chuyên đề hình ảnh ung thư đại trực tràng bản sửa

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC
BỘ MÔN CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH
----------

CHUN ĐỀ

ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

Học viên: SÙNG SEO XƯỚNG
Lớp:

BSNT – K13

Chuyên ngành:

NGOẠI KHOA

Thái Nguyên, 12/2021


KÝ HIỆU VIẾT TẮT

ĐM

: Động mạch

ĐT

: Đại tràng

ĐTP

: Đại tràng phải

ĐTT

: Đại tràng trái

MTTD

: Mạc treo tràng dưới

MTTT

: Mạc treo tràng trên

CT

: Computed tomography

MRI

: Magnetic resonance imaging

WHO

: World Health Organization

CDC

: Centers for Disease Control


MỤC LỤC
KÝ HIỆU VIẾT TẮT........................................................................................2
MỞ ĐẦU...........................................................................................................1
NỘI DUNG.......................................................................................................2
1. Đại cương giải phẫu đại tràng và ung thư đại tràng......................................2
1.1. Giải phẫu đại tràng...............................................................................2
1.2. Đại cương ung thư đại tràng................................................................7
2. Phân tích hình ảnh ung thư đại tràng...........................................................13
2.1. Hình ảnh Xquang...............................................................................13
2.2. Siêu âm...............................................................................................17
2.3. Cắt lớp vi tính....................................................................................18
2.4. PET/CT..............................................................................................25
2.5. Cộng hưởng từ...................................................................................26
KẾT LUẬN.....................................................................................................28
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................1


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Khung đại tràng với các đoạn di động và cố định................................2
Hình 2. Hệ thống động mạch đại tràng.............................................................5
Hình 3. Bạch huyết đại tràng.............................................................................6
Hình 4. Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch trong ung thư biểu mơ tuyến đại
tràng.................................................................................................................12
Hình 5. Carcinoma dạng polyp.......................................................................14
Hình 6. Polyp khơng cuống ở đại tràng sigma................................................15
Hình 7. Polyp có cuống dài 15mm ở đại tràng sigma.....................................15

Hình 8. Carcinoma dạng vịng của đại tràng sigma........................................16
Hình 9. Carcinoma dạng phẳng ở đại tràng ngang..........................................17
Hình 10. Siêu âm carcinoma manh tràng........................................................18
Hình 11. Carcinoma manh tràng gây lồng ruột trên siêu âm...........................18
Hình 12. Hình dày thành manh tràng và thâm nhiễm mỡ xung quanh...........19
Hình 13 Carcinoma manh tràng ăn lan vào thành manh tràng........................20
Hình 14. Khối mơ mềm bất thường dính ở đại tràng sigma. Kết hợp với bệnh lý túi
thừa..................................................................................................................20
Hình 15. Khối do carcinoma tái phát..............................................................21
Hình 16. Hạch to ra ở sau phúc mạc, từ carcinoma manh tràng.....................22
Hình 17. Hạch phì đại quanh tĩnh mạch cửa ,di căn gan.................................22
Hình 18. Hình ảnh di căn gan..........................................................................23
Hình 19. CLVT sau khi đã cắt bỏ một phần gan do di căn vào thùy gan phải 23
Hình 20. Khối u trực tràng xâm lấn xương cùng, không xác định được mức độ xâm
lấn trên hình ảnh CT đơn thuần.......................................................................26
Hình 21. Tổn thương u tăng hấp thu F-18 FDG tại đại tràng..........................26
Hình 22. Ung thư đại tràng phải trên sản phụ thai 22 tuần.............................27


5

MỞ ĐẦU
Ung thư đại tràng là loại ung thư thường gặp ở các nước đang phát triển.
Tần số mắc bệnh cao ở các nước Tây Âu, Bắc Mỹ, thấp ở châu Phi, châu Á,
và một số nước ở Nam Mỹ. Theo Globocan 2018, có khoảng 1.849.518 ca
ung thư đại trực tràng mới được chẩn đốn tên tồn thế giới, đứng hàng thứ ba
về số ca mắc mới sau ung thư phổi và ung thư vú. Tại Việt Nam, năm 2018,
ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 về số ca mắc mới chiếm tỉ lệ 8,9% sau
ung thư gan, phổi, dạ dày, vú.Theo khoa ung bướu của bệnh viện Bạch Mai
thống kê cho thấy ung thư đại tràng đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư

đường tiêu hóa, và trung bình cứ có khồng 100.000 người thì có 13 người
được chẩn đoán là ung thư đại tràng.
Mức độ phổ biến và nguy hiểm của ung thư đại tràng, đặt ra vấn đề quan
trọng là chẩn đoán sớm được loại ung thư này. Hiện nay có rất nhiều phương
tiện cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán ung thư đại tràng như: Nội soi đại tràng
bằng ống soi mềm có sinh thiết, CT scanner ổ bụng, MRI ổ bụng, Chụp
Xquang khung đại tràng, các xét nghiệm hóa mơ miễn dịch,..... Ung thư đại
trực tràng nói chung đang trở thành vấn đề cấp thiết cần phải nghiên cứu với
các phương pháp chẩn đốn và điều trị chính xác, kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử
vong và tỷ lệ tái phát cho bệnh nhân. Trong đó quan trọng nhất là vai trị của
chẩn đốn hình ảnh.
Để tìm hiểu kiến thức về đặc điểm hình ảnh của ung thư đại tràng trong
học phần chẩn đốn hình ảnh em thực hiện chun đề “Đặc điểm chẩn đốn
hình ảnh ung thư đại tràng” với mục tiêu:
Phân tích đặc điểm hình ảnh ung thư đại tràng


6

NỘI DUNG
1. Đại cương giải phẫu đại tràng và ung thư đại tràng
1.1. Giải phẫu đại tràng
1.1.1. Vị trí, kích thước và hình thể ngồi
Đại tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến hậu mơn, tạo
thành chữ U ngược bao quanh ruột non từ phải sang trái.
Đại tràng dài khoảng 120 - 140cm và bằng 1/4 chiều dài ruột non, có
đường kính khoảng 7,5cm ở manh tràng và giảm dần cho đến đại tràng sigma,
ở trực tràng phình ra thành bóng.
Ở người Việt Nam, chiều dài trung bình của đại tràng là 148,2cm, đường
kính manh tràng là 5,9cm, đường kính đại tràng xuống là 2,9cm.

Hình
Khung
Về phân chia
đại1.tràng
: đại tràng với các đoạn di động và cố định
+ Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên, góc gan, và 1/3 phải của
đại tràng ngang.
+ Đại tràng trái: gồm 2/3 trái của đại tràng ngang, góc lách, đại tràng
xuống, đại tràng sigma.


7

1.1.2. Mạch máu đại tràng
1.1.2.1. Mạch máu đại tràng phải
Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc treo
tràng trên (ĐM MTTT). ĐM MTTT là một nhánh của động mạch chủ bụng,
nơi phát sinh ngang với đốt sống ngực XII và thắt lưng I. Từ chỗ phát sinh
động mạch đi xuống dưới và sang phải, tới hố chậu phải, tận cùng ở bờ mạc
treo hồi tràng cách góc hồi - manh tràng khoảng 80cm. ĐM MTTT cho nhiều
nhánh bên, trong đó có các nhánh ni khối tá tụy, các nhánh ni tồn bộ
ruột non, các nhánh ni đại tràng phải. Có 3 nhánh chính:
- Động mạch hồi - đại tràng: phát sinh từ bờ phải của ĐM MTTT, khi tới
manh tràng chia làm 5 nhánh:
+ Nhánh hồi tràng: chia đơi, một đi về phía đại tràng nối với nhánh đại
tràng, một đi về phía hồi tràng nối với nhánh tận của ĐM MTTT tạo thành
cung mạch Trèves. Mạc treo tại đây có rất ít mạch máu, được gọi là vùng vơ
mạch Trèves. Do đó, khi phẫu thuật trên vùng này tránh làm tổn thương thêm
các mạch máu và phải chú ý tình trạng thiếu máu ni nếu có cắt nối ruột.

