GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG DO CHẤN THƯƠNG

GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG, CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ
BỆNH MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG DO CHẤN THƯƠNG
ThS Nguyễn Vũ
BM Ngoại, Đại học Y Hà Nội
Khoa PTTK, Bệnh viện Việt Đức
www.phauthuatthankinh.edu.vn
A. Một số mốc giải phẫu liên quan
1. Giải phẫu bề mặt vỏ nÃo
Trên bề mặt vỏ nÃo có một số vùng chức năng quan trọng
cần xác định khi mổ, đợc mô tả trên hình 1

Hình 1. Giải phẫu bề mặt vỏ nÃo
- Br 1,2,3: vùng nhận thức cảm giác
- Br 4: vùng vận động, nơi hội tụ phần lớn các tế bào của bó
tháp
- Br 6: vùng tiền vận động
- Br 17: vùng chi phối thị giác
- Br 41,42: Chi phối chức năng nghe
- Br 39,40: Vùng Wernick ở bán cÇu tréi chi phèi tiÕng nãi
- Br 44: Vïng Broca ở bán cầu trội chi phối khả năng phát âm
2. Giải phẫu bề mặt của hộp sọ
2.1. Các mốc đo lờng hộp sọ (Hình 2)
- Cung gò má( cung Zygoma)


- Khớp trán đỉnh
- Pterion:Vùng hội tụ các xơng trán,đỉnh,thái dơng, cánh lớn
xơng bớm.
Điểm này nằm trên cung gò má 2 khoát ngón tay và phía sau
củ trán của xơng gò má một khoát ngón cái
- Asterion: Nơi hội tụ của khớp đỉnh- chẩm, khớp chẩm- xơng chũm, khớp đỉnh- xơng chũm

- Lambda: nơi tiếp giáp khớp đỉnh chẩm và khớp dọc giữa
- ụ trán: nơi giao nhau của đờng dọc giữa và đờng nối 2
cung mày

Hình 2. Giải phẫu bề mặt hộp sọ
2.2. Liên quan giữa các mốc của hộp sọ với giải phẫu
nÃo
- Các đờng cơ bản của Taylor- Haughton đợc xác định trên
phim X.Quang qui ớc, phim chụp mạch hay chụp cắt lớp
(Hình 3)


Hình 3. Liên quan các mốc của hộp sọ với giải phẫu nÃo
+ Đờng nền nối từ bờ dới hố mắt tới bờ trên ống tai ngoài
+ Khoảng cách từ gốc mũi tới ụ chẩm đi qua đỉnh sọ đợc
chia thành 4 phần
+ Đờng sau tai vuông góc với đờng nền đi qua mỏm xơng
chũm
+ Đờng lồi cầu xơng hàm: vuông góc với đờng nền qua lồi
cầu xơng hàm
- RÃnh sylvian: tơng ứng với hình chiếu của đờng nối từ góc
ngoài hố mắt tới điểm 3/4 sau của đờng gốc mũi- ụ chẩm
- Hồi góc: Ngay trên vành tai. Đây là mốc quan trọng đối với
bán cầu trội vì đây là vị trí của vùng Wernicke (vị trí có
thể thay đổi tùy từng ngời)
- Động mạch góc: Trên ống tai ngoài 6cm
- Vùng vỏ nÃo vận động: Có nhiều mốc bên ngoài để xác
định vị trí vùng vận động của vá n·o hay r·nh Rolando
(ranh giíi vïng vËn ®éng ë trớc và vùng cảm giác ở sau)
+ Cách 1: Vùng vận động ở gần đờng giữa chiếu thẳng lên

từ ống tai ngoài
+ Cách 2: Vùng vận động là hình chiếu cđa ®êng nèi 2
®iĨm:


