BỆNH tụy TẠNG

BỆNH TỤY TẠNG


Mục tiêu học tập:
1.

Mô tả tổn thương tụy trong bệnh tiểu đường.

2.

Mơ tả và phân tích tổn thương của viêm tụy cấp

3.

Mơ tả và phân tích tổn thương của viêm tụy mạn

4.

Mô tả ba loại bọc của tụy

5.

Mô tả tổn thương carcinoma đầu tụy

6.

Mô tả tổn thương carcinoma thân và đuôi tụy

7.

Kể tên năm loại u của tiểu đảo tụy

8.

Mô tả và phân tích hội chứng tân sinh nội tiết nhiều nơi


Tụy của người trưởng thành dài khoảng 15 cm, nặng 60-100g, gồm đầu tụy,
thân tụy và đuôi tụy. Ở đầu tụy có ống Wirsung dẫn dịch ngoại tiết vào tá
tràng. Tụy là một tạng ẩn vì khơng sờ được khi thăm khám bụng, nhưng lại liên
quan chặt chẽ với các tạng và mô xung quanh như tá tràng, đại tràng ngang,
thùy trái gan... nên bệnh của tụy như viêm, u, thường gây bệnh thứ phát các
cơ quan trên.
Về mô học và sinh lý học, tụy gồm tụy nội tiết và tụy ngoại tiết. Tụy ngoại tiết
gồm nhiều nang tuyến nhỏ họp thành tiểu thùy trên một nền mô đệm sợi thưa.
Các nang tuyến được lót bởi các tế bào trụ cao, sắp xếp thành hình tháp chừa
một lịng rất nhỏ. Các tế bào này cũng có các vi nhung mao, bào tương sậm
màu kiềm do có nhiều lưới nội sinh chất hạt, bộ Golgi phát triển và đỉnh tế bào
có chứa các hạt zymogen. Hệ thống ống tụy nối liền các nang và dẫn vào các
ống lớn dần, cuối cùng đổ vào ống Wirsung và Santorini. Tế bào lót ống hình
trụ thấp và chế nhầy.
Tụy nội tiết gồm các tiểu đảo Langerhans, là các tế bào hợp thành dây đám
trên nền mô đệm sợi thưa rất giàu mạch máu. Các tiểu đảo nằm rải rác trong
mô tụy, ngăn cách với các nang tuyến bởi một lớp sợi võng mỏng.


1. DỊ TẬT BẨM SINH
Vô tạo tụy hiếm gặp. Các dị dạng thường gặp hơn là:
- Đầu tụy tách rời đi tụy
- Tụy vịng: đầu tụy tạo thành vịng quấn quanh tá tràng, đôi khi gây tắc
nghẽn tá tràng

- Dị dạng ống tụy: ống Wirsung và ống Santorini hoàn toàn tách rời. Ống
Wirsung đổ chung vào ống mật chủ, hoặc đổ vào một lỗ trên bóng Vater.


2. TỤY LẠC CHỖ
Khá phổ biến: khoảng 2% số ca tử thiết có tụy lạc chỗ. Vị trí thường gặp: dạ
dày, tá tràng, kế đến là túi thừa Meckel và hồi tràng. Ngoại lệ có khi tụy lạc
chỗ ở thực quản, phổi. Tụy lạc chỗ có thể một hay nhiều ổ, đường kính vài mm
đến vài cm, mật độ chắc, màu vàng nâu, ở lớp dưới niêm mạc, nên dễ nhầm
với tổn thương ác tính.
Về vi thể, tụy lạc chỗ gồm các nang tuyến tụy giống mơ tụy bình thường, đơi
khi có cả tiểu đảo Langerhans.


3. TỤ SẮC TỐ Ở TỤY
Hemosiderin lắng đọng ở các nang tuyến và tiểu đảo tụy làm tụy có màu nâu
sậm.


4. TỤ MỠ TỤY
Mỡ len vào tách các tiểu thùy tụy, bao bọc mơ tụy, tạo hình ảnh mơ tụy bị mỡ
thay thế, nhưng thực ra tụy vẫn còn khối lượng bình thường. Bệnh sinh chưa
rõ.


