Tải bản đầy đủ (.docx) (20 trang)

SUY HÔ HẤP Ở TRẺ EM

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (447.87 KB, 20 trang )

SUY HÔ HẤP Ở TRẺ EM
Ths Đặng Thị Ngọc Diễm
Mục tiêu:
1. Hiểu được định nghĩa, phân loại và sinh lý bệnh liên quan đến tình trạng suy hơ hấp
2. Biết cách tiếp cận chẩn đốn trẻ bị suy hơ hấp
3. Biết cách xử trí trẻ bị suy hơ hấp

I/ Định nghĩa suy hô hấp ở trẻ em:
Hệ hô hấp không thể thực hiện đầy đủ chức năng trao đổi khí, làm giảm oxy, có
thể kèm theo CO2 tăng hay bình thường
● Giảm oxy máu: giảm oxy máu động mạch do hậu quả giảm chức năng trao đổi
khí, hay giảm ái lực của hemoglobin với oxy.


II/ Phân loại nguyên nhân suy hơ hấp ở trẻ em theo vị trí giải phẫu



Phân loại chức năng: 2 thành phần bơm và trao đổi khí
Phân loại giải phẫu: 7 thành phần: hệ thần kinh trung ương, hành tủy, hệ thần
kinh cơ, xương sườn và màng phổi, đường thở trên, hệ tim mạch (gồm cả
hemoglobin), đường thở dưới và phế nang.
Bảng 1: Phân loại nguyên nhân suy hơ hấp theo giải phẫu
VỊ TRÍ
NGUN NHÂN
Trung tâm hô hấp
-Thuốc
-Qúa liều thuốc, do thuốc an thần, gây
mê. Ngộ độc thuốc opioid, thuốc ngủ,
thuốc động kinh, ngộ độc phospho
hữu cơ


-Bẩm sinh
-Hội chứng giảm thơng khí trung ương
-Mắc phải
-Xuất huyết/ Nhồi máu não, u não,
bệnh lý chuyển hóa
Hành tủy
- Tổn thương tủy sống cổ
Chấn thương, viêm nhiễm, u, dị dạng..
Thần kinh cơ và cơ hô hấp
-Mất myelin do viêm mạn tính
-Guillain – Barre
-Tổn thương thần kinh hồnh
-Chấn thương, phẫu thuật tim
- Cơ hô hấp: thuốc, bẩm sinh, mắc
- Thuốc chẹn thần kinh cơ, hạ phospho
phải
máu, gù lưng, chấn thương
Đường thở trên
Viêm nắp thanh mơn
Dị vật đường thở
Viêm thanh khí quản
Phì đại amydal và hạch
Áp xe thành sau họng


Bệnh lý màng phổi, xương sườn
Đường thở dưới và phế nang

Hệ tim mạch


Rối loạn giao nhận oxy cho mô

Nhuyễn thanh quản, dị dạng đường
thở trên
Tràn khí, tràn dịch màng phổi, mảng
sườn di động,…
Xẹp phổi
Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp
Thuyên tắc phổi, xuất huyết phổi
Viêm phổi, Áp xe phổi, viêm phổi hít
Hen suyễn
Viêm tiểu phế quản
Dị vật đường thở
Bệnh phổi mô kẽ (do thuốc, vi trùng,
siêu vi)
Suy tim, sốc tim, phù phổi cấp
Tim bẩm sinh
Thiếu máu
MetHb, COHb,..

III/ Sinh lý bệnh:
A/ 5 cơ chế suy hơ hấp:
1/ Bất xứng thơng khí/tưới máu V/Q (Ventilation/ Perfusion)









Hơ hấp và tuần hồn: đảm bảo sự trao đổi khí tốt nhất —> tương hợp giữa
Thơng khí và tưới máu. Tỉ lệ tốt nhất: V/Q 0,8.
Phụ thuộc tuổi, hoạt động, tư thế…
Bệnh lý bất xứng V/Q: phù phổi, viêm phổi, tăng khoảng chết (hen, dị vật),
thuyên tắc phổi
V/Q nhỏ hơn bình thường: có 1 lượng máu chảy qua mao mạch phổi khơng
được oxy hóa, máu tới nhưng khí giảm/khơng tới → shunt máu → shunt sinh

Bình thường shunt máu này sẽ thấp,tỉ lệ lượng máu chảy qua shunt (Qs) so với
cung lượng tim (Qt): Qs/Qt < 10 %.
V/Q lớn hơn bình thường: có 1 lượng khí khơng được trao đổi với máu, khí tới
nhưng máu khơng tới hay giảm → khoảng chết sinh lí (khoảng chết giải phẫu
+ chức năng)


Hình 1: Tương xứng giữa thơng khí và tưới máu
Phế nang

Mao mạch

V/Q < 1

Bình thường

V/Q > 1

2/ Shunt:











Shunt: dịng máu từ tim Phải sang Trái, khơng trao đổi khí.
Shunt giải phẫu: shunt từ tim P -> T, không qua nhu mơ phổi -> khơng trao đổi
khí
Shunt thật: shunt qua phế nang khơng được thơng khí (xẹp phổi, viêm phổi) và
qua nối tắt động-tĩnh mạch tại phế nang, tại đó, máu khơng được trao đổi khí
Shunt giả: shunt qua vùng có bất tương hợp V/Q, tại đó, máu khơng được trao
đổi khí hồn tồn
Phân suất Shunt: tỉ lệ lưu lượng dịng máu qua shunt (Qs) và cung lượng tim
(Qt). Bình thường, Qs/Qt < 10%
Shunt tăng trong các trường hợp:
- Tắc nghẽn phế quản nhỏ (hen)
- Phế nang bị lấp đầy dịch (phù phổi, viêm phổi)
- Phế nang bị xẹp (xẹp phổi)
- Tưới máu vượt mức (tại vùng phổi bình thường trong nhồi máu phổi)
Khi phân suất shunt chiếm từ 10 – 50%, sự tăng FIO2 tạo ra sự tăng nhẹ PO2.
Nhưng khi phân suất shunt >50% (ví dụ ARDS), thay đổi PO2 không phụ
thuộc vào FIO2 nữa, tăng FiO2 không cải thiện PaO2