+ Nhánh đại tràng: khi tới bờ mạc treo của đại tràng lên thì chia đơi, một
đi về phía hồi tràng nối với nhánh hồi tràng, một đi về phía góc gan nối với
động mạch đại tràng phải.
+ Nhánh manh tràng trước: đi tới mặt trước manh tràng.
+ Nhánh manh tràng sau: đi tới mặt sau manh tràng.
+ Nhánh ruột thừa.
- Động mạch đại tràng phải (ĐM ĐTP): hướng về góc phải đại tràng,
chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh lên: đi dọc theo bờ dưới đại tràng ngang, nối tiếp với động
mạch đại tràng giữa tạo thành cung động mạch viền.
+ Nhánh xuống: đi dọc theo bờ trong đại tràng lên để nối với nhánh phải


8

của động mạch hồi - đại tràng.
- Động mạch đại tràng giữa: tách ra từ ĐM MTTT ở dưới cổ tụy, đi vào
mạc treo đại tràng ngang, tới giữa đại tràng ngang chia làm hai nhánh, một
hướng sang phải nối với ĐM ĐTP, một hướng sang trái nối với động mạch đại
tràng trái (ĐM ĐTT) (là một nhánh của ĐM MTTD). ĐM ĐTP cùng với động
mạch đại tràng giữa và ĐM ĐTT tạo nên cung động mạch viền cung cấp máu
cho đại tràng ngang.
1.1.2.2. Mạch máu đại tràng trái
Cấp máu cho đại tràng trái là ĐM MTTD.
ĐM MTTD dài khoảng 42mm, đường kính trung bình 3,3mm, đa số có
ngun ủy từ động mạch chủ bụng 5cm phía trên nơi chia đôi của động mạch
chủ, dưới ĐM MTTT, động mạch thận và động mạch sinh dục.
ĐM MTTD sau khi rời khỏi động mạch chủ bụng đi hướng xuống sang
bên trái vào vùng chậu, đi dọc mặt trước xương cùng, hướng vào đoạn trên
trực tràng.

Các nhánh của ĐM MTTD thường gồm: ĐM đại tràng trái, các nhánh
ĐM đại tràng sigma và ĐM trực tràng trên
Động mạch đại tràng trái
Là nhánh xuất phát đầu tiên tách khỏi ĐM MTTD tính từ nguyên ủy của
ĐM MTTD, có chiều dài khoảng 62,5mm, đường kính trung bình là 2,7mm.
Đơi khi ĐM ĐTT có thân chung với ĐM ĐT sigma, theo Nguyễn Phước Vĩnh
tỷ lệ này là 12,5%. ĐM ĐTT đi chếch lên trên ra ngoài và cho 2 nhánh:
- Nhánh lên (nhánh phải) của ĐM ĐTT
+ Phần lớn đi hướng vào góc lách (86%), 14% đi hướng vào vùng giữa
của ĐT xuống cho nhiều nhánh tận tạo thành vòng nối động mạch viền cấp
máu cho phần đại tràng ngang đoạn xa và góc lách.
+ Khoảng 16% trường hợp nhánh lên ĐM ĐTT cho một nhánh lên nối
trực tiếp với nhánh trái của động mạch đại tràng giữa hình thành cung Riolan,

Hình 2. Hệ thống động mạch đại tràng [3]


9

một nhánh xuống nối với các nhánh tận của ĐT sigma tạo thành cung mạch
viền.

* Động mạch đại tràng sigma
ĐM ĐT sigma dài khoảng 46,8mm, đường kính 2,4mm. Động mạch này
cho từ 1 đến 5 nhánh, khoảng 85% phân thành 2 hoặc 3 nhánh tận. Các nhánh
tận của ĐM ĐT sigma hình thành nên vịng nối trong mạc treo đại tràng, cho


10

nhánh nối với nhánh xuống của ĐM ĐTT ở đầu gần, và nhánh nối với ĐM
trực tràng trên ở đầu xa tạo thành mạng lưới động mạch viền quanh đại tràng
sigma.
Ở vùng này cũng có điểm gián đoạn của động mạch viền, không xuất
hiện khoảng 8,8% các trường hợp gọi là điểm tới hạn Sudeck. (là điểm nối kết
giữa nhánh ĐM sigma tận cùng nối với nhánh ĐM trực tràng trên).
1.1.3. Hệ thống bạch huyết đại tràng
Đại tràng có 2 kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu cạnh ruột và dẫn lưu
trong mạc treo. Hệ bạch huyết của đại tràng phân thành 2 hệ thống một ở
thành đại tràng, một ở ngoài thành đại tràng. Mạng lưới bạch huyết bắt đầu từ
các nang bạch huyết ở lớp niêm mạc, dưới niêm qua lớp cơ đến các hạch trên
thành đại tràng. Sau đó bạch huyết đi dọc các cung viền tạo thành chuỗi hạch
cạnh đại tràng.

