Tài liệu Điều trị gãy mâm chày phức tạp bằng kết hợp xương tối thiểu và cố định ngoài Ilzarov docx

Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY PHỨC TẠP
BẰNG KẾT HP XƯƠNG TỐI THIỂU VÀ CỐ ĐỊNH NGOÀI ILZAROV
Hoàng Đức Thái, Đỗ Phước Hùng, Lương Đình Lâm
TÓM TẮT
Đối với gãy mâm chày phức tạp, điều trò không phẫu thuật còn nhiều hạn chế, điều trò phẫu thuật kết
hợp xương kinh điển bằng nẹp vít cũng khó đạt được mục tiêu điều trò trong trường hợp tổn thương mô
mềm lan rộng, vì sẽ làm tổn thương thêm hệ thống gấp duỗi gối và tỉ lệ nhiễm trùng cao.
Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá bước đầu kết quả điều trò gãy mâm chày phức tạp bằng
kết hợp xương tối thiểu bên trong và cố đònh ngoài Ilizarov.
Từ tháng 06.2002 đến tháng 10.2003 chúng tôi đã điều trò 40 gãy mâm chày bằng phương pháp này,
bao gồm 29 gãy loại VI và 11 loại V theo phân loại Schatzker. Có 12 gãy hở và 28 gãy kín. Đánh giá kết
quả theo thang điểm của Hội khớp gối Hoa Kỳ.
Thời gian theo dõi dài nhất là 21 tháng, ngắn nhất là 5 tháng, trung bình là 13,1 tháng. Tất cả đều
liền xương với thời gian trung bình là 16,6 tuần. Không có nhiễm trùng ổ gãy. Biên độ gấp gối trung bình
là 129,6o (từ 100o-145o); 90% bệnh nhân gấp gối được từ 120o trở lên. Điểm khớp gối: trung bình là 87,9
điểm; 90% bệnh nhân đạt loại tốt và rất tốt. Điểm chức năng: trung bình là 85,1 điểm; 92,5% bệnh nhân
đạt loại tốt và rất tốt.
Phương pháp điều trò này đạt được mục tiêu cố đònh vững xương gãy, cho phép vận động sớm, và
giảm đáng kể biến chứng nhiễm trùng vết mổ.
SUMMARY
TREATMENT OF COMPLEX FRACTURES OF THE TIBIAL PLATEAU
WITH MINIMAL INTERNAL FIXATION AND THE ILIZAROV EXTERNAL FIXATOR
Hoang Duc Thai, Do Phuoc Hung, Luong Dinh Lam
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 211 – 215
Background: Dealing with complex fractures of the tibial plateau, non-operative treatment has
achieved few good results, but operative treatment with conventional plates and screws also hardly got
satisfactory results in the case of serious damage of soft tissue. Because operative would injure more the
extensor system and have high risk of infection.

Purpose: To evaluate the preliminary results of treatment of complex fractures of the tibial plateau
using minimal internal fixation combined with Ilizarov external fixator.
Materials and methods: From June, 2002 to October, 2003 we have treated 40 fractures of the tibial
plateau with this method. They included 29 type VI and 11 type V fractures (according to Schatzker’s
classification), 12 open and 28 closed fractures. The Knee Society clinical rating system was used to
evaluate the final results.
Results: The average follow-up time is 13.1 months (range 5 to 21 months). The union was achieved
with the duration of 16.6 weeks on average. There was no deep-wound infection. The average range of
knee flexion was 129.6o (range 100o to 145o), 90% more than 120o. The average knee score was 87.9,
* Khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy
211
90% good and excellent results. The average functional score was 85.1, 92.5% good and excellent results.
Conclusion: This method has accessed the goals of treatment: stabilizing fractures, allowing early
motion, and reducing accountably complication of infection.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy mâm chày là loại gãy phạm khớp mà việc
điều trò không tốt sẽ dẫn đến giới hạn gấp duỗi khớp
gối, thoái hóa khớp sớm sau chấn thương hoặc có khi
cứng khớp làm mất chức năng của khớp gối.
Đối với loại gãy mâm chày phức tạp, điều trò
không phẫu thuật còn nhiều hạn chế vì khó nắn sửa
hết di lệch, không thể bất động vững chắc xương gãy,
và có thể phải bất động qua khớp gối, là một yếu tố
dẫn đến cứng khớp gối. Điều trò phẫu thuật kết hợp
xương kinh điển bằng nẹp vít cũng khó đạt được mục
tiêu điều trò trong trường hợp tổn thương mô mềm
lan rộng, vì sẽ làm tổn thương thêm hệ thống gấp
duỗi gối và tỉ lệ nhiễm trùng cao.
Điều trò gãy mâm chày phức tạp bằng kết hợp
xương bên trong tối thiểu cùng với cố đònh ngoài là