5. TỤY TRONG BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
Trong bệnh tiểu đường, tiểu đảo Langerhans bị xơ hóa. Trong bệnh tiểu đường
ở thiếu niên, có hoại tử tế bào bêta, thấm nhập bạch cầu ái toan và limphô
bào. Trong bệnh tiểu đường ở người trưởng thành, có thối hóa bột.

6. THIỂU DƯỠNG TỤY
Nguyên nhân:
- Xơ mỡ động mạch tụy gây thiếu máu - Suy dinh dưỡng
- Tắc ống tụy do hẹp bẩm sinh, viêm, sỏi, u...
Trong thiểu dưỡng tụy do tắc ống tụy, tụy teo nhỏ, xơ hóa. Dưới kính hiển vi,
thấy mơ đệm sợi mỡ thay thế hồn tồn các nang tụy, hoặc chỉ cịn sót lại vài
nang dãn rộng, các tiểu đảo thưa thớt.


7. TỤY TRONG BỆNH TĂNG URÊ HUYẾT
Khoảng phân nửa số bệnh nhân tử vong vì suy thận có các biến đổi vi thể ở
tụy: các túi tuyến dãn rộng chứa đầy chất nhầy, mô đệm thấm nhập nhiều
limphô bào. Bệnh sinh chưa rõ.


8. VIÊM TỤY
8.1. Viêm tụy cấp xuất huyết
Thường xảy ra ở tuổi trung niên, có liên quan rõ ràng với bệnh đường mật và
hoặc với uống rượu. Ở trẻ em, viêm tụy cấp xuất huyết có liên quan yếu tố di
truyền. Các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn: chấn thương, loét dạ dày tá
tràng, nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm virus, bệnh cường giáp,
tăng lipid, tăng canxi máu. Một số thuốc như corticoid, sulfonamid và thuốc
ngừa thai cũng có thể gây viêm tụy. Khoảng 10% bệnh nhân bị viêm tụy cấp
khơng có ngun nhân rõ rệt.
Bệnh do các enzym tụy (có khoảng 22 loại: 15 loại protease, 5-6 loại amylase,
lipase và phospholipase) bị hoạt hóa gây hiện tượng tự hủy tụy. Nhưng yếu tố
nào khởi phát hoạt hóa các enzym tụy và enzym nào giữ vai trò chủ chốt vẫn
chưa rõ. Các enzym tụy bị hoạt hóa gây tiêu hủy mô tụy, hoại tử mạch máu,
xuất huyết. Giai đoạn sớm, tụy phù nề, căng cứng, dần dần, hoại tử màu xám

nhạt, có những đốm xuất huyết màu xanh sậm xen lẫn những vùng hoại tử mỡ
màu vàng nhạt, bóng (cịn gọi là vết nến) làm bề mặt tụy giống hình tấm bản
đồ. Ổ bụng chứa dịch màu nâu nhạt, có những giọt mỡ giống nước sốt gà, là
điểm đặc trưng của dịch ổ bụng trong viêm cấp. Dịch này có thể bị bội nhiễm
gây viêm phúc mạc mủ. Vết nến cịn có thể có ở màng bụng, mạc treo ruột,
hoặc ngoài ổ bụng do các enzym lipase theo máu đến khắp cơ thể.


Bệnh khởi phát đột ngột, đau bụng cấp sau một bữa tiệc lớn nhiều rượu. Đau
liên tục, dữ dội, nhanh chóng trụy tim mạch do xuất huyết, rối loạn điện giải
và do các chất dãn mạch như bradykinin, prostaglandin. Nếu bệnh nhân có sẵn
bệnh đường mật, hoặc có biến chứng viêm mật cấp thì có vàng da. Trong 24
giờ đầu, amylase máu tăng, còn lipase máu tăng chậm trong 72 - 96 giờ sau,
nhưng cả 2 về mức bình thường sau 5 - 6 ngày. Đường huyết tăng nhẹ do có
rối loạn hoạt động tiểu đảo tụy. Tuy vậy, có một số bệnh nhân bị tiểu đường
thật sự sau viêm tụy cấp