3/ Giảm thơng khí:




Gây giảm oxy máu và tăng CO2 đồng thời
2 nhóm nguyên nhân:
- Trung ương: tổn thương trung tâm hô hấp (chấn thương, tai biến, tăng áp
lực nội sọ…), ức chế trung tâm hô hấp (do thuốc: midazolam,
morphin…)
- Ngoại biên: bệnh thần kinh ngoại biên (Guilian – Barre, hội chứng trung
gian trong ngộ độc phospho hữu cơ…), thuốc (dãn cơ, amikacin…),
bệnh lý cơ (nhược cơ, hạ kali, phosphat, mỏi cơ do tăng công thở kéo
dài….)

4/ Bất thường tại màng phế nang mao mạch:


Tốc độ khuếch tán khí tại phế nang vào mao mạch (Vx) : tỉ lệ thuận với
khuynh áp khí giữa phế nang và mao mạch (ΔP), diện tích bề mặt trao đổi khí
(A), tỉ lệ nghịch với độ dày màng phế nang – mao mạch (Δx), được thể hiện
qua phương trình Fick:
Vx= (D×ΔP)/Δx
● D là hệ số khuếch tán
● Như vậy, suy giảm khuếch tán có thể do dày màng phế nang – mao mạch (như
xơ phổi), giảm PAO2 hoặc giảm số lượng mao mạch phổi.


5/ Giảm áp lực oxy trong khí hít vào :
● PiO2 = FiO2 x (Pbar – Phum).
- PiO2 là áp lực oxy thờ vào
- FiO2 là nồng độ oxy
- Pbar là áp suất khí quyển
- Phum là áp suất hơi nước (độ ẩm khơng khí).
● Như vậy, những nguyên nhân giảm PiO2 bao gồm:

- Giảm nồng độ oxy thở vào (do ngạt)
- Giảm áp suất khí quyển (theo độ cao)
- Tăng độ ẩm khơng khí.

B/ Chun chở khí trong máu



Là q trình: đem O2 từ phổi → mô và mang CO2 từ mô → phổi
Bao gồm: chuyên chở O2 trong máu, giao O2 cho mô, lấy CO2 từ mô và
chuyên chở CO2 trong máu



Các dạng chun chở oxy trong máu:
- Dạng hịa tan (3%): ít (0,3 ml/dl máu), là dạng sử dụng, tỉ lệ thuận với
P02, tương quan tuyến tính
- Dạng kết hợp Hb (HbO2: 97%): nhiều (20,8 ml/dl), dạng dự trữ, lượng
oxy kết hợp có thể bị giới hạn bởi lượng Hb có thể gắn oxy



Các yếu tố ảnh hưởng ái lực của Hemoglobin với oxy:
-

Nhiệt độ: nhiệt độ tăng làm Hb giảm áp lực đối với oxy. Hb nhả oxy
cho mô dễ dàng hơn, đường cong Barcoft lệch phải, P50 tăng .
pH: pH giảm làm đường cong Barcroft lệch phải, P50 tăng .
CO2: carbonic tăng làm đường cong Barcroft lệch phải, P50 tăng .
Chất 2,3-DPG: 2,3-diphosphogly cérate có nhiều trong hồng cầu làm

tăng lượng oxy nhả từ Hb vì nó cũng gắn vào Hb tại điểm gắn của oxy .
2,3-DPG hồng cầu tăng khi lên vùng cao, khi thiếu oxy, khi hoạt động .
2,3-DPG giảm khi máu bị trữ ở ngân hàng .
Hợp chất phosphat thái ra trong mô lúc vận động cũng làm đường cong
Barcoft lệch phải, P50 tăng . Do vậy trong vận động, các yếu tố kể trên
làm đường cong phân ly oxy-hemoglo- bin lệch phải, P50 tăng, giúp Hb
giao oxy cho mô dễ dàng hơn.


-

Ngược lạỉ nhiệt độ giảm, pH tăng, co, giảm, 2,3 – ĐPG giảm, hợp chất
phosphat giảm, sự hiện diện củ ạ Hb F (fetal hemoglo- bin);
carboxyhemoglobin (COHb), methemo- globin (metHb) sẽ làm đường
cong lệch trái – tức là tăng ái lực của Hb đối với oxy.
Hình 2: Đường cong phân ly oxy-hemoglobin (đường cong Barcoft)

Lấy CO2 từ mô và chuyên chở CO2 trong máu:
Do sự chênh lệch về phân áp CO2, máu từ ĐM qua mao mạch lấy CO2 từ mô, vận
chuyển trong huyết tương và hồng cầu, trong Hồng cầu, một phần nhỏ CO2 kết hợp
với hemoglobin, phần lớn kết hợp protein và muối kiềm trong huyết tương, sau đó nhả
CO2 ở phổi
Chun chở CO2 trong máu:
- Dạng hịa tan
- Dạng kết hợp (với protein)
- Dạng HCO3- (CO2 → H2CO3 (carbonic anhydra) → H+,
HCO3-)


C/ Điều hồ hơ hấp



Q trình điều chỉnh hô hấp: thần kinh, thể dịch thông qua trung tâm hô hấp
(hành tủy, cầu não)


