BÀI GIẢNG THỦNG DẠ DÀY

thủng dạ dầy

Thủng dạ dầy là danh từ quen dùng để chỉ tình trạng
bệnh lý do thủng ổ loét dạ dầy tá tràng hay ung th của dạ
dầy. Đây là một biến chứng cấp cứu thờng gặp, đòi hỏi
chẩn đoán và xử trí sớm.
1. Chẩn đoán
1.1. Triệu chứng lâm sàng:
Thủng dạ dày thờng có biểu hiện lâm sàng rất điển hình
với các dấu hiệu:
- cơ năng: bệnh nhân đến viện khám vì đau bụng.
Đau có đặc điểm xuất hiện đột ngột, đau rất dữ dội,
ngời bệnh có cảm giác nh bị đâm dao vào bụng và thờng nhớ rất chính xác thời điểm xảy ra cơn đau. Thờng đau bắt đầu ở vùng trên rốn sau đó nhanh chóng
lan ra khắp bụng. Đau liên tục không có lúc nào bớt.
- kèm theo đau thờng có bí trung đại tiện. Hầu hết trờng hợp không có nôn.
- Dấu hiệu toàn thân: Ngay khi bắt đầu đau có thể có
biểu hiện shock nhng sau đó sẽ qua nhanh và bệnh
nhân trở lại tình trạng huyết động bình thờng. Trong
những giờ đầu không có sốt, tình trạng nhiễm trùng
chỉ biểu hiện khi bệnh nhân đến muộn.


- Kh¸m thùc thĨ: Kh¸m bơng thÊy mét dÊu hiƯu lâm
sàng điển hình của dấu hiệu co cứng thành bụng. Co
cøng thĨ hiƯn rÊt râ, biĨu hiƯn b»ng thÊy mói cơ
thẳng to nổi rõ trên thành bụng ở bệnh nhân khoẻ
mạnh, thành bụng không quá béo. Kinh điển mô tả là
bụng cứng nh gỗ.
- Thờng ngay khi khám sờ vào thành bụng bệnh nhân
rất đau, biểu hiện của tình trạng tăng cảm giác da.
Nắn bụng có cảm ứng phúc mạc khắp bụng.

- Khi khám gõ trên thành bụng phát hiện dấu hiệu mất
vùng đục trớc gan và gõ đục ở vùng thấp.
- Thăm trực tràng hay âm đạo thấy túi cùng Douglas
phồng và đau.
Hỏi tiền sử có thể bệnh nhân có tiền sử bệnh loét dạ
dày tá tràng nhng cũng không hiếm khi thủng là dấu hiệu
đầu tiên của bệnh ở những ngời trớc đó hoàn toàn không
có biểu hiện gì.
1.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Chụp bụng không chuẩn bị ở t thế đứng phát hiện
liềm hơi dới cơ hoành. Nếu có liềm hơi thì chẩn đoán
chắc chắn, tuy nhiên không có liềm hơi vẫn có thủng
ở khoảng 1/3 trờng hợp.
- Các thăm khám cận lâm sàng khác chỉ có tác dụng để
làm chẩn đoán phân biệt.


2. Chẩn đoán phân biệt:
Mặc dù thờng dấu hiệu rất điển hình, tuy nhiên vẫn có
một số trờng hợp chẩn đoán nhầm cần phân biệt:
2.1.

Viêm tuỵ cấp: Biểu hiện bằng đau bụng tăng dần,

ít dữ dội hơn, thờng bệnh nhan có nôn kèm theo đau
bụng. Khi khám thấy bụng chớng, co cứng hoặc phản
ứng chủ yếu ở vùng trên rốn. Khi nắn vào điểm sờn lng nhất là bên trái bệnh nhân đau. Trên film chụp
bụng không thấy liềm hơi nhng có hình các quai ruột
dày, thử amylase máu và nớc tiểu cao. Siêu âm thấy
tuỵ to ra, giảm đậm độ echo, quanh tuỵ có dịch.

2.2.

Viêm ruột thừa: thờng nhầm với thể thủng bít khi

dịch từ lỗ thủng ít, chảy dọc theo rÃnh thành đại tràng
phải xuống tập trung khu trú ở hố chậu phải. Khi thủng
dạ dày đến muộn, có tình trạng sốt, nhiễm trùng có
thể nhầm với viêm phúc mạc do viêm ruột thừa.
2.3.

áp xe gan vỡ: Thờng bệnh nhân có tiền sử đau

DSP, sốt cao kéo dài trớc đó. Biểu hiện cũng có thể là
một cơn đau đột ngột dữ dội, thờng gặp dấu hiệu
sốc rõ và dấu hiệu thành bụng co cứng. Trên film chụp
Xquang thấy bóng gan to và có tràn dịch màng phổi
kèm theo, không có liềm hơi. Siêu âm phát hiện ổ áp
xe gan.
2.4.