8.2. Viêm tụy mạn
Là hậu quả của những đợt viêm tụy cấp. Có 2 thể:
8.2.1 Viêm tụy mạn ở người nghiện rượu
Mô tụy bị chia cắt thành nhiều tiểu thùy, các ống liên thùy dãn rộng, lắng đọng
các hạt protein trong lòng ống, các túi tuyến teo, tế bào nang tuyến có thể
chuyển sản gai. Tuy nhiên, các tiểu đảo tụy ít bị ảnh hưởng. Sờ nắn thấy tụy
cứng hơn bình thường vì có nhiều ổ canxi hoặc do sỏi carbonate canxi trong
ống tụy. Thể viêm tụy này hay dẫn tới hình thành bọc giả tụy.


8.2.2. Viêm tụy mạn do tắc mật
Hẹp cơ vòng Oddi hoặc sỏi mật gây tắc mật và biến chứng viêm tụy mạn. Tổn

thương chủ yếu ở đầu tụy, niêm mạc nang tuyến ít bị hủy hoại hơn trong thể
trên.


9. BỌC TỤY TẠNG
9.1. Bọc tụy tạng bẩm sinh
Do sự phát triển của ống tụy. Trong quá trình hình thành tụy tạng, hệ thống
ống tụy phát triển dần cho đến thời kỳ trưởng thành. Nếu các ống nguyên thủy
còn tồn tại, có thể có các ổ tế bào chế tiết của ống, tiết ra dịch tạo thành các
bọc.
Thường có nhiều bọc nhưng đơi khi chỉ có một bọc, có đường kính 3 đến 5 cm
lót bởi một lớp màng mềm và trơn láng. Lớp màng này là các tế bào biểu mô
teo đét xếp liền nhau hoặc là các tế bào biểu mơ lập phương thấp hay dẹt.
Bên ngồi bọc là vỏ bao sợi mỏng. Bên trong bọc chứa thanh dịch hoặc dịch
nhầy. Có khi có xuất huyết hoặc bội nhiễm làm thay đổi hình thái tế bào biểu
mơ và chất dịch.
Bệnh bọc bẩm sinh của tụy, gan, thận rất ít khi xảy ra trên cùng một bệnh
nhân. Riêng trong cùng một loại bệnh rất hiếm gặp, bệnh Lindau-von Hippel,
bệnh nhân có bọc ở 3 tạng trên kèm theo các u mạch máu ở võng mạc và tiểu
não hoặc đại não.


9.2. Bọc giả của tụy
Khoảng 75% các bọc của tụy là bọc giả. Các loại bọc khác gồm bọc do bướu
thật, bọc do ứ đọng, bọc bẩm sinh.
Bọc giả có vỏ bao bằng mơ sợi viêm. Bọc có thể nằm trong mơ tụy, nhưng
thường nằm bên ngồi và chỉ dính với mô tụy bởi mô viêm đặc biệt là ở vùng
đuôi tụy.
Đôi khi bọc nằm trong túi mạc nối nhỏ. Bọc là hậu quả của quá trình tự tiêu và
hoại tử mô sau viêm tụy cấp do rượu, mật, chấn thương.

Hình thái: Bọc thường có đường kính 3-10 cm, chứa đầy chất dịch đục có mơ
hoại tử-xuất huyết và nhiều men của dịch tụy. Mặt trong vách bọc khơng có
biểu mơ lót, chỉ có tơ huyết, mơ viêm hạt (với sắc tố hemosiderin và đại thực
bào) và chất collagen thưa. Nếu bọc có đã lâu, vách bọc dày và có nhiều
collagen hơn.