Hình 3: Điều hịa hơ hấp

Trung tâm hơ hấp: là những nhóm tế bào thần kinh đới xứng 2 bên và nằm rải
rác ở hành não, cầu não. Mỗi bên có 3 nhóm điều khiển hơ hấp của lồng ngực
cùng bên
- Nhóm tế bào thần kinh hơ hấp lưng gây hít vào: chức năng tạo nhịp thở
- Nhóm tế bào thần kinh bụng gây thở ra hay hít vào: hoạt động khi gắng
sức
- Trung tâm điều chỉnh nằm ở phần lưng và trên của cầu não: truyền xung
động đến vùng hít vào
● Các yếu tố thể dịch tham gia điều hịa hơ hấp: CO2, H+, O2
● Tác động thơng qua vùng cảm ứng hóa học:
- Trung tâm: mặt bụng hành não
- Ngoại biên: thể cảnh, thể ĐMC
Hình 4: Các trung tâm hô hấp





Các yếu tố thể dịch:
CO2: tác động trung ương, ngoại biên
- Bình thường: kích thích và duy trì hơ hấp
- Thấp: ngưng thở

- Cao: giai đoạn đầu: tăng thơng khí, cao quá → ngộ độc→ ngưng thở.
- Nồng độ CO2 bình thường trong máu có tác dụng duy trì nhịp hô hấp.
Nồng độ CO2 tăng lên làm tăng hô hấp. Trong những trường hợp bệnh
nhân hen phế quản hoặc COPD suy hô hấp nặng, nếu chỉ định thở O2
liều cao, sẽ làm giảm nhanh chóng nồng độ CO2 trong máu sẽ gây ức
chế trung tâm hô hấp và ngưng thở ở bệnh nhân.
H+: trung ương, ngoại biên
- Ph giảm -> tăng thơng khí phế nang (TKPN); TKPN nhiều -> giảm
CO2, tăng O2 -> ức chế trung tâm hô hấp
- Ph tăng -> giảm TKPN
O2: tác động ngoại biên
- Oxy giảm -> kích thích hơ hấp, rõ khi PaO2 < 60 mmHg
- Khơng quan trọng lúc bình thường (trừ khi lên vùng núi cao)
- Quan trọng khi: bệnh phổi mạn nặng, mất kích thích C02, H+; trung tâm
hơ hấp bị ức chế (ngộ độc Barbiturate) thì oxy máu thấp làm kích thích
hơ hấp thơng qua thụ thể hố học ngoại biên



Cơ chế thần kinh điều hồ hơ hấp:
-

4/ Lâm sàng

Vỏ não: điều chỉnh hô hấp theo ý muốn.
Thần kinh cảm giác: cảm thụ quan bản thể làm tăng hô hấp khi vận
động, kích thích dây V—> nhẹ thở sâu, mạnh gây ngưng thở.
Vai trò của dây X.
Vai trò trung khu thần kinh và các phản xạ



4.1/ Dấu hiệu chung
a. Suy hô hấp: quan sát nhịp thở, công thở, hiệu quả thở, màu sắc da, tổng trạng
● Bệnh nhân thở nhanh so với tuổi- dấu hiệu bù trừ của suy hô hấp, thở co lõm
ngực (đối với trẻ nhỏ), thở co kéo các khoảng liên sườn (đối với trẻ lớn), co
lõm hõm ức, co kéo cơ ức đòn chũm, phập phồng cánh mũi. Nghe tiếng thở bất
thường (thở rít, khị khè, thở rên), thở gật gù, thở nấc. Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ sung
huyết mũi gây suy hô hấp nặng. Trẻ không thể nuốt và/hoặc không xuất tiết
đàm được là dấu hiệu tắc nghẽn thanh khí quản hay vùng hầu họng.
● Khi suy hô hấp tiến triển, nhịp thở giảm, sau đó thở khơng đều, thở nấc, đây là
dấu hiệu xấu, nguy hiểm, cần phải xử trí ngay; nếu khơng can thiệp, trẻ sẽ
ngưng thở.
● Quan sát hiệu quả thở thông qua:
✔ biên độ di động lồng ngực
✔ tổng trạng chung của trẻ: kích thích, vật vã, li bì, dấu hiệu của thiếu khí
hay giảm oxy máu. Khi trẻ lơ mơ, là dấu hiệu giảm oxy máu hay ứ CO2
máu nặng.
✔ màu sắc da trẻ: tím tái, xanh tái, nhợt nhạt, dấu hiệu của suy hô hấp
nặng hay kèm theo sốc.
● Tất cả các đánh giá này nên làm trong vòng 1 phút.
Bảng 2: Nhịp thở theo tưng độ tuổi
Nhóm tuổi
Tần số thở
Dưới 1 tuổi
30-60
1-2 tuổi
25-35
2-5 tuổi
25-30
>5 -12 tuổi

18-30
>12 tuổi
15-20
Người lớn và trẻ lớn
12-15
b. Hậu quả suy hô hấp: rối loạn toan kiềm, điện giải, chức năng cơ quan (hơ hấp,

tuần hồn, thận, tiêu hóa, thần kinh)
● Rối loạn chức năng các cơ quan là hậu quả của thiếu oxy máu
● Thần kinh: trẻ kích thích, vật vã, bứt rứt, nặng hơn là lơ mơ, hôn mê.
● Tuần hồn: ứ CO2, toan hóa máu do ứ CO2 gây dãn mạch, hạ huyết áp
● Thận: tiểu ít
● Tiêu hóa: trẻ nơn ói, sung huyết dạ dày ruột…
● Các rối loạn điện giải, toan kiềm
4.2/ Dấu hiệu gợi ý bệnh nguyên nhân:
● Tắc nghẽn đường thở trên: trẻ thở rít, tư thế ngồi cúi người ra trước, ho sặc
sụa, thở co kéo hõm trên ức
● Tắc nghẽn đường thở dưới: trẻ khò khè, thở co kéo các khoảng liên sườn,
nghe ran ngáy, ran rít
● Bệnh lí nhu mơ phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, sốt cao, ho đàm vàng xanh,
thở co lõm ngực, co kéo liên sườn.