một phương pháp trung gian giữa điều trò bảo tồn và
phẫu thuật kết hợp xương kinh điển. Theo y văn thế
giới, phương pháp này bước đầu đã thu được một số
kết quả khả quan vì giảm được sang chấn mô mềm
mà vẫn đạt được yêu cầu cố đònh xương gãy.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá bước đầu kết quả điều trò gãy mâm chày
loại V và VI theo phân loại Schatzker bằng kết hợp
xương tối thiểu bên trong và cố đònh ngoài Ilizarov.
ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Là các bệnh nhân gãy mâm chày loại V,VI theo
phân loại Schatzker được điều trò tại Khoa chấn
thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
06.2002 đến tháng 10.2003.
Không đưa vào nghiên cứu các bệnh nhân gãy
mâm chày loại V,VI là gãy hở độ IIIB trở lên hoặc có
kèm các tổn thương khác tại gối như: tổn thương
mạch khoeo, tổn thương dây chằng chéo hoặc dây
chằng bên, gãy đầu dưới xương đùi hoặc gãy xương
bánh chè cùng bên. Tất cả các bệnh nhân sau khi
được cố đònh xương đều được khám lại các test ở gối,
nếu có lỏng lẻo khớp gối rõ rệt do tổn thương dây
chằng thì không được đưa vào lô nghiên cứu.
Có 40 gãy mâm chày thỏa mãn các tiêu chuẩn
chọn bệnh. Thời gian theo dõi dài nhất là 21 tháng,
ngắn nhất là 5 tháng, trung bình là 13,1 tháng. Đánh
giá kết quả theo thang điểm của Hội khớp gối Hoa Kỳ
năm 1989.

Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang.
Kó thuật nắn chỉnh và cố đònh xương
Sau khi tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân, khám
lại khớp gối để có thể xác đònh thêm các tổn thương
dây chằng. Xác đònh khe khớp gối rồi dùng 2 kim
tiêm găm vào khe khớp trong và khe khớp ngoài để
đánh dấu vò trí khe khớp.
Kéo dọc trục cẳng chân (có thể xuyên đinh xương
gót) để nắn di lệch chồng ngắn và có thể nắn được
một phần các mảnh gãy nhờ tác dụng đònh hướng
của dây chằng bao khớp. Khi có chồng ngắn nhiều
thì dùng khung cố đònh ngoài với 1 đinh xuyên ngang
qua thân xương đùi và 1 đinh xuyên ngang qua thân
xương chày để căng ra.
Nếu mâm chày có mảnh gãy tách ra, dùng băng
thun quấn quanh mâm chày ngay dưới khe khớp gối,
dùng búa gõ nhẹ vào vò trí mảnh gãy trong khi vẫn
duy trì lực kéo dọc trục cẳng chân. Hoặc dùng những
cái kẹp có mũi nhọn để ép mảnh gãy vào.
Nếu nắn kín khó khăn có thể mở tối thiểu ở hành
xương ngay vò trí của mảnh gãy để nắn, vì có những
trường hợp có chèn mô mềm vào giữa khe gãy.
Trường hợp khác cần phải mở tối thiểu là khi có lún
mặt khớp nhiều, chúng tôi mở bao khớp gối tối thiểu
theo đường rạch ngang dưới sụn chêm, kéo sụn
chêm lên để quan sát mặt khớp mâm chày, nâng chỗ
212
Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

