Bệnh án gãy pouteau colles môn chấn thương chỉnh hình

GIAO BAN BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN
THƯƠNG


I. HÀNH CHÍNH

1.

Họ và tên

: NGUYỄN VĂN S

2.

Tuổi

: 45

3.

Giới tính

: Nam

4.

Dân tộc

: Kinh

5.

Nghề nghiệp

: Công nhân

6.

Địa chỉ

:

7.

Ngày vào viện : 14 giờ 44 phút ngày 29/06/2021

8.

Ngày làm bệnh án : 08 giờ 30 phút ngày 30/06/2021


II. BỆNH SỬ

1.
2.

Lý do vào viện: đau, hạn chế vận động cổ tay trái sau tai nạn lao động
Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân ngồi lợp tôn trên mái nhà, trượt chân té xuống nền đất với bàn tay trái chống đất tư thế duỗi
bàn tay, đầu không chạm đất. Sau khi té, bệnh nhân tỉnh táo, tự đứng dậy được, đầu, ngực, bụng, chân không đau khơng xây xác,

đau chói và hạn chế vận động cổ tay trái, không chảy máu, không trầy xước. Bệnh nhân khơng nơn, khơng buồn nơn.
BN khơng được xử trí gì, được người nhà đưa đến bệnh viện Trung ương Q vào lúc 14 giờ 44 phút ngày 29/06/2021.


•

Ghi nhận lúc vào viện:

-

Bệnh nhân tỉnh táo , tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.

-

Da niêm mạc hồng

Mạch: 78 lần/phút
Nhiệt độ: 37°C
Huyết áp: 115/75 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút

-

Đau sưng nề cổ tay trái, bàn tay trái vẹo ra ngồi trục cẳng tay khơng qua ngón giữa.

-

Đầu dưới xương quay và bàn tay T di lệch ra sau, ghồ lên, hình lưng đĩa.

-

Điểm đau chói tại cổ tay T

-

Đầu gãy nhô ra dưới da.(cổ tay T)

-

Mạch quay (+) 2 bên rõ.

-

Các cơ quan khác hiện chưa phát hiện bất thường.


Chấn đốn tại khoa cấp cứu:
Bệnh chính: Gãy đầu dưới xương quay trái.
Xử trí tại khoa cấp cứu:
Vinrolac 30mg X 01 ống TB
Nẹp bàn - cẳng tay.

 Bệnh chuyển khoa ngoại chấn thương lúc 17 giờ ngày 29/06/2021


Ghi nhận tại khoa ngoại chấn thương

-

BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.

-

Da niêm mạc hồng.

-

Sinh hiệu ổn

-

Đau cổ tay trái

-

Sưng nề cổ tay trái

-

Nẹp bất động

-

Các ngón tay hồng ấm, khơng tê bì các ngón tay bàn tay trái.

-

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

III. TIỀN SỬ

1.

Bản thân

- Nội khoa : chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí về cơ xương khớp
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử chấn thương, chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc/ thức ăn
2. Gia đình
Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (8h30 ngày 30/06/2021)
1. Tồn thân:

• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác, Glasgow 15đ.
• Da niêm mạc hồng

Mạch: 81 lần/phút
0
Nhiệt độ: 37 C
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút

• Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ.
• Lơng tóc móng bình thường.
• Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm.

2. Các cơ quan:
a) Cơ – xương - khớp
Khám tay trái:

• Đau vùng cổ tay trái, có điểm đau chói
• Nẹp bất động
• Sưng nề cổ tay trái, bàn tay trái vẹo ra ngồi trục cẳng tay khơng qua ngón giữa
• Đầu dưới xương quay và bàn tay T di lệch ra sau, ghồ lên, hình lưng đĩa
• Đầu gãy nhơ ra dưới da
• Khơng chảy máu, khơng trầy xước da, khơng có lỗ dị thơng ra bên ngồi
• Mạch quay (+) trùng với nhịp tim, ngón tay hồng ấm, Refill <2s
• Cử động các ngón tay bình thường
• Hạn chế vận động vùng cổ tay
• Cảm giác nơng, cảm giác sâu tốt
• Khơng tê bì các ngón tay
Các chi còn lại chưa ghi nhận bất thường.


b) Tuần hồn

• Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực.
• Mỏm tim đập ở liên sườn IV – V đường trung địn trái.
• T1, T2 đều rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý.
• Mạch quay trùng với nhịp tim.
• Mạch cảnh và mạch tứ chi bắt rõ.

c) Hơ hấp

• Khơng ho, khơng khó thở.
• Lồng ngực cân đối, khơng sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở.