● Nguyên nhân thần kinh trung ương và hành tủy: trẻ lơ mơ, hôn mê, rối loạn

nhịp thở, thở không đều không tương xứng với mức độ nặng của suy hô
hấp, yếu liệt chi, rối loạn phản xạ gân xương
● Bệnh lí tim mạch: nghe âm thổi ở tim, tiếng tim bất thường, tím tái khơng
tương xứng với mức độ suy hơ hấp gợi ý tim bẩm sinh tím, dấu hiệu gan to,
ran ẩm, mạch nhẹ, chi mát, ẩm, huyết áp kẹp, suy dinh dưỡng, chậm phát

triển gợi ý nguyên nhân suy tim.
● Bệnh lí ngộ độc: do thuốc, hóa chất
4.3/ Phân độ suy hô hấp ở trẻ em:

Lâm sàng
Hô hấp

Tim mạch

Tri giác
Đáp ứng oxy
PaO2 (FiO2:
21%)
Đánh giá

Bảng 3: Phân độ suy hô hấp
Độ 1
Độ 2
Nhịp thở tăng
Nhịp thở tăng 30<30%
50%
Không co kéo
Co kéo cơ hô hấp
phụ
Nhịp tim
Nhịp tim nhanh
nhanh(+/-)
Huyết áp tăng
Huyết áp tăng
Tỉnh

Khơng tím/khí
trời
60-80%

Kích thích, li bì
Khơng tím/ với
oxy
40-60%

Cịn bù

Cịn bù

Độ 3
Nhịp thở tăng >
50%
Thở chậm, không
đều, ngưng thở
Nhịp tim nhanh
hay chậm
Huyết áp tăng hay
giảm
Lơ mơ, mê
Tím / với oxy
< 40%
Mất bù

4.4/ Khác biệt triệu chứng giữa trẻ em và người lớn: làm trẻ nhỏ dễ suy hô hấp
hơn so với trẻ lớn và người lớn
a/ Đường thở ngoài ngực:

● trẻ sơ sinh thở chủ yếu bằng mũi, vì vậy, sung huyết mũi hay phù nề làm trẻ khó
thở nhiều
● đường thở ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ nhỏ hơn so với trẻ trên 8 tuổi
● nhũ nhi và trẻ nhỏ có amydal lớn hơn so với vùng hầu miệng nhỏ
● thanh quản của trẻ nhỏ ở phía trước và phía trên hơn so với người lớn (trẻ nhỏ:
C3,4; người lớn: C6,7)
● vùng dưới thanh môn nhỏ và dạng hình nón
● Vùng mơ amydal, khẩu cái có thể lớn ở trẻ sắp đến trường hay đến trường, góp
phần làm tắc nghẽn đường thở, có thể gây ngưng thở lúc ngủ.












b/ Đường thở trong lồng ngực:
Nhũ nhi và trẻ nhỏ có số lượng phế nang ít hơn, do đó diện tích trao đổi khí nhỏ
hơn
kích thước phế nang nhỏ hơn
Thơng khí bù trừ chưa phát triển, dễ xẹp phổi
Các đường thở trong lồng ngực nhỏ hơn
c/ Cơ hô hấp và bơm:
Trung tâm hô hấp chưa trưởng thành, thở không đều, nguy cơ ngưng thở
Các xương sườn nằm ngang hơn với khoảng gian sườn nhỏ hơn

Vùng tiếp xúc giữa cơ hoành và lồng ngực nhỏ hơn
Các nhóm cơ ít phát triển hơn
Lồng ngực đàn hồi hơn, với xu hướng xẹp, giảm dung tích cặn chức năng so với
người lớn

5/ Cận lâm sàng:
5.1/ Xác định suy hơ hấp
● Khí máu:
Lấy khí máu động mạch hay tĩnh mạch để đánh giá thơng khí và oxy máu, tương xứng
với SpO2 hay EtCO2, xác định suy hô hấp và mức độ suy hô hấp, tham khảo để điều
trị, gợi ý tìm nguyên nhân
5.2/ Đánh giá hậu quả suy hô hấp: đánh giá ảnh hưởng chức năng cơ quan do thiếu
oxy và / hoặc ứ CO2
● Chức năng gan thận, troponin I, lactate máu
5.3/ Xác định nguyên nhân và hỗ trợ điều trị:
● Công thức máu, CRP, Procalcitonine, cấy, PCR máu và các bệnh phẩm khác để
phân lập tác nhân.
● Chọc dị dịch não tủy tìm phân ly đạm tế bào, nhiễm trùng hệ thần kinh trung
ương
● Đường huyết nhanh, điện giải.
● Hình ảnh học:
✔ X quang mô mềm vùng cổ bên: xác định áp xe lớn sau hầu, viêm khí quản do
viêm thực quản hay dị vật, lâm sàng là croup nặng do tắc nghẽn đường thở trên
✔ X quang ngực thẳng và nghiêng bên xác định nguyên nhân bệnh lý tim, phổi và
trung thất như đơng đặc phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng ngồi tim, màng phổi,
tràn khí, u trung thất
✔ X quang ngực thẳng thì hít vào sâu để xác định dị vật đường thở
✔ X quang bụng không sửa soạn hay nghiêng bên, tìm ngun nhân suy hơ hấp từ
bụng.
✔ Siêu âm tim xác định bệnh nhân suy tim do bất thường cấu trúc hay chức năng,

tràn dịch màng ngoài tim, chèn ép tim, hỗ trợ chọc màng ngoài tim tại giường


✔ Siêu âm phổi chẩn đốn tràn khí, tràn dịch, tràn máu màng phổi, viêm phổi,





phù phổi, hỗ trợ điều trị nhanh chóng chọc dị màng phổi để giảm áp
Siêu âm bụng tìm dịch tự do, u, viêm phúc mạc, tắc ruột, căng chướng bụng
gây suy hô hấp
CT scan cổ, ngực bụng trong trường hợp để xác định chẩn đoán nguyên nhân
trong và ngoài ngực như u, bất thường mạch máu hay cấu trúc khác
Nội soi hơ hấp chẩn đốn bất thường đường thở, dị vật; 1 số trường hợp kết
hợp điều trị bít tắc đường thở do chất tiết hơ hấp
Xét nghiệm gen: xác định bất thường kiểu hình, dị tật liên quan ảnh hưởng hô
hấp, tư vấn người nhà

