Kỹ thuật phẫu thuật vùng quai động mạch chủ

KỸ THUẬT PHẪU THUẬT VÙNG QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ


MỞ ĐẦU
Phẫu thuật thay quai ĐM chủ liên quan đến việc bảo vệ não. Có nhiều nghiên cứu
và tranh cãi về vấn đề làm sao bảo vệ não cho tốt khi phẫu thuật quai ĐM chủ.
Cần giảm thời gian thiếu máu não và ngăn ngừa nguy cơ thuyên tắc do khí hay
mảng xơ vữa trong khi phẫu thuật. Mặt khác, đánh giá bệnh nhân trước mổ,
phương pháp gây mê, theo dõi và kỹ thuật mổ cũng góp phần quan trọng tăng hiệu
quả phẫu thuật.
Từ đầu năm 2000 đến tháng 6/2008 tại khoa Phẫu thuật Tim BV Chợ Rẫy đã thực
hiện trường hợp 3690 mổ tim, trong đó số lượng phẫu thuật phình/ bóc tách ĐMC
ngực nói chung là 284 trường hợp. Từ cuối năm 2007 chúng tôi đã triển khai một số
kỹ thuật chuyên biệt trong phẫu thuật điều trị bệnh lý mạch máu liên quan đến quai
ĐMC.
Báo cáo tổng kết này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật cũng như rút ra một số nhận
xét về đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật vùng quai ĐMC.
ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ
Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm thường quy rất quan trọng nhằm
phát hiện ra những vấn đề nội khoa thường gặp ở các bệnh nhân phình ĐMC. Điều
này có thể ảnh hưởng đến hướng điều trị phẫu thuật, cho phép dự đoán và phòng
ngừa những biến chứng trong và sau mổ.
Chụp cắt lớp điện tóan (CT) cản quang cho thấy hình ảnh phình ĐMC ngực. Đặc
biệt CT đa lớp cắt sử dụng ít chất cản quang và kỹ thuật dựng hình 3D toàn bộ
ĐMC trong thời gian ngắn.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) cũng ghi nhận được hình ảnh tương tự. Hạn chế của
MRI là thời gian khảo sát kéo dài và chi phí cao. Tuy nhiên, MRI được chỉ định
ở các bệnh nhân suy thận.
Chụp ĐM cản quang không sử dụng thường quy ngọai trừ khi cần chụp ĐM vành.
TÌNH TRẠNG TIM MẠCH VÀ BỆNH LÝ ĐM VÀNH
Các bệnh nhân được làm siêu âm tim nhắm đánh giá chức năng thất trái và tình trạng

các van tim. Bệnh nhân phình ĐMC lên có thể phải làm phẫu thuật Bentall, cần được
khảo sát hệ thống ĐM vành. Chụp ĐM vành cũng cần thực hiện ở các bệnh nhân trên
40 tuổi. Bệnh nhân dưới 40 tuổi nếu có tiền căn gia đình, hút thuốc lá, đau ngực và
dấu hiệu bất thường trên ECG cũng cần được đánh giá ĐM vành.
Nếu ĐM vành bình thường hay có thương tổn nhẹ không đáng kể, tiến hành phẫu
thuật phình ĐMC tránh gây quá tải cho tim.
Nếu thương tổn ĐM vành đáng kể, cân nhắc giữa phẫu thuật cầu nối chủ vành hay
can thiệp nội mạch.
Nếu thương tổn phù hợp, can thiệp nội mạch nên thực hiện 2 tuần trước phẫu thuật túi
phình để tránh di chứng huyết khối ĐM vành.
Nếu phẫu thuật túi phình được thực hiện qua đường mở ngực dọc xương ức hay nếu
ĐM vành bị tổn thương cũng có thể xử lý được qua đường mở ngực trái, phẫu thuật
cầu nối chủ vành cũng có thể thực hiện cùng lúc với phẫu thuật túi phình.
Nếu tổn thương ĐM vành khó thực hiện qua đường mở ngực để điều trị túi phình
hoặc túi phình lan rộng phức tạp, phẫu thuật cầu nối chủ vành nên thực hiện vài tuần
trước khi phẫu thuật túi phình.
TÌNH TRẠNG HÔ HẤP
Tình trạng suy hô hấp được đánh giá dựa trên chức năng hô hấp và tiền sử bệnh nhân
mệt khi gắng sức. Viêm nhiễm ở phổi được điều trị tích cực trước phẫu thuật. Tất cả
bệnh nhân được khuyến cáo bỏ thuốc lá 1 tháng trước mổ. Suy hô hấp tăng nguy cơ
phẫu thuật và kéo dài thời gian hồi sức, tuy nhiên bệnh phổi mãn tính không phải
chống chỉ định phẫu thuật trừ phi bệnh nhân lệ thuộc oxygen và có tình trạng ứ thán
đáng kể.
BỆNH MẠCH MÁU NÃO VÀ PHÒNG CHỐNG ĐỘT QUỴ
Bệnh nhân có tiền căn thiếu máu não thóang qua (TIA) hay đột quỵ, hoặc khám nghe
thấy âm thổi ở ĐM cảnh cần phải được khảo sát hệ mạch máu ngoài sọ. Vì thuyên tắc
thường bắt nguồn từ túi phình quai ĐMC, tiền căn có tổn thương não khu trú không
phải chống chỉ định phẫu thuật. Chụp CT não trước mổ giúp phát hiện nhồi máu não
mới hay cũ trong việc quyết định trì hõan phẫu thuật và tiên liệu dự hậu. Siêu âm qua
thực quản xác định bệnh nhân phình ĐMC ngực có nguy cơ cao thuyên tắc mạch máu

