bệnh án u xơ tư cung

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TW HUẾ
BỆNH ÁN SẢN KHOA
A. Phần hành chính:
1. Họ và tên: Thái thị thu hiền
2. Nghề nghiệp: nội chợ
3. Sinh ngày:29/12/1996.

Tuổi 25

Giới tính: nữ

4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Hạ Lan – quý phúc- huế
6. Họ tên địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Chồng:Lê Trương Thảo
(30tuổi), 0363785101
7. Ngày giờ vào viện: 13h00 ngày 24/04/2021
8. Ngày giờ làm bệnh án: 12h ngày 28/4/2021
B. Phần chuyên môn:
I. Bệnh sử:
1.
2.

Lý do vào viện: chảy máu âm đạo
Quá trình bệnh lý:

Bệnh nhân khai nhận cách đây 2 tháng xuất hiện tình trạng kì kinh
kéo dài hơn 7 ngày nên lo lắng đi khám, nhập viện và điều trị tại bệnh
viện TW huế cơ sở 2 với chẩn đoán rong kinh và phát hiện u xơ tư cung.
Sau điều trị truyền 6 đơn vị máu + orgametril cho xuất viện. Sau khi
ngưng sử dụng orgametril ngoại chú, tình trạng chảy máu âm đạo lại tái

phát, sau 2 ngày bệnh nhân đến nhập viện và điều trị tại bệnh viện TW


huế cơ sở 2 điều trị, sau ngày 25/04/2021 đó tình trạng khơng cải thiện
được chuyển tuyến đến bệnh viện TW huế cơ sở 1 tiếp tục điều trị với
chẩn đoán chuyển tuyến: Rong kinh/ u xơ tử cung/ thiếu máu
nặng/VMC/ điều trị không đáp ứng.
Ghi nhận lúc vào viện:
Bệnh tỉnh táo, da niêm mạc nhợt.
Không phù
Dấu hiệu sinh tồn:
o Mạch 90l/p
o Nhiệt 37 độ C
o Huyết áp 100/70mmHg
o Nhịp thở 19 l/p
o Chiều cao 150cm
o Cân nặng 50kg
Tim, phổi bình thường
Khơng đau đầu
Đau bung âm ỉ vùng hạ vị
Âm đao ra ít máu sẫm
Khám trong:Lay CTC khơng đau, tư cung hơi lớn, sờ thấy khối ở
mặt trước, bên phải #4x4cm. Phần phụ hai bên chưa sờ thấy.
Mỏ vịt: CTC dài, kín, treo cao có máu cục + máu tươi trong âm
đạo, lau sạch ra them ít máu sẫm
• Chẩn đoán chuyển tuyến: rong kinh/ u xơ tư cung/ thiếu máu
nặng/VMC
• Diễn biến bệnh phịng: (25/04-28/04/2021)
25/04/2021-26/04/2021 bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc
nhợt nhạt, huyết áp giao động ở khoảng 100/70mmHg. Bệnh nhân

không đau đầu, không sốt, bụng đau âm ỉ liên tục, khơng có tư thế
giảm đau, khơng sử dụng thuốc giảm đau. Đại tiểu tiện bình
thường.
CLS đã làm:
o Huyết học: 25/04/2021
 Wbc 17
•
-

-

-

-


Neu 92,6
 Lym7,8
 Rbc 3,4
 Hgb 9,1
 Hct 28,2
 Plt 311
 Thgian pro 14,6
 Tỷ prothrom 66
 INR 1,28
o Sinh hóa máu: 25/04/2021
 Glu 4,5
 Ast 12
 Alt 8
 Fe: 41,55

o Miễn dịch
 Beta HCG <1,2
 Ferritin 14,97
 HbsAg 0,31
o 10 thống số nước tiểu
 Protein +
 Ery +++
 PH
Siêu âm: 26/04/2021
o Tư thế: ngã sau
 Kích thước tử cung #114x38mm
 Nội mạc 13mm
 Thành trước tử cung có khối u xơ kt #33x20x30mm lấn
niêm mạc
o Phần phụ chưa phát hiện bất thường
o Túi cùng: không ra dịch
o Ghi nhận khác khơng có gì bất thường
o Kết luận: theo dõi u xơ tử cung dưới niêm mạc
27/04/2021 trước mổ:


-

-


-

-

Mạch 82, nhiệt 37, huyết áp 100/60 bệnh tĩnh, đau bụng nhẹ, giao
lại phfong mổ
Lược đồ phẩu thuật:
Chẩn đoán trước phẩu thuật: U xơ tử cung/ thiếu máu/ Vết mổ củ 1
lần
Thủ thuật: Nạo hút buồng tử cung, cắt lọc mẫu sinh thiết được
100ml máu loãng + 20g tổ chức nội mạc tử cung gửi giải phẩu
bệnh.
Sau phẩu thuật bệnh ổn
28/04/2021 Hậu phẩu ngày 1:
Bệnh nhân
: II. Tiền sử:
1. Bản thân:
Nội khoa:
Khơng có bệnh lý tim , gan, thận, đái tháo đường, bệnh lý hệ
thống, khơng sử dụng chất kích thích
Khơng dị ứng thuốc
Ngoại khoa: khơng có tiền sử bệnh lý ngoại khoa
Phụ khoa: có kinh năm 18 tuổi, kinh nguyệt đều (30 ngày) ,
mỗi lần hành kinh kéo dài 5 ngày, ra máu đỏ thẫm, không hôi,
lượng vừa. Ngày đầu kì kinh cuối 16/02/2021. Hiện tại bệnh nhân
mất kinh.
Khơng có tiền sử bệnh lý phụ khoa
Sản khoa:
+ Lấy chồng năm 20 tuổi.
+ PARA: 1001
Năm 2019 sinh thường con so đủ tháng 3,5kg
+ Không sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản
2. Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý cao huyết áp, đái tháo đường

- Kinh tế gia đình: trung bình


III. Thăm khám hiện tại:
1.
-

Tồn thân:
Da niêm mạc nhợt
Khơng phù. Khơng xuất huyết dưới da. Khơng tuần hồn bàng hệ
Tuyến giáp không to.hạch ngoại vi không sờ thấy, gan, lách khơng
to
Hệ thống lơng da tóc móng bình thường
Dấu hiệu sinh tồn:
o Mạch 74l/p
0
o Nhiệt 37 C
o Huyết áp 100/70mmHg
o Nhịp thở 19l/p

2. Cơ quan:
Tim mạch
Không đau ngực , không hồi hộp đánh trống ngực
Khơng có tuần hồn bàn hệ
Mạch đều, các mạch quay, nách, bẹn, cảnh bắt được.
Các tiếng T1, T2 đều, rõ trùng mạch quay
• Hơ hấp:
Khơng ho, khơng khó thở
Rì rào phế nang êm dịu ở hai phế trường.Khơng nghe rale
• Tiêu hóa

Khơng buồn nơn , khơng nơn ăn uống được
Đại tiện thường, phân vàng
Bụng có vết mổ củ đường Pfannenstiel khoảng 10 cm.
Không đau bụng
Gan, lách không to
• Thận tiết niệu
Khơng tiểu buốt, tiểu rắt,
Nước tiểu vàng, không phát hiện bất thường.
Các thủ thuật chạm thận, rung thận, bập bền âm tính
•
-


Thần kinh
Khơng đau đầu, chóng mặt
Khơng có dấu thần kinh khu trú
•

-

3. Khám chun khoa :
Vú
Hai vú cân xứng, khơng đau , không u cục
Hai vú lớn cân đối, không đau, không tiết sữa
Núm vú: Không tụt, quầng vú sẫm màu nhẹ
• Khám ngồi:
Bụng nhỏ, chắc, khơng bè, khơng có vết mổ cũ, khơng có vết rạn
da
Mơi lớn; Mơi bé; Âm vật; Âm hộ; Tầng sinh môn : Không phát
hiện bất thường

•
-

IV. Cận lâm sàng:
Huyết học








Wbc 13,2
Neu 89,6
Lym7,8
Rbc 3,75
Hgb 10,9
Hct 32,2
Plt 308

V. Tóm tắt bệnh án – biện luận – chẩn đốn :
1. Tóm tắt :
Bệnh nhân 25 tuổi có tiền sử rong kinh 2 tháng trước, sau khi dừng
thuốc ngoại trú orgametril tình trạng tái phát nên đến khám và điều
trị. Sau thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút ra được các hội
chứng, dấu chứng và triệu chứng sau:


-

-

-

-

2.

