csbn đóng đinh nội tủy

CASE LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG 22/9
1.Đặt câu hỏi khai thác tiền sử, bệnh sử.
a.Bệnh sử:
- Người bệnh gặp chấn thương vào lúc nào?
- Hoàn cảnh xảy ra chấn thương như thế nào?
- Người bệnh gặp tai nạn xe gì? Nguyên nhân xảy ra tai nạn? Sau chấn thương
người bệnh tỉnh táo hay hơn mê, thấy đau ở vị trí nào? Đau dữ dội, âm ỉ, hay
đau nhói,…? Có vận động được chi đó khơng? Sau khi được bất động đau có
giảm khơng ?
- Ngồi mất vận động có gặp tổn thương nào khác khơng?
- Có được sơ, cấp cứu khơng? Phương pháp sơ cấp cứu như thế nào: sử dụng
nẹp gì? Có để chi ở tư thế cơ năng khơng? Có được rửa vết thương trước khi
băng khơng? Được vận chuyển đến viện bằng phương tiện gì?
- Nhập viện trong tình trạng như thế nào?
- Sau khi nhập viện, được xử trí theo phương pháp gì? Ngày mổ ? Sau mổ
tình trạng của người bệnh như thế nào?
- Hiện tại:
+ Người bệnh còn đau nhiều hay đã giảm? Cử động và cảm giác ở chi như
thế nào?
+ Chế độ dinh dưỡng của người bệnh như thế nào? Ngày mấy bữa, số lượng
thức ăn mỗi bữa? Người bệnh có nơn khơng? Đại, tiểu tiện như thế nào?
+ Tâm lý của người bệnh hiện tại như thế nào? Lo lắng về vấn đề gì,..?
+ Hồn cảnh kinh tế gia đình: có đủ điều kiện để chữa bệnh không?
+ Sự quan tâm của gia đình với bệnh tật của người bệnh như thế nào?
b.Tiền sử:
- Người bệnh có mắc bệnh nội khoa nào khơng?
- Đã bao giờ phải làm phẫu thuật chưa?
- Có dị ứng với dồ ăn hoặc thuốc gì hay khơng?
- Tiền sử gia đình.
2.Kỹ năng khám lưu thơng tuần hồn chi tổn thương.
- Tư thế: Để người bệnh ở tư thế nằm ngửa thoải mái, hai chân duỗi thẳng,

bàn chân vng góc với mặt giường, bộc lộ 2 chân.
- Tư thế người khám: đứng cạnh giường người bệnh, trang phục đầy đủ, gọn
gàng, sạch sẽ.
- Khám:


+ Nhìn: quan sát màu sắc da ở xung quanh chân phải người bệnh, xem bình
thường hay tím tái ? So sánh với bên chân trái. Màu sắc đầu các ngón chân
phải, so sánh với chân trái. Quan sát xem chân bên phải có sưng hay khơng.
+ Sờ: Dùng 2 mu bàn tay sờ 2 bên chân cùng lúc, từ các đầu ngón chân đến
cẳng chân. So sánh thân nhiệt 2 bên. Bắt động mạch mu chân 2 bên cùng lúc
và so sánh xem mạch đập có đều nhau khơng, bên phải có yếu hơn bên trái
khơng?
3.Lập luận và đưa ra các chẩn đoán điều dưỡng.
Nhận định

Chẩn đoán điều dưỡng

- Sốt: 38,5 độ C
- Đau nhức tại vết mổ, không
đau và tê các đầu ngón chân
phải.
- Vết mổ nằm ở mặt trước cẳng
chân, dài 15cm, chân chỉ sưng
nề tấy đỏ, có dịch thấm băng,
ấn đau.
- Cận lâm sàng: BC 13,03 G/l

1. Bệnh nhân sốt vừa, đau nhức
tại vết mổ liên quan dến tình

trạng ứ đọng dịch viêm và tổn
thương da, cơ sau chấn thương,
phẫu thuật.

- Mệt mỏi
- Ăn uống kém.
- Lo lắng về khả năng vận động
và sinh hoạt.
- Cận lâm sàng:

2. Bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống
kém liên quan đến lo lắng về
khả năng vận động, sinh hoạt.

4.Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc cho chẩn đốn ưu tiên.
Lập kế hoạch chăm sóc
- Giảm và hết sốt cho bệnh nhân

- Thay băng, rửa vết thương,
giảm đau.

Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Hạ sốt:
+ Cho bệnh nhân mặc đồ thoải
mái, thấm hút mồ hôi.
+ Lau người bằng nước ấm ở
các vị trí nách, trán, bẹn 30p/1
lần.
+ Thực hiện y lệnh thuốc hạ
sốt.(

Paracetamol
hoặc
Ibuprofen)
- Giảm đau:
+ Cho bệnh nhân nằm nghỉ


ngơi tại giường, gác cao chi bị
gãy trên dụng cụ hỗ trợ. Tránh
tác động mạnh lên vị trí vết
mổ.
+ Thưc hiện y lệnh thuốc giảm
đau theo chỉ định của bác sỹ.
+ Theo dõi cơn đau, mức độ
đau, các dấu hiệu sinh tồn, phát
hiện các dấu hiệu bất thường
báo cáo bác sỹ kịp thời.
- Thay băng, rửa vêt thương:
+ Thay băng, rửa vết thương ít
nhất 2 lần/ ngày bằng dung
dịch NaCl 0,9% sau đó bằng
betadin 10%, tách nhẹ mép vết
thương, ấn nhẹ nhàng theo
chiều dọc của vết thương để
cho dịch bên trong chảy ra.
Phải đảm bảo vô khuẩn tuyệt
đối.
+ Dặn người nhà và bệnh nhân
phải chú ý giữ cho vết thương
khô ráo,giữ gìn vệ sinh thân

thể, đặc biệt là vùng da xung
quanh vết mổ.
+ Thực hiện y lệnh dùng thuốc
kháng sinh.
+ Theo dõi các dấu hiệu sinh
tồn và các tác dụng phụ của
thuốc nếu có.
- Hướng dẫn bệnh nhân co cơ
tĩnh.
5.Hồn thiện bệnh án điều dưỡng.
I.HÀNH CHÍNH.
1.Họ và tên: NGUYỄN VĂN T
2.Tuổi: 53
3. Giới : Nam


4. Nghề nghiệp: Viên Chức.
5. Địa chỉ: Hải Hậu- Nam Định.
6. Vào viện: 7h ngày 22/09/2021
II.LÝ DO VÀO VIỆN: Mất vận động chân phải sau tai nạn giao thông.
III. CHẨN ĐỐN Y KHOA: Sau mổ đóng đinh nội tủy xương cẳng chân
phải ngày thứ 3 nhiễm trùng vết mổ.
IV.BỆNH SỬ:
Theo lời kể của bệnh nhân, vài khoảng 6h30p sáng ngày 22/09/2021, khi đang
đi trên đường từ nhà đến nơi làm việc tại Thành phố Thái Bình, thì bất ngờ
gặp va chạm với 1 xe máy khác vượt đèn đỏ. Sau va chạm, anh T cảm thấy
chống váng nhẹ, đau nhói và không nhấc được chân phải, đồng thời thấy
chảy máu tại cẳng chân phải. Anh T được người dân xung quanh cầm máu và
cố dịnh bằng nẹp tùy ứng, và được đưa đến BV Đa khoa tỉnh Thái Bình bằng
xe taxi trong tình trạng:chống váng, mất vận động cẳng chân phải. Sau khi

thăm khám và làm các xét nghiệm cận lâm sàng, anh T đươc chẩn đoán : gãy
hở 1/3 xương cẳng chân phải và điều trị theo hướng mổ cấp cứu đóng đinh
nội tủy xương chày.
Sau mổ ngày 1 và ngày 2, bệnh nhân đau nhiều, ăn uống kém. Hiện tại, sau 3
ngày điều trị, bệnh nhân đau nhức tại vết mổ, khơng đau và tê các đầu ngón
chân phải. Ăn uống kém, mệt mỏi và lo lắng về khả năng vận động và tự chủ
trong sinh hoạt. Hoàn cảnh kinh tế gia đình ổn định, gia đình quan tâm đến
bệnh của bệnh nhân.
V.TIỀN SỬ:
1.Tiền sử bản thân:
- Ngoại khoa: chưa từng phẫu thuật.
- Nội khoa: Không phát hiện các bệnh lý mãn tính
- Tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn: Khơng
2. Tiền sử gia đình.


VI.QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SĨC BỆNH NHÂN SAU MỔ
ĐĨNG ĐINH NỘI TỦY XƯƠNG CẲNG CHÂN PHẢI NGÀY THỨ 3
NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ.
1.Nhận định: 8h ngày 24/09/2021
1.1.Toàn thân
- Thể trạng bình thường, BMI=20,5
-Tinh thần: Tỉnh, tiếp xúc được, glasgow:15
-Dấu hiệu sinh tồn:
+Mạch 85l/p
+Nhiệt độ: 38,5 độ C,
+Nhịp thở: 20l/p,
+Huyết áp: 130/70 mmHg.
-Không phù, không xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không sờ thấy.
-Đau nhức tại vết mổ, không đau, và tê các đầu ngón chân phải.