• Rung thanh rõ, đều 2 bên
• Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rales.


d) Tiêu hóa

• Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nơn.
• Đại tiện thường, phân vàng, khơng táo bón.
• Bụng mềm, khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ.
• Gan lách khơng sờ thấy.
e) Thận - Tiết niệu

• Tiểu tự chủ, nước tiểu vàng trong
• Chạm thận, bập bềnh thận (-) 2 bên.
• Khơng nghe âm thổi động mạch thận 2 bên.
f) Thần kinh

• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ
• Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
g) Các cơ quan khác
Chưa ghi nhận bất thường


V. CẬN LÂM SÀNG

1.

Công thức máu (18h25 ngày 29/06/2021)

WBC

12,9

4 – 12(K/uL)

NEU

6.96

1,7 – 7.5(K/uL)

RBC

4.67

4,0 – 6.2(M/uL)

HGB

14.4

11-17(g/dL)

HCT

38.2

37-52%

MCV

87,4

84-92fL

PLT

221

150-450K/Ul

 


2. Đông máu (18h25 ngày 29/06/2021): Chưa ghi nhận bất thường.
Thời gian Prothrombin (PT)
+ Thời gian Prothrombin : 11.7 giây
+ INR : 1,09
+ Tỷ Prothrombin: 87
Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần (APTT)
+ Giây : 31 sec ( 25,6 – 38,4 )
3. Sinh hóa máu (18h25 ngày 29/06/2021): Chưa ghi nhận bất thường.

CL-

106.4

101-109mmol/L

Na

138

136-146 mmol/L

K+

3.54

3.5-5.1 mmol/L

Glucose

6.5

4.1 – 5,9 mmoml/L

Urea

6.6

2,8 – 7,3 mmol/L

Creatinine

75

74-100 umol/L

4. 10 thông số nước tiểu (18h25 ngày 29/06/2021):
chưa ghi nhận bất thường.

5. ECG (18h25 ngày 29/06/2021):

•
•
•

Nhịp xoang
Trục trung gian
Tần số 67 lần/phút.

6. Test nhanh Covid 19-Ag (18h25 ngày 29/06/2021): âm tính.

7. X quang xương cổ tay thẳng, nghiêng trái ( 18h25 ngày 29/06/2021):


Hành chính:
Họ và tên: NGUYỄN VĂN S; 45 tuổi
Ngày giờ chụp: 15:06 ngày 29/06/2021
Tại BV Đa khoa Trung ương Quảng Nam
Phim x quang xương cổ tay trái thẳng, nghiêng.
Dị vật: miếng kim loại trên nẹp bàn- cẳng tay
Phim x quang cổ tay thẳng:
Xương gãy: xương quay trái
Vị trí: đầu dưới xương quay trái
Đường gãy: gãy răng cưa
Kiểu di lệch: chồng ngắn, sang bên ra ngoài
Phim x quang cổ tay nghiêng :

Xương gãy: xương quay trái
Vị trí: đầu dưới xương quay trái
Đường gãy: gãy răng cưa
Di lệch: sang bên ra sau


Nẹp bàn – cẳng tay ( Dị vật )



VI. TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN
1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 45 tuổi vào viện vì đau, hạn chế vận động cổ tay trái sau tai nạn lao động. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra một số
dấu chứng và hội chứng sau:

•

Dấu chứng chắc chắn gãy xương
Biến dạng chi

•
-

Đầu dưới xương quay và bàn tay T di lệch ra sau, ghồ lên, hình lưng đĩa.
Đau sưng nề cổ tay trái , bàn tay trái vẹo ra ngoài trục cẳng tay khơng qua ngón giữa
Đầu gãy nhơ ra dưới da (cổ tay T)
Dấu chứng khơng chắc chắn gãy xương
Đau chói tại cổ tay T
Hạn chế vận động cổ tay T
Xquang: Gãy đầu dưới xương quay T, đường gãy răng cưa, di lệch chồng ngắn, sang bên ra ngoài và ra sau

•
-

Dấu chứng có giá trị khác :
Mạch quay 2 bên rõ, Refill <2s
Cử động các ngón tay bình thường
Các ngón tay hồng ấm, cảm giác nông, cảm giác sâu tốt, khơng tê bì các ngón tay bàn tay trái
Khơng chảy máu, khơng trầy xước da, khơng có lỗ dị thơng ra bên ngồi vùng cẳng bàn tay trái

 Chẩn đốn sơ bộ
-

Bệnh chính: Gãy kín đầu dưới xương quay kiểu gãy Pouteau - Colles

-

Bệnh kèm: Không

-

Biến chứng: Chưa


2. Biện luận

 Bệnh chính
- Bệnh nhân nam 45 tuổi, vào viện vì đau, hạn chế vận động cổ tay trái sau khi

trượt chân té xuống nền đất với bàn tay trái chống

đất tư thế duỗi bàn tay. Qua thăm khám lâm sàng BN có 1 dấu chứng chắc chắn gãy xương và 2 dấu chứng không chắc chắn gãy
xương, kết hợp với chụp Xquang cổ bàn tay T thẳng nghiêng có kết quả gãy đầu dưới xương quay T, đường gãy răng cưa, di lệch
chồng ngắn, sang bên ra ngồi và ra sau nên em chẩn đốn gãy đầu dưới xương quay T trên BN này.

