Bệnh án hậu phẫu gãy hở xương chày

BỆNH ÁN GIAO BAN


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên

: NGUYỄN ĐÌNH T

2. Tuổi

: 20

3. Giới tính

: Nam

4. Nghề nghiệp

: Cơng nhân

5. Địa chỉ

:

6. Ngày vào viện

: 25/11/2020

7. Ngày làm bệnh án

: 27/11/2020

II.BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: chấn thương cẳng chân phải
sau TNGT
2. Quá trình bệnh lý:
Vào 1h30p ngày 25/11 bệnh nhân đi xe máy
(khơng sử dụng rượu bia trước đó) bị xe máy phía sau va
phải. Bệnh nhân bị té ngã, cẳng chân phải đập
vào trụ bê tông bên đường. Xe máy không đổ
đè lên người bệnh nhân. Bệnh nhân khơng va đập
vùng đầu mặt. Sau đó, bệnh nhân khơng đau đầu,
khơng chóng mặt, thấy đau, mất vận động vùng
cẳng chân P, thấy xương đâm thủng xuyên qua da.



Ghi nhận lúc vào viện (4h ngày 25/11)
• Dấu sinh tồn ổn
• Tỉnh táo
• Cẳng chân P có vết rách da khoảng 2x2 cm, rỉ máu đỏ
tươi, thấy đầu gãy của xương.
• Sưng nề, mất vận động vùng cẳng chân P
• Tim phổi thường


Chẩn đốn tại cấp cứu
Bệnh chính : Gãy xương cẳng chân phải.
Bệnh kèm : Không
Biến chứng : Chưa

Xử trí tại cấp cứu
• Paracetamol 1g*1 lọ TMC
• SAT 500UI TDD
• NaCl 500ml*XXX giọt TMC
• Ceftriaxone 1g*1 lọ TMC
• Nẹp bất động đùi cẳng bàn chân phải.
• Các xét nghiệm đề nghị :X Quang tim phổi,
Xquang cẳng chân phải thẳng nghiêng,
siêu âm bụng, CTM, Đông máu, ECG, Test
nhanh HIV, nhóm máu.


Kết quả xét nghiệm
1. Cơng thức máu :
• Bạch cầu : 11,5 G/L
• NEU % : 82 %
• Hồng cầu : 4,74 T/L
• Tiểu cầu : 250 G/L
2. Đơng máu (02/01/2021)
• Thời gian Prothrombin.
• Thời gian Thromboplastin một phần hoạt
hóa(APTT), đều trong giá trị bình thường


Kết quả xét nghiệm
3. Siêu âm ổ bụng: chưa phát hiện bất thường
4. X quang ngực: Chưa phát hiện bất thường
5. Xquang: gãy phức tạp 1/3 trên xương chày phải

• Mời ngoại chấn thương hội chẩn: chẩn đoán gãy hở độ
IIIA xương chày phải
• Hướng xử trí: + Thêm gentamycin 80 mg*1 ống tiêm
bắp
+ Chuyển mổ (lúc 10h sáng cùng ngày)
6. Các xét nghiệm khác bình thường



Lược đồ phẫu thuật
• Chẩn đốn trước và sau phẩu thuật : gãy hở độ IIIA
xương chày phải đoạn 1/3 trên
• PPPT: Kết hợp xương gãy bằng đinh Sign trên màn
hình tăng sáng.


Lược đồ phẫu thuật
Trình tự phẫu thuật :
• Bệnh nhân có vết thương hở do xương chọc thủng ở 1/3
trên xương chày phải kích thước 2*2 cm .

• Dùng dao rạch da mỡ rộng ổ gãy thám sát thấy có nhiều
mảnh xương mất màng xương tiến hành lấy bỏ súc rửa
sạch ổ gãy.
• Mở mâm chày doa ống tủy xương chày số 10.
• Tiến hành đóng đinh sign và nén ổ gãy trên màn hình
tăng sáng.
• Xun 1 vis chốt đầu xa và 2 vis chốt đầu gần trên CARM .

