Bài giảng hen phế quản trẻ em môn nhi khoa

HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM
Copyright of DRPS, Australia


Mục tiêu
• Hen phế quản là gì?
• Chẩn đốn như thế nào?
• Xử trí cơn hen cấp
• Dự phịng hen phế quản

Bài giảng sẽ giới thiệu cách tiếp cận dựa trên y học chứng cứ và
đồng thuận quốc tế
Một vài khuyến cáo có thể khơng dễ dàng áp dụng tại Việt Nam
tại thời điểm này.


Định nghĩa
• Tình trạng viêm mãn tính ảnh hưởng đến đường thở nhỏ
• Đặc trưng bởi khị khè tái đi tái lại và tắc nghẽn đường thở có hồi
phục
Ứ khí phế
nang
Cơ
trơn
giãn

Cơ trơn
co thắt

Thành đường
thở viêm và dày

Đường thở
bình thường

Đường thở trẻ
bị hen

Đường thở trong
cơn hen cấp

www.asthmafriendly.ca/home/about-asthma


Bệnh học: 3 đặc điểm chính
Thuốc ức chế ꞵ2 tác dụng nhanh hoặc chậm
(SABA/LABA)
Điều trị triệu chứng, KHÔNG phải nguồn gốc sinh bệnh.
Trước

Co thắt phế
quản

Viêm đường
thở

Tăng đáp ứng
phế quản

Edema

Sau

Liệu trình ngắn steroid uống hoặc hít (ICS)
Điều trị nguồn gốc sinh bệnh.
Điều chỉnh từ Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1720-45.


Tần suất
• Hen phế quản là bệnh lý hơ hấp mãn tính THƯỜNG GẶP
NHẤT ở trẻ em
• Tần suất tăng nhanh tại các nước đang phát triển
• ~10% dân số nói chung biểu hiện hen phế quản nhưng nhiều
trường hợp khơng được chẩn đốn một cách chính thống hoặc
chẩn đốn xác định
• Khó khăn lớn nhất là chẩn đốn phân biệt giữa khò khè khởi
phát sau nhiễm virus (kèm hoặc không kèm theo hen) và hen
phế quản, đặc biệt ở trẻ nhỏ (dưới 2 tuổi)


Tình hình tại Việt Nam
• Hen phế quản nhìn chung chưa được chẩn đốn và điều trị đầy
đủ
• Hoặc hen chưa được xem là bệnh mãn tính và điều trị dự
phịng (bằng steroid hít – ICS) chưa được áp dụng rộng rãi
• Bác sỹ tuyến huyện thường khơng tự tin chẩn đoán hen phế
quản nếu chỉ dựa đơn thuần vào khám lâm sàng (tiền sử, triệu
chứng, dấu chứng)
ĐIỀU NÀY cần thay đổi, vì…

Số liệu ISAAC giai đoạn 3 từ tất cả các trường học tại HCM 2001-2002

Từng được chẩn đoán hen phế quản

•
>= 4 đợt khị khè cấp trong 12 tháng

Khị khè trong vòng 12 tháng

Từng khò khè

0

5

10

15
6-7 tuổi

20
Column1

25

30

35

40

45


Chẩn đốn
Chủ yếu khai thác tiền sử khị khè tái diễn, khởi phát sau nhiễm
virus, tiếp xúc dị ứng nguyên hoặc sau gắng sức
Tại tuyến huyện
• >2 đợt nhập viện/khám vì khị khè trong năm, đặc biệt trẻ > 2 tuổi
(nhóm tuổi viêm tiểu phế quản khơng cịn phổ biến)
• Ho về đêm hoặc khị khè khơng kèm theo nhiễm virus, gợi ý viêm
đường thở mãn tính, cần dùng ICS
Tại tuyến tỉnh – như trên +
• Đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh
• Tắc nghẽn đường thở có hồi phục (đo chức năng hơ hấp)
• Loại trừ các chẩn đoán khác