não.
PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ
Nói chung, gây mê trong phẫu thuật quai ĐMC cũng như phẫu thuật tim hở dựa trên
sử dụng Narcotic liều cao. Theo dõi huyết động qua các ống thông Swan- Ganz, TM
trung ương, bầu TM cảnh, ĐM quay và ĐM đùi. Siêu âm tim qua thực quản giúp theo
dõi chức năng thất trái, lưu lượng máu trong quai ĐMC và các nhánh. EEG cũng
được một số tác giả dùng để xác định hoạt động biến dưỡng cũng như hiệu quả bảo
vệ não.
Barbiturate được khuyến cáo dùng để bảo vệ não song lại gây ức chế chức năng cơ
tim và cũng có những nghiên cứu về hiệu quả của barbiturate khi hạ thể nhiệt.
Methylprednisolone 2g dùng khi bắt đầu phẫu thuật và trước khi chạy máy tim phổi
nhân tạo. Nếu thời gian hạ thể nhiệt ngưng tuần hoàn kéo dài hơn 30 ph, steroids
được tiếp tục cho 48 giờ sau mổ (125 mg mỗi 6 giờ trong 24 giờ, và 125 mg mỗi 12
giờ trong 24 giờ tiếp theo).
Đặt ống nội khí quản 2 nòng khi phẫu thuật ĐMC ngực xuống.
TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ
Thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo (TPNT) hay tuần hoàn ngoài cơ thể
(THNCT) bao gồm hệ thống ống ĐM, ống TM, bình chứa máu, bộ trao đổi oxy,
bộ phận trao đổi nhiệt, máy bơm, bộ phận lọc, các ống thông vào ĐM và TM, bộ
phận truyền dung dịch liệt tim, hệ thống ống hút…
Trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, bộ trao đổi oxy màng (membrane oxygenetor)
được sử dụng trong mọi trường hợp.
Bảo vệ cơ tim với dung dịch liệt tim có máu cũng như làm lạnh tại chỗ.
Bảo vệ não dựa trên hạ thể nhiệt ngưng tuần hoàn toàn thể, kết hợp với tưới máu não
chọn lọc thuận chiều. Trong quá trình bảo vệ não, cần duy trì độ bảo hòa oxy cao tại
bầu TM cảnh và hạ nhiệt độ tại chỗ. Phương pháp tưới máu não ngựợc chiều qua TM
chủ trên cũng có thể áp dụng để đuổi khí và mảnh thuyên tắc khỏi mạch máu não.
Hạ thân nhiệt
Hạ thân nhiệt là biện pháp hiệu quả phòng ngừa và giảm thiểu tổn thương do thiếu
máu nuôi não. Hệ thần kinh trung ương do có mức độ biến dưỡng cao và dự trữ năng