Điều trị hậu phẫu:
1. Điều trị thuốc:
• Ceftriaxone EG 1g*2 lọ TMC 8 h – 16h
• Gentamycine 80mg*2 ống tiêm bắp 8h
– 16h
• Voltaren 75mg* 2 ống tiêm bắp 8h -16h
• Omeprazole 20mg* 2 viên uống 8h -16h
• Paracetamol 0,5g * 2 viên 8h – 16h.
2. Vết mổ:
• Theo dõi dịch dẫn lưu


Diễn tiến bệnh phịng từ 25-26/11/2020
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn
• Bệnh nhân cịn đau nhẹ vết mổ.
• Vết mổ khơ, khơng sưng tấy, khơng chảy dịch bất
thường,ống dẫn lưu ra dịch màu đỏ thẫm, lượng ít. Cẳng
chân phải bớt sưng nề, khơng căng cứng.
• Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ đều 2 chân.
• Vận động các ngón chân bình thường.
• Kê chân giàn braun.



III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
• Chưa kiểm tra lỗng xương
• Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
• Nội khoa: Khơng ghi nhận bệnh lý nội khoa

• Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
(9H NGÀY 27/10/2020)
1. Tồn thân
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
• Da niêm mạc hồng hào
• Sinh hiệu: Mạch:78 l/p
Huyết áp:130/70 mmHg

Nhiệt:37oC
Nhịp thở:19l/p

• Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng có tuần hồn bàng
hệ
• Tuyến giáp khơng lớn. Hệ thống lơng tóc móng bình thường
• Hạch ngoại vi khơng sờ chạm


2. Các cơ quan:
a. Cơ - xương - khớp:
• Chân Phải :
o Bệnh nhân còn đau nhẹ vết mổ.
o Vết mổ vùng cẳng chân khô, không sưng tấy, không chảy dịch bất thường, đã rút
ống dẫn lưu. Cẳng chân phải bớt sưng nề, không căng cứng.
o Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ đều 2 chân.
o Cảm giác nông sâu chân phải bình thường, khơng dị cảm đầu ngón chân.

o Vận động các ngón chân bình thường.
o Kê chân giàn braun.
• Các vùng cơ xương khớp cịn lại chưa phát hiện bất thường



b. Tuần hồn:
• Khơng đau ngực, khơng khó thở
• Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung địn
trái
• Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ,chưa nghe âm bệnh lý
• Mạch tứ chi bắt đều, rõ.


c. Hơ hấp:
• Khơng ho, khơng khó thở
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
• Rung thanh đều 2 bên
• Rì rào phế nang nghe rõ, phổi khơng nghe rales


d. Tiêu hóa:
• Ăn uống bình thường, đi cầu phân vàng 1 lần/ngày
• Khơng buồn nơn, khơng nơn.
• Bụng cân đối, khơng chướng
• Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy
• Phản ứng thành bụng (-)


e. Thận-Tiết niệu:

• Khơng tiểu buốt, khơng tiểu rắc
• Cầu bàng quang (-)
• Chạm thận (-), Rung thận (-) 2 bên
• Khơng nghe âm thổi động mạch thận 2 bên.
f. Thần kinh:
• Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
• Trả lời câu hỏi chính xác
g. Các cơ quan khác
Hiện chưa phát hiện các dấu hiệu bất thường


V. TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam 20 tuổi vào viện vì chấn thương cẳng chân phải sau
TNGT, được chẩn đoán gãy hở độ IIIA xương chày phải đoạn 1/3
trên. Sau đó được chỉ định phẫu thuật theo phương pháp kết hợp
xương gãy bằng đinh Sign trên màn hình tăng sáng. Hiện tại hậu
phẫu ngày thứ 2.Qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết hợp cận
lâm sàng, em rút ra được các hội chứng, dấu chứng sau :
• Dấu chứng chắc chắn gãy xương :
Biến dạng : Quan sát thấy đầu xương gãy xun qua da, vết rách da
2x2cm
• Dấu hiệu khơng chắc chắn gãy xương :
Mất cơ năng : bệnh nhân mất vận động , sưng đau vùng cẳng chân
phải.