Hình 3. Bạch huyết đại tràng
Từ đó, bạch huyết đi đến các hạch ở chỗ phân nhánh đầu tiên của động
mạch tương ứng với từng đoạn đại tràng gọi là hạch trung gian và tiếp đến là
các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của ĐM MTTT và
ĐM MTTD gọi là hạch chính.


11

1.1.4. Liên quan của đại tràng với phúc mạc và thành bụng
Khung ĐT có đoạn di động và những đoạn cố định do dính vào thành
bụng sau. Những đoạn di động như ĐT ngang, ĐTCH được đính vào thành
bụng sau bởi mạc treo. Những đoạn cố định như ĐT lên, ĐT xuống cố định
vào thành bụng sau bởi mạc dính (Cịn gọi là mạc Told).
Mạc dính hình thành trong giai đoạn phôi thai, ở giai đoạn cuối của sự
xoay của ống tiêu hóa, thanh mạc của ĐT và mạc treo ĐT dính vào phúc mạc

thành bụng sau, 2 lá này hợp nhất lại thành một mạc duy nhất – mạc dính
Told. Lớp mạc ngay bên dưới của mạc dính là mạc dưới phúc mạc sâu, tiếp
đến là mạc dưới phúc mạc nông và lớp cơ thành bụng.
Thời gian gần đây, ý nghĩa của mạc treo ĐT ngày càng được quan tâm,
trong phẫu thuật đại tràng. Việc phẫu tích đúng lớp khơng những hạn chế
chảy máu mà cịn giúp bảo tồn nguyên vẹn mạc treo ĐT.
1.2. Đại cương ung thư đại tràng
1.2.1. Nguyên nhân ung thư đại tràng và các yếu tố nguy cơ
- Polip đại trực tràng
Polip đại trực tràng là nguyên nhân quan trọng gây ung thư đại trực
tràng. Theo Deinheka: trên 50% trường hợp ung thư đại trực tràng phát sinh
trên cơ sở của polyp đại trực tràng. Số lượng polyp càng nhiều thì tỷ lệ ung
thư hố càng cao. Shinya và Wolf (1979) phân tích 5786 u tuyến đã được loại
bỏ bằng nội soi thấy: nếu số lượng polyp là 1 thì tỷ lệ ung thư hố là 31,3%
và số lượng là 3 thì tỷ lệ ung thư hoá là 45,6%. A.I. Kozevnhikov điều trị 958
trường hợp polyp đại trực tràng và có nhận xét: những trường hợp có một
polyp thì tỷ lệ ác tính là 1/35, nếu nhiều polyp thì tỷ lệ ác tính là 1/3.
- Các bệnh đại trực tràng mãn tính.
Ung thư đại trực tràng có thể phát sinh trên tổn thường của các bệnh: lỵ,
amíp, lao, giang mai, thương hàn và các bệnh lý khác của đại trực tràng.


12

Nhiều người nhận thấy những bệnh nhân có bệnh viêm loét đại trực tràng thì
dễ bị ung thư đại trực tràng hơn ngươì có đại trực tràng bình thường. F.
Saegesser và D.Waridel thấy khoảng 3% – 4% bệnh nhân bị viêm loét đại trực
tràng có biến chứng ung thư.
Tổn thương viêm loét của đại trực tràng thường bị ở 2 vị trí: manh tràng
và đại tràng xích ma, chỗ này hay bị tổn thương vì là đoạn ruột gấp khúc gây

cản trở về sinh lý, phân bị ứ trệ lâu ngày gây nên hậu quả viêm loét niêm mạc
mãn tính. Điều này cũng phù hợp với vị trí của ung thư đại trực tràng phần
lớn nằm ở manh tràng và đại tràng xích ma.
- Chế độ ăn uống
Ăn ít chất bã, nhiều mỡ và đạm động vật thì dễ bị ung thư đại trực tràng.
Chế độ ăn này làm thay đổi vi khuẩn yếm khí ở đại trực tràng, biến axít mật
và cholesterin thành những chất gây ung thư. Đồng thời thức ăn ít bã làm
giảm khối lượng phân gây táo bón, chất gây ung thư sẽ tiếp xúc với niêm mạc
ruột lâu hơn và cô đặc hơn, tác động lên biểu mô của đại trực tràng (Burkitt:
1975; Wynder, Reddy: 1977).
Các chất phân huỷ của đạm như indol, seatol, piridin là những chất gây
ung thư trong thực nghiệm (Petrov), nhưng nhiều người cho là nó cũng có thể
gây ung thư trên người.
- Yếu tố di truyền
Đáng lưu ý là bệnh polyp đại trực tràng gia đình (familial adenomatous
polyposis) liên quan tới đột biến của gen APC (Adenomatous polyposiscoli).
Người ta thấy bệnh này chiếm ít hơn 1% các ung thư đại – trực tràng. Bệnh
ung thư đại – trực tràng không có đa polyp di truyền (Hereditary
nonpolyposis coloretal cancer). HNPCC cịn gọi là hội chứng Lynch liên quan
tới gen P53, RAS và DCC. Chiếm 5% số các ung thư đại trực tràng.
- Các yếu tố nguy cơ
Càng lớn tuổi càng có nguy cơ cao bị ung thư đại trực tràng.