Cơn đau quặn gan: Bệnh nhân đau dữ dội

trong bẹnh cảnh nhiễm trùng đờng mật: có biểu hiện


đau dới sờn phải, sốt nóng rét run và vàng daSiêu âm
gan mật sẽ phát hiện có sỏi hay xác giun trong ®êng
mËt.
2.5.

Mét sè bƯnh néi khoa cịng cã thĨ làm nhầm với

thủng dạ dày nh viêm phổi thuỳ đáy hay nhồi máu cơ
tim.
3. Tiến triển:
Trong 6 giờ đầu sau khi thủng biểu hiện lâm sàng của
bệnh là do tình trạng viêm phúc mạc hoá học do dịch vị
kích thích phúc mạc gây ra. Sau 6 giờ do vi khuẩn phát
triển sẽ gây ra tình trạng viêm phúc mạc nhiễm trùng.
4. Thể lâm sàng:
4.1.

Thủng dạ dày bít: là trờng hợp thủng xảy ra cách

xa bữa ăn, trong dạ dày có rất ít dịch, ngay sau khi
thủng, lỗ thủng đợc các tạng lân cận (thuỳ gan trái,
mạc nối) bịt lại. Biểu hiện lâm sàng ban đầu cũng với
đau dữ dội đột ngột vùng trên rốn nhng sau đó một
vài giờ bệnh nhân bớt đau hơn. Khi khám thấy bụng
không co cứng rõ ràng, nhng khám kỹ vẫn thấy có dấu
hiệu phản ứng kín đáo trên rốn. Một số trờng hợp đau
và phản ứng ở hố chậu phải do dịch chảy ra đọng lai
làm chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa.
4.2.

Thể thủng mặt sau dạ dày: khi lỗ thủng ở mặt

sau, sẽ làm cho dịch chảy vào hậu cung các mạc nối.
Biểu hiện bằng triệu cứng cơ năng đau dữ dội trên

rốn nhng khi khám dấu hiệu co cứng thành bụng không
rõ mà thấy một vùng căng nề trên rốn. Đây là thể có
thể để muộn thành áp xe trong HCMN và dễ bỏ sót thơng tổn khi mổ.
4.3.

Ngoài ra có các tình trạng biểu hiện do không

phát hiện sớm để chẩn đoán muộn trong tình trạng
các biến chứng nh áp xe dới cơ hoành hay viêm phúc
mạc muộn.
5. Điều trị:
5.1. Nguyên tắc khi đà chẩn đoán thủng dạ dầy thì chỉ
định mổ.
- Khi ổ loét hành tá tràng hay loét lành tính của dạ dày
mà ổ loét non, không xơ chai, không có biến chứng
hẹp môn vị hay chảy máu: Xu hớng chung hiện nay là
khâu lỗ thủng đơn thuần, lau rử sạch ổ bụng và sau
đó kết hợp với điều trị nội khoa nh với bệnh loét dạ
dày tá tràng.
- Khi ổ loét xơ chai: Có thể khâu ổ loét phối hợp với
cắt dây thần kinh X.
- Khi ổ loét gây hẹp môn vị có thể khoét ổ loét tạo
hình mở rộng môn vị hoặc khâu và nối vị tràng phối
hợp với cắt dây thần kinh X.
- Chỉ đặt vấn đề cắt đoạn dạ dày trong cấp cứu trong
những điều kiện đẩm bảo đủ các điều kiện: Loét
xơ chai hay có biến chứng khác (hẹp môn vị, chảy

máu) kèm theo; thể trạng bệnh nhân và điều kiện
gây mª håi søc cho phÐp; phÉu tht viƯn cã kinh
nghiƯm với kỹ thuật cắt bán phần dạ dày.
- Đối với thủng ung th dạ dày: Khi tình trạng toàn thân và
tại chỗ cho phép thì cắt đoạn dạ dày có thĨ kÌm theo
phÉu tht n¹o vÐt h¹ch khi cã thĨ. Trong trờng hợp
toàn trạng bệnh nhan tồi, lỗ thủng lớn không thể cắt bỏ
có thể thực hiện phẫu thuật dẫn lu lỗ thủng kiểu
Newmann.
5.2. Điều trị nội khoa không mổ: Là phơng pháp do Taylor
đề xớng. Chỉ nên áp dụng trong những trờng hợp cụ thể
đặc biệt. Chỉ định khi đà xác định chắc chắn chẩn
đoán thủng dạ dày, bệnh nhân đến sớm trong những giờ
đầu, thủng cách xa bữa ăn.
Cách làm: đặt một ống thông vào dạ dày sâu tới vùng
hang vị, Hút sạch dịch trong dạ dày sau đó hút liên tục dới
áp lực nhẹ. Bệnh nhân đợc nuôi dỡng bằng đờng tĩnh
mạch, nhịn ăn uống hoàn toàn qua miệng. Bệnh nhân
phải đợc theo dõi chặt chẽ diễn biến bệnh trên lâm sàng
để có thể quyết định xử trÝ kÞp thêi.