Bài giảng Một số tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư phổi - GS. TS. Mai Trọng Khoa

MỘT SỐ TIẾN BỘ
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH UNG THƯ PHỔI
GS. TS. Mai Trọng Khoa
Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai
Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu


MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI


MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI
1. Chẩn đốn hình ảnh: CT đa lớp cắt (64 dãy, 256, 320
dãy…), MRI toàn thân đánh giá giai đoạn bệnh
2. Nội soi ống mềm sinh thiết chẩn đoán …
3. Xét nghiệm: chất chỉ điểm khối u trong máu, đếm tế bào u
trong máu CTCs (circulating tumour cells)
4. Mô bệnh học, di truyền: nhuộm hóa mơ miễn dịch, XN đột
biến gen EGFR, KRAS, ALK, EGFR huyết tương...
5. Đánh giá PD1, PD-L1 trong ĐT miễn dịch sinh học UTP
6. Y học hạt nhân: SPECT, SPECT/CT, PET, PET/CT, PET/MRI


Một số tiến bộ trong chẩn đoán ung thư
1. Chẩn đốn hình ảnh: CT đa lớp cắt (64 dãy, 256, 320 dãy):
Với những kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh từ 16, 32, 64, 256,
320 dãy cho phép chẩn đoán bệnh, và cho ung thư: giúp
đánh giá tổn thương u (T), tình trạng hạch (N) và di căn xa.

Máy chụp CT 256 dãy

Một số tiến bộ trong chẩn đoán ung thư
3. Xét nghiệm máu:
- Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u trong máu:
CEA, CA 19.9, Cyfra 21.1, CA 72-4… đánh giá đáp
ứng, theo dõi, tiên lượng bệnh
- Xét nghiệm đếm tế bào u trong máu CTCs
(circulating tumour cells) : đây là phương pháp mới
đang được nghiên cứu tìm tế bào u ở máu ngoại vi
4. Mô bệnh học, tế bào, di truyền:
- Nhuộm hóa mơ miễn dịch với một số marker
- Xét nghiệm đột biến gen: EGFR, KRAS, ALK, EGFR huyết
tương…
- Đánh giá PD1, PD-L1 điều trị miễn dịch sinh học


Đột biến EGFR (Epidermial Growth Factor Receptor:
Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì)
EGF/TGFα
Ngồi tế bào

R R

Màng tế bào
Trong tế bào

Tăng sinh

Các yếu tố tăng trưởng

Làm đáp ứng kém với
hóa/xạ trị

K K

Dẫn truyền tín hiệu

DNA

Kéo dài sự sống tb K
(anti-apoptosis)

Tăng sinh mạch

Di căn


NGHIÊN CỨU PIONEER: EGFR
 PIONEER: A molecular epiderlogical study in

Asian patients with advanced Non small cell
lung cancer of adenocarcinoma to assess
EGFR mutations status.
 Tên nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu đặc

điểm dịch tễ của đột biến gen EGFR ở bệnh
nhân châu Á trong ung thư phổi loại biểu mô
tuyến giai đoạn tiến triển.

CÁC ĐỊA ĐIỂM THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu đã được thực hiện tại 51 trung tâm của 7
quốc gia châu Á bao gồm: Trung Quốc (17 trung tâm),
Hồng Kông (3 trung tâm), Ấn Độ (7 trung tâm),
Philippines (5 trung tâm), Đài Loan (10 trung tâm), Thái
Lan (4 trung tâm) và Việt Nam (5 trung tâm).
Các trung tâm nghiên cứu
ở Việt Nam

Chủ nhiệm đề tài

1. Bệnh viện Bạch Mai

GS.TS. Mai Trọng Khoa

2. Bệnh viện K

PGS.TS. Tạ Văn Tờ

3. Bệnh viện Chợ Rẫy

PGS.TS. Trần Văn Ngọc

4. Bệnh viện Ung bướu TP.HCM

BS.CKII. Lê Hoàng Minh

5. Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

TS.BS. Nguyễn Hữu Lân


KẾT QỦA NGHIÊN CỨU
 Tỉ lệ đột biến EGFR (+) theo vùng địa lý
Quốc gia và
lãnh thổ
Việt Nam