13

Ngoài ra, các yếu tố sau cũng được cho là tăng khả năng mắc ung thư đại
tràng:
+ Bệnh đại tràng kích thích, bệnh Crohn hoặc viêm lt đại tràng.
+ Có tiền sử cá nhân hoặc tiền sử gia đình bị polyp đại tràng hoặc ung thư

đại tràng
+ Mắc những hội chứng gen như hội chứng đa polyp gia đình, hội chứng
Lynch
+ Những yếu tố về lối sống như: ít vận động, ít ăn rau và trái cây, chế độ
ăn ít chất béo nhiều mỡ, béo phì hay quá cân, uống rượu, hút thuốc.
1.2.2. Phân loại ung thư đại tràng
1.2.2.1. Phân loại theo TNM
Được sử dụng rộng rãi hiện nay là phân giai đoạn TNM do Ủy ban điều phối
ung thư Hoa Kỳ (AJCC) đưa ra và được Hiệp hội kiểm soát ung thư Thế giới
(UICC) chấp thuận vào năm 1987. Theo ấn bản lần thứ 8 (AJCC 2017), phân
giai đoạn ung thư đại trực tràng như sau .
Bảng 1. Phân loại ung thư đại tràng theo TNM (AJCC 2017)
Tx
T0

Khối u ngun phát khơng được xác định
Khơng có bằng chứng của khối u nguyên phát

Tis

Ung thư biểu mô tại chỗ

T1

U xâm lấn đến lớp hạ niêm mạc

T2

U xâm lấn đến lớp cơ

T3
T4a

U xâm lấn vượt qua lớp cơ vào đến lớp thanh mạc
U xâm lấn ra đến bề mặt phúc mạc tạng

T4b

U xâm lấn hoặc dính liền với các tạng, tổ chức xung quanh


14

Nx

Khơng thể xác định có hạch vùng hay khơng

N0

Khơng có di căn hạch vùng

N1

Có di căn vào 1-3 hạch vùng

N1a

Có di căn 1 hạch vùng

N1b

N1c

Có di căn 2-3 hạch vùng
Ổ tế bào ung thư di căn dưới thanh mạc, mạc treo hoặc các
tổ chức quanh ĐT khơng có phúc mạc bao bọc và khơng có
di căn hạch

N2

Có di căn vào > 4 hạch vùng

N2a

Có di căn vào 4-6 hạch vùng

N2b
M

Có di căn vào > 7 hạch vùng
Di căn xa

Mo
M1

Khơng có di căn xa
Có di căn xa

M1a
M1b

Di căn giới hạn tại 1 cơ quan, 1 vị trí
Di căn nhiều hơn 1 cơ quan, 1 vị trí hoặc phúc mạc

M1c

Di căn đến một hoặc nhiều vị trí tại bề mặt phúc mạc hoặc
với di căn cơ quan khác.

1.2.2.2. Hệ thống phân loại di căn hạch của Nhật Bản
Từ năm 1977, Hệ thống phân loại di căn hạch trong UTĐT đã được
Hiệp hội Ung thư đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR) đề xuất. Theo đó, các
hạch bạch huyết của đại tràng được mã hóa và phân thành các nhóm. Cụ thể
như sau:
Các hạch được mã hóa dưới dạng số có 3 chữ số. Chữ số đầu tiên: số 2,
để chỉ đại tràng. Chữ số thứ hai: các số từ 0 - 9, để chỉ các động mạch vùng
như sau:
2 Động mạch đại tràng giữa


15

3 Động mạch đại tràng trái.
4 Động mạch đại tràng sigma
Chữ số thứ ba: được qui định như sau
1

Các hạch trên thành đại tràng và cạnh đại tràng.