Bọc có thể thơng với hệ thống ống dẫn, có thể làm lẹm vách các mạch máu
chính của hệ thống cửa, gây thuyên tắc, xuất huyết hoặc hoại tử mỡ lan rộng.
Mơ tụy kế cận có thể bị viêm cấp nặng hoặc viêm mạn tính. Đơi khi, bọc có thể
gây đau bụng.
Chẩn đoán phân biệt với 2 loại u dạng bọc ở tụy, là:
- U bọc nhầy của tụy - U đặc dạng nhú của tụy
Cả 2 loại u này đều có hình thái đại thể bên ngồi giống bọc giả của tụy,
nhưng có thể được phân biệt dễ dàng dưới kính hiển vi vì cả 2 đều có tế bào
biểu mơ viền mặt trong vỏ bao. Ngồi ra, 2 loại u thật này thường có ở giới nữ
trong khi bọc giả tụy thường có ở giới nam hơn.
Bọc giả của tụy, hầu như luôn luôn xảy ra cùng với viêm tụy tạng, có thể cũng
xảy ra sau một chấn thương bụng với tổn thương trực tiếp và xuất huyết tụy
tạng. 9/10 bọc giả của tụy có tiền căn viêm hoặc chấn thương tụy tạng.
Trong những năm gần đây, các kỹ thuật chẩn đoán như siêu âm, chụp X quang
điện tốn cắt lớp đã giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán xác định bọc của
tụy. Bọc giả của tụy thường khơng có vách ngăn trong bọc.


9.3. Bọc tân tạo
Có thể là u tuyến bọc hoặc carcinoma tuyến bọc. Rất hiếm gặp.
U thường đơn độc, đường kính từ 5 - 15cm, thường có vách ngăn trong u chia u
ra làm nhiều bọc nhỏ. U lót bởi một lớp biểu mơ với những nhú nhơ vào lịng u.
Nếu là u lành, lớp biểu mô trụ cao sắp xếp đều đặn với màng đáy rõ ràng và

khơng có tế bào thối sản, khơng có chồng chất tế bào, khơng có xâm nhập.
Nếu là carcinoma, lớp biểu mơ mang các đặc tính của u ác, tế bào biểu mơ
xếp chồng chất, không đều, xâm nhập vách bọc và mô lân cận


10. CARCINOMA CỦA TỤY TẠNG
Là loại ung thư của phần tụy ngoại tiết.
Trong mơ tụy bình thường, các tế bào ống tụy chỉ chiếm tỉ lệ 4% các tế bào tụy.
Nhưng hầu hết carcinoma tụy tạng lại xuất nguồn từ tế bào biểu mơ ống tụy. Chỉ có
1% xuất nguồn từ tế bào túi tuyến.
Bệnh có tử suất cao vì thường có triệu chứng muộn, chỉ được chẩn đốn khi đã trễ.
Theo Nguyễn Chấn Hùng và cs., tại TP. Hồ Chí Minh, năm 1997, trong 10 loại ung
thư có xuất độ cao nhất, ung thư tụy tạng đứng hàng thứ 8 ở giới nam. Bệnh nhân
thường đến trễ khi đã có dấu hiệu vàng da tắc mật. Ở Hoa Kỳ, bệnh chiếm 5% các
trường hợp tử vong và mỗi năm có 25.000 trường hợp bệnh mới với 22.000 người
chết. Xuất độ bệnh tăng gấp 3 lần từ 40 năm nay, có lẽ do thuốc lá (người hút thuốc
là nhiều dễ bị ung thư tụy gấp 2 đến 2,5 lần người khơng hút thuốc), thực phẩm
(nhiều mỡ, nhiều calories), các hố chất sinh ung (xuất độ bệnh cao ở những người
tiếp xúc thường xuyên với các hoá chất kỹ nghệ, đặc biệt là [3-naphthylamine.
benzidine). Trên động vật thí nghiệm, chất nitrosamines có thể gây ung thư tụy.
Tuổi mắc bệnh thường nhất là 60 đến 80 tuổi. Chỉ có 10% có ở người trẻ. Xuất độ
bệnh cao ở người da đen hơn là da trắng, ở nam giới hơn là nữ giới, ở người bị bệnh
tiểu đường hơn là người không bị bệnh tiểu đường.
Vị trí tổn thương có ở đầu tụy là 60%, thân tụy 15 - 20%, đuôi tụy 5%. Có 20% các
trường hợp, tổn thương lan toả hoặc đã lan rộng khơng thể xác định vị trí ban đầu.
Trong các vị trí bị tổn thương thì đầu tụy có nhiều biểu hiện lâm sàng sớm và nhiều
nhất: vì ở đó u chèn ép bóng Vater, ống mật chủ, tá tràng gây tắc mật. Nhờ vậy, u
thường được phát hiện sớm khi cịn nhỏ và chưa có lan rộng.
Cịn ở thân và đuôi tụy, u thường được phát hiện trễ, khi đã lớn và có di căn xa.