Tỉ lệ đột biến EGFR

Đài Loan

62,1% (108/174)

Thái Lan

53,8 % (63/117)

Philippin

52,3 % (34/65)

Trung Quốc

50,2 % (372 /741)

Hồng Kông

47,2 % (76/161)

Ấn Độ

22,2 % (16/72)

P

64,2% ( 77/120)

< 0,001



Một số tiến bộ trong chẩn đoán ung thư
Đơn vị Gen trị liệu Bệnh viện Bạch Mai: đã làm thường
qui xét nghiệm đột biến EGFR, KRAS, EGFR huyết
tương... giúp việc lập kế hoạch ĐT và tiên lượng
bệnh
5. Y học hạt nhân: ghi hình miễn dịch phóng xạ (RIS),
SPECT, SPECT/CT, PET, PET/CT, PET/MRI


PET và PET/CT

Máy Cyclotron sản xuất ĐVPX

Mơ hình PET/CT

Máy PET/CT tại TT YHHN–UB BV Bạch Mai

Lợi ích của kết hợp hình ảnh CT với PET
CT: cung cấp hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ nét.
PET: cung cấp hình ảnh tổn thương ở giai đoạn rất
sớm, ở mức độ tế bào, mức độ phân tử.
Cho hình ảnh kết hợp đồng thời và chồng gộp trong
một lần chụp với các ưu điểm của cả CT và PET
 Giúp chẩn đốn bệnh ở giai đoạn rất sớm, chính
xác, tăng độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật PET/CT,
nhờ có được đồng thời hình ảnh cấu trúc giải phẫu
rõ nét của CT và hình ảnh chức năng chuyển hố ở
giai đoạn sớm của PET.


Hình ảnh CT, PET và PET/CT
+
Hình ảnh CT

Hình ảnh PET

Hình ảnh PET/CT
 Ứng dụng của PET/CT trong UT: chẩn đoán, lập KH xạ trị


PET và PET/CT
Ứng dụng của PET/CT trong Ung thư:
1.

Phát hiện sớm tổn thương, di căn hạch, di căn xa
với kích thước nhỏ. Chẩn đoán giai đoạn.

2.

Chẩn đoán phân biệt với các tổn thương khác:
viêm, xẹp phổi,...; Hướng dẫn sinh thiết

3.

Đánh giá kết quả điều trị, dự báo đáp ứng điều trị
của phương pháp đó

4.

Chẩn đốn tái phát, di căn xa sau điều trị

5.

Đặc biệt gần đây ứng dụng PET/CT mô phỏng lập
kế hoạch xạ trị ung thư


BỆNH NHÂN NỮ, 53 TUỔI, CHẨN ĐOÁN: UNG THƯ PHỔI.
CHỤP PET/CT XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN BỆNH LÀ T3N2M1


Bệnh nhân nam, 49 tuổi, chẩn đoán: Ung thư di căn não
CRNP. Chụp PET/CT xác định u nguyên phát tại phổi.


Phạm Th. L., nữ, 63 tuổi, UT phổi phải, ung thư biểu mô

tuyến. Chụp PET/CT để xác định giai đoạn bệnh
Hình PET tồn thân thấy
khối u thùy trên phổi phải
(mũi đỏ), hạch trung thất
(mũi tên da cam), hạch cổ,
hạch nách (mũi tên tím),
tuyến thượng thận (mũi tên
xanh) tăng hấp thu FDG.

Hình PET/CT ở mặt phẳng
coranal và axial thấy hạch
nách phải tăng hấp thu FDG
(mũi tên tím).


