Tài liệu Gan nhiễm mỡ docx

Gan nhiễm mỡ
Gan bị nhiễm mỡ khi mỡ , chủ yếu là triglyceride (TG ) vượt quá 5% trọng
lượng gan. Theo một định nghĩa khác, gan bị nhiễm mỡ khi mỡ tích tụ trong hơn
quá nửa tổng số tế bào gan. Gan nhiễm mỡ là từ mô tả trạng thái nhu mô gan và
biểu hiện sự đáp ứng của gan đối với các tác nhân độc hại gan.

Cơ chế bệnh lý
Các nguyên nhân của gan nhiễm mỡ được tóm tắt trong bảng 1. Người ta
chưa hiểu rõ cơ chế bệnh lý của bệnh gan nhiễm mỡ.

Gan có vai trò chủ yếu trong chuyển hóa lipid. Gan thu tóm acid béo tự do
từ các và từ mô mỡ
(micell chuyên chở acid béo do ruột non hấp thụ). Trong ty lạp thể tế bào
gan , một phần acid béo tự do được oxy hóa thành CO
2
và cetone , phần lớn acid
béo còn lại được kết hợp với lipid hỗn hợp như TG, phospholipid, và cholesterol
ester hóa. Tế bào gan cũng tổng hợp acid béo tự do mới.
TG kết hợp với apoprotein, phospholipid và cholesterol được tống xuất
khỏi tế bào gan dưới dạng lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL: Very Low Density
Lipoprotein). Lipoprotein được tổng hợp và chuyển hoá trong gan và micell; LDL
và HDL ( protein tỷ trọng cao ) cũng được chuyển hoá tại tế bào gan.

Trên lý thuyết , có 4 cơ chế gây ra gan nhiễm mỡ :
 Gia tăng hấp thụ chất béo từ thực phẩm tại hồi tràng. Chất béo trong
micell được đưa vào máu và từ đó vào gan. Ngoài ra, acid béo tự do được huy
động từ mô mỡ bởi rượu, corticosteroid và trên bệnh nhân bệnh đái tháo đường.
 Gia tăng lượng acid béo tự do , do tăng tổng hợp và giảm chuyển
hóa do oxy hóa trong ty lạp thể;
 Giảm tống xuất TG từ tế bào gan. Gan không tổng hợp được
apoprotein dẫn đến khó khăn trong việc tống xuất TG dưới dạng VLDL, do đó

hình thành gan nhiễm mỡ. Đó là cơ chế sinh bệnh quan trọng của gan nhiễm mỡ
do các chất độc gan ( CCl
4
, phospho vàng, etionine ), do vài loại thuốc ( trụ sinh,
tetracycline ngăn chặn sản xuất protein ), do ăn uống ít protein , do bênh lý hồi
tràng xuất tiết, hoặc do suy dinh dưỡng (Kwashiorkor). Trên một số bệnh nhân
bệnh gan nhiễm mỡ, có gia tăng tổng hợp protein apoB – MRNA, sự gia tăng tổng
hợp trên phụ thuộc vào gen và dẫn đến giảm tổng hợp apoprotein B trong tế bào
gan.
 Tăng lưu lượng carbohydrate trong gan, carbohydrate này được
chuyển hóa thành acid béo tự do (Ví dụ : bệnh đái tháo đường).

Triệu chứng lâm sàng, định bệnh
Gan nhiễm mỡ có thể lan tỏa hoặc khu trú. Thể lan tỏa thường gặp nhất trên
lâm sàng. Trên siêu âm, gan nhiễm mỡ khu trú được xác định, khi phát hiện nhiều
vùng cho phản âm dày, thường khu trú dưới bao Glisson, trong khoảng 9 – 22%
trường hợp. Dạng gan nhiễm mỡ khu trú trên cần được phân biệt với các dạng
bệnh lý khu trú khác của gan nhờ sinh thiết - chọc dò bằng kim nhỏ dưới sự hướng
dẫn của siêu âm hoặc chụp hình cắt lớp. Các dạng bệnh lý khu trú này thường có
nhiều ổ, khỏi hẳn với thời gian và được phát hiện trên bệnh nhân đái tháo đường,
người nghiện rượu, người béo phì, bệnh nhân được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng
dịch truyền và bệnh nhân Cushing.

Về triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa và mô bệnh học , không có
khác biệt giữa gan nhiễm mỡ do rượu và không do rượu. Triệu chứng và diễn tiến
bệnh gan nhiễm mỡ tùy thuộc vào sự thoái hóa nặng hay nhẹ của gan, thời gian
mắc bệnh và khả năng loại trừ nguyên nhân gây bệnh.

