Bài giảng nguyên tắc khám và chẩn đoán bệnh nhân ngộ độc cấp môn hồi sức cấp cứu

nguyên tắc khám và chẩn đoán
bệnh nhân ngộ độc cấp


i. đánh giá chung
Là một CC thờng gặp
3 nhóm đối tợng dễ NĐC:
TE 1- 4 tuổi (tai nạn, ngời lớn không cẩn
thận)
Ngời lớn có nghề liên quan đến chất độc
Bệnh nhân tự tử (stress, bệnh mÃn tính,
tâm thần...)


Hỏi bệnh sử để định hớng: chất độc là gì, thời
gian NĐ, số lợng, có thêm chất độc khác?
§ưêng vµo C§: TH, HH, da, MM
 Tai sao N§: tự tử, nhầm, tai nạn, đầu độc
Khám lâm sàng:
- Phát hiện các TC nặng, các dấu hiệu sống còn nhằm
điều trị cấp cứu.
Các dấu hiệu sống:
Mạch, HA, nhịp thở
Hôn mê
Ngừng tim
Suy HH
Thân nhiệt: BN sốt hay hạ thân nhiệt, do môi tr
ờng hay chÊt ®éc.


Hôn mê: NĐ nhóm các thuốc an thần, thuốc

ngủ, thuốc mê nhóm opioids, hoặc:
- Hậu quả của thiếu O2, SHH, hạ đờng huyết,
toan chuyển hóa, tăng áp lực thẩm thấu
Suy hô hấp: thở chậm, hoặc thở quá nhanh,
phù phổi cấp, tím môi, tím toàn thân, rối
loạn ý thức, khạc bọt hồng, có thể gặp trong
NĐC, hay hậu quả của một bÖnh lý cÊp tÝnh


Co giật: là triệu chứng CC cần đợc xử trí ngay,
vì nhanh dẫn đến thiếu O2, hỏng nÃo, tiêu cơ
vân, suy thận cấp
Hạ huyết áp: do NĐC, nhng cũng có thể do hậu
quả của thiếu O2, giảm thể tích, cần nhanh
chóng truyền dịch, thuốc vận mạch để nâng
HA
Rối loạn nhịp tim nguy hiểm: nhịp nhanh trên
thất, nhịp nhanh thất, block nhĩ thất, ngoại
tâm thu thất nhiều ở nhịp chậm, xoắn đỉnh
Tìm các hội chứng tự động bao gồm: HA,
mạch, nhịp thở, đồng tử, mồ hôi, nhu động
ruột, da, phản xạ


ii. các hội chứng ls
Hội chứng ngộ độc:
Hội chứng kháng Cholinergic:
Triệu chứng: nói sảng, tim nhanh, da
khô, đỏ, đồng tử dÃn cố định, tăng HA,
bụng chớng, giảm co bóp cơ trơn, ứ tiểu,

kích thích co giật, ảo giác, suy HH
Thuốc và chất độc: atropin, beladone,
scopolanin, antihistamine chống trầm
cảm, homatropine, lá cà độc dợc


ii. c¸c héi chøng lS
 Héi chøng kh¸ng men Cholinesteraza
 Triệu chứng:
o Muscarine: tăng tiết nớc bọt, nớc
mắt, mồ hôi, đồng tử co, nôn, cò cử, ỉa
chảy, tim chậm hay nhanh, hạ hay tăng
HA, rối loạn nhìn, đái không tự chđ
o Nicotin: co giËt, u, liƯt c¬, cht rót,
suy HH, phù phổi cấp, tim nhanh, tăng
HA


ii. c¸c héi chøng LS
 Héi chøng kh¸ng men Cholinesteraza
 Triệu chứng (tiếp):
o Thần kinh trung ơng: vật và kích
thích, mất điều hoà vận động, co giật,
mất ngủ, hôn mê, mất phản xạ thần kinh

Thuốc và độc chất:
o Thuốc trừ sâu Phospho hữu cơ
o Carbamate
o Physostigmin

ii. các hội chứng LS
Hội chứng giao cảm (Adrenergic): kích
thích, co giật, tăng HA, tim nhanh, ảo giác
Triệu chứng: có thể rối loạn nhịp, hạ HA
với caffeine
Thuốc và chất độc:
o

Amphetamin,
caffeine,

cocaine,

amynophylline,
dopamine,

ephedrine, adrenaline, phencyclidine


ii. c¸c héi chøng ls
 Héi chøng Opioids
TriƯu chøng: lê ®ê, tr× trƯ, ®ång tư co
nhá, thë chËm hay ngõng thë, h¹ HA. Víi
normeperidine: run rÈy, phÊn kÝch, co giËt
 Đáp ứng naloxone: dÃn đồng tử, tỉnh táo
Thuốc và chÊt ®éc:
o Nhãm Opioids (heroine, opiat,
fentanyl, methadon, morphine,
codeine, normeperidine...)

ii. các hội chứng ls
Hội chứng ngoại tháp
Triệu chứng của Parkinson: nói khó,
loạn ngôn, cơn vận nhÃn cầu, cứng đơ,
run rẩy, vẹo cổ, ỡn cong ngời, la hét,
cứng hàm, co thắt thanh hầu.
Thuốc và độc chất:
o Acetophennazin, butaperazin,
chlopromazine, haloperidol, promazine,
trifluoperazine, CO.