lún xương của mâm chày, nếu cần thì ghép xương
mào chậu vào chỗ thiếu xương bên dưới chỗ lún.
Sau khi đã nắn sửa tốt các di lệch, các mảnh gãy
được cố đònh tạm bằng kim Kirschner, liên kết các
mảnh gãy lớn với nhau bằng vít xốp 6,5mm. Các vít
xốp được bắt song song với khe khớp gối.
Trong quá trình nắn xương và bắt vít chúng tôi
dùng C-arm để kiểm tra với hai bình diện mặt và bên,
hoặc có thể chụp X-quang tại phòng mổ.
Khung Ilizarov đã được chuẩn bò sẵn trước mổ với
4 vòng và 3 thanh dọc, vòng trên cùng chỉ là 2/3 vòng
vì 1/3 vòng phía sau đã được cắt bỏ. Trong khi đặt
khung Ilizarov vẫn duy trì kéo dọc trục cẳng chân để
tránh gập góc ở hành xương chày.
Sau khi đã cố đònh xong, thực hiện lại các test ở
khớp gối để đánh giá độ vững của khớp. Lúc này có
thể xác đònh tương đối chính xác các tổn thương dây
chằng vì xương gãy đã được cố đònh vững.
Săn sóc hậu phẫu và phục hồi chức năng
Kháng sinh sau mổ: sử dụng kháng sinh tiêm,
đối với gãy kín là cephalosporins thế hệ II hoặc III
trong 3 ngày, đối với gãy hở thì dùng phối hợp
cephalosporins và aminoglycosides trong 5-7 ngày.
Chân đinh được rửa bằng nước muối sinh lí và
quấn gạc tẩm dung dòch betadine trong suốt thời gian
mang khung Ilizarov.
Từ ngày thứ hai sau phẫu thuật, tập gập duỗi gối
thụ động và chủ động có trợ giúp một phần không

gây đau, giúp tăng dần biên độ gập duỗi gối nhưng
không cố đạt được biên độ vận động lớn trong những
tuần đầu.
Vật lí trò liệu phòng ngừa co rút gân gót và co rút
các cơ gấp gối: chúng tôi dùng băng thun quấn từ
nửa trước bàn chân đến khung Ilizarov giúp giữ bàn
chân ở tư thế vuông góc trong thời gian đầu cho đến
khi bệnh nhân tập tì chống trên chân gãy.
Từ tuần thứ 6 sau mổ bắt đầu tì đè lên chân gãy,
lực tì đè tăng dần dần. Tì đè hoàn toàn chỉ được thực
hiện sau mổ khoảng 12 tuần tùy theo mức độ gãy nát
của mâm chày.
KẾT QUẢ
Có 40 trường hợp gãy mâm chày ở 40 bệnh nhân
trong nghiên cứu này. Tuổi nhỏ nhất là 17, tuổi lớn
nhất là 73, trung bình là 38,9 tuổi. Lứa tuổi dưới 50
tuổi chiếm 85% bệnh nhân. Tất cả đều bò chấn
thương do tai nạn lưu thông.
Có 12 gãy hở (chiếm 30%) và 28 gãy kín (chiếm
70%). Da nổi bóng nước xảy ra ở 9/40(22,5%) trường
hợp, chỉ gặp trong các trường hợp gãy kín. Có 29/40
gãy loại VI và 11/40 gãy loại V theo phân loại
Schatzker.
Bảng 1 Tổn thương mô mềm bao quanh mâm chày.
Gãy hở Gãy kín
Phân loại
Độ I Độ II Độ IIIA Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3
Tổng
Số bệnh nhân 3 6 3 0 0 11 17 40
Tỉ lệ % 7,5% 15% 7,5% 0% 0% 27,5% 42,5%100%

