Bài giảng 1 đai cương về bênh lao môn lao

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH
LAO


LỊCH SỬ
Bệnh lao đã được hiện diện trong con người từ cổ xưa.
Những tổn thương do lao được tìm thấy bên trong mãnh
xương sọ của người cổ phát hiện ở phía tây của Thổ Nhĩ Kỳ
có niên đại 500.000 năm được xem là bằng chứng cổ xưa
nhất về bệnh lao


LỊCH SỬ
Bằng chứng DNA bệnh lao của con người từ
xương của một người phụ nữ và trẻ sơ sinh được
khai quật hơn một thập kỷ trước đây tại một
ngôi làng, chìm ngồi khơi bờ biển của Israel có
niên đại 9.000 năm tuổi, Bằng chứng phân rã
tubercular đã được tìm thấy trong cột sống của
các xác ướp Ai Cập hàng ngàn năm tuổi (3.0002.400 trước Công nguyên). Bằng chứng của
bệnh lao xuất hiện trong Kinh Thánh, trong văn
học Trung Quốc có niên đại khoảng 4000 TCN,
và trong cuốn sách tôn giáo ở Ấn Độ năm 2000
trước Công nguyên. Trong Hy Lạp cổ đại
khoảng 400 trước Công nguyên, Hippocrates đề
cập đến bệnh lao, cũng như Aristotle, người đã
nói chuyện về "bịnh ho lao và chữa bệnh của nó"
(khoảng 350 TCN).


Bệnh lao được biết từ thời thượng cổ. Bệnh nổ ra tại Anh quốc giữa thế kỷ

thứ 18, rồi lan tràn khắp Âu châu. Đó là căn bệnh nghiêm trọng nhất của thế
kỷ 19 đã ám ảnh các nhà văn và y sĩ. Bệnh này thường thấy ở thanh niên,
làm họ chết sau 18 tháng đến 2 năm. Giữa thế kỷ 17: Châu Âu, “đại dịch
hạch trắng” kéo dài 20 năm sau. Bệnh lao gây tử vong cao nhất.

Sự tác  hại của bệnh Lao rất lớn, năm 1900 nó là nguyên
nhân của 12% số người chết ở nước Pháp.


Năm 1819, một người Pháp tên là René Laennec
(1781-1826) phát minh ra ống nghe. Ơng áp
dụng phương pháp của mình cho căn bịnh đang
gặm mịn ơng để rồi 7 năm sau ơng mất, lúc 45
tuổi do bệnh lao.
Ơng đã mơ tả chu kỳ của bệnh này như sau:
bệnh nhân ốm yếu dần, thỉnh thoảng ho khan,
khạc đờm, đổ mồ hôi rất nhiều về đêm, cảm
thấy đau giữa vai và lồng ngực, rối loạn tiêu hóa
và thân nhiệt lên ban đêm. Khi khám phổi, nghe
thấy tiếng khô và ráp, tiếng ran nổ nhẹ, tiếng
rắc. Vài tháng sau, bắt đầu ho thường xuyên và
đau. Đờm màu xanh với những mảnh đặc trắng,
nghe bệnh bằng một dụng cụ quí báu mới phát
minh của Laennec thấy có tiếng ịng ọc hay
tiếng ồ ồ.


Năm 1865 Villemin làm thực nghiệm
bằng cách tiêm truyền bệnh phẩm lấy
từ người bệnh lao cho động vật đã kết

luận bệnh lao là bệnh lây truyền

Ngày 24/3/1882 là một mốc quan trọng
trong lịch sử y học. Trong buổi họp tại
Viện Sinh lý học Berlin, bác sĩ Robert
Koch, 39 tuổi, dõng dạc khẳng định:
"Bệnh lao do một loại trực khuẩn gây
ra!".
Thế là thủ phạm của một trong "tứ
chứng nan y" từng gây kinh hồng cho
cả thế giới đã được tìm thấy.


Năm 1884, hy vọng lớn đã đến khi nhà khoa học
Đức Robert Koch (1843-1910) khám phá ra trực
khuẩn bệnh lao, với khám phá này Ông đã nhận
được giải Nobel y học. Một khi nguyên nhân gây ra
bệnh lao được phát hiện, các nhà khoa học bắt đầu
tiến hành thí nghiệm nhanh chóng để khám phá
thuốc chữa bệnh cho nó. Năm 1895, Konrad von
Wilhelm Rưntgen, phát hiện ra X-quang, từ đó
phương pháp này đã có thể cho bác sĩ để quan sát
sự hiện diện và sự tiến triển của bệnh. Tuy nhiên
phải đợi dến năm 1921 hai nhà bác học Albert
Calmette (1863-1933) và Camille Guérin (18721961) cô lập được trực khuẩn vô hại, tạo ra thuốc
chủng B.C.G. (Baccillus Calmette Guérin) để phòng
ngừa bệnh lao.