A: Phía sau điểm giữa đờng gốc mũi- ụ chẩm 2cm
B: Điểm trên ống tai ngoài 5cm
3. Cung cấp máu cho n·o
Cung cÊp m¸u cho n·o gåm 2 ngn: Trơc trớc và trục sau
- Trục trớc: Động mạch cảnh trong, sau khi chui qua xoang
hang ở nền sọ, động mạch cảnh trong chia thành 2
nhánh chính là động mạch nÃo trớc và nÃo giữa. Hai
động mạch này cho các nhánh bên và nhánh tận chi
phối tuần hoàn chủ yếu cho 2/3 bán cầu đại nÃo trớc
- Trục sau: Động mạch đốt sống hai bên sau khi qua hộp
sọ hợp nhất thành động mạch thân nền, cung cấp máu
cho tiểu nÃo và 1/3 sau của bán cầu nÃo
- Trục trớc và trơc sau liªn kÕt víi nhau ë nỊn sä qua ®a
gi¸c Wiliss
B. ChÈn ®o¸n, th¸i ®é xư trÝ
1. Chẩn đốn lâm sàng
1.1 Hỏi bệnh
- Xác định thời gian xảy ra tai nạn
- Hoàn cảnh, cơ chế tai nạn : đầu cố định hay đầu di động
- Diễn biến tri giác, các dấu hiệu ngay sau tai nạn : nôn, co giật, trào ngược...
- Tiền sử bệnh tật
1.2 Đặc điểm lâm sàng
- Khoảng tỉnh : là khoảng thời gian bệnh nhân hồn tồn tỉnh táo từ khi tai
nạn tới khi hơn mê. Khoảng tỉnh càng ngắn thì tiên lượng càng nặng.
Thường chỉ gặp trong 60-70% trường hợp

- Rối loạn tri giác : được đánh giá bằng thang điểm Glasgow
- Các dấu hiệu thần kinh khu trú : giãn đồng tử một bên tiến triển dần ; yếu
hoặc liệt nửa người tiến triển bên đối diện với giãn đồng tử.


Ngồi ra có thể gặp các dấu hiệu : rung giật nhãn cầu (NMC hố sau) ; bán
manh đồng danh (NMC chẩm) ; rối loạn thần kinh thực vật (biểu hiện nặng,
nguy cơ tử vong cao).
1.3 Cận lâm sàng
- Xq sọ không chuẩn bị : xác định đường vỡ xương, là dấu hiện định hướng
vị trí máu tụ, đặc biệt là đường vỡ xương vùng thái dương
- Chụp cắt lớp vi tính : có giá trị chẩn đốn xác định cũng như theo dõi tiến
triển của máu tụ NMC ko có biểu hiện lâm sàng.
Hình ảnh máu tụ NMC : hình thấu kính lồi hai mặt, sát xương sọ, tăng tỷ
trọng, đồng nhất, khu trú (thường không vượt quá các khớp xương). Khối
máu tụ có thể gây đè đẩy các tổ chức não xung quanh, đường giữa và hệ
thống não thất
- Chụp động mạch cảnh qua da : ngày nay ít được áp dụng
- Chụp cộng hưởng từ : ko áp dụng trong cấp cứu chấn thương
Chẩn đoán xác định : dựa vào các biểu hiện lâm sàng và hình ảnh phim cắt
lớp vi tính
2. Chỉ định mổ
2.1 Chỉ định mổ tuyệt đối:
MTNMC lớn hơn 30cm3
MTNMC có khoảng tỉnh
MTNMC có dấu hiệu thần kinh khu trú phù hợp
MTNMC có rối loạn tri giác
MTNMC có thể tích tăng dần trên các phim chụp CLVT kiểm tra
2.2 Theo dõi sát:
MT NMC nhỏ hơn 30cm3 và có độ dày nhỏ hơn 15mm và đẩy đường

giữa ít hơn 5mm ở bn có GCS nhỏ hơn 8 mà không kèm theo sự sụt giảm
của các dấu hiệu khu trú
MTNMC nhỏ khơng có triệu chứng lâm sàng, khơng có đè đẩy các tổ
chức xung quanh.


Cả hai trường hợp trên đều phải được theo dõi tại cơ sở chuyên khoa PTTK
và phải được chụp CLVT kiểm tra khi có dấu hiệu tiến triển hoặc thường
quy sau 24-48h.
C. Các nguyên tắc chung
M cp cu MTNMC l một cấp cứu tối khẩn cấp, cần phải được mổ
ngay, khoan ngay một lỗ để lấy máu tụ giải phóng chèn ép não mới cải
thiện tình trạng bn và tránh c di chng thn kinh sau ny
1. Vô cảm
Gây mê nội khí quản Là phơng pháp vô cảm tốt nhất
để tránh hiện tợng phù nÃo trong khi mổ và giúp phẫu thuật
viên kiểm soát chảy máu dễ dàng hơn
2. Rạch da
Nên phong bế vùng mổ bằng hỗn hợp dung dịch
xylocain và Adrenaline 1/100000 trớc khi rạch da để hạn chế
chảy máu
Thông thờng, đờng rạch da hoặc thẳng hoặc cong
hình chữ S hay hình móng ngựa, nhng phải trên nguyên
tắc tôn trọng các cuống mạch nuôi. Cần tránh các đờng rạch
tạo góc nhọn hay 2 đờng rạch giao nhau, ảnh hởng đến
nuôi dỡng da đầu.
Cần tránh gây tổn thơng các mạch lớn ở da đầu, nhất
là động mạch thái dơng nông. Trong trờng hợp bắt buộc thì
cần phẫu tích và thắt trớc khi cắt. Mảng da đầu, cơ và
màng xơng nên đợc bóc tách trong cùng nhau

