BỆNH lý TUYẾN TIỀN LIỆT

BỆNH LÝ TUYẾN
TIỀN LIỆT


Tuyến tiền liệt (TTL) hình nón ngược, nằm sau phúc mạc, bao quanh
cổ bàng quang và niệu đạo, ở người trường thành nặng khoảng 20g.
Về cấu tạo giải phẫu học, TTL gồm có 3 vùng và 1 bản sợi - cơ trơn
trước. Vùng trung tâm ở phía trên, chiếm 25% thể tích TTL. Vùng
chuyển tiếp, ở phía trước -ngồi niệu đạo. Vùng ngoại vi lớn nhất,
chiếm 70% thể tích TTL, ở phía sau - ngồi niệu đạo. (Hình 16A)
Về mặt bệnh lý, có thể phân biệt TTL thành 2 vùng:
Vùng trong (inner prostate) bao quanh niệu đạo, tạo bởi vùng chuyển
tiếp và bản sợi-cơ trước, là nơi xuất phát của các tăng sản dạng cục.
Vùng ngoài (outer zone), tạo bởi vùng trung tâm và vùng ngoại vi, là
nơi xuất phát của carcinơm TTL. (Hình 16B)
Về vi thể, TTL cấu tạo bởi các tuyến ống túi phân nhánh, lót bởi biểu
mơ gồm 2 lớp tế bào: lớp đáy là các tế bào hình vng và lớp bề mặt
gồm là các tế bào chế tiết hình trụ. (Hình 16C)


Hình 16 : Cấu tạo giải phẫu học (A) và phân vùng bệnh lý của
tuyến tiền liệt (B); vi thể


1. VIÊM
1.1. Viêm tuyến tiền liệt cấp tính (acute prostatitis):
Thường do các vi khuẩn như E. Coli và các vi khuẩn gram âm khác như
Klebsiella, Proteus. Các vi khuẩn này có thể xâm nhập trực tiếp vào TTL
qua ngả niệu đạo hoặc từ bàng quang; hoặc từ 1 ổ nhiễm khuẩn ở nơi
khác (Ví dụ ở ruột) muợn đường máu và bạch huyết đi đến TTL. Viêm TTL
cũng có thể xảy ra sau 1 số thủ thuật niệu khoa như đặt ống thông niệu

đạo, nong niệu đạo, soi bàng quang, cắt đốt nội soi TTL, v.v. Các triệu
chứng lâm sàng gồm có sốt, ớn lạnh, tiểu gắt buốt, đau nhức vùng hội
âm.
Đại thể: TTL sưng to, phù nề, sung huyết; có chỗ bị hoại tử hố mủ tạo
thành các ổ áp xe nhỏ.
Vi thể: TTL thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân, các tuyến tăng chế tiết.
Phản ứng viêm cấp tính giảm dần và được tiếp nối bằng phản ứng tạo
sợi hoá sẹo. Nếu các ống tuyến bị tắc nghẽn hoặc khi các ổ mủ khơng dẫn
lưu được, tình trạng viêm cấp dễ chuyển thành viêm mãn. (Hình 17A,B)


1.2. Viêm tuyến tiền liệt mãn tính (chronic prostatitis) :
Cũng do các tác nhân vi khuẩn gây ra viêm TTL cấp tính, gây ra
các triệu chứng như đau lưng, tiểu lắt nhắt, tức nặng vùng hội
âm hoặc trên xương mu; cũng có khi bệnh nhân hồn tồn
khơng có triệu chứng; để chẩn đốn cần phải ni cấy được vi
khuẩn từ các dịch tiết của TTL.
Tuy nhiên phần lớn các viêm TTL mãn tính hiện nay lại cho kết
quả ni cấy âm tính, trường hợp này được gọi là viêm TTL mãn
tính vơ khuẩn (chronic abacterial prostatitis).
Đại thể: TTL có mật độ cứng chắc hơn bình thường.
Vi thể: nhu mơ TTL thấm nhập nhiều tế bào viêm mãn tính như
limphơ bào, tương bào, đại thực bào. (Hình 17C)


Hình 15 : Viêm TTL cấp tính, bạch cầu đa nhân thấm nhập mơ đệm và ứ
đầy trong lịng tuyến (A,B). Viêm TTL mãn tính, mơ đệm thấm nhập
limphơ bào, tương bào và đại thực bào(C).