6/ Chẩn đoán:
6.1/ Chẩn đoán xác định:
● Xác định suy hô hấp dựa vào:
- Lâm sàng là chủ yếu: Nhịp thở, công thở, hiệu quả thở, màu sắc da
- Cận lâm sàng: PaO2 < 60 mmHg, và/hoặc PaCO2 > 50 mmHg
● Mức độ suy hơ hấp (bảng 3)
6.2/ Chẩn đốn ngun nhân
Tiếp cận chẩn đốn tìm ngun nhân
● Bệnh lý đường thở trên: trẻ thở rít, tư thế ngồi cúi người ra trước, ho sặc sụa,
thở co kéo hõm trên ức, gợi ý dị vật đường thở, nếu có sốt nghi ngờ viêm khí
quản, áp xe thành sau họng..

● Bệnh lý đường thở dưới: trẻ khò khè, thở co kéo các khoảng liên sườn, nghe
ran ngáy, ran rít, nghi ngờ viêm phổi, hen suyễn, xẹp phổi,…
● Chấn thương: trẻ chấn thương có suy hơ hấp do chấn thương ngực nặng hay
tổn thương trung khu hô hấp ở não và hành tủy gây suy hô hấp. Siêu âm tại
giường xác định các tình trạng nguy hiểm như tràn máu màng tim, màng phổi
nhiều, trán máu ổ bụng
● Khơng chấn thương:
- Khị khè/ ran phổi + sốt:
✔ Viêm phổi: ran nổ khu trú, âm phế bào giảm, gợi ý nguyên nhân vi trùng,
ran nổ lan tỏa hay khò khè gợi ý nguyên nhân siêu vi hay vi khuẩn không
điển hỉnh. Tuy nhiên, phổi khơng nghe ran hay khị khè khơng loại trừ viêm
phổi. X quang ngực thẳng đánh giá chẩn đoán
✔ Viêm tiểu phế quản: thường ở trẻ dưới 2 tuổi, thường sốt, chảy mũi, thở co
lõm ngực, khò khè
✔ Hen suyễn: nếu đi kèm sốt, thường có viêm phổi hay xẹp phổi
✔ Dị vật đường thở: phế âm giảm khu trú
✔ U trung thất: u, bướu máu, nang phế quản hay hạch lympho lớn chèn ép
đường thở gây khò khè, ho, x quang và CT scan xác định chẩn đoán


✔ Suy tim: ran phổi lan tỏa, dấu hiệu bệnh tim (tiếng tim bất thường, phù, gan





-













to), siêu âm, điện tim và x quang để chẩn đoán
Phù phổi: phù phổi không do tim hiếm gặp ở trẻ em, thường do tổn thương
thần kinh nặng hay trong bệnh cảnh tay chân miệng nặng, ngộ độc salicylate
cấp.
Viêm phổi khơng điển hình: hầu như do Mycoplasma ở tuổi đi học hay do
Chlamydia ở tuổi nhỏ dưới 3 tháng do bị nhiễm từ mẹ. Thường ho khan, ho
gắt giọng, sung huyết mũi, viêm kết mạc (nhiễm Chlamydia), thở nơng, đau
ngực, khị khè (Mycoplasma), có thể có sốt hay khơng
Xẹp phổi: dấu hiệu lâm sàng ít
Thở nhanh + sốt: Những bệnh nhi khơng có khị khè/ ran phổi, thở nhanh là
dấu hiệu chỉ điểm bệnh lý hô hấp, đặc biệt ở trẻ dưới 6 tháng. Nguyên nhân
nhiễm trùng ngoài phổi hay tại phổi: Viêm phổi, COVID-19 (hỏi lại dịch tễ,
bệnh sử tiếp xúc, thường hiếm khi gây suy hô hấp nặng ở nhi), xẹp phổi,
nhiễm trùng huyết, viêm não màng não, lao phổi
Thở nhanh mà khơng sốt: có thể do virus hay mycoplasma, hay ngun
nhân không nhiễm trùng
Do virus hay Mycoplasma: thở nhanh nhưng thường kèm ho. Sars-CoV-2
cũng có thể gây thở nhanh, khơng sốt, giảm oxy máu, khó thở, đau ngực,
và/hoặc ho
Chất kích ứng phổi: tác nhân sinh học hay hóa học có thể gây kích thích hay
viêm phổi (viêm khơng nhiễm) làm thở nhanh. Tác nhân sinh học, đặc biệt

các khí độc ảnh hưởng thần kinh, thường nặng hơn khơng khí nên ở mức
thấp ngang tầm trẻ em, do đó trẻ em hít nhanh hơn và bị ngộ độc nhanh hơn
người lớn
Khối trong phổi: trẻ có u, nang phế quản, thốt vị hồnh bẩm sinh thường
thở nhanh mà không kèm triệu chứng khác, có thể đi kèm tràn dịch màng
phổi 1 hay 2 bên
Thuyên tắc phổi: gây suy hô hấp, đau ngực, sốt và giảm oxy thường gặp.
Thuyên tắc phổi hiếm gặp ở trẻ em. Yếu tố nguy cơ: phẫu thuật, chấn
thương, bất động, béo phì, tăng đơng mắc phải hay bẩm sinh, bệnh thận,
tim, bệnh lý tự miễn, đông máu nội mạch lan tỏa, bệnh lý ác tính.
Bệnh tim: thở nhanh, âm thở bình thường, khơng sốt, tiếng tim bất thường,
xét nghiệm x quang, điện tim, siêu âm tim, men tim xác định chẩn đốn
Rối loạn giao nhận oxy cho mơ hay tế bào (MetHb, COHb..): lâm sàng bệnh
sử (cháy nhà, nằm than, tiếp xúc một số thực phẩm, hóa chất có tính oxy
hóa như củ dền, khoai mì cao sản, cá nóc…), xanh tím, thở nhanh, khơng
ghi nhận bất thường phổi, tim mạch, xét nghiệm khí máu động mạch: PaO2
cao, SpO2 thấp, khoảng trống độ bão hòa oxy cao (chênh lệch độ bão hịa
oxy máu động mạch và mơ) > 5%


