Roi loan thang bang kiem toan.pdf

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM
BS CKII PHẠM THỊ NGỌC THẢO
ĐẠI CƯƠNG:
pH : chỉ số bình thường: pH: 7,35- 7,45
Bao giờ cũng nên bắt đầu đánh giá tình trạng toan kiềm bằng việc xem pH. Thông số này cho biết
toàn cảnh của thăng bằng toan kiềm, quyết định cho việc chỉ định điều trị triệu chứng
PaCO2: chỉ số bình thường: PaCO2: 35- 45mmHg
Được đánh giá ngay tiếp sau đánh giá pH. Thông số này được máy đo trực tiếp.
HCO3: chỉ số bình thường: HCO3: 22- 26 mEq/L
Thông số này chỉ được tính toán gián tiếp
NHẬN BIẾT RỐI LOẠN TOAN KIỀM
- Kỹ thuật phân tích rối loạn toan kiềm dựa vào phân tích khí máu động mạch
- Trình tự phân tích: Đánh giá pH, PaCO2, HCO3.
- Dựa vào pH và PaCO2 có thể phân chia rối loạn toan kiềm thành các loại chính sau:

pH↑ pH⊥ pH↓
PaCO2 ↑ Kiềm chuyển hóa RL toan- kiềm hỗn hợp Toan hô hấp
PaCO2 ⊥
Toan hô hấp Bình thường Toan chuyển hóa
PaCO2 ↓
Kiềm hô hấp RL toan- kiềm hỗn hợp Toan chuyển hóa
- Khi pH thay đổi cùng chiều với PaCO2 hoặc khi có thay đổi pH mà không có thay đổi PaCO2
thì đó là rối loạn chuyển hóa.
- Khi pH thay đổi ngược chiều với PaCO2 thì đó là một rối loạn hô hấp
RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM
I. NHIỄM TOAN ( pH ↓ )
1. Toan hô hấp: ( PaCO2 ↑ )
a. Chẩn đoán.
- Cho rằng pH bình thường là 7,40 và PaCO2 bình thường là 40mmHg, có thể thiết lập:
ΔpH ⏐ pH bệnh nhân – pH bình thường ⏐
Y= =

Δ PaCO2 ⏐ PaCO2 bệnh nhân – PaCO2 bình thường ⏐
- Nếu Y = 0,008 thì đây là toan hô hấp cấp

1
- Nếu Y = 0,003 thì đây là toan hô hấp mãn
- Nếu Y = 0,004- 0,008 thì đây là đợt cấp toan hô hấp mãn
b. Nguyên nhân:
Ức chế trung tâm hô hấp
Ngộ độc thuốc an thần, thuốc gây nghiện
Các tổn thương thần kinh trung ương, phù não
Bệnh lý lồng ngực
Gù vẹo cột sống
Béo phì
Bệnh lý thần kinh cơ
Nhược cơ
Guillain- Barrộ
Sốt bại liệt
Hạ kali nặng
Tắc đường thở trên
Bệnh lý phổi
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Suyễn
Phù phổi cấp
Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp
c. Xử trí
- Xác định tương quan giữa PaCO2 và pH để biết toan hô hấp cấp hay mãn
- Điều trị toan hô hấp cấp chủ yếu là cải thiện thông khí và giải quyết bệnh nguyên nhân
2. Toan chuyển hóa ( không có ↑ PaCO2 )
a. Chẩn đoán
- Có thể dự đoán mức độ giảm PaCO2 để bù trừ cho giảm HCO3 , theo công thức :

- X ( PaCO2 dự đoán ) = 1,5 × ( HCO3 ) + 8 ( ± 2 ) mEq/L
- Nếu PaCO2 = X thì đây là toan chuyển hóa có bù trừ.
- Nếu PaCO2 > X, trong trường hợp này có kèm một nhiễm toan hô hấp phối hợp
- Nếu PaCO2 < X, trường hợp này nên đọc là có một nhiễm kiềm hô hấp phối hợp.

2

b. Một số xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán trong nhiễm toan chuyển hóa:
- Khoảng trống anion ( anion gap ):
Đây là sai biệt giữa tổng số ion âm không đo được và tổng số ion dương không đo được
Trị số anion gap = UA – UC = ( Na+ K ) – ( Cl + HCO3 )
Trị số bình thường 16 mEq/L ± 2 ( công thức có K ) và 12 mEq/L ± 2 (công thức không có K)
Giúp định hướng nhiễm toan chuyển hóa thành 2 cơ chế chính: nhiễm acid cố định có khoảng
trống anion tăng (ngoại trừ nhiễm HCl) và mất HCO3 có khoảng trống anion bình thường .
-
Δ
anion gap /
Δ
bicarbonate (
Δ
AG /
Δ
HCO3 )
Giúp xác định thêm một cơ chế thứ hai gây nhiễm toan chuyển hóa (có khoảng trống anion
bình thường) hoặc một tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa cùng hiện diện .
*Δ AG / Δ HCO3 = 1 (trong nhiễm toan chuyển hóa do tăng acid cố định)
*Δ AG / Δ HCO3 < 1, sự giảm bicarbonate không thể giải thích đơn thuần bằng cơ chế nhiễm
acid cố định, như vậy phải có thêm một nguyên nhân chuyển hóa khác gây giảm bicarbonate
cùng hiện diện (nhiễm toan chuyển hóa do mất HCO3)
*Δ AG / Δ HCO3 > 1 , có nguyên nhân chuyển hóa khác cùng hiện diện giữ cho HCO3