Chẩn đốn và hướng xử trí

Tùy
thuộc
theo
tuổi

• Dưới 2 tuổi
• Viêm tiểu phế quản là chẩn đốn thường gặp
• Dị vật đường thở (nếu khởi phát đột ngột, hội chứng xâm nhập,
khị khè khu trú 1 bên)
• Hen phế quản khơng phải là chẩn đốn phổ biến; ICS dự phịng

khơng mang lại lợi ích rõ
• 2-5 tuổi
• “Khị khè sau nhiễm virus” là chẩn đốn phổ biến
• Nếu trẻ dị ứng & triệu chứng lặp lại ꞵ khả năng cao là hen phế
quản
• ICS dự phịng nếu trẻ có cơ địa dị ứng hạn chế sử dụng
• >5 tuổi
• Khả năng cao mắc hen phế quản
• Lợi ích của ICS dự phòng đã được chứng minh; ngoại trừ hen chỉ
khởi phát sau gắng sức


Các yếu tố kích phát hen và cách phịng tránh
Yếu tố kích phát

Cách phịng tránh

Nhiễm trùng hơ hấp

•

Dị ứng ngun, VD lơng chó mèo

•

Chất kích ứng đường thở (đặc biệt
khói thuốc lá)
Gắng sức

•

Tránh đối đa tiếp xúc với các dị ứng
ngun kích phát cơn hen, VD: lơng chó
mèo hoặc khói thuốc lá
Đối với hen khởi phát sau gắng sức,
dùng 2 nhát thuốc giãn phế quản tác
dụng nhanh (SABA) trước hoạt động
mạnh
Sử dụng steroid hít hằng ngày (ICS)
nhằm dự phịng bệnh – nếu triệu chứng
tái diễn

Điều chỉnh từ Rachel L Miller. Trigger control to enhance asthma management. Up to Date 2020


Dự phịng/kiểm sốt hen
• Hen phế quản là BỆNH MÃN TÍNH ꞵ điều trị cơn hen cấp đóng
vai trị quan trọng, NHƯNG KHƠNG đủ để kiểm sốt hen.
•
Mục tiêu lâu dài của quản lý hen
1. Đạt được kiểm soát triệu chứng tốt
2. Tối thiểu hóa viêm mãn tính và tái cấu trúc đường thở
3. Ngăn ngừa tử vong do hen phế quản
4. Giảm thiểu tác dụng phụ của điều trị


Các loại điều trị hen phế quản
THUỐC CẮT CƠN
• Cải thiện triệu chứng nhanh chóng
• KHƠNG cải thiện tình trạng kiểm sốt hen

THUỐC NGỪA CƠN
• Giảm thiểu viêm mạn tính và tái cấu trúc đường thở
• Cải thiện kiểm sốt hen – nếu dùng đều đặn



Các chế phẩm thường dùng ở Việt Nam?
Thuốc cắt
cơn


Các chế phẩm thường dùng ở Việt Nam?
Thuốc dự
phòng

Steroid đường hít đơn thuần (loại khơng phối hợp)
vẫn là thuốc dự phòng chủ đạo


Dụng cụ hỗ trợ
Buồng đệm

Bình xịt định liều
Dễ sử dụng
Rẻ tiền
Dễ mang theo

Khí dung

Điều trị cơn hen cấp
Độ nặng

 Triệu chứng

 Xử trí

Nhẹ

- Tỉnh táo
- Nói trọn câu
- SpO2 ≥ 95% khí trời

1) Salbutamol qua MDI + buồng đệm hoặc khí dung salbutamol
2) Đánh giá đáp ứng sau 15-20 phút
3) Nếu không đáp ứng, điều trị như cơn hen mức độ trung bình

Trung bình

- Tỉnh táo
- Nói cụm từ
- SpO2: 92-95% khí trời

1) Salbutamol qua MDI + buồng đệm hoặc khí dung salbutamol (x3 lần trong 1
giờ)
2) prednisone uống 1mg/kg
3) Đánh giá đáp ứng sau 60 phút

Nặng

- Kích thích
- Nói từng từ
- SpO2 <92% khí trời

1) Khí dung salbutamol + ipratropium bromide; đánh giá đáp ứng mỗi 10-15
phút cho đến khi cải thiện (sau đó x 3 lần khí dung trong 1 giờ)
2) prednisone uống 1mg/kg/ngày; nếu nơn nữa hoặc đã có sẵn đường truyền
TM, cho methylprednisolone (1 mg/kg; tối đa 60mg) mỗi 6 giờ
3) 100% thở oxy qua ngạnh mũi
4) Nhập viện gấp – đánh giá đáp ứng sau 60 phút