3. Mở xơng
Trc khi cú phim CLVT khoan thăm dị được đặt ra theo trình tự:
một mũi cạnh đường vỡ xương (nếu có) hoặc bên giãn đồng tử hoặc bên đối
diện với bên liệt. nếu khơng có đường vỡ xương thì mũi khoan được tiến


hành: vùng thái dương (cách 2cm trước lỗ tai ngoài, trên cung gò má 1cm);
vùng trán (trên cung mày 1cm) tiếp theo là các vùng đỉnh chẩm và hố sau
Khi có phim cắt lớp: mở cửa sổ xương bằng 4-5 lỗ khoan ( xem ở
phần các đường mở sọ)
4. LÊy máu tụ, cầm máu, khâu treo màng cứng
Nếu khối máu tụ đang chảy máu nhiều vừa lấy máu tụ vừa
cầm máu thật nhanh bằng cách: đốt cầm máu, khâu treo,
đặt surgicel, spongel hay cân cơ thái dơng. Nhất là ở hố
thái dơng hay vị trí xoang tĩnh mạch nhiều khi rất khó
cầm. Khí không chảy máu thì nên lấy đến đâu thì khâu
treo và cầm máu đến đấy. Nhiều khi không cần phải lấy
hết máu tụ.
5. Đóng vết mổ
Dẫn lu ngoài màng cứng. Cố định xơng thật chắc sau khi
khâu treo màng cứng. Nên dẫn lu dới da đầu để tránh tụ
máu dới da gây nhiễm trùng vết mổ. Dẫn lu nên để trong
vòng 24- 48 giờ sau mổ. Cầm máu kỹ da đầu trớc khi khâu
nhng hạn chế đốt điện nhiều mép vết mổ, ảnh hởng quá
trình liền vết th¬ng
D. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ SAU MỔ
1. Chảy máu sau mổ
- Biểu hiện tri giác trì trệ sau mổ, càng ngày càng tồi đi, đồng tử bên mổ
giãn
- Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu: ít có giá trị trong thực tế

- Chụp CLVT kiểm tra khi có nghi ngờ
Xử trí: mổ lại tìm nguồn chảy máu để cầu máu lại
2. Phù não sau mổ
Có biểu hiện gần giống như máu tụ tái phát
Dẫn lưu thường không chảy do bị não chèn ép gây tắc
Chụp CLVT kiểm tra: hình ảnh giảm tỷ trọng của một vùng hoặc cả một bên
bán cầu não, đường giữa bị đè đẩy mạnh


Xử trí: điều trị nội khoa chống phù, có thể mổ giải tỏa não nếu thất bại trong
điều trị nội
E. Các đờng vào chủ yếu trong mổ chấn thơng sọ nÃo

1. Đờng mổ vào trán 1 bên
1.1. Chỉ định
- Máu tụ, vỡ lún xơng, vết thơng hở vùng trán
1.2. Các cấu trúc giải phẫu chính: Cơ thái dơng, động
tĩnh mạch thái dơng nông, thần kinh mặt, xơng thái dơng,
cánh lớn xơng bớm, động mạch màng nÃo giữa, màng cứng,
xơng trán, cung mày
1.3. T thế và đờng rạch da
Bệnh nhân nắm ngửa, đầu hơi cao, xoay về bên đối diện
10- 25 và đợc cố định chắc chắn. Đờng rạch da theo đờng chân tóc trán nh hình vẽ bắt
đến qua đờng giữa 1-2 cm

đầu từ cùng zygoma


Xoang trán

Hình 4. Đờng vào trán 1 bên
1.4. Mở sọ
Sau khi tách và kéo cân Galea và tách màng xơng. Khoan 4
lỗ nh hình vẽ, tùy thơng tổn có thể khoan 2 lỗ sang bên đối
diện nếu cần mở qua đờng giữa