2

Các hạch trung gian.

0

Các hạch chính

0, 4, 6 Các hạch khác; R: bên phải; L: bên trái.
Các hạch ở đại tràng được phân thành các chặng sau:
- Chặng 1: gồm các hạch trên thành đại tràng hoặc cạnh đại tràng ở
khoảng cách không quá 5cm chiều rộng so với đầu gần và đầu xa của khối u,
tính ln kích thước khối u.
- Chặng 2 (hạch trung gian): gồm các hạch trên thành đại tràng hoặc
cạnh đại tràng ở khoảng cách trên 5cm nhưng không quá 10cm chiều rộng so
với đầu gần hay đầu xa của khối u, các hạch trung gian dọc theo động mạch
ni dưỡng đoạn ruột có khối u.
- Chặng 3 (hạch chính): gồm các hạch chính ở gốc của động mạch ni
dưỡng đoạn ruột có khối u, như các hạch ở gốc động mạch: hồi đại tràng, đại
tràng phải, đại tràng giữa, các hạch dọc theo ĐM MTTT.


16

Hình 4. Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch trong ung thư biểu mô tuyến
đại tràng
1.2.2.3. Phân loại khối u theo WHO
Theo phân loại của WHO các khối u đại tràng được chia thành 3 loại
- Ung thư biểu mô (Epithelia cancer)
+ Carcinoma
Adenocarcinoma
Mucinous adenocarcinoma

Signet-ring cell carcinoma
Small cell carcinoma
Squamous cell carcinoma
Adenosquamuos carcinoma


17

Meduallary carcinoma
Undifferentiated carcinoma
+ Carcinoid
- Ung thư không biểu mô (non – epithelial cancer)
Lymphoma
Leiomyoma
Angiosarcoma
Kaposisarcoma
- Ung thư thứ phát từ các cơ quan khác
2. Phân tích hình ảnh ung thư đại tràng
2.1. Hình ảnh Xquang
X-quang bụng thẳng hữu ích đối với BN có tắc ruột già, hoặc thủng ruột.
Hơi tự do dưới hoành được phát hiện tốt nhất bằng X-quang bụng đứng thẳng.
Hiếm khi, UTĐT sinh chất mucin cho thấy hình ảnh vơi hóa ở u ngun phát,
ở gan và lắng đọng thứ phát trong phúc mạc.
Chụp đại tràng đối quang kép phát hiện được khoảng 90% các khối u
đại tràng.
2.1.1. Một số trường hợp dễ nhầm lẫn hoặc bỏ sót ung thư đại tràng
+ Khi có viêm túi thừa đại tràng sigma trầm trọng, tỉ lệ bỏ lỡ các tổn
thương ung thư tăng lên. Những tổn thương nhỏ có thể khơng thấy được trong
mơi trường dầy đặc chất baryt.
+ Phân cịn sót lại có thể che khuất một ung thư biểu mô (carcinoma),

trường hợp này cần kiểm tra lại hoặc cho nội soi đại tràng. Phân cịn sót có
thể dính vào thành ruột và cho hình ảnh giả giống khối u.
+ Van hồi manh tràng có thể cho ảnh giả giống khối u manh tràng Một
khối dưới niêm mạc như: u mỡ, u tuyến niêm mạc lành tính, hoặc polyp tăng
sản có thể khơng phân biệt được với ung thư dạng polyp.


18

+ Bệnh viêm ruột, viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ, viêm đại tràng do
tia xạ và do lao đều có thể cho hình ảnh giả giống một chỗ hẹp ác tính. Đè ép
từ bên ngồi đại tràng do khối u gần kề có thể giả như u nguyên phát tại đại
tràng. Carcinoma buồng trứng hoặc lạc nội mạc tử cung tiến triển có thể giả
như khối u đại tràng nguyên phát. Tổn thương thứ hai có nhiều khả năng bị bỏ
qua (do hài lịng vì đã phát hiện được khối u, khơng tìm tiếp nữa).
2.1.2. Hình thái ung thư đại tràng trên Xquang
Hầu hết UTĐT đều tiến triển, đường kính đo được khoảng 3-4 cm ở thời
điểm chẩn đốn. Hình dạng đại thể của khối u trên phim x-quang đại tràng
cản quang gồm: dạng polyp, dạng vòng và dạng phẳng.
Dạng polyp
Tổn thương dạng polyp thay đổi từ các khối u mịn, nhỏ đến các khối lớn
hơn, nhiều thùy với bề mặt khơng đều, đường viền biến dạng, có 1 bờ chung
với thành ruột. Tỉ lệ có carcinoma trong 1 polyp dạng tuyến liên quan đến các
đặc điểm bề mặt polyp: càng lớn, càng nhiều tổn thương loét bất thường càng
có nhiều khả năng chứa carcinoma.

