RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN - KIỀM
Vũ Thế Hồng - Bộ mụn Hồi sức Cấp cứu
I. Nhắc lại kiến thức cơ sở
1. Thăng bằng kiềm toan


Bỡnh thường pH mỏu được duy trỡ trong khoảng 7,35-7,45 (H+ 35 - 45 nmol/l)



Khi pH > 7,45 gọi là mỏu bị nhiễm khiềm, khi pH < 7,35 gọi là mỏu bị nhiễm toan.

1.1. Nguồn gốc của a xớt - kiềm


A xớt bay hơi: H+ được tạo ra từ chuyển hoỏ tế bào và tồn tại ở dạng CO 2
H2O + CO2 ô H2CO3 ô H+ + HCO3-



A xớt cố định


Chế độ ăn


Khoảng 30 mEq/ngày, tăng khi ăn nhiều thịt, giảm khi chế độ ăn nhiều
rau.



Khi uống một số lượng lớn chất gõy a xớt hay kiềm cú thể gõy rối loạn
thăng bằng kiềm toan.



Sản phẩm chuyển hoỏ khụng hoàn toàn của cỏc chất


Bỡnh thường khoảng 30 mEq/ngày gồm lactic, betahydroxy butyric..
cần phải thải qua thận.



Khi cú rối loạn chuyển húa như toan lactic, toan xờton, lượng này tăng
cao đến mức cú thể gõy rối loạn thăng bằng kiềm toan.

1.2. Thải a xớt - kiềm


Phổi


Bỡnh thường thải khoảng 20.000 mmol/ngày a xớt ở dạng CO 2 , thay đổi
tuỳ theo mức độ sản xuất của cơ thể.



Khả năng thải của phổi phụ thuộc vào thụng khớ phế nang, khi cú rối loạn
về thụng khớ phế nang gõy cỏc rối loạn về thăng bằng kiềm toan do tăng
hay giảm CO2 mỏu.



Thận


Tiết a xớt


Thụng thường thận tiết khoảng 70-100 mEq/ngày, tuỳ theo thay đổi nội
mụi cú thể giảm xuống 0 hoặc tăng lờn 3-4 lần.



Rối loạn chức năng thận như khụng tiết được a xớt hay tiết quỏ nhiều
cú thể gõy rối loạn thăng bằng kiềm toan.



Tiết kiềm


Khi cơ thể thừa kiềm thận tăng bài tiết HCO3 qua nước tiểu, cú thể
tăng đến hàng ngàn mmol/ngày.

1





Khi thận tiết quỏ nhiều kiềm cú thể gõy rối loạn thăng bằng kiềm toan.

Đường tiờu húa


Mất kiềm (HCO3)


Bỡnh thường chỉ khoảng 20 mEq HCO3/ngày mất qua phõn.



Trong nụn, ỉa chảy, rũ đường tiờu hoỏ cú thể mất số lượng lớn hơn, cú
thể gõy toan chuyển húa.



Mất a xớt qua đường tiờu hoỏ: nụn nhiều mất HCl trong dịch dạ dày, gõy
kiềm chuyển húa.

1.3. Cỏc khỏi niệm


pH được dựng để đỏnh giỏ tỡnh trạng kiềm toan nội mụi
pH= - log[H+], giới hạn bỡnh thường 7,35-7,45.



Phương trỡnh Henderson-Hasselbalch

pH= 6,1 + log (HCO3-/ 0,03.PaCO2)
hay H+ = 24 PaCO2/ HCO3



Khoảng trống anion:
(Na + K) - (HCO3 + Cl)
-

Là tổng cỏc anion khỏc với HCO3 và Cl (<18)

-

Khi cơ thể bị nhiễm toan với cỏc a xớt khụng phải HCO3 hay HCl, AG
tăng.

2


Cỏc rối loạn thăng bằng toan kiềm : cú 4 loại rối loạn cơ bản trờn lõm sàng

Toan chuyển hoỏ

pH
(7,35-7,45)


HCO3
(22-28)


CO2
(35-45)
*

Toan hụ hấp



*



Kiềm chuyển hoỏ





*

Kiềm hụ hấp



*



*thay đổi bự



Khỏi niệm bự

-

Khi hụ hấp là rối loạn tiờn phỏt (CO2), thận sẽ điều chỉnh HCO3 để đưa pH về
bỡnh thường (hay tỷ lệ HCO3/CO2). Điều chỉnh của thận mạnh nhưng chậm.