Ngày 20 tháng 11 năm 1944, kháng sinh

"Streptomycin" được sử dụng lần đầu tiên cho một
bệnh nhân lao bị bệnh nghiêm trọng. Hiệu quả đã
gần như ngay lập tức và rất ấn tượng, vi khuẩn biến
mất khỏi đờm và bệnh nhân đã phục hồi nhanh
chóng. Một loạt các loại thuốc chống lao đã phát
hiện trong những năm tiếp theo như p-aminosalicylic
axit (1949), isoniazid (1952), Pyrazinamide (1954),
cycloserine (1955), Ethambutol (1962) và Rifampin
(rifampicin; 1963). Với sự thành công của việc phát
hiện nguyên nhân và tìm ra các loại thuốc chữa
bệnh lao, trong những năm 50 của thế kỹ 19, bệnh
lao đã được đẩy lùi trong những nước cơng nhiệp
hóa. Các nhà điều dưỡng vắng dần. Con người đã
quên đi sự sợ hãi khi nghe tên bệnh. Tuy nhiên bệnh
lao vẫn tiếp tục hoành hành nhất là tại các nước
nghèo, mỗi năm giết khoảng 2-3 triệu người.


Theo Báo cáo của WHO về bệnh lao toàn
cầu năm 2017 (Global Tuberculosis Report
2017), tử vong do bệnh Lao đứng thứ 9 của
các tử vong trên toàn thế giới,
Bệnh lao vẫn là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm với 10,4
triệu người mới mắc và hơn 1,7 triệu người chết do lao (năm
2016), 90% là người lớn, 65% là nam giới, 10% đồng nhiễm
Lao/HIV. 4,1% số bệnh nhân lao mới và 19% số bệnh nhân đã từng
điều trị lao mắc các thể lao kháng đa thuốc, tương đương 490
Bedaquline
2012,
delamanid

ngànnăm
người
mắc MDR-TB.
Hiện nay mới chỉ có khoảng 20% số bệnh
năm 2014
và MDR-TB
pretomanid
nhân
đượcnăm
tiếp 2019
cận điều trị, số cịn lại hoặc tử vong hoặc
mới chính
thức
cấplây
phép
đưa
tiếp
tụcđược
là nguồn
lan ra
cộng đồng.
vào các phác đồ điều trị lao.


HIỆN TẠI
Bệnh lao hiện nay là vấn đề y tế- xã hội quan trọng và là
bệnh nhiễm gây chết nhiều người trên thế giới, trong đó có
Việt Nam.
Theo Báo cáo của WHO về bệnh lao toàn
cầu năm 2019 (Global Tuberculosis Report

2019), tử vong do bệnh Lao đứng thứ 9 của
các tử vong trên toàn thế giới,
Bệnh lao vẫn là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm với 10,4 triệu
người mới mắc và hơn 1,7 triệu người chết do lao (năm 2016), 90% là
người lớn, 65% là nam giới, 10% đồng nhiễm Lao/HIV. 4,1% số bệnh
nhân lao mới và 19% số bệnh nhân đã từng điều trị lao mắc các thể lao
kháng đa thuốc, tương đương 490 ngàn người mắc MDR-TB. Hiện nay
mới chỉ có khoảng 20% số bệnh nhân MDR-TB được tiếp cận điều trị,
số còn lại hoặc tử vong hoặc tiếp tục là nguồn lây lan ra cộng đồng.


TÌNH HÌNH BỆNH LAO Ở VIỆT NAM
Việt Nam xếp thứ 16 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất
trên thế giới với ước tính khoảng 130,000 ca mới và 14,000 người chết mỗi
năm vì bệnh lao. Việt Nam cũng đứng thứ 15 trong số 30 nước có gánh nặng
bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới.
Những kết quả mà chúng ta đã đạt được:
- Năm 2015: Việt Nam là 1/9 quốc gia đạt 3 chỉ tiêu MDG (chỉ tiêu phát
triển thiên nhiên kỷ) về lao.
- Trong giai đoạn 1990 – 2013, tỷ lệ tử vong và mắc mới hàng năm giảm lần
lượt là 4.6% và 4.4%, khoảng 82 % số ca ước tính được chẩn đốn và điều trị,
trong số đó 91% được chữa khỏi hồn toàn.
- Số người tử vong do lao ở Việt Nam: Năm 2011: 33/100.00 dân, năm 2012:
20/100.000 và đến năm 2017: 12/100.000 dân. Nếu so sánh năm 2015, 2016,
2017 thì số tử vong các năm lần lượt là 16.000, 13.000, 12.000. Như vậy trong 3
năm chúng ta đã giảm tới 4000 trường hợp tử vong.
- Đến thời điểm hiện tại chúng ta đã đạt được 53% bao phủ số lao kháng
thuốc. Trong khi thế giới mới có 25%.