-

Trên lâm sàng BN khơng chảy máu, khơng trầy xước da, khơng có lỗ dị thơng ra bên ngồi vùng cẳng bàn tay trái nên em chẩn
đốn BN gãy kín đầu dưới xương quay T


-

Phân độ gãy xương kín: Thăm khám lâm sàng BN khơng có tổn thương mơ mềm, cơ chế gãy xương gián tiếp, có di lệch chồng ngắn, ra ngồi và ra
sau nên em phân độ gãy xương kín theo tiêu chuẩn Oestern và Tscheme (1982) trên BN này là độ 0.

•

Cơ chế chấn thương: Bệnh nhân bị tai nạn lao động, trượt chân té xuống nền đất với bàn tay trái chống đất tư thế duỗi bàn tay nên cơ chế chấn
thương ở BN này là cơ chế gián tiếp

•

Phân loại: bệnh nhân có cơ chế chấn thương té chống tay trái xuống đất trong tư thế duỗi, biến dạng bàn tay trái vẹo ra ngoài trục cẳng tay ko qua
ngón giữa, đầu dưới xương quay và bàn tay trái di lệch ra sau, gồ lên, hình lưng đĩa và kết hợp với x-quang đường gãy ngoại khớp gãy răng cưa di
lệch chồng ngắn , ra sau và ra ngoài , phù hợp với gãy Pouteau-colles nên em chẩn đoán gãy Pouteau-colles trên bệnh nhân này




Biến chứng:

•

Sốc chấn thương hiện tại huyết động bệnh nhân ổn định , lâm sàng khơng có triệu chứng mất máu , nên e chưa nghĩ
đến biến chứng này trên bệnh nhân

•

Hiện tại trên thăm khám mạch quay bắt rõ, cảm giác các ngón tay bình thường , khơng dị cảm tê bì các ngón nên em
chưa nghĩ tới biến chứng hội chứng ống cổ tay trên bệnh nhân này


3. Chẩn đốn xác định

-

Bệnh chính: Gãy kín đầu dưới xương quay kiểu gãy Pouteau - Colles

-

Bệnh kèm: Không

-

Biến chứng: Chưa


VII. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

 Điều trị bảo tồn: là chủ yếu (90%)
 Điều trị phẫu thuật:
 Bằng kim Kirschner hoặc nẹp vít: Chỉ định cho gãy Pouteau- Colles có kèm tổn thương thần kinh và mạch máu, ổ gãy di lệch nhiều, nắn
chỉnh không đạt hiệu quả

 Kết hợp xương bằng cố định ngoài: cho các bệnh nhân gãy Pouteau- Colles hở, nguy cơ nhiễm trùng cao, gãy nát nhiều mảnh nhỏ, bệnh
nhân lớn tuổi, có bệnh lý mạn tính nặng khơng thể thực hiện cuộc mổ kéo dài, ... 


2. Điều trị cụ thể: Bệnh nhân gãy xương kín, gãy ngang, khơng có mảnh thứ 3, chưa kèm tổn thương thần kinh, ổ gãy di lệch chưa nhiều nên điều trị
bảo tồn trên bệnh nhân là phù hợp
 a. Điều trị bảo tồn:

 

Gồm hai thì: Thì nắn chỉnh di lệch ở phía sau và thì bất động


 
-Thì nắn chỉnh
+Vơ cảm: Gây tê tại chỗ (Novocain 1% x 10ml), trường hợp bệnh nhân khó hợp tác thì thực hiện tại phòng mổ
+Phương pháp nắn chỉnh:
● Bệnh nhân nằm ngửa, khuỷu gấp 90 0
● Cố định cánh tay vào đai da vòng qua đầu vào giá
● Người phụ: 1 tay nắm ngón cái kéo thẳng theo trục cẳng tay, 1 tay nắm các ngón cịn lại kéo về phía trụ và về phía gan tay
● Người nắn: ấn đoạn gãy xa ra trước và gập cổ tay để sửa chữa di lệch chồng
● Nghiên bàn tay về phía trụ và đẩy đoạn gãy xa vào trong để chữa di lệch ngoài