lượng thấp nên rất dễ bị tổn thương khi thiếu máu. Não có thể bị tổn thương trực tiếp
do thiếu máu nuôi, giảm quá trình sản sinh năng lượng. Tế bào hư hại do toan hóa nội
bào, mất dần độ chệnh lệch ion qua màng tế bào, tích tụ Ca và hấp thụ nước vào trong
tế bào. Tế bào nội mạc suy chức năng làm tăng sức cản mạch máu não. Mặt khác, não
còn bị tổn thương thứ phát trong và sau quá trình tái tưới máu. Tổn thương tái tưới
máu biểu hiện ở mức độ tế bào (hình thành các gốc oxy tự do gây tổn thương màng tế
bào) và ở mức độ mạch máu (kết tụ và kết dính tiểu cầu, bạch cầu vào nội mạc gây
phản ứng viêm, co mạch, làm chậm dòng chảy trong mao mạch). Các nghiên cứu cho
thấy ở thân nhiệt bình thường, thời gian não chịu đựng được thiếu máu là 5 phút. Thời
gian ngừng tuần hoàn an toàn không gây tổn thương não không quá 25 phút ở 18 độ
C và 38 phút ở 13 độ C. Hoạt động điện não ngưng ở 12,5 độ C song ở 18 độ C, 40%
bệnh nhân còn có hoạt động điện não.
Hai yếu tố đảm bảo cho sự thay đổi đồng đều nhiệt độ cơ thể là tốc độ chậm khi hạ
thân nhiệt cũng như làm ấm bệnh nhân và lưu lượng tưới máu cao. Hạ thân nhiệt
nhanh làm tăng nhanh ái lực của oxy với hemoglobin, kết hợp với pha loãng máu
trong hệ thống TPNT có thể gây tình trạng suy giảm sử dụng oxy. Các tác giả thống
nhất là hạ thân nhiệt cần tiến hành chậm cùng với duy trì dung tích hồng cầu (Hct)
thích hợp. Ngoài ra, tăng hoạt động điện não trong thời gian làm ấm do lượng
glutamate phóng thích vào môi trường ngọai bào cũng gây tổn thương não lan rộng.
Thân nhiệt tăng qúa cao (hyperthermia) làm tăng hoạt động não và làm rối loạn biến
dưỡng tế bào sau thời gian ngừng tuần hoàn. Nhiệt độ làm ấm không nên quá 37 độ
C, lưu ý rằng duy trì thân nhiệt tương đối thấp có lợi cho hồi phục hoạt động não bộ.
Tổn thương thần kinh phần lớn chia thành 2 lọai khu trú và lan tỏa. Tổn thương khu
trú do tắc nghẽn mạch máu bởi thuyên tắc khí hay mảnh xơ mỡ. Biểu hiện lâm sàng
với rối loạn cảm giác vận động, á khẩu hay khiếm thị. Chụp CT và MRI phát hiện
vùng hoại tử khu trú ở não. Xuất độ gặp khoảng 5-10% sau phẫu thuật ĐMC. Tuổi
tác, xơ mỡ, đụng chạm nhiều ĐMC là những yếu tố nguy cơ. Thời gian ngừng tuần
hoàn không phải là yếu tố nguy cơ. Tổn thương lan tỏa do thiếu máu nuôi não toàn
bộ. Rối loạn bao gồm từ nhẹ lành tính tự hồi phục (lú lẫn, nói sảng, kích động) đến
nặng gây tàn phế (liệt rung, hôn mê). Hình ảnh học thường bình thường, song trong