không giảm nhiều mặc dù bệnh nhân bị nhiễm acid cố định (nhiễm kiềm chuyển hóa) .
- Khoảng trống anion niệu:
* Giúp phân biệt toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường, tức mất HCO3 qua
đường thận hay đường tiêu hóa

3
* Toan chuyển hóa, thận đáp ứng tăng bài tiết NH4+ (không bệnh lý tại thận , mất HCO3 qua
đường tiêu hóa)., nếu NH4 không gia tăng thích hợp hoặc giảm thì mất HCO3 có nguồn gốc
tại thận
* Khoảng trống anion niệu = UA – UC = Na + K _ Cl , bởi vì NH4+ chủ yếu được bài tiết
dưới dạng kết hợp với Cl- nên : trị số âm: mất bicarbonate qua đường tiêu hóa, kèm chlor niệu
tăng; trị số bằng không hoặc dương gợi ý mất bicarbonate qua thận (bệnh toan hóa ống thận)
c. Nguyên nhân và xử trí:
- Toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao:
Nhiễm cétone: do tiểu đường, uống rượu và nhịn đói. Nhiễm cétone trên bệnh nhân tiểu
đường: xử trí quan trọng nhất là sử dụng insulin, bù dịch. Uống rượu thường chỉ gây nhiễm
cétone nếu có kèm theo nôn ói , suy dinh dưỡng và giảm thể tích dịch ngoại bào.
Nhiễm acid lactic : do thiếu oxy mô (sốc, nhồi máu mạc treo), tăng chuyển hóa mô (co giật)
và một số nguyên nhân khác như bệnh lý ác tính, hạ đường máu. Điều trị nhiễm toan acid
lactic nên hướng tới xử trí nguyên nhân
Suy thận: thường chỉ gây toan chuyển hóa khi độ lọc cầu thận giảm < 20- 30 ml/ phút.
Ngộ độc methanol, paraldehyte, salicylate: các biện pháp điều trị chủ yếu trong ngộ độc
salicylate gồm tăng bài niệu, kiềm hóa nước tiểu, chạy thận nhân tạo.
- Toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường:
Đây là trường hợp toan chuyển hóa do mất bicarbonate
Dựa vào khoảng trống anion niệu có thể chẩn đoán mất bicarbonate qua thận hay tiêu hóa.
Nguyên nhân mất bicarbonate qua thận: bệnh viêm ống thận mô kẽ, bệnh tự miễn, bệnh toan
hóa ống thận; Mất bicrbonate qua đường tiêu hóa: tiêu chảy, dẫn lưu, dò mật, tụy.
Điều trị nên giải quyết hướng tới nguyên nhân
- Sử dụng bicarbonate trong toan chuyển hóa:

Trong trường hợp toan chuyển hóa do cơ chế mất bicarbonate thì nên cho bicarbonate
Tính lượng bicarbonate thiếu hụt theo công thức = 0,5 × cân nặng × ( 24 – [ HCO3] )
Lượng bicarbonate này nên chia ra bù nhiều lần, cần thử lại pH máu để đánh giá đáp ứng điều
trị. Lưa chọn nồng độ dung dịch bicarbonate tùy thuộc vào áp suất thẩm thấu máu. Theo dõi
các biến chứng của truyền bicarbonate gồm: phù phổi, hạ kali và hạ canxi máu

4

II NHIỄM KIỀM ( pH ↑ )
1. Kiềm hô hấp: ( PaCO2 ↓ ):
Chẩn đoán :
- Cho rằng pH bình thường là 7,40 và PaCO2 bình thường là 40mmHg , có thể thiết lập:
Δ pH ⏐ pH bệnh nhân – pH bình thường ⏐
Y = =
Δ PaCO2 ⏐ PaCO2 bệnh nhân – PaCO2 bình thường ⏐
- Nếu Y = 0,008 thì đây là kiềm hô hấp cấp
- Nếu Y = 0,003 thì đây là kiềm hô hấp mãn
- Nếu Y = 0,003- 0,008 thì đây là đợt cấp của kiềm hô hấp mãn
Nguyên nhân:
Thiếu oxy mô: bệnh phổi, thiếu máu nặng
Kích thích trung tâm hô hấp
Đau đớn , lo lắng
Bệnh lý thần kinh, nhiễm trùng, u bướu
Sốt
Nhiễm trùng huyết
Thuốc : salicylate, catecholamine
Cường giáp

5