GIÁ TRỊ CỦA PET/CT TRONG
CHẨN ĐỐN UNG THƯ PHỔI
KHƠNG TẾ BÀO NHỎ
33 bệnh nhân có chẩn đốn là U phổi, chụp
PET/CT có đối chiếu mơ bệnh học.
Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Y học
hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai 2011


Kết quả đối chiếu PET/CTvới giải phẫu bệnh
Chỉ tiêu

GPB (+)

GPB (-)

Tổng

PET/CT (+)

30

1

31

PET/CT (-)

1

1

2

Tổng

31

2

33

Ghi chú: PET/CT (+): hình ảnh PET/CT chẩn đốn là ung thư phổi
PET/CT (-): hình ảnh PET/CT khơng chẩn đoán là ung thư phổi
GPB (+): giải phẫu bệnh là ung thư phổi không tế bào nhỏ

GPB (-): giải phẫu bệnh là tổn thương lành tính

TỶ LỆ PHÙ HỢP PET/CT VÀ GPB: 96,8%
ĐỘ NHẠY: 96,8%
TỶ LỆ ÂM TÍNH GIẢ: 3%

TỶ LỆ DƯƠNG TÍNH GiẢ: 3%


Thông tin về PET/MRI

 2010: Hãng GE đã lắp đặt máy PET/MRI đầu tiên ở BV
Đại học Zurich-Thụy Sỹ
 1-2011: PET/MRI của Phillips được phê chuẩn thử
nghiệm trên lâm sàng ở Mỹ
 3-2011: PET/MRI của Siemens được phê chuẩn được
phê chuẩn thử nghiệm lâm sàng ở Mỹ
 2012: Ứng dụng trong lâm sàng. Hiện có hơn 50
PET/RRI

Ứng dụng:
 Thần kinh: đột quỵ, sa sút trí tuệ, Parkison, động kinh…
 Ung thư: não, đầu cổ, vú, gan, tiền liệt tuyến, tuỷ
xương, phụ khoa…


PET/MRI

 Đánh giá tình trạng tồn
thân trong UTP đang được

nghiên cứu


Ghi hình miễn dịch phóng xạ
(Radioimmunoscintigrapy: RIS)


Ngun lý: Dùng kháng thể đơn dịng (KTĐD) đó được đánh dấu
ĐVPX phát tia gamma (γ), positron... để kết hợp với kháng
nguyên (KN) tương ứng có ở tế bào ung thư  tạo ra



(KN- KTĐD*)  khối u sẽ trở thành nguồn phát tia PX  giúp ta
ghi được hình ảnh của khối ung thư đặc hiệu.

 Nhiều loại ĐVPX được dùng trong RIS:

131I, 123I, 111In,

Tc-99m,

18F…

 RIS giúp phát hiện các khối u ác tính tại chỗ và di căn, đánh giá

hiệu quả điều trị, tái phát, là cơ sở để tính liều điều trị cho RIT
 Ghi hình RIS với SPECT, SPECT/CT và với PET hay PET/CT

được gọi là ghi hình miễn dịch PET (immuno-PET).

Giá trị của ghi hình miễn dịch phóng xạ
(Radioimmunoscintigraphy:RIS)
+ Ghi hình miễn dịch (RIS) và Immuno-PET,
PET/CT: Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao vì
phối hợp được:
- Độ đặc hiệu cao của phản ứng miễn dịch

(KTDD-KN)
- Tính chính xác của phép đo phóng xạ (KTĐD
đánh dấu phóng xạ).
+ RIS là kỹ thuật ghi hình có độ chính xác cao, ở
mức độ phân tử, mức độ tế bào


Ghi hình miễn dịch PET
18FDG

–Ghi hình
chuyển hóa-PET:
UT Phổi

Ghi hình
Miễn dịch- PET

68Ga-DOPA-F(ab’)-Trastuzumab,

trước và sau điều trị 17-AAG

124I

-Anti-HER2 Diabody PET