1.2.Thực thể.
a.Cơ xương khớp:
- Vết mổ nằm ở mặt trước cẳng chân, dài 15cm, chân chỉ sưng nề tấy đỏ, có
dịch thấm băng, ấn đau.
- Mạch mu chân rõ.
- Bàn chân hồng ấm
b.Tiêu hóa:
- Khơng có tổn thương vùng bụng
- Ăn uống kém
- Đại tiện bình thường.
c.Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
1.3.Cận lâm sàng
- Hồng cầu: 3,80 T/l ( giảm: 4-5,2)
- Hemoglobin: 110 g/l ( giảm: 120-155)
- Hematocrit: 0.3 L/l (giảm: 0,36-0,46)


- Bạch cầu: 13,03 G/l ( tăng: 3,4-10)
2.Chẩn đoán điều dưỡng và lập kế hoạch chăm sóc:
Chẩn đốn điều dưỡng
1.Bệnh nhân sốt vừa,
đau nhức tại vết mổ liên
quan dến tình trạng ứ
đọng dịch viêm và tổn
thương da, cơ sau phẫu
thuật.

Lập KHCS

Thực hiện

-Giảm và hết sốt cho
- Hạ sốt:
bệnh nhân
+ Cho bệnh nhân mặc
đồ thoải mái, thấm hút
mồ hôi.
+ Lau người bằng nước
ấm ở các vị trí nách,
trán, bẹn 30p/1 lần.
+ Thực hiện y lệnh
thuốc hạ sốt.
(Paracetamol hoặc
Ibuprofen)
-Thay băng, rửa vết
thương, giảm đau.
.

- Giảm đau:
+ Cho bệnh nhân nằm
nghỉ ngơi tại giường,
gác cao chi bị gãy trên
dụng cụ hỗ trợ. Tránh
tác động mạnh lên vị trí
vết mổ.
+ Thưc hiện y lệnh
thuốc giảm đau theo chỉ
định của bác sỹ.
+ Theo dõi cơn đau,
mức độ đau, các dấu

hiệu sinh tồn, phát hiện
các dấu hiệu bất thường
báo cáo bác sỹ kịp thời.
- Thay băng, rửa
vêt thương:


+ Thay băng, rửa vết
thương ít nhất 2 lần/
ngày bằng dung dịch
NaCl 0,9% sau đó bằng
betadin 10%, tách nhẹ
mép vết thương, ấn nhẹ
nhàng theo chiều dọc
của vết thương để cho
dịch bên trong chảy ra.
Phải đảm bảo vô khuẩn
tuyệt đối.
+ Dặn người nhà và
bệnh nhân phải chú ý
giữ cho vết thương khơ
ráo,giữ gìn vệ sinh thân
thể, đặc biệt là vùng da
xung quanh vết mổ.
+ Thực hiện y lệnh dùng
thuốc kháng sinh.
+ Theo dõi các dấu hiệu
sinh tồn và các tác dụng
phụ của thuốc nếu có.
-Hướng dẫn bệnh nhân

co cơ tĩnh.

2.Bệnh nhân mệt mỏi, Động viên, hướng dẫn -Sau chấn thương bệnh
ăn uống kém liên quan chế độ ăn hợp lý
nhân đã được sơ cấp cứu
đến lo lắng về khả năng
kịp thời, điều trị nhanh
vận động, sinh hoạt.
chóng nên khả năng hồi
phục là rất cao, đồng
thời cần kiên trì tập


luyện vận động và phục
hồi chức năng.
- Tập vận động sớm và
tiếp tục đến khi có thể đi
lại bình thường.
-Bệnh nhân nên được
cung cấp chế độ ăn đầy
đủ các nhóm chất: pr,
lipid, glucid, vitamin và
muối khống.
-Nếu người bệnh khơng
cảm thấy ngon miệng,
có thể chia nhỏ các bữa
ăn trong ngày.
- Nên ăn tăng đạm để
mau liền vết thương:
thịt, cá, trứng, sữa,…

- Ăn tăng canxi, magie
tăng q trình tạo
xương: tơm cua, hải sản,
măng tây, cải cúc, sữa
đậu nành, 1 số loại hạt
như: hạnh nhân, lạc,…
- Tránh uống rượu, bia,
các chất kích thích.
- Hạn chế các đồ ăn
chiên xào, dầu mỡ
nhiều, đồ ngọt,..
- Khơng nên uống trà
q đặc vì nó khơng tốt
cho sự phát triển xương.
- Thực hiện y lệnh thuốc


bổ sung canxi theo chỉ
định của bác sỹ.
VII.GIÁO DỤC SỨC KHỎE
1.Khi ở viện:
- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà tuân thủ chế độ điều trị, giữ gìn vệ sinh
khoa phòng.
- Hướng dẫn bệnh nhân phát hiện các dâu hiệu bất thường như: chảy dịch
quanh vết mổ, sốt, đau tăng,.. phải báo cáo ngay với NVYT.
- Vệ sinh cá nhân hàng ngày sạch sẽ, tránh để vết thương dính nước.
2.Khi ra viện:
- Hướng dẫn, đặt lịch hẹn đến tái khám định kỳ.
- Thực hiện chế độ ăn phù hợp, bổ sung đầy đủ lượng canxi cần thiết, không
nên mang vác nặng bên chi tổn thương.

- Hướng dẫn và khuyên bệnh nhân duy trì trì tập các bài tập vận động để tránh
teo cơ, cứng khớp, loãng xương.