Triệu chứng lâm sàng thường không điển hình. Bệnh nhân thường không có
triệu chứng, hoặc có cảm giác khó chịụ hay nằng nặng vùng hạ sườn phải, đôi khi

buồn nôn hay ói mửa ; trường hợp bệnh nặng có sa sút tổng trạng với dấu hiệu suy
gan. Thăm khám thấy gan to đều, mềm hoặc rắn chắc.
Gan nhiễm mỡ không biến chứng và diễn tiến không lâu , như sau thời gian
ngắn lạm dụng rượu hoặc sau dùng thuốc , thường không có triệu chứng và không
có thay đổi quan trọng kết quả sinh hóa. Trong gan nhiễm mỡ diễn tiến lâu ngày
(như trong béo phì và đái tháo đường ), gan hơi to, bụng trướng và đau.

Trong rối loạn nặng chức năng gan ( như gan nhiễm mỡ thể cấp của thai
nghén hoặc sau dùng thuốc độc hại gan ), cũng như trong sự trở nặng bệnh gan
nhiễm mỡ đã có (như nhiễm virus cấp trên bệnh nhân đái tháo đường và trên
người nghiện rượu ), triệu chứng bao gồm đau nơi góc phần tư trên phải, vàng da,
tăng enzym gan do ứ mật ( alkaline phosphatase, gamma glutamyl transpeptidase )
, tăng men transaminase, rối loạn thời gian đông máu prothrombin, và cuối cùng
triệu chứng suy gan.

Định bệnh dựa trên tiểu sử bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm sinh học, siêu
âm hoặc chụp hình cắt lớp gan, và quan trọng nhất là sinh thiết gan. Xét nghiệm
sinh học thường không khớp với mô bệnh học gan. Gamma glutamyl
transpeptidase thường tăng, men transaminase và phosphatase alkaline bình
thường hoặc tăng nhẹ. Gan nhiễm mỡ là một trong những nguyên nhân thường
gặp nhất của gia tăng men transaminase ở người hiến máu khỏe mạnh.

Phân tích tiền sử bệnh rất quan trọng. Các dữ liệu liên quan đến thói quen
ăn uống, dinh dưỡng , nghiện rượu, bệnh mãn tính, lạm dụng thuốc lâu dài , rối
loạn chuyển hóa và nội tiết (như đái tháo đường, bệnh bướu cổ ), hội chứng hấp
thụ kém và độ suy tuần hoàn hay thận , đều rất quan trọng.

Nên nghi ngờ gan nhiễm mỡ ở bệnh nhân nghiện rượu nặng, đái tháo
đường không kiểm soát tốt, béo phì , tăng lipid máu và suy dinh dưỡng (những
bệnh nhân trên thường có gan to) và trong trường hợp tăng nhẹ và lâu dài các

thông số xét nghiệm chức năng gan. Tuy nhiên, thông số xét nghiệm bất thường
chỉ có trong khoảng 30 – 40% trường hợp gan nhiễm mỡ.

Định bệnh gan nhiễm mỡ thường bằng siêu âm. Trên siêu âm , gan có thể
cho phản âm dầy hoặc phản âm bình thường. Lách và tĩnh mạch gan cũng bình
thường. Trường hợp khó định bệnh , chụp hình cắt lớp được dùng đến và cho hình
ảnh ít đậm hơn bình thưòng, hình ảnh này không đậm bằng hình ảnh cuả lách và
thận. Gần đây, cộng hưởng tư hạt nhân (MRI)ø giúp phát hiện và định lượng sự
thâm nhiễm chất béo ở gan. Phương pháp định bệnh tốt nhất là sinh thiết gan. Sinh
thiết gan đặc biệt hữu ích khi có nhiều yếu tố làm xấu đi tiên lượng bệnh gan
nhiễm mỡ (suy tim, nhiễm virus, điều trị lâu dài với thuốc ) hoặc khi cả triệu
chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh học đều chỉ rõ có gia tăng viêm nhiễm hoặc
phát triển xơ gan.