Hình 5. Carcinoma dạng polyp
1 khối to, nhiều thùy bất thường hiện diện ở chỗ giao nhau của đại tràng
sigma và trực tràng.

19

Các ung thư biểu mô nhỏ thường là một khối có dạng polyp với bề mặt
mịn; thường khơng thể phân biệt với một polyp lành tính. Hiếm khi chúng
hiện diện như một tổn thương phẳng nhỏ.
Một polyp khơng cuống có thể có bóng hình bán nguyệt (hoặc vịng
nhẫn) trên thành ruột.

Hình 6. Polyp khơng cuống ở đại tràng sigma
cho dấu hiệu hình bán nguyệt
Tổn thương dạng polyp đường kính lớn hơn 2cm thường phân thùy.
Cuống của polyp thường thấy dễ dàng trên phim nghiêng. Thay đổi ác
tính có thể xảy ra ở phần đầu của polyp có cuống. Phần cuống dài (> 2cm),
mỏng (< 5mm) có thể cản trở sự lan tràn ung thư từ đầu polyp tới thành ruột.

Hình 7. Polyp có cuống dài 15mm ở đại tràng sigma


20

Dạng vòng
Các tổn thương dạng vòng là do khối gây chít hẹp lịng đại tràng. Sự
khơng đều của niêm mạc và một lịng ống bất thường với phần vai nhơ ra (tổn
thương hình lõi táo). Những nếp gấp niêm mạc trong phần hẹp bị phá hủy,
loét hiện diện.

Hình 8. Carcinoma dạng vòng của đại tràng sigma
Lòng đại tràng bị hẹp nghiêm trọng bởi khối có lớp niêm mạc bị phá
hủy, bờ nhô ra.

Dạng phẳng
Tổn thương dạng phẳng, hiếm gặp, được thấy như một tổn thương ở một
bên, diện rộng. Loét có thể hiện diện (hình dưới). Tổn thương lt có thể thâm
nhiễm thành ruột, nếu lan rộng, sẽ gây ra một vùng không căng phồng được.


21

Hình 9. Carcinoma dạng phẳng ở đại tràng ngang
Tổn thương có diện rộng với lt ở trung tâm.
Độ chính xác của X-quang đại tràng trong chẩn đoán ung thư đại tràng là
70-85%.
2.2. Siêu âm
Vai trị chính của siêu âm ở các bệnh nhân UTĐT là phát hiện di căn gan.
Tỉ lệ phát hiện di căn gan của siêu âm khoảng 70 – 90%, tùy thuộc vào người
vận hành, kích thước khối di căn.
Siêu âm thường không thể phát hiện khối u đại tràng nhỏ hơn 2cm, và
khó phát hiện tổn thương ở đại tràng sigma – trực tràng. Nó có tỉ lệ âm tính
giả cao để phát hiện các khối u đại tràng, với độ nhạy là 31 – 80%, phụ thuộc
vào kích thước khối u, và khơng thể sử dụng như một phương tiện sàng lọc.
Ngược lại, tỉ lệ dương tính giả thấp, với độ đặc hiệu trên 90%.
Siêu âm giúp giảm việc thực hiện các thủ thuật xâm lấn không cần thiết
đối với bệnh nhân lớn tuổi, bệnh tiến triển nặng.
Di căn gan từ khối u đại tràng ngun phát thường tăng âm hơn so với
mơ gan bình thường, nhưng đơi khi cũng có giảm âm.


22

Trên siêu âm, khối u đại tràng điển hình có echo kém với phần trung tâm

tăng âm, tức dấu hiệu hình bia. Các phát hiện khác bao gồm dày thành đại
tràng bất thường khu trú, đường viền không đều, thiếu nhu động ruột bình
thường.

