Tài liệu Nghiên cứu Y học: Tổn thương ống ngực sau cắt thực quản pdf

YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008
NghiêncứuYhọc

ChuyênĐềNgoạiTổngQuát
41
NHÂNMỘTTRƯỜNGHỢPTỔNTHƯƠNGỐNGNGỰC
SAUCẮTTHỰCQUẢN
NguyễnTạQuyết*,HoàngVĩnhChúc*,VănTần*,LêQuangNghĩa*
TÓMTẮT
Mụctiêu:báocáomộtbiếnchứnghiếmgặpsaumộtcacắtthựcquảnquanộisoilồngngực.
Sốliệuvàphươngphápnghiêncứu:trìnhbàydiễntiếncủamột
cacắtthựcquảncónộisoilồng
ngựchỗtrợdiễntiếntưởngnhưbìnhthường.
Kếtquả:saukhiđiềutrịnộithấtbạichúngtôimởngựclạiđểkhâuống
ngực.Kếtquảhếttràndưỡng 
trấptrongxoangmàngphổi.
Bànluận:điềutrịtùyvàotìnhtrạngdinhdưỡngcủabệnhnhân,nguyênnhânvàđộnặngcủatràn
dưỡngtrấp,trongmộ
tsốtìnhhuốnghiếmg ặptùyvàgiảiphẫuhọccủaốngngực.Quenvớicácphương
phápđiềutrịcũngnhưchọnđúngthờiđiểmápdụnglàcáchhaynhấtđểtránh
chobệnhnhânkhỏibịsuy
dinhdưỡnghoặcnhiễmtrùnggâytửvong
Kếtluận:báocáochỉcó1cacứuđượcb ệnh nhân.Chúngtôihyvọngmangkinhnghiệmđiềutrịcho
cácđồng
nghiệpkhôngmaygặpbiếnchứngchếtngườinày.
ABSTRACT
CHYLOTHORAXASACOMPLICATIONOFTHORACOSCOPICESOPHAGECTOMY:
ACASEREPORT
NguyenTaQuyet,HoangVinhChuc,VanTan,LeQuangNghia
*YHocTP.HoChiMinh*Vol.12–SupplementofNo4‐2008:41–44
Aims:

reportofararecomplicationafterthoracoscopicesophagectomy.
Materials and methods: a case is reported of chylothorax following an uneventful thoracoscopic
esophagectomy.
Results:afterconservativetreatmentfailswerequiredtoopenthoracotomyandsutureofthoracicduct.
Thisproceduregivesgoodresult.
Discussion:propermanagementwilldependontheinitial
nutritionalstateofthepatient,thecause
andtheseverityofthechylothoraxand,inrareinstances,theanatomyofthethoracicduct.Familiarity
withtherapeuticoptions,alongwithappropriatetimingforsurgicalintervention, isrequiredtoprevent
complicationsofmalnutritionandinfectionfrompersistentlossofchylewhenothermodes
oftherapyhave
failed.
Conclusion:
althoughthisreportdescribestheexperienceofjustonecasebutitishopeditwillhelp
otherswhomayencounteringthislifethreateningcondition.
MỞĐẦU
Tổn thươngống ngực là biến chứng rất
hiếm gặp nhưngđiều trị rất khó và tỉ lệ tử
vongcao
(1,2,8)
.Tổnthươngcóthểxảyratrong
lúc mổ cắt thực quản, mổ cột sống hoặc liên
quanđến ung thư phổi. Báo cáo này nhằm 
nghiêncứuvềphươngphápđiềutrị.
BỆNHÁN
BệnhnhânnamNgôVănH.50tuổi,nhập
việnngày8/8/2007,s ốhồsơ207/13134(701BD
070 64325) vì nuốt nghẹn trên 1 tháng kèm
NghiêncứuYhọc
YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008

HộiNghịNgoạiKhoavàPhẫuThuậtNộiSoiTòanQuốcNăm2008
42
bướu giáp. Các xét nghiệm cho thấy nguyên
nhân nuốt nghẹn là ung thư 1/3 giữa‐dưới
thực quản. Kết quả giải phẫu bệnh là
carcinoma tế bào gai, Grad 2. Chúng tôi cho
thựchiện
cácxétnghiệmtiền phẫucầnthiếtđể
cắtthựcquản.
Ngày 24/8/2007 bệnh nhân nằm nghiêng
trái, chúng tôi cắt thực quản có nội soi lồng
ngựchỗtrợkèmcắtthùytrái
tuyếngiápï.Dạ
dàyđược uốn thànhống theo kỹ thuật
Akiyamađưa lên cổ thay thế toàn bộ thực
quản.Cuộcmổdiễntiếnbìnhthường.
Ngày25/8/2007:dẫnlưumàngphổiphảira
1000mld
ịchhồng.Liêntiếpcácngàysautình
trạngcũngtươngtự.
Từ26/8/2007đến8/10/2007:dịchvềsaura
trắngđụcnhưsửacócặnkhiếnphảithayống
dẫnlưumàngphổinhiề
ulần.Lipidtrongdịch
màngphổilà2,36g/l.Lúcnàychúngtôiđịnh
bệnh có tổn thươngống ngực gây tràn dịch
dưỡngmàngphổi.
Ngày9/10/2007:mổ mởmở ngực phảilại
theoliêns

ườn6bóctách màngphổivàkhâu
vùngmôtừbờphảiđộngmạchchủngựcđến
bờtráitĩnhmạchđơnvìkhôngtìmthấyống
ngựcdomôviêmnhiễmnhiều.