Dấu chứng thiếu máu:
o Da, niêm mạc nhợt
o Dấu huyết học giảm
Dấu chứng u xơ tử cung
o Khám trong:Lay CTC không đau, tư cung hơi lớn, sờ thấy
khối ở mặt trước, bên phải #4x4cm.
o Siêu âm Thành trước tử cung có khối u xơ kt #33x20x30mm
lấn niêm mạc
o Nạo hút buồng tử cung có tổ chức nội mạc tư cung 20g
Dấu chứng rong kinh, rong huyết
o Chảy máu âm đạo kéo dài trên 7 ngày
o Lượng máu như lúc hành kinh
Dấu chứng vết mổ củ
o Sinh mổ 1 lần năm 2019, vết mổ củ củ đường Pfannenstiel
khoảng 10 cm.
Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẩu u xơ tử cung ngày 1/Rong kinh/ thiếu
máu nhẹ/VMC lần 1

3.Biện luận:
- về chẩn đoán: bệnh nhân nữ 25 tuổi, para 1001, vào viện vì chảy
máu âm đạo và phát hiện u xơ tử cung. Tình trạng chảy máu của

bệnh nhân kéo dài, lượng nhiều, bao gồm cã máu cục và máu loãn.
Trên siêu âm thấy hình ảnh niêm mạc tử cung dày 13mm và khối
chống chổ lệch phải kích thước #33x20x30mm nên em nhận định
chẩn đoán u xơ tử cung dưới niêm mạc ở bệnh nhân là thích hợp
với các triệu chứng, dấu chứng nêu trên.
Tình trạng chảy máu âm đjao ở bệnh nhân kéo dài, sau dừng
thuốc lại tái phát, lượng máu tương đối. qua xét nghiệm huyết học
có lượng hồng cầu, hgb giảm (9,1 -> 10,9) kèm da, niêm amjc nhợt
nên em hướng chẩn đốn đế tình trjang rong kinh/ thiếu máu độ 2
ở bệnh nhân.


- về biến chứng: Bệnh nhân có tình trạng chảy máu âm đjao kéo
dài và thiếu máu như được mô tả ở trên, cho thấy tình trạng khối u
xơ đã dẫn điến biến chứng chảy máu âm đạo, thiếu máu.
Bệnh nhân có chỉ số bạch cầu tăng, tuy nhiên khơng có triệu
chứng tồn than, tốc độ lắng máu khơng tăng. Đề nghị làm thê crp
để theo dõi tình trạng beiesn chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân.
Chờ kết quả sinh thiết khối nội mạc tử cung để đnáh giá tình
trạng biến chứng ung thư ở bệnh nhân.
- Về phương pháp điều trị: sản phụ 25 tuổi, PARA 1001. Hiện tại
đnag trong độ tuổi haojt động sinh dục sinh sản. sau thủ thuật tình
trạng chảy máu ở âm đạo có cải thiện nên sử dụng phương pháp
nạo hút buồn tử cung là hợp lí. Hiện tại điều trị triệu chứng và giữ
lại được chức năng sinh sản sinh dục cho bjeneh nhân.
- Về hậu phẩu: sau phẩu thuật tình trạng cầm máu ở bệnh nhân tốt,
tổng trạng của bệnh nhân ổn định, tuy nhiên xét nghiệm máu ở
bệnh nhân cho thấy tình trạng thiếu máu đang được cãi thiện, tuy
nhiên vẫn nằm ở thiếu máu độ 1. Cân được chăm sóc, theo dõi
tổng trạng

4. Chẩn đoán xác định
Hậu phẩu u xơ tử cung dưới niêm mạc ngày 1/ rong kinh/ thiếu
máu độ 1/ vết mổ củ 1 lần
5. Hướng xử trí:
Theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh nhân
Truyền máu khi cần thiết
6. Tiên lượng:
Gần: tốt
Xa: đề phịng biến chứng vơ sinh sau điều trị, cần tái khám để đánh
giá tình trạng tư cung sau khi xuất viện. đề phòng các biến chứng
ảnh hưởng khi có thai sau này.