Bệnh án Hậu phẫu ngày thứ nhất sau mổ kết hợp xương gãy Weber B chân T môn chấn thương chỉnh hình

BỆNH ÁN
KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG


BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I/HÀNH CHÍNH:

• Họ và tên bệnh nhân: PHAN THỊ H***
• Giới: Nữ
• Tuổi: 52
• Nghề nghiệp: Nội trợ
• Địa chỉ:
• SĐT người thân:
• Ngày vào viện: 12 giờ 34 phút ngày 30/3/2021
• Ngày làm bệnh án: 19 giờ 25 phút ngày 8/4/2021


II/LÝ DO VÀO VIỆN: đau vùng cổ chân T sau ngã
III/BỆNH SỬ:
Vào lúc 10h sáng ngày 30/3/2021, bệnh nhân bị ngã tại phòng tắm. Bệnh nhân ngã sang P, tiếp đất bằng mặt trong bàn chân
T, bàn chân T ngửa. Trong khi ngã bệnh nhân không chống hai tay xuống đất, không va chạm đầu, cổ, ngực, bụng. Sau ngã,
bệnh nhân đau chói, bất lực vận động kèm sưng nề, không xây xát vùng cổ chân T. Biến dạng vùng cổ chân trái, lệch trục ra
ngồi . Bệnh nhân khơng được sơ cứu gì và được đưa đến bệnh viện đa khoa Đ bằng xe máy


Ghi nhận tại khoa cấp cứu (12h34 ngày 30/3/2021)

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
• Da niêm mạc hồng, khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ
• Sinh hiệu: Mạch: 124 l/p
Huyết áp: 150/80mmHg

Nhiệt độ: 37oC

Nhịp thở: 20l/p

• Nhịp tim đều, rõ, lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
• Khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rale
• Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)
• Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.


Tóm tắt chỉ định CLS

• Định lượng ure máu, creatinine máu, fibrinogen, thời gian prothrombin,…
• Điện tim cấp cứu tại giường
• Định lượng nhóm máu ABO,RH
• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
• Điện giải đồ
• XQ ngực thẳng, XQ xương cổ chân thẳng và nghiêng
• Corona virus




Kết quả XQ xương cổ chân
•
•

Phim chụp XQ cổ chân T thẳng, nghiêng của bv Liên Chiểu lúc 11h30 ngày 30/3/2021
Phim đạt chuẩn, thấy được tổn thương, thấy rõ khớp vùng cổ chân

Phim thẳng:

Phim nghiêng

- Xương chày:

- Xương mác:

+ Gãy mắt cá trong xương chày (T)

+ Gãy mắt cá ngoài xương mác (T)

+ Gãy ngang

+ Gãy chéo vác ngang gọng chày mác

+ Di lệch: Sang bên ra ngoài 1 vỏ xương

+ Dị lệch sang bên, ra sau 1 vỏ xương

- Xương mác:
+ Gãy mắt cá ngoài xương mác (T)
+ Gãy chéo vác ngang gọng chày mác
+ Dị lệch sang bên, ra sau và ra ngoài 1 vỏ xương

-

Chồng lên nhau của 2 xương < 10mm  Tổn thương dây chằng chày mác
Khớp chày mác >5mm  Bất thường
Mặt khớp chày sên có độ nghiêng >2mm  Trật khớp chày sên

Chẩn đốn tại khoa cấp cứu:

•

Bệnh chính: Gãy weber B

•

Bệnh kèm: Khơng

•

Biến chứng: Chưa


• Bệnh nhân được đặt máng bộ cẳng chân trái xẻ dọc và chuyển đến khoa ngoại chấn thương lúc (17h10” 30/03/2021). Tư thế chân
ở tư thế trung tính

 Ghi nhận tại khoa ngoại chấn thương ( 17h10 ngày 30/03/2021)
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Da niêm mạc hồng

-

Sinh hiệu: Mạch: 100l/p
Nhiệt độ: 37
HA: 150/80 mmHg
Nhịp thở: 20 l/p

-

Đặt máng cẳng bàn chân trái
Sưng đau vùng cổ chân trái, bất lực vận động, các ngón chân cử động được, mạch mu chân (+).
Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.


Diễn biến bệnh phịng( 31/03-7/4/2021) :
• Từ ngày 31/3-5/4/2021:
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
- Đau nhức sưng nề vùng gãy, bất lực vận động cổ chân trái.
- Các ngón chân bên trái cử động được, cảm giác nông, sâu bình thường
- Mạch mu chân (T,P) bắt rõ
- Làm các xét nghiệm cơ bản: nước tiểu đục -> vàng trong


Ngày 6/04/2021 (15h27) : Bệnh nhân phẫu thuật

+ Phẫu thuật kết hợp xương, cố định bằng vít xốp ở mắt cá ngoài
+ Sau phẫu thuật, bệnh nhân dung máng bột để cố định.
+ Nắn chỉnh bắt 2 vis xốp ở mắt cá trong của xương chày


• (18h30) 6/4/2021 ->7/4/2021:
-

Bệnh nhân tỉnh, tự thở đều

-

Huyết động tạm ổn

-

Da niêm mạc hồng, tự thở đều, T1 T2 nghe rõ

-

Vết mổ dịch máu thấm băng ít

-

Nước tiểu vàng trong


IV/ TIỀN SỬ:

1.