Bảng 2 Độ lún mặt khớp mâm chày.
Mâm chày trong Mâm chày ngoài Tính chung
Độ lún
Số lượngTỉ lệ % Số lượng Tỉ lệ % Số lượngTỉ lệ %
0 mm 26 65% 5 12,5% 31 38,75%
1 – 3

mm 8 20% 17 42,5% 25 31,25%
4 – 6

mm 4 10% 14 35% 18 22,5%
> 6

mm 2 5% 4 10% 6 7,5%
Tổng 40 100% 40 100% 80 100%
Có 26/40 mâm chày trong còn nguyên vẹn nên
số mặt khớp không lún chiếm tỉ lệ cao. Có70% mặt
khớp lún dưới 4mm.
Có 26 mâm chày được nắn kín, 9 mở tối thiểu ở
hành xương và 5 mở tối thiểu bao khớp gối.
Có 3 mâm chày được ghép xương mào chậu cùng
thì và 4 được ghép xương thì 2.
Bảng 3 So sánh các chỉ số X-quang trung bình.
Chỉ số
Trước
mổ
Sau
mổ
Lần khám
cuối

Giá trò p*
Độ khác biệt
góc
chày đùi (độ)
Không
đánh giá
2,8
(0 – 7)
2,97
(0 – 8)
p = 0,012 <
0,05
Độ lún mâm
chày
trong (mm)
1,25
(0 – 7)
0,63
(0 – 4)
0,68
(0 – 4)
p = 0,478 >
0,05
Độ lún mâm
chày
ngoài (mm)
3,55
(0 – 8)
1,55
(0 – 3)

1,63
(0 – 3)
p = 0,074 >
0,05
Độ tăng bề
rộng
8,73
(0 – 20)
2,43
(0 – 6)
2,48
(0 – 6)
p = 0,478 >
0,05
213
Chỉ số
Trước
mổ
Sau
mổ
Lần khám
cuối
Giá trò p*
mâm chày
(mm)
(*): Giá trò xác suất trong phép kiểm đònh sự khác biệt giữa
chỉ số X-quang sau mổ với chỉ số ở lần khám cuối.
Giá trò trong ngoặc đơn là khoảng biến thiên.
Bảng 4 Biên độ gấp duỗi gối.
Gấp gối Số bệnh nhân Tỉ lệ %

< 90
o
0 0%
90
o
– 119
o
4 10%
120
o
– 139
o
26 65%
≥ 140
o
10 25%
Tổng số 40 100%
Các biến chứng của điều trò
Nhiễm trùng
Không có trường hợp nhiễm trùng ổ gãy hay
nhiễm trùng khớp gối.
Có 7/40 bệnh nhân có nhiễm trùng chân đinh cố
đònh ngoài. Đây là các nhiễm trùng nông đều ổn
bằng cách săn sóc chân đinh với nước muối sinh lí và
dung dòch Betadin kết hợp với kháng sinh uống.
Co rút gân gót
Có 9/40 bệânh nhân chiếm 22,5% co rút nhẹ gân
gót trong vài tuần đầu. Tình trạng này được cải thiện
từ thời điểm cho bệânh nhân tì chống chân gãy. Sau
khi tháo cố đònh ngoài không còn có trường hợp nào

co rút gân gót.
Lượng giá kết quả theo thang điểm
Điểm khớp gối trung bình là 87,9 (từ 55 – 95
điểm).
Điểm chức năng trung bình là 85,1 (từ 60 – 90
điểm).
Bảng 5 Xếp loại kết quả điều trò theo thang điểm.
Điểm khớp gối Điểm chức năng
Xếp loại
Số bệnh
nhân
Tỉ lệ
%
Số bệnh
nhân
Tỉ lệ %
Rất tốt (90 – 100 điểm) 21 52,5% 25 62,5%
Tốt (80 – 89 điểm) 15 37,5% 12 30%
Trung bình (70 – 79 điểm) 2 5% 1 2,5%
Kém (dưới 70 điểm) 2 5% 2 5%
Tổng số 40 100% 40 100%
BÀN LUẬN
Chỉ trừ những trường hợp gãy hở có vết thương
lớn, những trường hợp còn lại đều được thực hiện
nắn kín. Sau khi nắn kín, những di lệch nào còn lại
không nắn được thì chúng tôi mới mở tối thiểu để
nắn. Chúng tôi thấy rằng những trường hợp mặt
khớp mâm chày không nát nhiều và mảnh gãy lớn
thì dễ thành công với nắn kín. Phân tích những
trường hợp nắn kín khó khăn chúng tôi nhận thấy rơi