7/ Điều trị:
7.1/ Điều trị cấp cứu ban đầu:
● Đánh giá nhanh tình trạng chung của bệnh nhân, tình trạng tim phổi, gồm 3
phần:
- Tổng trạng: vẻ mặt, có tiếp xúc không, trương lực cơ
- Hô hấp: nhịp thở, công thở, dấu hiệu khó thở
- Màu sắc da, nhiệt độ da
● Đánh giá ban đầu: theo ABCDE
● Đánh giá ABCDE:
- A (Airway): thơng thống đường thở, hút đàm, kiểm tra dị vật, làm sạch

đường thở, đảm bảo đường thở thông thoáng với tư thế ngửa đầu nâng cằm
hay tư thế nâng cằm nếu có nghi ngờ chấn thương cột sống cổ
- B (Breathing): xem thở có hiệu quả hay khơng, xem màu sắc da, tri giác,
biên độ di động của lồng ngực
- C (Circulation): tuần hoàn, đánh giá mạch ngoại vi, tưới máu chi, huyết áp,
trương lực mạch, màu sắc da (tím tái, nhợt nhạt, lạnh ẩm,...), tri giác (lơ mơ,
kích thích hay hơn mê), nước tiểu
- D (Disability): đánh giá nhanh thần kinh xem bệnh nhân tỉnh khơng, có đáp
ứng với lời nói hay kích thích đau khơng,
- E (Exposure): bộc lộ tồn bộ bệnh nhân, xem có tổn thương nào khác
khơng, tránh bỏ sót tổn thương, chú ý tránh hạ thân nhiệt bệnh nhân
● Đánh giá thứ phát: tập trung vào bệnh sử, khám lâm sàng
● Làm 1 số xét nghiệm cơ bản ban đầu để chẩn đoán: khí máu, x quang, đường
huyết, lactate, chức năng gan thận
● Nếu bệnh nhân tổng trạng xấu, thở nhanh, thở co kéo, tím tái hay khí máu giảm
oxy PaO2 < 60 mmHg, hay tăng CO2 PaCO2 > 50 mmHg, xử trí theo a-b-c,
cung cấp liệu pháp oxy (oxy canula, mặt nạ thở lại/ khơng thở lại, NCPAP...).
Sau đó, tái đánh giá.
- Nếu cải thiện, tiếp tục theo dõi sinh hiệu (tình trạng tim phổi: oxy máu, nhịp
tim), hoàn thành bệnh sử tiền căn và khám lâm sàng, bổ sung xét nghiệm
tìm nguyên nhân, bổ sung các điều trị chuyên biệt tùy từng ngun nhân.
- Nếu bệnh nhân vẫn cịn khó thở, co kéo, SpO2 < 90%: sử dụng thơng khí
khơng xâm lấn, các phương pháp điều trị oxy cao hơn, bắt đầu điều trị
nguyên nhân. Nếu cải thiện, quay về bước trên. Nếu khơng cải thiện, bệnh
nhân vẫn cịn suy hơ hấp, khó thở, lơ mơ, đặt nội khí quản, tiếp tục tìm và
điều trị nguyên nhân.
● Trong trường hợp bệnh nhân đặt nội khí quản khó hay thất bại, hay bệnh nhân
chấn thương hàm mặt nặng, đa chấn thương, chấn thương cột sống cổ, tắc
nghẽn đường thở trên cần chọc màng nhẫn giáp.



● Một số trường hợp nghi ngờ dị vật đường thở, bệnh nhân trong tình trạng nguy
-

-

kịch, cần thực hiện thủ thuật Heimlich ngay
Trẻ nhỏ: thực hiện thủ thuật vỗ lưng ấn ngực
Trẻ lớn: thực hiện thủ thuật Heimlich
Chỉ định khi trẻ ho, sặc sụa sau đó tím tái, mà thực hiện thủ thuật lấy dị vật
không được. Chống chỉ định khi trẻ ho sặc sụa, sau đó hồng hào, khó thở nhẹ,
giữ yên trẻ và cho đi nội soi gắp dị vật
Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: Đặt trẻ nằm sấp dọc theo cánh tay cấp cứu viên,
đầu thấp, người cấp cứu đặt tay dọc lên đùi mình và dùng gót bàn tay cịn lại vỗ
nhẹ và nhanh 5 cái lên lưng trẻ vùng giữa hai xương bả vai. Nếu dị vật không
bật ra, lật ngược trẻ lại, đặt nằm dọc trên đùi ở tư thế đầu thấp. Ấn ngực 5 lần
tại vị trí ép tim với tần suất 1 lần/giây.
Hình 5: Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực

-

Thủ thuật Heimlich:
✔ Trẻ tỉnh
Hình 6: Heimlich với trẻ cịn tỉnh

Cấp cứu viên đứng sau lưng trẻ. Vòng 2 tay ra trước, quàng lấy bụng người
bệnh. Đặt 1 nắm tay vùng thượng vị ngay đầu dưới xương ức, bàn tay kia đặt
chồng lên. Giật tay lên thật mạnh và đột ngột ấn mạnh nhanh 5 lần theo hướng
từ trước ra sau, từ dưới lên. Động tác này phải thực hiện dứt khoát và khơng đè
ép vào lồng ngực thì mới có hiệu quả.

