ hai vai người bệnh thật chắc.
+ Khi có dịch thì người phụ thứ nhất hứng vào 3 ống nghiệm để làm xét
nghiệm sinh hoá (3ml), xét nghiệm tế bào (1ml) và xét nghiệm vi trùng (1ml).
+ Trường hợp có máu chảy thì phải hứng vào 3 ống để đánh giá xem máu
chảy ra từ đâu.
1.4. Các tai biến có thể xảy ra
* Trong khi chọc dị:
- Đau do chạm rễ thần kinh, chạm xương.

- Chảy máu do chọc phải mạch máu.
* Sau khi chọc dị:
- Người bệnh chống váng, gặp ở người bệnh quá sợ hãi hoặc chọc nhiều lần
gây đau đớn.
- Dịch tiếp tục chảy ra sau khi đã rút kim, thường xẩy ra ở người gầy, người
già, hoặc dùng kim quá to.
- Đau đầu: do lấy nhiều dịch và người bệnh ngồi dậy sớm.
- Tụt hạnh nhân tiểu não: là biến chứng nguy hiểm nhất nhưng hiếm gặp nếu
tuân thủ chặt chẽ chỉ định và chống chỉ định.
Nếu biến chứng xảy ra người bệnh sẽ có biểu hiện đau đầu dữ dội, gồng
cứng kiểu mất não, mạch giảm, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở sau cùng là ngừng
tim và ngừng thở nguy cơ tử vong rất cao.
- Nhiễm trùng: thường ít gặp, nếu vơ trùng khơng tốt có thể làm người bệnh
bị viêm màng não mủ.
5. Chăm sóc người bệnh sau chọc dịch não tuỷ
Sau khi chọc DNT cần để người bệnh tại giường như sau:
- Nằm sấp 15 phút.
- Sau đó nằm đầu thấp 4-6 giờ.
- Nằm bình thường cả ngày, phục vụ tại chỗ.
- Dinh dưỡng:
- Ăn lỏng, nhẹ, giàu năng lượng.
- Chia nhiều bữa.
- Kết hợp với chăm sóc bệnh chính.
1.6. Các biểu hiện bất thường của dịch não tuỷ
- Viêm màng não mủ:
+ Màu sắc: đục hoặc trắng như nước vo gạo, có thể có lắng cặn.
205


+ Tế bào tăng nhiều, có thể trên 1000/mm3 với đa số là bạch cầu đa nhân

trung tính, có nhiều bạch cầu thoái hoá.
+ Sinh hoá: đường giảm nhiều và sớm, muối có thể giảm nhưng muộn,
cấy có thể thấy vi khuẩn nếu chưa dùng kháng sinh trước khi chọc dò.
- Viêm màng não do lao:
+ Màu sắc: vàng chanh, có thể có vẩn đục và có thể có máu.
+ Áp lực tăng nhẹ.
+ Tế bào: tăng từ 10-500 tế bào/1mm3 chủ yếu là tế bào lympho.
+ Sinh hoá: muối giảm sớm, đường có thể giảm nhưng muộn hơn, ni
cấy có thể thấy trực khuẩn lao.
- Xuất huyết màng não:
+ Màu sắc: đỏ như máu hoặc hồng nhạt đều cả 3 cốc, để khơng đơng.
+ Tế bào có nhiều hồng cầu.
+ Sinh hoá: ở giai đoạn thoái hoá, máu sẽ có bilirubin.
Cần phân biệt với chọc kim vào mạch máu, khi đó dịch ở 3 ống thì ống sau
nhạt màu hơn ống trước và máu đông lại.
- Hội chứng chèn ép tuỷ:
+ Protein tăng nhiều.
+ Tế bào bình thường.
2. Điện não đồ
Điện não đồ là ghi các hoạt động điện sinh học của tế bào não riêng biệt hay
một tập hợp các tế bào não được dẫn truyền trực tiếp qua vỏ não và da đầu, đây
là phương pháp thăm dò chức năng hoạt động sinh lý của tế bào não bổ sung cho
chẩn đoán và theo dõi bệnh nên được gọi là điện não đồ lâm sàng.
Người bệnh đến ghi điện não phải có chỉ định của thày thuốc, ghi rõ họ tên,
tóm tắt triệu chứng, chẩn đốn, các thuốc đã dùng.
2.1. Chuẩn bị người bệnh
- Gội đầu và sấy khơ tóc trước khi tiến hành.
- Ngừng hoặc khơng dùng các loại thuốc, đặc biệt là thuốc an thần kinh ít
nhất trước 3 ngày.
- Đối với người bệnh đang điều trị do có cơn động kinh hàng ngày hoặc ở