Bản thân:

Nội khoa:

•. Tăng huyết áp ( phát hiện 6 năm trước) dùng Amlodipin 5 mg 1v/ngày
•. Đái tháo đường type 2 ( phát hiện 3 năm trước) dùng metformin 500mg 3v/ngày
•. Sỏi thận trái
•. Thường xuyên tiểu buốt rắt
Ngoại khoa:

•. Khơng có tiền sử gãy xương trước đó
•. Khơng dị ứng thuốc, thức ăn
•. Thói quen: khơng hút thuốc lá hay uống rượu bia
2. Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý bất thường


V/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI (19h25 ngày 7/4/2021):
1. Tồn thân

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
• Da niêm mạc hồng hào
Nhiệt:37oC
• Sinh hiệu: Mạch:78 l/p
Huyết áp:130/70 mmHg

Nhịp thở:19l/p

• Đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng(+)
• Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng có tuần hồn bàng hệ
• Tuyến giáp khơng lớn. Hệ thống lơng tóc móng bình thường
• Hạch ngoại vi không sờ chạm


2.Các cơ quan:
a. Cơ-xương-khớp:

-

Bệnh nhân đặt máng bột cẳng bàn chân trái, vết mổ có rỉ ít dịch
Đau âm ỉ tại vết mổ, khơng tê bì dị cảm, các ngón chân trái vận động được.

Cổ chân T sưng nề nhẹ không căng cứng.
Mạch mu chân bắt rõ 2 chân.
Chi ấm.
Vận động khớp cổ chân trái chưa khảo sát được. Các khớp khác trong giới hạn bình thường.

b.Tuần hồn:
- Khơng đau ngực, khơng khó thở
- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ,chưa nghe âm bệnh lý
- Mạch tứ chi bắt đều, rõ.


c.Hơ hấp:
- Khơng ho, khơng khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên

-

Rì rào phế nang nghe rõ, phổi khơng nghe rales

d.Tiêu hóa:
- Ăn uống bình thường, đi cầu phân vàng 1 lần/ngày
- Không buồn nôn, không nôn.
- Bụng cân đối, không chướng
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
- Phản ứng thành bụng (-)
 

e.Thận-Tiết niệu:
- Không tiểu buốt, không tiểu rắc
- Cầu bàng quang (-)
- Chạm thận (-), Rung thận (-) 2 bên

-

Không nghe âm thổi động mạch thận 2 bên.

f.Thần kinh:

-

Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
Trả lời câu hỏi chính xác

g.Các cơ quan khác
- Soi đáy mắt không phát hiện bất thường
- Hiện chưa phát hiện các dấu hiệu bất thường.


VI- CẬN LÂM SÀNG: 1. Xét nghiệm huyết học:
Xét nghiệm

Kết quả

Trị số bình thường

WBC

9.12

3.5-10.5

NEU

5.9

1.7-7.5

LYM

2.35

0.4-4.5

BASO

0.01

0-0.2

MONO

0.35

0-0.8

EOS

0.1

0-0.4

RBC

4.85

4-5

HGB

126

120-160

HCT

37.6

35-55

MCV

77.4

85-95

MCH

26

28-32

MPV

8.6

5-10


2. X Quang (30/3/2021):

•
•

Phim chụp XQ cổ chân T thẳng, nghiêng của bv Liên Chiểu lúc 11h30 ngày 30/3/2021
Phim đạt chuẩn, thấy được tổn thương, thấy rõ khớp vùng cổ chân

Phim thẳng:

Phim nghiêng

- Xương chày:

- Xương mác:

+ Gãy mắt cá trong xương chày (T)

+ Gãy mắt cá ngoài xương mác (T)

+ Gãy ngang

+ Gãy chéo vác ngang gọng chày mác

+ Di lệch: Sang bên ra ngoài 1 vỏ xương

+ Dị lệch sang bên, ra sau 1 vỏ xương

- Xương mác:
+ Gãy mắt cá ngoài xương mác (T)
+ Gãy chéo vác ngang gọng chày mác
+ Dị lệch sang bên, ra sau và ra ngoài 1 vỏ xương

-

Chồng lên nhau của 2 xương < 10mm  Tổn thương dây chằng chày mác
Khớp chày mác >5mm  Bất thường
Mặt khớp chày sên có độ nghiêng >2mm  Trật khớp chày sên



XQ ngực thẳng:
Không phát hiện bất thường


3. Đông máu:
Thời gian prothrombin, Thromboplastin, định lượng fibrinogen không bất thường
4. Sinh hóa máu (30/3/21)
Ure

3 (2.5-7.5)

Creatinin 47.5 (nữ 53-100)
Na+

136 (135-145)

K+

3.41 (3.5-5)

Chloride 96.6 (96-100)


5. Hóa sinh nước tiểu:
Ngày 31/3/2021

Ngày 2/4/2021

Màu

Hổ phách

Vàng nhạt

Leukocyte

100(<10)

Âm tính (-)

Nitrit

Dương tính

Âm tính (-)

Glucosse

17( <0.84)

6 (<0.84)

Ery

25(<5)

(-)

=> Có nhiễm trùng tiết niệu


7. Kháng sinh đồ :VITEK2

-

Kháng sinh: Ampicilin, gentamicin, ampicillin/subactam
trimethoprin,/ sulfamethoxazole

-

Tên vi khuẩn: Escherichia coli

8. Siêu âm bụng:

-

Gan nhiễm mỡ độ I

-

Sỏi thận trái #8mm, thận không ứ nước