Rất nặng
 

- Lơ mơ, lú lẫn, hơn mê
- Khơng thể nói
- Phổi câm
- Tím trung tâm

1) Khí dung salbutamol + ipratropium bromide lập tức và liên tục
2) methylprednisolone TM (1 mg/kg; tối đa 60mg) mỗi 6 giờ
3) 100% thở oxy qua ngạnh mũi
4) Chuyển viện gấp (thảo luận các phương thức điều trị khác)


Vai trị của steroids đường uống
•
•
•
•

Steroids đường uống đối với cơn hen cấp: 1-2mg/kg/ngày trong vòng 3 ngày
Rút ngắn thời gian và độ nặng của cơn hen cấp
Steroid đường khí dung không ưu thế hơn steroid đường uống
Không nên dùng kéo dài >5 ngày trong 1 cơn hen cấp, nên chuyển viện để khám
chuyên khoa hô hấp (nguy cơ ảnh hưởng lên hệ miễn dịch, sự phát triển xương
và toàn bộ cơ thể)

Cần thiết sử dụng khi có chỉ định nhưng khơng nên dùng
kéo dài (ngoại trừ có ý kiến của bs chuyên khoa)
Steroid tĩnh mạch chỉ dùng khi bệnh rất nặng hoặc không uống được
Prednisolone (dạng siro/viên)


Điều trị dự phịng hen
Tùy
thuộc
vào kiểu
hình hen

• Ngắt quảng (1)
• Cơn cấp cách nhau > 4-6 tuần
• Giữa các cơn trẻ rất ít triệu chứng
• Thường xun (2)
• Cơn cấp cách nhau < 6 tuần
• Giữa các cơn trẻ rất ít triệu chứng
• Liên tục (3)
• Triệu chứng địi hỏi dùng Salbutamol hàng tuần
• Ho về đêm, có triệu chứng khi gắng sức…

Cá thể hóa quản lý hen
Trẻ em ≤ 5 tuổi
BƯỚC 4

BƯỚC 1

ICS liều trung bình

THUỐC DỰ
PHỊNG ƯU TIÊN

ICS liều thấp hàng ngày

Các lựa
chọn khác

Kháng Leukotriene (LTRA)

Liều thấp ICS + LTRA

ICS ngắt quãng

Cân nhắc chuyển chuyên khoa

Tiếp tục thuốc
dự phòng
& chuyển
khám chuyên
khoa

Thêm LTRA hoặc
tăng liều ICS
hoặc dùng thêm
ICS ngắt quãng

Kháng beta2 tác dụng ngắn khi cần (SABA)

THUỐC CẮT CƠN

CÂN NHẮC BƯỚC
NÀY NẾU TRẺ CĨ:

BƯỚC 3

BƯỚC 2

Khị khè rải rác Khị khè tái thường xuyên (mỗi 4-6 tuần trong hơn 6
ít triệu chứng
tháng), hoặc khị khè tái diễn ở trẻ có cơ địa dị ứng
giữa cơn cấp / Điều trị thử 3 tháng
SABA khơng
hiệu quả đối
với khị khè
sau nhiễm
virus

GINA 2016, Box 6-5 (3/8)

Hen đã được chẩn
Kiểm sốt

đốn, khơng đáp ứng tốt kém với
với ICS liều thấp
liều trung
bình ICS
Trước tiên kiểm tra lại chẩn đốn, kỹ
thuật hít, tn thủ điều trị, các yếu tố
nguy cơ
Sau đó chuyển khám chun khoa

Trích từ GINA
2020


Cá
thể hóa quản
lý hen
Personalized
asthma
management
Trẻ
từ 6-11
tuổi
Children
6-11yrs
Chẩn đốn
Kiểm sốt triệu chứng & các yếu
tố nguy cơ (gồm chức năng hô
hấp)

Triệu chứng

M
KIỂ

Tác dụng phụ

TR

ĐIỀU CHỈNH
ĐIỀU TRỊ

Cơn cấp

Sở thích của bệnh nhân

A

ĐÁ
NH
G
ỨN IÁ
G ĐÁ

P

Kỹ thuật hít & tn thủ

Thuốc điều trị

Sự hài lịng

Các biện pháp không dùng thuốc

Chức năng hô hấp

Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ

BƯỚC 5
BƯỚC 4
BƯỚC 1

BƯỚC 2

THUỐC DỰ
PHÒNG ƯU
TIÊN
Các lựa chọn
khác

THUỐC CẮT
CƠN

Liều thấp ICS hàng ngày

Liều thấp ICS khi
dùng SABA hoặc
liều thấp ICS
hàng ngày

Kháng Leukotriene (LTRA)

hoặc liều thấp ICS khi dùng SABA

SABA hoặc liều thấp ICS-formoterol khi cần

GINA 2016, Box 3-5 (2/8) (upper part)