Hình1.Bệnhnhântrướckhixuấtviện.
Sauđó, dịch dưỡng trấp cạn dần và thể
trạng bệnh nhân khá hơn rõ rệt ngày
15/11/2007bệnhnhânxuấtviệnsaukhithoát
quam
ộtcơnngh ẹtth ở dohítsặt.Bệnhnhân
đượchẹntáikhámđịnhkỳ.
BÀNLUẬN
Tầnsuấttổnthươngốngngựcthayđổitùy
loại phẫu thuật và tùy loại bệnh lý. Theo
Malthaner
(7)
tần

suấttrungbìnhlà0,5đến2%.
Giảiphẫuhọc
Dưỡng trấp là d ịch trắng như s ửa, vô
trùng, kháng khuẩn (bacteriostatic), môi
trường kềm chứa chất mỡ được hấp thu từ
ruột. Dưỡng trấp chạy theo 2ống tân dịch
(bạchmạch)
từvùnghôngđilênvàhợplại
(3,2,7).

Chạy2bênđộngmạchchủbụngđếnL1‐L2thì

hợplạithànhbểdưỡngtrấp(cisternachyli)đi
sautrụhoànhphải.Ốngbênhôngtráinhậnđa
sốlượngd ưỡngtrấptừruột.Từ
bểtrởlênống
mangtênốngngựcnằmởtrungthấtsau.Ống
ngựcnhậndưỡngtrấptừvùngbụngvàvùng
dướihoành.
Saubữaănnhiềumỡlượngdưỡngtr ấpcó
thểlênđến200
ml/giờ.Tạiđốtsốngngực5,ống
ngựcrẽsangtráinằmtrongtrungthấttrên.Sau
đóốngngựctậncùngtạicổnơigiápranhgiữa
tĩnhmạchdướiđònvàtĩnh
mạchcổtrong.
Nguyênnhân vàhậuquả
Nguyên nhân có thể do chấn thương, do
phẫu thuật và do ung thư(1).Đây là các
nguyên nhân th ường thấy nhất. Các báo cáo
trongyvăn đềuđượcnêusaumổtim,cắtthần 
kinhgiaocảm,
cắtthựcquản,mổphìnhđộng
mạchchủvàcácphẫuthuậtvùngcổ.Hiếmkhi
thấysaumổcộtsống(3).
Tổn thươngống ngực hoặc các nhánh
chính củaống ngực thườ
ng gây tràn dưỡng
trấptrongxoangmàngphổi.Tổnthươngdưới
đốt sống ngực 5 thường gây tràn dịch bên
phải. Tổn thương nằm cao hơn thì gây tràn
dịchbêntrái.

Bệ
nhlýnàycóthểgâyrasuydinhduỡng
trầmtrọngvàcóthểtửvongnếukhôngđuợc
điềutrịđúngmức.
YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008
NghiêncứuYhọc

ChuyênĐềNgoạiTổngQuát
43

Hình2.Giảiphẫuhọcốngngực(Malthaner
R.A)
(7)
.
Đặcđiểm
Dịch trong xoang màng phổi màu vàng
nhạt,hoặctrắngđựcnhưsữa,là dịchtiết,vô
khuẩnchứanhiềutếbàolymphô.Tiêuchuẩn
đểkếtluậndịchrútralàdưỡngtrấ
pkhilượng
triglyceride lớn hơn 110 mg/dl (lúc này 99%
chắc là dưỡng trấp). Hiện diện của
chylomicron cũng có giá trị định bệnh.Điều
quan trọng là chúng ta cùng lúc phải thử
amylaseđểlo
ại trừ tổn thương tụy. Dưỡng
trấpkhôngkíchthíchnênkhôngtạodínhvàvì
thếtổnthươngốngngựckhótựlành.
Triệuchứng
Tràndịchdưỡngtrấpcũnggâykhóthởvà