✔ Trẻ mê
Hình 7: Heimlich với trẻ hơn mê


Đặt trẻ nằm ngửa trên nền đất hoặc ván cứng. Cấp cứu viên quỳ gối, hai đầu
gối đặt mé ngoài gối của nạn nhân. Đặt 2 bàn tay chồng lên nhau, đặt gót bàn
tay lên vùng dưới xương ức trẻ . Đột ngột ấn mạnh và nhanh 5 lần theo hướng
từ trước ra sau.
● Thực tế, các bước trên xảy ra đồng thời với nhau
● Chỉ định NCPAP
- Hội chứng suy hô hấp sơ sinh (Bệnh màng trong)
- Cơn ngừng thở sơ sinh non tháng
- Ngạt nước
- Phù phổi, ARDS
- Viêm phổi hít phân su
- Viêm phổi thất bại với oxy canula
- Xẹp phổi do tắc đàm
- Hậu phẫu ngực: bệnh nhân này giảm độ đàn hồi do giảm hoạt động cơ liên
sườn và cơ hoành
- Cai máy thở: phương pháp hỗ trợ trung gian
● Chỉ định thở máy:
- Cơn ngưng thở, nhịp tự thở không hiệu quả, và PaCO2 > 50 mmHg
- Thiếu oxygen máu nặng, PaO2 < 60 mmHg với thở oxy, CPAP
- Hậu phẫu lồng ngực, bụng trong những giờ đầu
- Tăng thơng khí ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ
7.2/ Điều trị nguyên nhân
● Bệnh lý đường thở trên:
- Viêm thanh khí quản, Viêm nắp thanh mơn, Áp xe thành sau họng: khí dung
Epinephrine, hay racemic epinephrine, corticoid tại chỗ hay tồn thân, kháng
sinh (có bằng chứng nhiễm trùng), lưu ý cần loại trừ bạch hầu, dẫn lưu ổ mủ

(nếu có). Trường hợp tắc nghẽn đường thở trên thất bại với điều trị nội khoa �
chọc màng nhẫn giáp.
- Dị vật: hóc xương, đồng xu, các loại hạt…Cần nội soi lấy dị vật, tránh động tác
móc họng gây nơn sẽ làm dị vật di chuyển xa hơn gây khó khăn trong điều trị;
- Bất thường đường thở: hỗ trợ hơ hấp, phẫu thuật giải phóng chèn ép đường thở,
tạo hình đường thở


● Bệnh lý đường thở dưới:

Viêm phổi nặng, viêm tiểu phế quản: hỗ trợ hô hấp (Oxy, NCPAP, thở máy),
kháng sinh (tùy nguồn gốc nhiễm trùng và yếu tố cơ địa), kích thích beta 2 khí
dung nếu có co thắt phế quản
- Hen suyễn: điều trị cắt cơn (khí dung beta 2, ipratropium; truyền beta 2,
Magnesulfate, Theophyline; Corticoid toàn thân), điều trị phòng ngừa
- Dị vật đường thở: thủ thuật Heimlich, nội soi lấy dị vật
- Thuyên tắc phổi: tùy nguyên nhân, dùng tiêu sợi huyết, lấy huyết khối (nếu có)
● Bệnh lý màng phổi:
- Tràn dịch, tràn khí màng phổi: dẫn lưu dịch/khí màng phổi
● Bệnh lý thần kinh trung ương và thần kinh cơ:
- Chấn thương: giữ thông đường thở, tránh di lệch cột sống cổ (nghi ngờ tổn
thương cột sống cổ), giải quyết hiệu ứng choáng chỗ (điều trị tăng áp lực nội
sọ)
- Viêm não, màng não: kháng sinh, kháng virus, điều trị tăng áp lực nội sọ
- Guilain –Barre: theo dõi và hỗ trợ diễn tiến suy hô hấp, Immunoglobulin, thay
huyết tương
- Ngộ độc, uống nhầm thuốc ngủ, chống trầm cảm, động kinh, thuốc opioid, khí
hóa chất ức chế hệ thần kinh trung ương, ngộ độc phospho hữu cơ..: hỗ trợ hô
hấp, dùng chất đối kháng (nếu có, ví dụ naloxone cho ngộ độc opioid, PAM
cho ngộ độc phospho hữu cơ…), đào thải độc chất (lọc hấp phụ).

- Bệnh lý chuyển hóa: chủ yếu điều trị hỗ trợ, tiên lượng tùy theo nguyên nhân
● Suy tim cấp: tiền tải thích hợp, thuốc tăng co bóp cơ tim, kiểm soát hậu tải,
điều trị nguyên nhân suy tim
● Rối loạn giao nhận oxy cho mô:
- MetHb: xanh Methylene tĩnh mạch, thay máu
- Ngộ độc CO: oxy cao áp
7.3/ Điều trị hỗ trợ
● Tư thế: đầu cao 30 độ
● Dịch truyền: tùy nguyên nhân suy hô hấp, cần lưu ý:
- Tắc nghẽn đàm do thiếu dịch: viêm tiểu phế quản, mất nước không nhận biết
do thở nhanh
- Quá tải dịch: Trường hợp tăng tính thấm màng phế nang mao mạch, Hội chứng
tán huyết ure huyết cao do nhiễm phế cầu.
● Kiểm soát đường huyết
● Dinh dưỡng: cân bằng đạm đường lipid, đảm bảo năng lượng
● Vật lý trị liệu hơ hấp
-