VI KHUẨN LAO VÀ ĐẶC ĐIỂM MIỄN DỊCH
TRONG BỆNH LAO
BỆNH LAO LÀ BỆNH DO VI KHUẨN
Vi khuẩn lao do Robert Koch phát hiện (1982), vì
vậy cịn được gọi là Bacilie de Koch (viết tắt là
BK). Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaceae,
dài từ 3 - 5µm, khơng có lơng, hai đầu trịn, thân
có hạt, chúng đứng riêng rẽ hoặc thành từng
đám trên tiêu bản nhuộn Ziehl – Neelsen, không
bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin.


Một số đặc điểm cơ bản của vi khuẩn lao

 Kháng cồn và acid
 Ái khí hồn tồn
 Phát triển chậm, 20-24 giờ sinh
sản một lần
 Có nhiều quần thể chuyển hoá
khác nhau ở TT
 Thay đổi khả năng gây bệnh
dưới ảnh hưởng của MT
 Có khả năng kháng lại với các
thuốc lao


Vi khuẩn lao có khả năng tồn tại lâu ở
mơi trường bên ngồi:
Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn có thể tồn tại
3 – 4 tháng. Trong phịng thí nghiệm người ta

có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm.
Trong đờm của bệnh nhân lao ở phòng tối, ẩm
sau 3 tháng vi khuẩn lao vẫn tồn tại và giữ
được độc lực. Dưới ánh nắng mặt trời vi
khuẩn bị giết sau 1.5h, ở 420C vi khuẩn
ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở
1000C; với cồn 90 0 vi khuẩn tồn tại được ba
phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chỉ sống
được khoảng một phút


Có nhiều quần thể chuyển hố khác nhau
ở tổn thương


Có nhiều quần thể chuyển hố khác nhau
ở tổn thương
-

-

-

-

Nhóm A: gồm những vi khuẩn khu trú ở vách hang lao có đủ
oxy, độ pH kiềm, thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn, là
nhóm vi khuẩn phát triển mạnh, số lượng lớn, nằm ngồi tế
bào. Nhóm này dễ bị các thuốc chống lao tiêu diệt.
Nhóm B: gồm những vi khuẩn khu trú ở vách hang lao nhưng

sâu hơn, độ pH kiềm, phân áp oxy thấp nên phát triển chậm,
chỉ chuyển hố từng đợt ngắn khoảng 1giờ. Nhóm này chỉ có
rifampicin và Isoniazid là có tác dụng.
Nhóm C: gồm những vi khuẩn đã bị thực bào, nằm trong đại
thực bào, vi khuẩn phát triển rất chậm vì độ pH toan. Chỉ có
Pyrazinamid là phát huy tác dụng tốt, thứ đến là Rifampicin,
cịn Isoniazid ít tác dụng vì Streptomycin thì khơng có tác
dụng.
Nhóm D: gồm những vi khuẩn nằm trong đại thực bào, hồn
tồn khơng chuyển hố, khơng phát triển gọi là những vi
khuẩn lao “ngủ”, các thuốc chống lao khơng có tác dụng. Số
lượng vi khuẩn của nhóm này ít, có thể bị diệt bởi hệ thống
miễn dịch của cơ thể.


VK lao có khả năng kháng lại với các
thuốc lao

Cơ chế kháng thuốc ở
M.tuberculosis

1)Thuộc về kiểu gen: đột
biến nhiễm sắc thể hoặc có
được gen kháng thuốc.
2)Thuộc về kiểu hình: thích
ứng - dưới áp lực của chọn
lọc tự nhiên


Phân loại bệnh nhân kháng thuốc

- Kháng thuốc mắc phải: Là kháng thuốc xuất hiện ở
bệnh nhân đã điều trị trên 1 tháng.
- Kháng thuốc tiên phát (ban đầu): Là những chủng vi
khuẩn lao kháng thuốc ở những bệnh nhân lao khơng
có tiền sử điều trị lao trước đó hoặc điều trị chưa được
một tháng.

- Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng
một khác Rifampicin
- Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc chống lao hàng một trở
lên mà không kháng với Rifampicin
- Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc khơng kháng
thêm với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc,
kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc).
- Đa kháng thuốc (MDR-TB): Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc
chống lao là Isoniazid và Rifampicin


Phân loại bệnh nhân kháng thuốc

- Tiền siêu kháng: Lao đa kháng có kháng thêm với hoặc bất cứ
thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một
trong ba thuốc tiêm hàng hai (Capreomycin, Kanamycin,
Amikacin, chứ không đồng thời cả 2 loại thêm).
- Siêu kháng thuốc (XDR-TB): Lao đa kháng có kháng thêm
với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone và với ít nhất
một trong ba thuốc tiêm hàng hai (Capreomycin, Kanamycin,
Amikacin).

Các loại miễn dịch trong bệnh lao

(1). Miễn dịch di truyền
(2). Miễn dịch bẩm sinh

(3).* Miễn dịch thích nghi.


(1). Miễn dịch di truyền

 Khác biệt kháng nguyên HLA (Human
Leucocyte Antigens) do gen quy định giữa
nhóm BN lao và người không bị lao;
 Các gen khác như gen quy định receptor
1,25 dihydroxy vitamin D3 (1,25-(OH)2D3),
TNF- α và β, IL-1, IL-2, Nramp biểu lộ ra kiểu
hình khác nhau ở BN lao và người không bị
lao


(2). Miễn dịch bẩm sinh

 Miễn dịch bẩm sinh tốt, số lượng VK lao
ít, VK lao có thể bị tiêu diệt ngay.
 Các thành phần MD bẩm sinh: BCĐN
trung tính, ĐTB phế nang, các tế bào VKL,
tế bào T γ/δ, T α/β, các protein ĐTB kháng
tự nhiên Nramp và một số TB khác

(3).* Miễn dịch thích nghi.
 VK lao xâm nhập qua đường hô hấp, đa số
VK bị giữ lại và bị đào thải nhờ cơ chế thanh
lọc của niêm mạc đường HH.
 5% có hệ MD khơng kiểm sốt được, nên VK
có thể phát triển lan tràn
 90% sau NK khơng bị bệnh, trong đó có
những cơ thể bị nhiễm lao tiềm tàng (latent
infection). Trong số này chỉ 5-10% trường hợp
chuyển thành bệnh lao


Đáp ứng MD đặc hiệu của cơ thể đối với
bệnh lao
MD dịch thể
 Vai trị thứ yếu, khơng trực tiếp loại
trừ VK lao (có tính độc với VK lao, thúc
đẩy quá trình thực bào).
 Globulin miễn dịch: IgG, IgA, IgM,
IgD, IgE.
 Lao phổi hoạt động: IgG tăng.
MD tế bào
 Vai trò quyết định.
 Landsteiner, Chase chứng minh vai trò đáp
ứng MDTB với VK lao.
 Ngày nay đã được làm sáng tỏ hơn: Thực
hiện bởi quần thể tế bào T, ĐTB và SP hoà tan
(cytokines: IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL12, IFN.., TNF, TGF.v.v.).

Đáp ứng MD đặc hiệu của cơ thể đối với
bệnh lao
Miễn dich trong bệnh lao là miễn dịch tế bào
Qua những thực nghiệm của mình Landsteiner – Chase và
Lurie (1942) đã chứng minh các quần thể lympho T và đại
thực bào có vai trị quan trọng trong đáp ứng miễn dịch của
bệnh lao. Sau khi thôn thực vi khuẩn, đại thực bào phân
hủy vi khuẩn và trình diện kháng nguyên cho các tế bào
lympho (chủ yếu là TCD4). Đây là các phản ứng xảy ra ở
mức độ phân tử rất phức tạp có sự tham gia của phân tử
MHC (Major Histocompability Complex) lớp I và II nằm trong
gen. Các tế bào TCD4 sau khi nhân được tín hiệu các kháng
nguyên, chúng trở thành các tế bào hoạt hóa và tiết ra
Interleukin II khởi động một loạt các phản ứng miễn dịch
tiếp theo, giúp cơ thể tiêu diệt vi khuẩn lao. Vì vai trị quan
trọng của tế bào TCD4 trong đáp ứng miễn dịch của bệnh
lao, HIV cũng tấn công phá hủy tế bào này, mà bệnh lao và
HIV/AIDS thường đồng hành.