2. TĂNG SẢN TUYẾN TIỀN
LIỆT DẠNG CỤC (nodular
hyperplasia)
Rất thường gặp ở người trên 50 tuổi. Kết quả khảo sát ngẫu

nhiên trên các trường hợp tử thiết cho thấy xuất độ tăng sản
tiền liệt tuyến dạng cục (TSTTLDC) ở người 40 tuổi chỉ có 20%,
tăng lên 70% ở người 60 tuổi và 90% ở người trên 70 tuổi. Sự
tăng xuất độ theo tuổi tác khiến có ý kiến cho rằng TSTTLDC
khơng phải là một bệnh lý thực sự mà chỉ là một biến đổi tự
nhiên do q trình lão hố.


2.1. Nguyên nhân: chưa rõ nguyên nhân gây ra TSTTLDC nhưng
chắc chắn có 1 vai trị nhất định của các nội tiết tố nam, bởi vì
bệnh lý này chỉ xảy ra ở những người cịn ngun vẹn tinh hồn.
Do 1 cơ chế chưa rõ, dihydrotesto-sterone tích tụ trong TTL và
gắn lên thụ thể tương ứng trong nhân tế bào tuyến, kích thích
sự tăng sản của TTL.


2.2. Hình thái tổn thương: (Hình 16)
Đại thể: tuyến tiền liệt tăng sản dạng cục có trọng lượng khoảng 60100 gr. Trên mặt cắt thấy rõ các cục tăng sản tập trung ở vùng trong
TTL, chèn ép niệu đạo thành 1 khe hẹp. Cục tăng sản có mật độ mềm
hoặc chắc, màu hồng hoặc trắng xám.
Hình 16: Các cục tăng sản tập trung ở vùng trong, chèn ép niệu đạo
(A,B); tuyến tăng sản tạo nhú và bọc, trong lịng có chứa thể
amylacea (*); tăng sản mô đệm sợi-cơ trơn giữa các tuyến (C).
Vi thể:
Cục tăng sản cấu tạo bởi 2 thành phần:

- Các tuyến tăng sản tạo nhú, bọc. Tuyến được lót bởi biểu mơ gồm 2
lớp tế bào, trong lịng tuyến có chứa nhiều thể amylacea (do chất tiết
cơ đặc lại tạo thành), thể này có thể bị lắng đọng calci thành sỏi TTL.
- Mô đệm sợi - cơ trơn tăng sản.


Hình 16: Các cục tăng sản tập trung ở vùng trong, chèn ép niệu đạo (A,B); tuyến
tăng sản tạo nhú và bọc, trong lịng có chứa thể amylacea (*); tăng sản mô đệm
sợi-cơ trơn giữa các tuyến (C).


Vi thể:
Cục tăng sản cấu tạo bởi 2 thành phần:
- Các tuyến tăng sản tạo nhú, bọc. Tuyến được lót bởi biểu mơ
gồm 2 lớp tế bào, trong lịng tuyến có chứa nhiều thể amylacea
(do chất tiết cơ đặc lại tạo thành), thể này có thể bị lắng đọng
calci thành sỏi TTL.
- Mô đệm sợi - cơ trơn tăng sản.


2.3. Liên hệ lâm sàng:
Niệu đạo bị chèn ép bởi các cục tăng sản làm bệnh nhân tiểu
khó hoặc bí tiểu. Nước tiểu ứ lại có thể gây giãn bàng quang,
thận ứ nước, viêm thận và suy thận.


3. CARCINÔM TUYẾN TUYẾN TIỀN
LIỆT (adenocarcinoma of the prostate)
Thường xảy ra ở người > 50 tuổi. Ghi nhận ung thư trong
khoảng thời gian từ 2004 đến 2008 tại Bệnh viện Ung Bướu Tp.

HCM và Bệnh viện K Hà Nội cho thấy ung thư TTL đứng thứ 7 và
thứ 9 trong 10 loại ung thư thường gặp ở giới nam,
3.1. Nguyên nhân: chưa rõ nhưng chắc chắn có vai trị của các
nội tiết tố nam trong sự phát triển của carcinôm TTL; bằng
chứng là ung thư này không bao giờ xảy ra ở người đã bị thiến
hoạn trước tuổi dậy thì. Ung thư này cũng ít gặp ở những người
có tình trạng tăng estrogen (Ví dụ do xơ gan).


3.2. Hình thái tổn thương
Hình 17: Ổ ung thư nằm trong vùng ngoài TTL.
Đại thể: phần lớn ung thư xuất phát từ vùng ngoài của TTL,
nhất là ở mặt sau (nhờ vậy có thể phát hiện qua thăm khám trực
tràng). U có màu trắng xám hoặc vàng nhạt, mật độ chắc, giới
hạn khơng rõ, trên mặt cắt có thể thấy nhiều ổ hoại tử. (Hình
17):

Hình 17: Ổ ung thư nằm trong vùng ngoài TTL.