Hình 8: Lưu đồ điều trị


Cải thiện

Khơng cải thiện

VI/ Dự phịng:
Cần hướng dẫn cho thân nhân bệnh nhi các biện pháp phòng ngừa các yếu
tố nguy cơ tại nhà và thực hiện nghiêm túc chế độ theo dõi và tái khám
bệnh lý mạn tính:
● Bệnh lý nhiễm trùng: khẩu trang, rửa tay, vệ sinh cá nhân, dinh dưỡng hợp

lý, chủng ngừa đầy đủ, vệ sinh môi trường.
● Bệnh lý tai nạn, ngộ độc, chấn thương: tn thủ an tồn cho trẻ khi tham
gia giao thơng (nón bảo hiểm), giải thích cho trẻ hiểu các yếu tố nguy cơ,
để xa thuốc khỏi tầm tay của trẻ, không chứa các dung dịch sát khuẩn,
thuốc diệt cỏ trong các vật dụng thông thường.
● Tuân thủ điều trị dự phòng đối với bệnh nhân hen suyễn, tránh các dị


nguyên, tái khám theo hẹn đầy đủ với các bệnh mạn tính
VII/ CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

1/ Ngun nhân suy hơ hấp thường gặp ở trẻ em:
a/ Viêm phổi
b/ Viêm tiểu phế quản
c/ Lao
d/ Dị vật
e/ a và b đúng
2/ Cơ chế gây suy hô hấp thường gặp:
a/ Bất xứng V/Q
b/ Shunt
c/ Bất thường màng phế nang mao mạch
d/ a và b đúng
e/ a và c đúng
3/ Khoảng chết sinh lí, chọn câu sai:
a/ Khoảng chết giải phẫu + chức năng
b/ V/Q > 1, tưới máu ít hơn thơng khí
c/ V/Q < 1, tưới máu nhiều hơn thơng khí
d/ Gồm những phế nang ở vùng đỉnh phổi
4/ Các yếu tố làm đường cong Barcoft lệch phải, giảm ái lực của Hb với
oxy, chọn câu sai:

a/ Ph giảm
b/ Nhiệt độ tăng
c/ CO2 tăng
d/ 2,3 DPG/ hồng cầu tăng
e/ HBF, MetHb, CO tăng
5/ Khác biệt giữa trẻ em và người lớn ở đường hô hấp:
a/ trẻ nhỏ hô hấp bằng mũi, sung huyết mũi sẽ làm trẻ khó thở
b/ đường thở ở trẻ nhỏ nhỏ hơn so với trẻ lớn > 8 tuổi, vùng amydal to hơn,
thanh quản ở trên và ra trước hơn, nắp thanh môn dài hơn và nằm ngang,
vùng dưới nắp thanh mơn nhỏ và có dạng hình nón, hẹp hơn
c/ trẻ em có số phế nang ít hơn, diện tích trao đổi khí ít hơn, phế nang nhỏ
hơn, thơng khí bù trừ chưa phát triển, đường thở trong ngực nhỏ, sụn chưa
phát triển
d/ cơ hô hấp chưa phát triển, trung khu hơ hấp chưa hồn chỉnh, khoảng
gian sườn hẹp hơn, độ đàn hồi thành ngực nhiều hơn có xu hướng xẹp


e/ tất cả đều đúng
6/ Phân độ suy hô hấp, chọn câu đúng:
a/ ĐỘ 1: còn bù, nhịp thở, nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, tím với khí trời
b/ độ 2: cịn bù, co kéo cơ hơ hấp phụ, đáp ứng với oxy , trẻ kích thích li bì
c/ độ 3: mất bù, tím với cung cấp oxy, trẻ li bì, lơ mơ, PaO2 từ 40-60
mmHg
d/ cả 3 câu trên đều đúng
7/ Khuyến cáo AHA trong điều trị ban đầu suy hô hấp ở trẻ em:
a/ đánh giá nhanh tổng trạng bệnh nhân, tình trạng tim phổi
b/ đánh giá tổng trạng, tri giác, hơ hấp, màu sắc da
c/ xử trí ban đầu theo ABCDE
d/ sau đó đánh giá lại, đánh giá thứ phát, hỏi bệnh sử, tiền căn bản thân gia
đình, dị ứng, thức ăn…

e/ tất cả đều đúng
8/ Bệnh nhi nữ, 20 tháng, bệnh 3 ngày, ngày 1: em sốt cao 39 độ, uống
thuốc ko giảm, ngày 2: ho, sổ mũi, cịn sốt, mẹ khám bs tư uống thuốc
khơng giảm, ngày 3: em ho nhiều hơn, khị khè, ói sau ho, mẹ đưa khám bv
huyện. Tình trạng nhập viện: em tỉnh, vẻ mệt, SpO2 90% với khí trời, nhịp
thở 35 l/p, thở co kéo liên sườn, nhịp tim 150 l/p, sốt 40 độ C, huyết áp
80/50 mmHg, tim đều rõ, phổi ran ẩm nổ ngáy 2 phế trường, bụng mềm,
khơng dấu xuất huyết da niêm. Tiền căn: khị khè nhiều lần phải phun khí
dung, Xử trí phù hợp ban đầu:
a/ thở oxy, dịch truyền, kháng sinh tĩnh mạch, hạ sốt, xét nghiệm cơ bản
(cơng thức máu, crp, khí máu, xquang, đường huyết)
b/ thở oxy, dịch truyền, kháng sinh tĩnh mạch, hạ sốt, khí dung Ventoline 2
lần cách nhau 20 phút với oxy, xét nghiệm cơ bản.
c/ khí dung ventoline 2 lần cách nhau 20 phút với oxy, hạ sốt, xét nghiệm
cơ bản. Sau phun khí dung đánh giá lại.
d/ khí dung ventoline 2 lần cách nhau 20 phút với oxy, kháng sinh uống, hạ
sốt, xét nghiệm cơ bản. Sau phun khí dung đánh giá lại
9/ Các yếu tố thể dịch tác động lên thụ cảm thể ở trung ương:
a/ CO2
b/ H+
c/ O2
d/ a và b
e/ a và c
10/ Trung tâm điều hịa hơ hấp nằm ở đâu:
a/ Vỏ não
b/ Hành tủy
c/ Cầu não


d/ b và c đúng

e/ a,b,c đúng
Đáp án: 1e, 2d, 3c, 4e, 5e, 6b, 7e, 8d, 9d, 10d.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay
×