Hình 10. Siêu âm carcinoma manh tràng
cho thấy dầy đồng tâm của thành đại tràng giảm âm bởi khối u
Khối u đại tràng lồng ruột có hình bia điển hình gồm những vịng đồng
tâm của mơ mềm và mỡ mạc treo (hình dưới)

Hình 11. Carcinoma manh tràng gây lồng ruột trên siêu âm
2.3. Cắt lớp vi tính
CLVT dùng để phân giai đoạn khối u trước phẫu thuật, để đánh giá khả
năng tái phát, phát hiện các di căn xa. UTĐT được chẩn đốn trên CLVT đơi
khi chỉ là phát hiện ngẫu nhiên. CLVT scan trước phẫu thuật được chỉ định


23

nếu trên lâm sàng nghi ngờ có di căn xa hoặc có u xâm lấn các cơ quan lân
cận, thành ruột.
Bệnh nhân lớn tuổi không thể nội soi hoặc chụp xquang đại tràng cản
quang được thì có thể dùng CLVT để phát hiện u đại trực tràng.
Phân giai đoạn UTĐT dựa trên CLVT:
Giai đoạn

Mơ tả

T1

Khối dạng polyp trong lịng ruột, không dày thành ruột

T2
T3a
T3b

Dày thành đại tràng >6mm, không xâm lấn xung quanh
Dày thành đại tràng kèm xâm lấn cơ và các cơ quan lân cận
Dày thành đại tràng kèm xâm lấn thành bên chậu hoặc thành
bụng

T4

Di căn xa: gan, phổi, tuyến thượng thận
2.3.1.Đặc điểm hình ảnh CLVT ung thư đại tràng
Một khối u khu trú trên CLVT là một khối có mật độ của mơ mềm, trong

lịng ruột hoặc trong thành ruột tiếp giáp với lòng ruột chứa đầy hơi hoặc chất
cản quang; đó là hình ảnh của khối u giai đoạn A. Khơng có dày thành ruột
hoặc xâm nhiễm mỡ quanh đại tràng.
U tiến triển sẽ kèm theo dày thành đại tràng (>6mm) và thâm nhiễm mỡ
quanh đại tràng:

Hình 12. Hình dày thành manh tràng và thâm nhiễm mỡ xung quanh.


24

Carcinoma dạng vòng được phát hiện bởi dày thành đại tràng và hẹp
lòng ruột. Sự dày này đồng tâm nếu mặt phẳng qt vng góc với trục dài
của ruột (hình dưới).

Hình 13 Carcinoma manh tràng ăn lan vào thành manh tràng.
Xâm lấn của khối u ra bên ngoài đại tràng là hình ảnh mất mơ mỡ giữa
đại tràng và cấu trúc xung quanh (hình bên dưới). Cơ bị xâm lấn có thể to ra
(hình thứ 2 bên dưới). So sánh với hình chụp x-quang đại tràng cản quang
(hình thứ 3 bên dưới). Khối u đại tràng có thể xâm lấn vơ thành bụng trước,
gan, tụy, lách và dạ dày.

Hình 14. Khối mơ mềm bất thường dính ở đại tràng sigma. Kết hợp với
bệnh lý túi thừa


25

Hình 15. Khối do carcinoma tái phát.
Chú ý cơ chậu bên trái to ra hơn, do xâm lấn ác tính.
2.3.2. Biến chứng của khối u nguyên phát:
Tắc ruột, thủng, tạo lỗ dị có thể thấy trên CLVT scan. Một khối u đại
tràng gây lồng ruột có thể có hình bia điển hình với các vịng ln phiên mơ
mềm và mơ mỡ trên CLVT, nếu mỡ mạc treo ở giữa các phần ruột bao bên
ngoài và phần ruột bị lồng vào trong.
Thủng khu trú của carcinoma có thể kết hợp tụ dịch bên ngoài ruột.
Giai đoạn di căn hạch
Các hạch đường kính >10mm được xem như bất thường. CLVT khơng
thể phân biệt hạch to ra là lành tính hay ác tính. Hơn nữa, ổ ung thư ác tính
vẫn có thể có hạch đường kính <10mm. Nói chung CLVT có thể phát hiện
60% hạch do ung thư.
Hạch to ra có thể thấy ở mạc treo ruột và sau phúc mạc (hình dưới).
Thỉnh thoảng, hạch to ra ở quanh tĩnh mạch cửa của gan (hình thứ 2 bên dưới)