-

Ngược lại khi rối loạn tiờn phỏt là chuyển hoỏ (HCO3), phổi sẽ điều chỉnh pCO2 để
đưa pH về bỡnh thường. Sự điều chỉnh của phổi nhanh nhưng khụng hoàn toàn.

-

Khi bự khụng đầy đủ, sẽ dẫn đến rối loạn hỗn hợp.

3


II. Cỏc hội chứng trờn lõm sàng
1.Toan chuyển hoỏ


Nguyờn nhõn
I.Khoảng trống anion bỡnh thường
1.Uống hay truyền HCl, NH4Cl
2.Mất HCO3




Qua đường tiờu hoỏ
-

ỉa chảy

-

Rũ tiờu hoỏ

TA ống lượn gần

3.Thận khụng tiết được a xớt (TA ống lượn xa)
II.Tăng khoảng trống anion
1.Nhiễm toan xờton


Đỏi đường



Nghiện rượu

2.Nhiễm toan lactic
3.Suy thận
4.Ngộ độc: ethylene glycol, aspirin




Lõm sàng
-

Bệnh nhõn thở nhanh, cảm giỏc khú thở, nụn, buồn nụn.

-

Khỏm: Thở nhanh sõu kiểu Kussmaul, hụn mờ, tụt huyết ỏp nếu nặng.

-

Cỏc biểu hiện khỏc thay đổi tuỳ theo nguyờn nhõn.

Xột nghiệm: Khớ mỏu, ĐGĐ, khoảng trống anion.
Tiền sử

Khỏm

Xột nghiệm

I.AG bỡnh thường
1.Uống hay truyền
HCl, NH4Cl

Nuụi dưỡng đường
TM hoặc truyền a
xớt

2.Mất HCO3



Qua đường tiờu
hoỏ
TA ống lượn gần

3.Thận khụng tiết
được a xớt (TA ống
lượn xa)

Nụn, ỉa chảy, rũ
tiờu hoỏ

Mất nước ngoài tế
bào

Tiền sử gia đỡnh

Đỏi đường thận

Sỏi tiết niệu
Đỏi đường

pH niệu > 5,6, tăng
hay giảm K mỏu
khụng phự hợp với

4

K niệu.
Tăng khoảng trống
anion
1.Nhiễm toan xờton

2.Nhiễm toan lỏctic
3.Suy thận

Thở mựi xờton,
rượu, mất nước
ngoài tế bào

Sốc, ngừng tuần
hoàn, bệnh gan...

Sốc, nhiễm khuẩn,
ngừng tim.
Thiểu niệu

4.Ngộ độc:
ethylene glycol,
aspirin


Đỏi đường Nghiện
rượu

Tự tử

Tăng G mỏu, Xờton
Rượu
Tăng lactat mỏu

Tăng ure,
creatinine
Salicylate mỏu
tăng, tinh thể
oxalate trong nước
tiểu.

Hụn mờ

Điều trị


Điều chỉnh pH mỏu khi thấp dưới 7,2, điều chỉnh từ từ, trỏnh quỏ mức.
HCO3- thiếu =

(HCO3 cần cú - HCO3- đo) x P x 0,5
0,4 x P x (20 - HCO3 bn)
0,6 x P x (14 - HCO3 bn)

o

Cần kiểm tra bằng xột nghiệm để điều chỉnh.

o

NaHCO3

1,4%

(168 mmol/L) 6 ml = 1mmol

4,2%

(504 mmol/L) 2 ml = 1mmol

8,4%

(1008mmol/L)

1 ml = 1mmol

1 g cú 12 mmol bicarbonat + 12 mmol Na


Điều trị đặc hiệu, thay đổi tuỳ theo từng nguyờn nhõn như insuline TM, bự thể
tớch trong hụn mờ toan xờ tụn, tỏi lập lại tuần hoàn trong toan lactic, điều trị
suy thận cấp...



Lọc ngoài thận : toan lactic nặng, toan nặng do suy thận.