BƯỚC 3

Khám

Liều trung chuyên khoa
bình
(đánh giá
Liều thấp
ICS/LABA. kiểu hình)
+/- kháng
ICS/LABA hoặc
Khám
IgE
liều trung bình
chuyên
ICS
khoa
Liều thấp ICS
+ LTRA

Thêm kháng
Liều cao ICS
thêm tiotropium IL5 hoặc OCS
liều thấp, chú ý

hoặc LTRA
tác dụng phụ

SABA khi cần

Trích từ GINA
2020


Cá thể hóa quản lý hen
Trẻ ≥ 12 tuổi
Diagnosis
Chẩn đốn

Triệu chứng

M
KIỂ

Tác dụng phụ
Sự hài lịng

Sở thích của bệnh nhân

TR

ĐIỀU CHỈNH
ĐIỀU TRỊ

Cơn cấp

Kỹ thuật hít & tn thủ

A

ĐÁ
NH
G
ỨN IÁ
G ĐÁ

P

Kiểm sốt triệu chứng & các yếu
tố nguy cơ (gồm chức năng hô
hấp)

Thuốc điều trị
Các biện pháp không dùng thuốc

Chức năng hô hấp

Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ

BƯỚC 5
Bước 4
BƯỚC 1
THUỐC DỰ
PHÒNG ƯU
TIÊN

Lựa chọn khác

THUỐC CẮT
CƠN

BƯỚC 2

Liều thấp
ICSformoterol
khi cần

ICS liều thấp hoặc ICS-formoterol liều thấp
khi cần

ICS liều thấp
khi dùng
SABA

Kháng Leukotriene (LTRA)
hoặc liều thấp ICS khi dùng SABA

SABA hoặc liều thấp ICS-formoterol khi cần

GINA 2016, Box 3-5 (2/8) (upper part)

BƯỚC 3

Liều thấp
ICS/LABA**

Liều cao
ICS/LABA

Liều trung
bình
ICS/LABA

Chuyển khám
chuyên khoa

Thêm OCS
Liều trung bình ICS Liều cao ICS
✝
thấp,
Liều thấp ICS+LTRA Thêm tiotropium*liều
hoặc LTRA
chú ý tác
dụng phụ

SABA khi cần

Trích từ GINA
2020


Lựa chọn bước nào?
Triệu chứng
>1
lần/tháng

Tần suất
của triệu
chứng

Bước lựa
chọn

Bước 1

Triệu chứng
không nặng và
< 1 lần/tháng

Triệu chứng
hàng ngày,
thức giấc vì
hen 1
lần/tuần

Triệu
chứng
hàng ngày

Bước 2

Triệu chứng
hàng ngày,
thức giấc vì
hen 1
lần/tuần

Chức năng
hơ hấp
giảm

Bước 3

Bước 4

Bước 5

Chuyển khám chuyên khoa


Mục tiêu của quản
lý hen

Đạt được kiểm soát hen tối
ưu + ít tác dụng phụ

Hạn chế tối đa triệu chứng hen
và tái cấu trúc đường thở


Tóm lại
• Chẩn đốn hen có thể chỉ dựa vào hỏi bệnh sử và khám
lâm sàng
• Tránh tiếp xúc với các yếu tố kích phát cơn hen, đặc biệt
khói thuốc lá
• Dùng SABA khi hen khởi phát sau gắng sức nhưng đối với
các dạng khò khè tái phát khác cần phối hợp thêm thuốc

kiểm sốt cơn
• Thuốc kiểm sốt hen (ICS dùng hàng ngày) nên được chỉ
định đối với hầu hết các trẻ > 5 tuổi có khị khè tái diễn
• Hầu hết trẻ em sẽ kiểm sốt triệu chứng tốt nếu dùng thuốc
dự phòng đều đặn; SABA chỉ dùng khi có cơn hen cấp