tình trạng cấp cứu thì khơng nhất thiết phải ngừng thuốc nhưng cần biết loại thuốc,
liều lượng và thời gian điều trị.
- Đối với trẻ em lớn và người trưởng thành thường ghi điện não trong khi
thức.
- Trẻ nhỏ ghi trong giấc ngủ tự nhiên.
- Cần giải thích cho người bệnh trước khi ghi để bệnh nhân không lo sợ,
không hồi hộp và tất nhất là ở trạng thái không suy nghĩ.
- Người bệnh ngồi chờ nơi yên tĩnh, thoáng khí.
2.2. Phịng ghi điện não
- Phải là nơi n tĩnh, khơng ồn ào, xa nơi phát tiếng động, phát sóng điện
hay máy nổ.
- Các thiết bị phải cách điện, có dây tiếp đất an toàn.
206


- Phịng có ánh sáng vừa phải, có điều hồ khơng khí.
- Nguồn điện ổn định.
- Trang bị giường cho người bệnh nằm để ghi điện não, ghế ngồi.
2.3. Tư thế người bệnh
Để người bệnh ở tư thế nằm là tốt nhất, dễ thực hiện, có thể cho người bệnh
ngồi ghế tuy nhiên không thực hiện được khi người bệnh liệt hoặc hôn mê.
2.4. Các loại điện cực
- Điện cực ngồi da đầu: có hai loại là điện cực có chân và điện cực dán.
- Điện cực đặc biệt: có một số loại như điện cực kim để ghi định vị sâu trong
cấu trúc. não, điện cực mũi họng, điện cực xương bướm, điện cực xương sàng,
hốc mắt....
2.5. Các bước tiến hành
- Làm sạch da đầu của người bệnh bằng cồn 70 độ.
- Đặt điện cực theo các vị trí quy định theo sơ đồ có sẵn.
- Cố định điện cực bằng lưới cao su hoặc dán và da đầu, đảm bảo tiếp xúc

tốt nhất, người ta dùng kem dẫn điện hoặc nước muối sinh lý để tăng độ dẫn điện.
- Thử máy và tiến hành ghi điện não.
- Thời gian ghi từ 15 đến 30 phút cho một lần ghi, cá biệt có thể lâu hơn.
- Chương trình ghi: gồm ghi đơn cực và ghi lưỡng cực đã được cài đặt sẵn
trong máy điện não.
- Các nghiệm pháp hoạt hoá:
+ Nhắm mắt và mở mắt, hướng dẫn bệnh nhân mở mắt kéo dài 3-5 giây,
mỗi lần ghi chỉ cần thực hiện một lần.
+ Nghiệm pháp tăng thở hoặc thở nhanh: hướng dẫn người bệnh thở sâu
và nhanh hơn bình thường với mức vừa phải, khoảng 20 lần trong 1 phút, kéo dài
từ 2-4 phút và tiếp tục ghi 1-2 phút sau khi người bệnh thở bình thường.
+ Nghiệm pháp kích thích ánh sáng ngát quãng: dùng ánh sáng phát với
tần số 15-20 lần trong một giây, kéo dài từ 5-10 giây, nghỉ 5-10 giây sau đó lại
thay đổi tần số của ánh sáng.
+ Nghiệm pháp ngủ: ngủ tự nhiên hoặc dùng thuốc đều được, có thể dùng
thuốc nhóm Barbiturat dạng viên, ống tiêm hoặc xiro theo liều thích hợp.
Một số nghiệm pháp khác ít dùng như kích thích bằng âm thanh, ấn động
mạch, bằng thuốc insulin, cardiazol...
Ứng dụng của điện não đồ trong một số bệnh:
- Điện não đồ trong người bệnh hôn mê, động kinh, u não, chấn thương sọ
não....
- Đối với hôn mê: khi chết não, điện não là một đường thẳng, kéo dài trong
suốt cả quá trình ghi.
- Trong động kinh: thời gian bản ghi 15-30 phút, đa số chỉ ghi được điện
não giữa các cơn.
Giá trị của điện não trong chẩn đoán và điều trị:

207

- Việc chẩn đốn cơn động kinh hồn tồn chắc chắn khi có cơn lâm sàng
và biến đổi đặc trưng trên điện não bằng loại sóng kịch phát đồng thì có thể là
nhọn, nhọn sóng...
- Nếu cơn thưa một năm có 1 hoặc 2 cơn thì ghi điện não có thể bình
thường, cần ghi nhiều lần và xác định cơn bằng lâm sàng.
- Nếu cơn xảy ra trong giấc ngủ cần khẳng định được cơn trên lâm sàng
và ghi điện não nhiều lần.
- Phân loại cơn động kinh cần phối hợp chặt chẽ giữa lâm sàng với điện
não.
3. Chụp cắt lớp vi tính não (CT SCANER)
Kỹ thuật chụp cắt lớp dựa trên nguyên tắc nguồn tia phát ra chùm tia X
được xử lý tạo nên hình ảnh trên máy tính điện tử, cho phép nhìn được hình ảnh
trên phim thơng qua tỷ trọng của tổ chức mà chùm tia đi qua.
Chuẩn bị người bệnh:
- Có thể áp dụng cho các người bệnh mà khơng cần có chuẩn bị đặc biệt.
- Giải thích cho người bệnh bớt lo lắng, nằm yên tĩnh khi chụp phim tránh
nhiễu, cho kết quả chính xác hơn.
- Trong trường hợp chụp có bơm thuốc cản quang cần hỏi kỹ xem người
bệnh có tiền sử dị ứng với Iode để báo cáo thày thuốc.
- Những trường hợp chụp có chỉ định tiêm thuốc cản quang cần cho người
bệnh nhịn ăn trước 3 giờ đề phịng nơn khi dùng thuốc.
- Vận chuyển người bệnh nhẹ nhàng trước và sau khi chụp.
4. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân là sử dụng một từ trường mạnh ở bên ngoài
cho phép hướng tất cả các nguyên tử của cơ thể vào một bình diện song song hoặc
đối song song với từ trường đó, sau đó đưa một sóng mạnh để phá vỡ thế cân bằng
đó, dựa vào đo thời gian cần thiết để cho mỗi loại nguyên tử trở lại vị trí ban đầu,
xử lý trên máy vi tính để cho các hình ảnh tương ứng với mỗi loại tổ chức trong
não, tuỷ sống qua đó phát hiện được những vùng tổ chức khác thường.
Chuẩn bị người bệnh:

- Chống chỉ định tuyệt đối với những người bệnh đang mang máy tạo nhịp,
có kim loại trong ổ mắt, kẹp kim loại trong não.
- Chống chỉ định tương đối với người mang khớp háng giả, có van giảm
áp não thất tim hay não thất phúc mạc.
Những người đang trong giai đoạn hồi sức, tinh thần kích thích, vật vã, sợ
ở chỗ tối một mình.
- Đối với phụ nữ có thai khơng tiêm thuốc cản quang Gadolinium.
- Giải thích, động viên người bệnh hiểu rõ những việc cần hợp tác trước
và sau khi chụp để người bệnh yên tâm hợp tác tốt.
-----o0o-----TỰ LƯỢNG GIÁ
208


Phân biệt đúng sai các câu từ câu 1 đến câu 5 bằng cách đánh dấu (+) vào cột
A nêu cho là đúng và cột B nêu cho là sai
Câu hỏi
A
B
1. Dịch não - tuỷ được tiết ra từ tổ chức não.
2. Xét nghiệm dịch não tuỷ được chỉ định trong trường hợp tăng áp
lực nội sọ.
3. Điện não đồ có giá trị cao nhất trong chẩn đốn và theo dõi bệnh
động kinh.
4. Nên để người bệnh nằm đầu thấp tại giường ít nhất từ 4-6 giờ sau
khi chọc dịch não tuỷ đề phòng biến chứng.
5. Trước khi ghi điện não cần giải thích cho người bệnh phải thật
thoải mái, không suy nghĩ và lo lắng.
Chọn trả lời đúng nhất cho các câu dưới đây:
Câu 6. Không nên chọc dịch não - tuỷ khi gai thị phù trên:
A. 1 Diop.

B. 2 Diop.
C. 1, 5 Diop.
D. 3 Diop.
Câu 7. Mỗi bản ghi điện não thông thường .phải tiến hành trong thời gian là:
A. 10-15 phút.
B. 15-25 phút.
C. 25-35 phút.
D. 15-30 phút.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Thần kinh, Học viện Quân Y, Giáo trình Bệnh học Thần kinh, NXB
Quân Đội Nhân dân, Hà Nội 2003
2. Đại học Y dược Tp.HCM, Bài giảng Nội thần kinh 2007.
3. Đại học Y dược Tp.HCM, Bài giảng Đông Y điều trị bệnh tâm thần, thần kinh
2009.
4. Hoàng Khánh, (2009), Bài giảng Nội thần kinh, Trường Đại học Y khoa, Đại
học Huế.
5. Lê Văn Nam, Nguyễn Thị Minh Trí, Bài Giảng Nội thần kinh, 2004.

209