Vi thể: thay đổi tùy theo mức độ biệt hoá.
Độ biệt hoá tốt: u cấu tạo bởi các tuyến nhỏ đồng dạng nằm
chen chúc nhau; tuyến chỉ được lót bởi 1 lớp tế bào (thay vì 2
lớp như bình thường). Tế bào có nhân lớn, tăng sắc, hạch
nhân rõ, bào tương có thể lợt hoặc đậm màu hơn bình thường.
Độ biệt hoá vừa: tế bào ung thư xếp thành các tuyến to nhỏ
khơng
đều,
méo
mó,

có
dạng
sàng.
- Độ biệt hố kém: tế bào ung thư xếp thành các bè hoặc đám
đặc, thường có hoại tử trung tâm.(Hình 18)


Hình 18: Carcinơm TTL biệt hố tốt (A); biệt hố vừa (B); biệt hoá kém,
tế bào u xếp thành đám đặc (C); biệt hố kém có hoại tử trung tâm (*) ,D)


3.3. Liên hệ lâm sàng:
Ung thư TTL có thể lan rộng theo nhiều cách:
- Xâm nhập trực tiếp qua vỏ bao vào túi tinh và đáy bàng quang,
có thể gây tắc nghẽn niệu quản.
- Di căn theo đường bạch huyết đến các hạch vùng chậu và hạch
cạnh động mạch chủ.
Hình 19: Các giai đoạn ung thư tiền liệt tuyến
- Di căn theo đường máu đến xương (thường là xương sống,
xương đùi, xương sườn), ít thấy di căn vào các tạng.


Hình 19: Các giai đoạn ung thư tiền liệt tuyến


Ung thư TTL có thể chỉ biểu hiện trên lâm sàng bằng các triệu
chứng tắc nghẽn đường tiểu hoặc các triệu chứng đau do di căn
xương. Bệnh được chẩn đoán bằng cách thăm khám TTL qua
trực tràng, sinh thiết bằng dao hoặc chọc hút bằng kim nhỏ để
tìm các tế bào ác tính.

Để chọn lựa điều trị và đánh giá tiên lượng, bệnh nhân được
xếp giai đoạn lâm sàng theo hệ thống TNM: Đối với giai đoạn T1
và T2, phẫu thuật cắt bỏ TTL được kết hợp với xạ trị; ở giai đoạn
T3 và T4, xạ trị kết hợp các biện pháp loại bỏ nội tiết tố nam lưu
thông trong máu (cắt tinh hoàn hoặc dùng thuốc). Tỉ lệ sống sót
5 năm được ghi nhận là 90% đối với bệnh nhân giai đoạn T1 và
T2, 40% với giai đoạn T3 và chỉ còn 10% với giai đoạn T4.


T
T1: Chưa phát hiện u trên lâm sàng
T2: U giới hạn trong TTL
T3: U xâm lấn ra ngoài vỏ bao TTL, xâm nhập vào túi tinh
T4: U xâm lấn vào các cấu trúc khác
N
N0: Chưa có di căn hạch
N1: Có di căn hạch vùng
M
M0: Chưa có di căn xa
M1: Có di căn xa


Tuy ung thư TTL thường diễn tiến rất chậm nhưng có đến 75%
bệnh nhân khi được phát hiện thì đã ở vào giai đoạn T3 và T4. Vì
vậy để giảm tỉ lệ tử vong, cần phải tầm soát phát hiện sớm bằng
cách định lượng 1 kháng nguyên đặc hiệu của TTL là PSA
(prostate - specific antigen) và thăm khám định kỳ TTL cho
những người ≥ 50 tuổi.
PSA là một serine protease được sản xuất bởi các tế bào biểu
mô TTL bình thường cũng như các tế bào u TTL. Hàm lượng

trong máu của PSA rất thấp ở người bình thường (< 4
nanogram/ml), tăng nhẹ ở người bị tăng sản dạng cục TTL và
tăng cao ở người bị ung thư TTL (> 10 nanogram/ml)


Như vậy, PSA là 1 chất đánh dấu sinh học, có giá trị:
- Tầm sốt, gợi ý khả năng có ung thư TTL.
- Đánh giá kết quả điều trị, PSA phải giảm sau cắt bỏ khối u.
- Phát hiện di căn, PSA tăng lại một thời gian sau khi điều trị.