Điều trị
Tiên lượng bệnh gan nhiễm mỡ thường tốt , trong đa số trường hợp bệnh
không tiến triển và không dẫn đến xơ gan. Tuy nhiên, trong bệnh gan nhiễm mỡ
tối cấp và trong nghiện rượu kinh nhiên, tiện lượng rất xấu. Nguyên tắc căn bản
cuả điều trị gan nhiễm mỡ là loại bỏ hay giảm thiểu nguyên nhân gây bệnh, hoặc
điều trị đúng cách bệnh đã gây ra gan nhiễm mỡ.

Điều trị bao gồm : dinh dưỡng cân bằng đối với bệnh nhân béo phì và tăng
lipid máu, ngưng uống rượu và ngưng dùng thuốc độc haị gan, ổn định đường
huyết trong đái tháo đường, cân bằng dinh dưỡng trong nuôi ăn hoàn toàn bằng
dịch truyền. Những nét chính trong điều trị gan nhiễm mỡ bao gồm điều trị bằng
dinh dưỡng và dùng thuốc đặc hiệu dài ngày chống lại nguyên nhân gây bệnh.

Dinh dưỡng phải được thiết lập riêng rẽ cho từng bệnh nhân, và bao gồm
ít lipid no và cho nhiều calo, lượng thích hợp protein, sinh tố đặc biệt là nhóm B.
Cung cấp cho bệnh nhân các acid amin cần thiết như choline và methionine là điều

rất quan trọng. Nhiều nghiên cứu chứng tỏ các acid amin trên có vai trò quan trọng
trong chuyển hoá phospholipid cuả màng tế bào và giúp gia tăng tống xuất VLDL
ra khỏi tế bào gan.

Vài tác giả khuyên nên thêm acít béo no (như dầu dừa ) vào khẩu phần
bệnh nhân bệnh gan nhiễm mỡ do rượu. Các acid béo trên, bằng phương cách điều
hòa giảm, làm giảm peroxy hóa lipid trong tế bào gan, tiến trình peroxy hóa lipid
này là tác nhân quan trọng gây tổn thương gan do rượu.

Vài tác giả khác khuyên điều trị gan nhiễm mỡ bằng phospholipid cần thiết
(EPL). Phospholipid là thành phần cấu trúc màng tế bào, có vai trò quan trọng
trong chuyển hoá và tiến trình oxy hóa. Khi tế bào bị tổn thưong do tổn thương
màng tế bào, phospholipid được giải phóng. Cung cấp cho bệnh nhân EPL ngoại
sinh giúp tái tạo màng tế bào và cải thiện chức năng chuyển hóa của tế bào gan.
Nhiều nghiên cứu lâm sàng chứng tỏ điều trị với EPL làm giảm tích tụ mỡ trong
gan và bình thường hóa các thông số sinh hóa bất thường của gan. Nhiều chứng cớ
chứng thực EPL bảo vệ màng tế bào gan bằng cách giảm peroxy hóa lipid, cải
thiện hoạt động enzyme của màng tế bào, giảm tích tụ mỡ và giảm tổn thương hoại
tử tế bào gan cùng lúc tăng khả năng hồi sinh tế bào.


BẢNG 1 . NGUYÊN NHÂN GAN
NHIỄM MỠ.
ĐỘC CHẤT:
· Rượu
· Thuốc ( corticosteroid ,
methotrexate , 5- fluorouracyl, valproic acid ,
amiodarone , nifedifine , tetracycline liều cao ,
oestrogen và sinh tố )
· Độc chất ( CCl4 và chloral

carbohydrate , phốt pho vàng , amanityne , cocaine )

DINH DƯỠNG :
· Béo phì
· Ăn uống không đúng cách (
ăn nhiều hoặc suy dinh dưỡng protein , kwashiokor ,
dinh dưỡng với mất cân đối acít amin choline và
methionine )
· Bệnh lý tụy
· Dinh dưỡng hoàn toàn bằng
dịch truyền ( TPN )
· Nối hổng tràng - hồi tràng

NGUYÊN NHÂN NỘI TIẾT VÀ DINH
DƯỠNG :
· Tiểu đường
· Tăng lipít máu tiên phát và
thứ phát
· Gan nhiễm mỡ thể tối cấp
cuả thai kỳ
· Giai đoạn sớm bệnh Wilson
và bệnh đái tháo đồng đen
· Bệnh abetaprotein máu ,
bệnh glycogen , galactoza huyết , bệnh tích tụ
cholesterol ester , rối loạn oxy hóa acít béo trong ty
lạp thể có nguồn gốc gen.

NGUYÊN NHÂN KHÁC :
· Viêm đại tràng mãn
· Bệnh hồi tràng xuất tiết

· Hội chứng Reye