2. Toan hụ hấp


Nguyờn nhõn : giảm thụng khớ phế nang
Cấp tớnh, thận chưa kịp bự, pH giảm nhiều: 1 mEq HCO3 tăng cho mỗi 10

mmHg CO2 tăng cấp.
Mạn tớnh (vài ngày sau), thận đó bự đưa pH trở về bỡnh thường: 3,5 mEq
HCO3 tăng cho mỗi 10 mmHg CO2 tăng kộo dài.
I.Bệnh lý trung tõm hụ hấp
A.TBMMN

5


B.U nóo
C.Viờm nóo
D.Thuốc ức chế thần kinh trung ương.
II.Bệnh lý cơ hụ hấp và lồng ngực
A.Thần kinh cơ (liệt cơ hụ hấp)
B.Chấn thương
C.Cố định xương xườn
III.Bệnh lý nhu mụ phổi
A.Bệnh phổi mạn tớnh tắc nghẽn
B.Cơn hen phế quản
C.Viờm phổi



Lõm sàng : biểu hiện chủ yếu là của nguyờn nhõn, giảm ụ xy mỏu. Tăng CO2
quỏ mức cú thể gõy loạn thần, giảm huyết ỏp, tăng ỏp lực nội sọ do phự nóo.



Điều trị : cải thiện thụng khớ phế nang, cú thể cần đến nội khớ quản, thở mỏy,
thuốc tuỳ theo nguyờn nhõn.

3. Kiềm chuyển hoỏ


Nguyờn nhõn hay gặp nhất là do nụn nhiều, dựng lợi tiểu, truyền HCO3.

I.Mất HCl
A.Dạ dày*
B.Thận
1.Lợi tiểu*
2.Cường aldosterone
3.Hội chứng Bartter
II.Dựng nhiều kiềm
1.Uống
2.Truyền
III.Giảm kali nặng*
*Cú giảm thể tớch ngoại bào.



Lõm sàng: thường khụng cú dấu hiệu đặc trưng, thay đổi tuỳ theo nguyờn nhõn.



Điều trị
-

Kiềm chuyển hoỏ nhẹ (pH < 7,55) khụng cần điều trị, trừ khi cú kốm theo
giảm ụ xy mỏu nặng.

6


-

Bự thể tớch tuần hoàn bằng dung dịch muối sinh lý trong cỏc trường hợp giảm
thể tớch tuần hoàn gõy kiềm chuyển hoỏ.

7


4. Kiềm hụ hấp


Nguyờn nhõn : tăng thụng khớ phế nang
Cấp tớnh, thận chưa bự, pH tăng cao: 2 mEq HCO3 giảm cho mỗi 10 mmHg

C02 giảm cấp.
Món tớnh, thận bự, pH ớt thay đổi: 5 mEq HCO3 giảm cho mỗi 10 mmHg C)2
giảm cấp
Cần chỳ ý đến một số nguyờn nhõn nguy hiểm, khú chẩn đoỏn như nhồi mỏu phổi
I. Bệnh lý trung tõm hụ hấp
A.Tõm thần
B.Bệnh thần kinh trung ương: u, viờm nóo, TBMMN.
C.Nhiễm khuẩn
D.Tỡnh trạng cường chuyển húa: cường giỏp.
E.Tập thể dục

F.Bệnh gan
G.Thuốc: salicylates, ammonia
II.Bệnh lý gõy giảm ụ xy mỏu (kớch thớch trung tõm hụ hấp)
A.Viờm phổi
B.Phự phổi
C.Nhồi mỏu phổi
D.Bệnh xơ phổi
E.Cơn hen nhẹ và trung bỡnh
F.Bệnh tim
III.Thở mỏy tăng thụng khớ.


Lõm sàng: biểu hiện tăng tớnh kớch thớch thần kinh cơ.



Điều trị


Nguyờn nhõn



Thở lại qua tỳi nhựa, an thần..

6. Cỏc bước phõn tớch khớ mỏu để đỏnh giỏ toan kiềm.


pH giảm hay tăng ? ( Nhiễm toan hay kiềm?)



CO2 tăng hay giảm? (Cú phải rối loạn tiờn phỏt là hụ hấp khụng?)



HCO3 thay đổi cú phự hợp khụng? (Chuyển hoỏ là tiờn phỏt?)



Tớnh AG



Liệu cú rối loạn phối hợp khụng?



Xem lại lõm sàng, cú phự hợp khụng?

8


Bài tập về đọc khớ mỏu
pH

CO2

HCO3

7,32

35

18

Toan CH, phổi bự tốt

7,38

51

29

Toan HH món, thận bự tốt

7,48

50

37

Kiềm CH, hụ hấp bự tốt

7,30

28

7,29

30

14
13

Na

K

Cl

HCO3

147

4,1

116

14

114

3,7

67

13

Toan CH

Toan CH, phổi tốt, AG 38

9