khám và chẩn đoán bệnh nhân bị phù

KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN PHÙ


MỤC TIÊU

Trình bày được định nghĩa và cơ chế
của phù.

Trình bày được cách khám và phát
hiện phù.

Kể được các nguyên nhân gây phù.

Trình bày được các nguyên nhân
thường gặp gây phù toàn thân và phù
khu trú.

ĐỊNH NGHĨA

Phù là hiện tượng ứ dịch ngoài tế bào, tại
khu vực gian bào, biểu hiện chủ yếu dưới
dạng thâm nhiễm vào các tổ chức, đặc
biệt là tổ chức liên kết dưới da. Khối
lượng trong lòng mạch (thể tích máu) có
thể tăng, bình thường hoặc giảm.

Phù có thể toàn thân hoặc phù khu trú.
Phù toàn thân có thể có cổ trướng, tràn
dịch màng phổi, màng tinh hoàn, đôi khi
tràn dịch màng tim.

CƠ CHẾ PHÙ

Dịch ngoài tế bào gồm hai khu vực: dịch
khoảng kẽ (75%) và dịch trong lòng
mạch (25%).

Áp lực thuỷ tĩnh trong lòng mạch và áp
lực keo trong tổ chức kẽ: làm nước đi từ
trong lòng mạch sang tổ chức kẽ.

Áp lực thuỷ tĩnh trong tổ chức kẽ và áp
lực keo trong lòng mạch: làm nước đi từ
tổ chức kẽ vào trong lòng mạch.

CƠ CHẾ PHÙ

Một phần dịch kẽ trở lại lòng mạch thông
qua dẫn lưu bạch mạch.

Phù xuất hiện khi có:

Tăng AL thuỷ tĩnh trong lòng mạch.

Giảm AL keo trong lòng mạch.

Tăng tính thấm của thành mao mạch.

Giảm sự dẫn lưu bạch mạch.

CƠ CHẾ PHÙ

Mao quản cầu thận bị tổn thương: viêm →
giảm diện tích lọc giảm mức lọc cầu →
thận giảm thể tích dịch đến ống lượn →
xa không đào thải đủ natri, giữ NaCl, →
giữ nước dịch ngoài tế bào tăng→

Giảm áp lực keo: giảm albumin mất →
cân bằng thẩm thấu nước thoát vào tổ →
chức giảm thể tích tuần hoàn giảm → →
dòng máu qua thận tăng tiết renin và →
ADH giảm Na niệu giữ muối và nước→ →

CƠ CHẾ PHÙ

Tăng áp lực trong lưới mao mạch:

Tăng AL tĩnh mạch toàn thể: suy tim

Tăng AL tĩnh mạch khu trú: viêm tắc TM,
chèn ép tĩnh mạch

Rối loạn dẫn lưu bạch mạch: làm tăng
nồng độ protein dịch kẽ

Tăng tính thấm mao mạch: phù trong dị
ứng và viêm

Giảm áp lực thuỷ tĩnh trong tổ chức: phù

tập trung vùng tổ chức lỏng lẻo, phù ở
người già, người suy kiệt

CHÚ Ý KHI HỎI BỆNH

Giới tính, tuổi của BN: phụ nữ sau 60 tuổi
có thể có suy tĩnh mạch

BN có bệnh lý tim mạch làm tăng nguy cơ
huyết khối, hoặc có bệnh lý huyết khối -
tắc mạch

Phù có liên quan vòng kinh (tính chất chu
kỳ) hay thai kỳ (nhiễm độc thai nghén)

Sự tồn tại các yếu tố gây khởi phát: dùng
thuốc, vết đốt của côn trùng, thức ăn…

CÁCH KHÁM BỆNH NHÂN PHÙ

Cách khám:

Nguyên tắc: khám trên nền xương cứng

Khám lần lượt: mặt, tay, chân, bụng, ngực,
lưng, mặt sau đùi, bộ phận sinh dục

Phát hiện phù:

Quan sát: vùng phù sưng to, căng mọng, che

lấp các chỗ bình thường vẫn lồi hoặc lõm,
màu da nhợt đi: mi mắt nề, mất nếp nhăn,
các mắt cá chân, mu chân, đầu xương tay –
chân đầy lên

Khám: ấn lõm (dấu Godet) hoặc không

Nếu kín đáo: đánh giá cân nặng

CÁCH KHÁM BỆNH NHÂN PHÙ

Tính chất phù:

Xác định vị trí phù: toàn thân hay khu trú

Mức độ phù: nhiều hay ít

Phù ấn lõm hay không (dấu Godet)

Theo dõi tiến triển phù: nhanh hay chậm,
đánh giá cân nặng

Mối liên quan với thời gian trong ngày và tư
thế

Tác dụng của chế độ ăn nhạt đối với phù: phù
do suy tim, suy thận đỡ khi ăn nhạt

CÁCH KHÁM BỆNH NHÂN PHÙ


Các triệu chứng kèm theo:

Mức độ ứ nước: tràn dịch các màng

Đo nước tiểu hàng ngày

Các triệu chứng phản ánh cản trở cơ giới trên
hệ tuần hoàn:

Tuần hoàn bàng hệ vùng ngực, vùng hạ sườn
phải và thượng vị, vùng bẹn và hạ vị

Da và niêm mạc xanh tím: cản trở cơ giới ở TM
chủ trên hoặc đại tuần hoàn, ở các chi