Hình 5. Mở xơng

2. Đờng mổ vào trán 2 bªn


2.1. Chỉ định
- Tổn thơng ngoài và dới màng cứng ở trán nền
- Tổn thơng nền sọ tầng trớc
2.2. Các cấu trúc giải phẫu chính: Động tĩnh mạch thái dơng nông; cân cơ thái dơng; nhánh trên mắt của dây V; xơng trán; xoang trán ; khớp trán đỉnh; động mạch màng nÃo
giữa; liềm nÃo; màng cứng; xoang tĩnh mạch dọc trên; nhánh
trán của động mạch nÃo trớc; mào gà; xoang sàng; xơng bớm
2.3. T thế và đờng rạch
Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao và đợc cố định chắc
vào bàn. Tùy theo vị trí thơng tổn ở sâu hay nông mà
bệnh nhân có thể hơi nghiêng
Rạch da hình chữ U theo đờng chân tóc
2.4. Mở sọ
Các lỗ khoan đợc thực hiện theo hình vẽ, màng cứng ở vùng
xoang tĩnh mạch dọc phải đợc tách khỏi xơng trớc khi cắt xơng để tránh thơng tổn xoang

Hình 6. Đờng vào trán 2 bên

3. Đờng vào hố thái dơng nền
3.1. Chỉ định

Hình 7. Mở sọ trán 2 bên


Thơng tổn vùng thái dơng
3.2. Giải phẫu liên quan: Động tĩnh mạch thái dơng nông,
cân cơ thái dơng, xơng gò má, nhánh thần kinh mặt, động
mạch màng nÃo giữa, màng cứng, động mạch nÃo giữa, xơng bớm
3.3. T thế và đờng rạch da

Hình 8. Đờng vào hố thái dơng
Bệnh nhân nằm ngửa, độn vai cùng bên. Đầu bệnh nhân
xoay về bên đối diện và đợc cố định chắc và hơi ỡn sao
cho xơng gò má phải ở vị trí cao nhất trong phẫu trờng.
Trong khi đặt t thế phải lu ý không để cổ quá ỡn tránh co
thắt mạch máu ở cổ
Đờng rạch thẳng hay hình chữ S, bắt đầu từ cung gò má
nh hình 8
3.4. Mở sọ
Khoan sọ 4 lỗ, sao cho 2 lỗ phía dới càng sát nền sọ càng tốt
để dễ kiểm soát chảy máu khi cần thiÕt (H×nh 9)


Hình 9. Mở xơng vào thái dơng
4. Đờng vào vùng chẩm
4.1. Chỉ định
- Thơng tổn vùng chẩm: Máu tụ, VTSN..
4.2. Giải phẫu liên quan: ụ chẩm ngoài, động mạch chẩm,
cân galea, cơ thái dơng đỉnh, khớp đỉnh chẩm, động
mạch nÃo giữa, màng cứng, xoang tĩnh mạch ngang và

xoang dọc
4.3. T thế và đờng rạch da
Bệnh nhân nằm xấp, đầu đợc cố định chắc, xoay nhẹ
sao cho trung tâm phẫu trờng ở vị trí cao nhất
Đờng rạch da nh hình vẽ Hai mốc giải phẫu để dựa vào khi
giới hạn đờng rạch là khớp đỉnh chẩm và ụ chẩm ngoài


Hình 10. Đờng rạch da vùng chẩm
4.4. Mở sọ
4 lỗ khoan trong đó có 2 lỗ sát xoang tĩnh mạch ngang (1 lỗ
cách xoang tĩnh mạch dọc 2cm) nh hình 11
1. Xoang ngang
2. Hội lu Herophin
3. Xoang

tĩnh

mạch

dọc
4. Xoang chẩm
5. Cơ thang
6. Cơ vùng chẩm
7. Đờng gáy trên
Hình 11. Mở xơng vào chẩm
5. Đờng vào giữa đỉnh
5.1. Chỉ định
- Vết thơng xoang tĩnh mạch dọc trên
- Vỡ lún xơng qua xoang

- Máu tụ NMC qua đờng giữa
5.2. Giải phẫu liên quan: Cân Galea, động mạch màng
nÃo giữa,
5.3. T thế và đờng rạch
Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 20 có thể hơi xoay về bên
đối diện 20 và độn nhẹ vai cùng bên
Đờng rạch da và mở sọ nh hình 12


Hình 12. Đờng rạch da và mở sọ vùng đỉnh