suy hô hấp nếu tích tụ với lượng nhiều. Do
dưỡngtrấpcótínhkhángkhuẩnnênhiếmkhi
dịch bị nhiễm trùng gây nhiễm trùng
 huyết.
Hầu hết biến chứng xảy ra sau mổ 4‐5 ngày
khibệnhnhânđượcchoănlại.
Điềutrị
Bệnhnhânđượcchokhẩuphầnkhôngchất
béo, nhiềuđường, nhiềuđạm và dịch màng
phổiđượchútra.Nếutràndịchtáidiễncầndẫn
lưukínxoangmàng phổi(chesttube).Chob
ệnh
nhân nhịnăn, nuôi dưỡngngả tĩnh mạch với
dungdịchkhôngchấtbéocóthểhữuhi ệutrong
trườnghợptràndịchdưỡngtrấpkéodài.Điều
trịbảotồn3‐
4tuầncóthểhếtbệnh.
Nếumỗingàydịchrahơn1500ml,kéodài
5ngàyliêntiếphayvẫncònsau2 ‐3tuầnđiều
trịbảotồnthìcầnxétđếnphẫu
thuậtcộtống
ngựcquangảngựcphải.
Cerfolio
(2)
khuyênnếusaucắtth ựcquảncó 
biến chứng tràn dịch dưỡng, mỗi ngày lượng
dịchhơn800mlvàkéodàiquá3‐4ngàythìnên
mổlạisớmngảngực.Nếuc
ắtthựcquảnkhông
mởngựctrướcđóthìcóthểđingảbụng.

Khiphẫuthuật,tùytheotrườnghợpchúng
tacóthểchọnmổmởhoặcmổquanộisoilồng
ngực
(4,2)
.Trườnghợpcủachúngtôidocóbiến
chứngmủmàngphảivàdàydínhnênchỉcó
mộtchọnlựalàmổmởcổđiển.

Hình3.Ốngngựcnằmgiữađộngmạchchủngực
vàtĩnhmạchđơn.
Vịtrícộtốngngựcrấtquantrọngvìquyết
địnhsựthànhbạicủaphẫuthuậttronghoàn
cả
nhkhókhănnày.Vịtrítốtnhấtlàsátngay
trên cơ hoành phía lồng ngực. Nếu không
nhận ra rõống ngực thì kỹ thuật tốt nhất là
khâulàmmộtkhối(enmasse)tất
cảnhómmô
nằmgiữabờphảiđộngmạchchủngựcvàbờ
NghiêncứuYhọc
YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008

HộiNghịNgoạiKhoavàPhẫuThuậtNộiSoiTòanQuốcNăm2008
44
tráitĩnhmạchđơn(hình3).TheoTheodorevà
Jablonschỉcầnlàmnhưthếlàđủ
(8)
.
KẾTLUẬN
Tổn thươngống ngực là biến chứng rất

hiếmkhicắtthựcquản(mổmởhoặcmổcónội
soilồngngựchỗtrợ).Tỉlệbiến chứngvàtỉlệ
tửvongcao.
Vìthếchúngtanênphòngngừa
tránh biến chứng này bằng cácđi sát bướu
trongtrườnghợpbướudínhhoặclanquacác
cấutrúclâncận.
Điềutrịnộikhoachỉnênngắn
ngàytrong
vòng1đến2tuần.Sauđólượngdưỡngtrấp
vẫnratrên1000ml/ngàylàcóchỉđịnhmổlại
khâuốngngực.
Kỹthuậttốtnhất làkhâuen massetấtcả
nhóm mô nằ
m giữa bờ phảiđộng mạch chủ
ngực và bờ trái t ĩnh mạchđơn sát trên lỗ
hoànhphíangực.
Tuybáocáochỉcómộttrườnghợpđãcứu
sốngđược bệnh nhân nhưng chúng tôi
 hy
vọngbáocáonàyhữuíchchocácđồngnghiệp
khigặpbiếnchứngtrầmtrọngnày.
TÀILIỆUTHAMKHẢO.
1. Arora V.K et al: Chylothorax complicating bronchogenic
carcinoma.IndianJChestDis&AllSci.28:92‐94.1986.
2. CerfolioR.J:Ligationofthethoracicductforchylothorax.
The Cardiothoracic Surgery Network. 1‐Dec‐2003. Last
modified:18‐May‐2005.
3. Huan S.K.H et al: Chylothorax as a Complication of


Anterior Thoracic InterbodyFusion:AcaseReport.Chin
MedJ(Taipei)59:141‐143.1997.
4. KumarSetal:Thoracoscopicmanagementofthoracicduct
injury:Isthereaplaceforconservatism?JPostgradMed
50:57‐59.2004.
5. LukanichJ.Metal:ChestwallandPleurainTownsend
M
andl(eds):SabistonTextbookofSurgery.TheBiological
BasisofModernSurgicalPractice.SaundersAnImprintof
Elsevier.17thedition.pp.1726–1727.2004.
6. Maddaus M.A – Luketich J.D: Chest wall, Lung,
Mediastinum and Pleura in Brunicardi F.Ch et al (eds):
Schwartz’s Principles of Surgery. McGraw‐Hill.
 8 th
edition.pp.602–603.2005.
7. MalthanerR.A–McKneally:Anatomyofthethoracicduct
and chylothorax in Pearson F.G et al (eds): Thoracic
surgery.Churchill‐Livingstone.pp.1069‐1081.1995.
8. Theodore P.R – Jablons D: Thoracic wall, Pleura,
Mediastinum,&LunginDohertyG.M–WayL.W
(eds):
Current Surgical Diagnosis & Treatment. Lange Medical
Books/McGraw‐Hill.12thedition.pp.348‐349.2006.