vào những tình huống sau:
- Mặt khớp gãy nát nhiều mảnh và lún nhiều, đặc
biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi có chất lượng
xương không còn tốt.
- Khi có mảnh gãy ở bờ sau của mâm chày và
mảnh gãy này di lệch ra sau.
Khi rơi vào hai tình huống này chúng tôi mạnh
dạn mở khớp tối thiểu để nắn và kiểm tra mặt khớp,
nhằm tránh làm bầm dập thêm mô mềm do cố gắng
nắn kín. Đường rạch da thường là ngay vò trí mảnh
xương được cho là nắn khó khăn nhất.
Còn những trường hợp mở ở hành xương thì mặt
khớp không nát nhiều, mảnh gãy tương đối lớn
nhưng sau khi nắn kín vẫn không đưa được mảnh
gãy về đúng vò trí của nó. Sau khi mở ra chúng tôi
thấy có chèn mô mềm, màng xương có khi là các gân
cơ chân ngỗng vào khe gãy. Tình huống này hay gặp
đối với mâm chày trong di lệch nhiều. Một tình
huống khác nếu không để ý cũng khó đưa mảnh gãy
về đúng vò trí của nó khi nắn kín đó là trường hợp
mảnh gãy trước ngoài của mâm chày ngoài bò dải
chậu chày kéo lên trên.
Tỉ lệ nhiễm trùng chân đinh ở khung cố đònh
ngoài Ilizarov thấp hơn rất nhiều so với những khung
cố đònh ngoài khác sử dụng đinh răng. Đây là ưu
điểm của khung Ilizarov.
Biên độ gấp duỗi gối trung bình là 129,6
o
(từ
100

o
–145
o
). Không có hạn chế duỗi gối. Đây là kết
quả khác biệt rất rõ rệt khi so với các phương pháp
khác điều trò gãy mâm chày loại V-VI. Hầu hết các
bệnh nhân của chúng tôi ở lần tái khám cuối cùng
đều có thể ngồi xổm được. Có 90% bệnh nhân biên
214
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

độ gấp gối từ 120
o
trở lên. Kết quả đạt được như vậy
theo chúng tôi có 2 yếu tố:
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Kumar A., Whittle A.P. (2000), “Treatment of complex
(Schatzker Type VI) fractures of the tibial plateau
with circular wire external fixation: retrospective case
review”, J Orthop Trauma,14(5), pp.339-344.
- Vì là phẫu thuật can thiệp tối thiểu, ít tổn
thương mô mềm nên bệnh nhân có thể tập gấp duỗi
gối rất sớm từ ngày thứ hai sau mổ.
2 Mikulak S.A., Gold S.M., Zinar D.M.(1998), “Small
wire external fixation of high energy tibial plateau
fractures”, Clin Orthop, (356), pp.230-238.
- Khung cố đònh ngoài Ilizarov và kết hợp xương
tối thiểu bên trong đủ vững cho phép bệnh nhân tập
gấp duỗi gối sớm.

3 Stamer D.T., Schenk R., Staggers B., Aurori K., Aurori
B., Behrens F.F.(1994), “Bicondylar tibial plateau
fractures treated with a hybrid ring external fixator: a
preliminary study”, J Orthop Trauma, 8(6), pp.455-
461.
KẾT LUẬN
4 Whittle A.P. (1998), “Tibial plateau fractures”,
Campbell’s operative orthopaedics, Vol.3, pp.2094-
2111.
Phương pháp điều trò này đạt được mục tiêu cố
đònh vững xương gãy, cho phép vận động sớm, và
giảm đáng kể biến chứng nhiễm trùng vết mổ.
5 Wiss D.A., Watson J.T.(1996), “Fractures of the
proximal tibia and fibula”, Fractures in adults, Vol.2,
pp.1919-1956.
Mức độ hồi phục chức năng của bệnh nhân gãy
mâm chày điều trò theo phương pháp này là khá tốt.
6 Young M.J., Barrack R.L. (1994), “Complications of
internal fixation of tibial plateau fractures”, Orthop
Rev, 23(2), pp.149-154.

215