những trường hợp nặng có thể có những vùng hoại tử rải rác. Xuất độ gặp rất thay đổi
từ 3% đến 30%. Tuổi tác, chạy máy TPNT không đúng cách, ngưng tuần hoàn lâu là
những yếu tố nguy cơ thường gặp. Tiểu đường, cao HA có thể làm tăng nguy cơ tổn
thương thần kinh lan tỏa.
Suy giảm chức năng thần kinh tam thời (TND) được xem là yếu tố chỉ điểm của tổn
thương thần kinh lâu dài. Nguy cơ bệnh nhân bị TND khi thời gian hạ thân nhiệt
ngưng tuần hoàn quá 25 phút.
Phần lớn các bệnh nhân có thể chịu được không bị hậu quả tai hại nào khi ngừng tuần
hoàn khoảng 30 phút ở 18 độ C. Khi thời gian thiếu máu quá 40 phút, không có tổn
thương thần kinh hay chỉ bị TND nếu quy trình làm ấm bệnh nhân đúng cách và
huyết động sau mổ ổn định. Khi thời gian ngưng tuần hoàn > 40 phút, tổn thương
thần kinh xảy ra đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao như lớn tuổi, tiểu đường, cao HA.
Hạ nhiệt độ não xuống 13-15 độ C sẽ giảm nguy cơ thần kinh khi ngừng tuần hoàn 40
phút, nếu ngừng 50 phút bệnh nhân có thể bị TND. Trong những trường hợp này, cần
làm ấm cẩn thận, mê sâu, giảm hoạt động não bộ và ổn định huyết động.
Mức độ hạ thân nhiệt điều chỉnh theo thời gian dự tính ngưng tuần hoàn và mức
độ phẫu thuật. Khi thời gian thiếu máu dự tính khoảng 20 phút như trong phẫu
thuật thay bán quai ĐMC, thân nhiệt có thể chỉ hạ xuống 25 độ C. Thời gian chạy
máy để làm lạnh và làm ấm sẽ giảm đi. Đông máu ít bị rối loạn, đặc biệt là chức
năng tiểu cầu và yếu tố đông máu. Khi thời gian thiếu máu quá 40 phút, như trong
phẫu thuật thay quai ĐMC, hạ thân nhiệt sâu đến 18 độ C hay thấp hơn vẫn là biện
pháp an toàn không chỉ bảo vệ não mà còn cho cả tủy sống và nội tạng trong bụng.
Theo dõi nhiệt độ thực quản và hậu môn. Khi làm ấm bệnh nhân, tránh nâng nhiệt độ
máu quá 37 độ C cũng như tránh chênh lệch quá 10 độ C giữa nhiệt độ máu và thực
quản. Ngưng làm ấm khi nhiệt độ thực quản trên 35 độ C và nhiệt độ hậu môn
khoảng 30-32 độ C. Bệnh nhân sẽ được làm ấm dần dần tại phòng săn sóc tích cực
sau mổ.
Phương pháp tưới máu và vị trí đặt ống thông
Vị trí đặt ống thông ĐM
ĐM đùi được cho là hay đóng vôi, xơ mỡ, dễ bị bóc tách và gây thuyên tắc não. Vì

thế tránh tưới máu ngược dòng từ ĐM đùi lên qua ĐMC bụng và ngực xuống. ĐMC
lên và quai cũng thường bị đóng vôi hay xơ mỡ, gây khó khăn cho việc đặt ống
thông. Mặt khác, khi đặt ống thông vào ĐMC lên cũng dễ tạo dòng máu xoáy trong
quai ĐMC gây bong tróc mảng xơ vữa hoặc huyết khối. Túi phình ĐMC lên có thể
lan rộng đến quai hay ngược lại nên không còn vị trí để đặt ống thông.
ĐM dưới đòn phải thường được chọn lựa vì mềm mại, không xơ vữa, có thể sử dụng
vừa tưới máu hệ thống vừa để tưới máu nuôi não thuận chiều, tránh đặt ống thông vào
ĐMC lên hay quai ĐMC nhiều mảng xơ vữa. Nhiệt độ máu tưới thường ở 18 độ C và
lưu lượng từ 10 đến 20 ml/kg/ph, duy trì áp huyết ĐM quay phải khoảng 40-
50mmHg.Tuy nhiên, sử dụng ĐM dưới đòn cũng có những hạn chế. Bộc lộ ĐM dưới
đòn đòi hỏi nhiều thời gian, đặc biệt ở bệnh nhân mập béo. Trong những trường hợp
bóc tách ĐMC cấp tính týp A có tràn máu màng ngoài tim cần mở ngực cấp cứu, bộc
lộ ĐM dưới đòn để làm đường tưới máu hệ thống sẽ kéo dài thêm thời gian. Biến