Tài liệu Đơn đề nghị cấp giấy phép thi công công trình trên đường bộ đang khai pptx

(1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
(2) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /
, ngày tháng năm
200

Mẫu: Đơn đề nghị cấp giấy phép thi công c
ông trình trên đường bộ đang khai
thác là đường địa phương và quốc lộ được uỷ thác


Kính gửi: (3)

- Căn cứ Thông tư số 13/2005/TT-BGTVT ngày 07 tháng 11 năm 2005 của Bộ
Giao thông vận tải hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 186/2004/NĐ-
CP ngày 05 tháng 11 năm 2004 của Chính phủ Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu
hạ tầng giao thông đường bộ;
- Căn cứ Quyết định số 04/2006/QĐ-BGTVT ngày 09 tháng 01 năm 2006 của
Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải ban hành quy định về đảm bảo an toàn giao thông
khi thi công công trình trong phạm vi đất dành cho đường bộ(…8 );
- Căn cứ (…4 ) về việc…………………………………………………

215
Nay (… 2….) đề nghị được cấp giấy phép thi công công trình (…5…) tại
Km …thuộc Quốc lộ ….; (…2…) xin gửi kèm theo đơn đề nghị cấp phép thi công
các tài liệu sau:
1. Các tài liệu chính: (…6…)
2. Các tài liệu liên quan :

+ Quyết định đầu tư của chủ công trình;
+ Thiết kế chi tiết phần công trình xây dựng trong hành lang an toàn đường bộ;
+ Sơ đồ hiện trạng đoạn tuyến quốc lộ có xây dựng công trình trong HLATĐB;
+ Ý kiến của đơn vị quản lý đường bộ về hiện trạng đoạn tuyến quốc lộ có
công trình xây dựng trong HLATĐB;
+ Bản cam kết tự di chuyển công trình xây dựng trong HLATĐB và không đòi
bồi thường);
+ Các văn bản liên quan khác (nếu có).
(…2…) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được (…7…) phê
duyệt và tuân thủ theo nội dung giấy phép thi công. Nếu thi công sai với nội dung giấy
phép thi công, (…2…) chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật./.

Nơi nhận:
- Như trên;
(……2… )
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

- ;
- ;
- Lưu VT.

216
Hướng dẫn nội dung ghi trong (mẫu) Đơn đề nghị cấp giấy phép thi công:
(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên (nếu có);
(2) Tên cơ quan hoặc tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép thi công;
(3) Tên cơ quan cấp giấy phép thi công;
(4) Trích dẫn văn bản phù hợp với từng loại công trình đề nghị cấp phép thi công. Cụ
thể như sau:
- Đối với công trình đấu nối đường từ khu công nghiệp, khu kinh tế, khu dân

cư, khu thương mại, dịch vụ vào quốc lộ: Văn bản thoả thuận của Bộ GTVT và văn
bản chấp thuận thiết kế kỹ thuật đấu nối của cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền
được phân cấp tại điểm 2.2 khoản 2 Mục III Thông tư 13/2005/TT-BGTVT.
- Đối với công trình đấu nối các đường giao thông công cộng của địa phương
vào quốc lộ:
+ Đối với đường tỉnh: Văn bản của Bộ GTVT đồng ý Quy hoạch phát triển hệ
thống đường tỉnh, quy định tại điểm 3.1 khoản 3 Mục III Thông tư số 13/2005/TT-
BGTVT và văn bản chấp thuận thiết kế kỹ thuật đấu nối của cơ quan quản lý đường bộ
có thẩm quyền được phân cấp tại điểm 2.2 khoản 2 Mục III Thông tư 13/2005/TT-
BGTVT.
+ Đối với các đường khác: Văn bản thoả thuận của Bộ GTVT đồng ý Quy
hoạch các điểm đấu nối vào quốc lộ của UBND tỉnh quy định tại điểm 3.2 khoản 3
Mục III Thông tư số 13/2005/TT-BGTVT và văn bản chấp thuận thiết kế kỹ thuật đấu
nối của cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền được phân cấp tại điểm 2.2 khoản 2
Mục III Thông tư 13/2005/TT-BGTVT.
-Đối với công trình đấu nối đường dẫn cửa hàng xăng dầu vào quốc lộ: Văn
bản thoả thuận của Bộ GTVT đồng ý Quy hoạch quy định tại tiết a, b điểm 4.1 khoản
4 Mục III Thông tư số 13/2005/TT-BGTVT, văn bản chấp thuận thiết kế của cơ quan
quản lý đường bộ có thẩm quyền được được phân cấp tại điểm 2.2 khoản 2 Mục III
Thông tư 13/2005/TT-BGTVT;

217
- Đối với công trình xây dựng các điểm đấu nối tạm có thời hạn: Văn bản
thỏa thuận của cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền theo quy định tại điểm 2.3
khoản 2 Mục III Thông tư 13/2005/TT-BGTVT, văn bản chấp thuận thiết kế của cơ
quan quản lý đường bộ có thẩm quyền được được phân cấp tại điểm 2.2 khoản 2 Mục
III Thông tư 13/2005/TT-BGTVT;

218