ii. c¸c héi chøng ls
 Héi chøng bƯnh Hemoglobine:
 TriƯu chứng: đau đầu, nôn, buồn nôn,
chóng mặt, khó thở, co giật, hôn mê, da
tím đỏ, viêm dạ dày ruột, máu màu
chocolate (methemoglobine).
Thuốc và độc chất: carbon monocide,
sắn (methemoglobin), máu màu đỏ t
ơi


ii. c¸c héi chøng ls
 Héi chøng sèt khãi kim loại
Triệu chứng: xanh, sốt, nôn, đau cơ,
khô họng, đau đầu, mệt lả, yếu cơ,
bạch cầu tăng, suy HH

Khói oxide của: đồng than (Brass),
cadmium, đồng (cupper), sắt, magnê,
thuỷ ngân, nickel, kÏm, titanium,
tungsten


ii. c¸c héi chøng ls
 Héi chøng thÌm thc
 TriƯu chứng: ỉa chảy, dÃn đồng tử, sởn
gai ốc, tăng HA, tim nhanh, mất ngủ,
chảy nớc mắt, ngáp co cơ, sôi bụng,
vật và ảo giác. Trì trệ với cocain.
Thuốc và chất độc: rợu, barbiturates,
benzodiazepines, chloralhydrate, cocain,
meprobamate, opi, paraldehyde, nicotin


ii. c¸c héi chøng LS
 Héi chøng thÌm thc (tiÕp):
 Khi một BN nghi ngờ NĐ hậu quả đe
doạ tư vong:
o HƯ h« hÊp: suy h« hÊp
o HƯ tim mạch: mạch, HS, nhịp tim
o Hệ TKTW: co giật, hôn mª


Định hớng tác nhân gây độc

Thuốc điều trị (thuốc ngủ), chất
gây nghiện (ma tuý, rợu)
Hoá chất (HCTS, diệt chuột, muỗi)
axit, kiềm



Khí độc: CO, Sarin, metan, propan



Độc tố (cá nóc, lá ngón, cóc), nọc
độc, độc tố vi khuẩn



Chất phóng xạ, chÊt nỉ.



Ngn: thùc phÈm, níc ng, khÝ thë


ii. các hội chứng LS
Biến chứng hô hấp:
Do tác dụng của thuốc và chất độc trên
TT hô hấp, cơ HH và đờng dẫn khí.
Hậu quả của sặc dịch DD vào phổi, gây
viêm phổi do sặc
Hội chứng ARDS

Phù phổi cấp do thiếu oxy trong hôn mê,
co giËt


ii. các hội chứng ls
Biến chứng tim mạch:
Loạn nhÞp tim, nhÞp nhanh. Chó ý BN cã
bƯnh tim trưíc đó hoặc thiếu oxy
Cần chú ý 1 số chất độc: quinidine (chẹn
kênh Na), amiodarone, satolol: kéo dài QT,
xoắn đỉnh
Nhịp chậm (liên quan đến CH nh toan máu,
thiếu oxy). Hạ HA kết hợp giảm trơng lực
thành mạch, ức chế TKTW, dÃn mạch, tăng HA,
BC chảy máu nÃo


ii. các hội chứng ls
Biến chứng thần kinh:
Thay đổi ý thức: kích thích, ảo giác, trì
trệ, hôn mê dẫn đến TV.
Liên quan đến SHH, biến chứng tim mạch
Co giật là biến chứng nặng nhất ở BN NĐ,
cũng có thể do chuyển hoá, thừa dịch, RL
điện giải


ii. các hội chứng ls
Bệnh lý có sẵn:
Đánh giá ngay tình trạng của BN vì có

thể làm tăng các DH nặng. VD: hen PQ
hay COPD làm tăng yếu tố nguy cơ cho
HH. Bệnh tim tăng yếu tố rối loạn nhịp ở
BN rất trẻ và già.


iii. các xét nghiệm cơ bản
Điện tâm đồ:
Cần thiết thiết trong NĐ thuốc, chất độc
gây RL nhịp tim: digitalis, quinidine,
aconitin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, nọc
cóc
Chụp Xquang phổi:
Tình trạng phù phổi, xẹp
Công thức máu, đờng máu, điện giải máu:
đánh giá tình trạng mất nớc, ®êng hay ®iƯn
gi¶i


iii. các xét nghiệm cơ bản
Phân tích khí máu:
Đánh giá tình trạng HH, RL kiềm
Đo độ thẩm thấu huyết tơng:
Đánh giá khoảng trống thẩm thấu (giữa
đo và tính đợc) để tính nồng độ 1 số
chất: ethanol, ethylen glycol,
isopropannolol


iii. các xét nghiệm cơ bản

Các XN độc chất
Rất quan trọng nhằm tìm ra các ĐC, ĐL đợc
độc chất.
Các PP:
Sắc kí lớp mỏng:
o Chạy silicagel với mẫu chuẩn để định
tính độc chất: thuốc ngủ và an thần,
thuốc trừ sâu...

Các máy quang phổ khối, sắc ký
khí...


IV. Tiên lợng và cách phòng
Tiên lợng phụ thuộc vào:
Loại độc chất, số lợng độc chất
Thời gian tiếp xúc với độc chất
Các biện pháp cấp cứu loại bỏ chất độc,
hồi sức, thuốc giải độc
Tình trạng cơ thể ngời bệnh
Nên tôn trọng và thực hiện các biện pháp
dự phòng ngộ độc


V. Điều trị
A. Tại chỗ
1. Tẩy rửa chất độc trên ngời BN (ở da,
tóc, quần áo,...)
Cần tắm rửa bằng xà phòng nếu chất độc
đó bám vào da, tóc

Rửa mắt ngay bằng cách xối nớc vào mắt
trong 10phút (nếu chất độc là axit, kiềm
mạnh bắn vào mắt), rồi đa BN tới BV chuyên
khoa.
2. Đa ngời bệnh ra khỏi vùng có độc
chất bay hơi, có thể hít phải hơi độc