Triệu chứng viêm nhiễm tại chỗ: sưng, nóng,
đỏ, đau, nổi hạch vùng, sốt

Các triệu chứng đi kèm với phù

TÌM CÁC BỆNH LÝ CƠ QUAN

Khám tuyến giáp: dấu hiệu suy giáp

Khám tim: dấu hiệu suy tim phải hoặc suy
tim toàn bộ

Khám gan: dấu hiệu suy tế bào gan, tăng
áp lực tĩnh mạch cửa


Khám thận: protein niệu, tình trạng suy
thận

Tình trạng dinh dưỡng của BN



NGUYÊN NHÂN GÂY PHÙ

Phù toàn thân:

Bệnh thận

Suy tim

Xơ gan

Suy dinh dưỡng

Phù khu trú:

Hội chứng trung thất

Thiếu vitamin B1

Viêm tắc tĩnh mạch

Viêm mạch bạch huyết

Phù dị ứng


Phù do thai nghén

Phù do nguyên nhân nội tiết

Phù do thuốc

PHÙ TOÀN THÂN

Phù ở mặt, thân và tứ chi

Phù đối xứng hai bên

Phù mềm, không đau và có dấu hiệu
Godet

Liên quan đến tư thế (phù phần thấp)

Có thể tràn dịch màng phổi, màng bụng,
màng tinh hoàn, màng tim (ít gặp) (dịch
thấm)

PHÙ TRONG BỆNH THẬN

Nguyên nhân:

Viêm cầu thận cấp, mạn tính

Hội chứng thận hư


Suy thận câp/mạn có vô niệu, thiểu niệu

Đặc điểm:

Phù trắng, mềm, ấn lõm

Xuất hiện ở mặt trước, sau đó lan xuống dưới

Có thể tràn dịch các màng: màng phổi, màng
bụng, màng tim

Có protein niệu, nếu HCTH có giảm albumin
máu

VIÊM CẦU THẬN CẤP

Điển hình nhất là sau nhiễm liên cầu

Sau 2 – 3 tuần: phù, đái ít, tăng HA, đái
máu đại thể hoặc vi thể

Phù nhẹ hoặc trung bình

Ăn nhạt đỡ phù

Protein niệu trung bình 1 – 3 g/24h

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Phù nhiều, toàn thân, có thể kèm theo

cổ trướng, tràn dịch màng phổi, màng
tim (ít), màng tinh hoàn.

Protein niệu cao ≥ 3,5 g/24h

Protein máu giảm ≤ 60 g/L, Albumin
máu giảm ≤ 30 g/L

Cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/L.

VIÊM CẦU THẬN MẠN

Có thể có tiền sử viêm cầu thận cấp hoặc
hội chứng thận hư.

Phù các mức độ từ nhẹ đến phù nhiều,
toàn thân, thường là phù nhẹ hoặc trung
bình

Ăn nhạt đỡ phù

Tăng huyết áp

Giai đoạn muộn: tăng HA, thiếu máu

XN: protein niệu, hồng cầu niệu

SUY THẬN CẤP

Có nguyên nhân cấp tính: bệnh cầu thận

cấp, hoại tử ống thận cấp, tắc nghẽn
sau thận cấp tính

Thiểu niệu/vô niệu

Ure, creatinin, kali máu tăng cao dần

Toan chuyển hoá

Siêu âm hai thận to hơn bình thường,
không thấy xơ hoá

SUY THẬN MẠN

Có nguyên nhân mạn tính: bệnh cầu
thận mạn, bệnh ống kẽ thận mạn…

Ure, creatinin, axit uric máu tăng cao
dần

Mức lọc cầu thận giảm từ từ

Phù thường nhẹ hoặc trung bình

Kèm theo thiếu máu

Siêu âm: hai thận xơ hoá

PHÙ DO SUY TIM


Do suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ

Phù mềm, ấn lõm, có khi hơi tím

Giai đoạn đầu chỉ phù ít và ở hai chân,
g/đ sau có thể phù toàn thân

Ăn nhạt giảm phù

Kèm theo gan to, TM cổ nổi, phản hồi gan
– TM cổ (+)

Có thể cổ trướng và tràn dịch màng phổi

Bệnh lý gây suy tim: bệnh van tim (HHL),
tăng huyết áp, thông liên nhĩ…

PHÙ DO XƠ GAN

Phù trắng, mềm, chủ yếu hai chi dưới,
kèm theo cổ trướng

Ăn nhạt đỡ phù một phần

Các triệu chứng của xơ gan: vàng mắt,
vàng da, sao mạch, lòng bàn tay son,
lách to, gan teo nhỏ hoặc to

Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ


Siêu âm: nhu mô và bờ gan không đều,
giãn TM cửa, lách to, cổ trướng

PHÙ DO SUY DINH DƯỠNG

Chủ yếu phù hai chi dưới, có thể phù toàn
thân

Phù mềm, ấn lõm, phù nhẹ/trung bình

Không liên quan tới thời gian trong ngày
hoặc tư thế BN

Không có protein niệu

Có giảm protein máu

Có bệnh đường ruột mạn tính, NK mạn
tính (lao), bệnh ác tính (K hệ tiêu hoá)