10.1. Carcinoma của đầu tụy
U thường nhỏ, chỉ làm cho đầu tụy hơi to, hoặc có khi có dạng cục nhỏ khó
nhận biết được từ bên ngồi. Hiếm khi u to đến 8-10 cm. Mơ u đồng nhất, xơ,
khơng có giới hạn rõ và bờ rõ ràng, màu trắng xám thay thế cho mơ tụy bình
thường màu vàng và có thùy. U có thể ăn lan đến bờ tá tràng và ống mật chủ,
đôi khi tạo thành tổn thương sùi vào lịng tá tràng hoặc lt.
U có thể xâm nhập gây tắc ống mật chủ, bóng Vater. Những bệnh nhân bị
carcinoma đầu tụy thường bị tắc mật nặng, có thể có xơ gan tắc mật và
thường chết do suy gan hơn là do u lan rộng.
Vi thể: Hầu hết là carcinoma tuyến biệt hố, có thể có hoặc khơng có chế tiết
nhầy. Các tuyến ung thư thường khơng điển hình, khơng đều, nhỏ, lót bởi
những tế bào lập phương hoặc trụ thối sản. Một số ít trường hợp, u có cấu
trúc khơng biệt hố, 10% có cấu trúc tuyến-gai, hoặc có nhiều đại bào dị dạng,
nhiều phân bào, 0,5% xuất nguồn từ các bọc và có tên là carcinoma tuyến
bọc. Hiếm khi u xuất nguồn từ túi tuyến, đó là carcinoma tế bào túi tuyến, loại
đặc biệt ở trẻ em


10.2. Carcinoma của thân và đuôi tụy
U thường to, cứng, không đều, đôi khi chiếm trọn hết đuôi và thân tụy. Đặc tính đại thể
và vi thể giống như carcinoma đầu tụy.
U thường ăn lan rộng hơn carcinoma đầu tụy, ăn lan đến cột sống gần đó, ăn lan lên
trên và xuống dưới đến các khoảng trống sau phúc mạc, đến lách và thượng thận, đến
dạ dày và đại tràng.
U cho di căn đến các hạch tụy tạng, quanh dạ dày, mạc treo, đại võng, cuống gan. Di
căn gan dưới dạng các nốt làm gan to gấp 2 đến 3 lần bình thường.
Carcinoma tụy tạng thường có biểu hiện lâm sàng trễ, sau vài tháng hoặc vài năm. Các
triệu chứng chính gồm: sụt cân (70% trường hợp), đau bụng (50%), đau lưng (25%),
kém ăn, buồn nơn, ói, yếu mệt. Carcinoma tụy tạng là một bệnh không gây đau cho

đến khi diễn tiến xa, là nguyên nhân gây vàng da vàng mắt khơng kèm đau (50% bệnh
carcinom đầu tụy có vàng da vàng mắt).
Thời gian trung bình từ lúc có triệu chứng cho đến khi có chẩn đốn chắc chắn là 4
tháng và từ lúc được chẩn đoán đến lúc gây tử vong là 3 đến 5 tháng. Vì vậy, người ta
đã tìm cách để chẩn đốn bệnh ở giai đoạn sớm bằng cách tìm các chất đánh dấu u, đó
là đo isoenzyme galactosyl transferase trong huyết thanh. Loại isoenzyme này tăng cao
khi có ung thư tụy hoặc ống tiêu hố.
Chẩn đốn và định vị trí của ung thư thì dựa vào siêu âm, vào chụp X quang điện toán
cắt lớp, có thể kết hợp với sinh thiết bằng kim qua da mà không cần mổ bụng thám sát.
Carcinoma của tụy (và carcinoma của phổi) có thể cho viêm tắc tĩnh mạch, dưới dạng
dấu hiệu Trousseau trong 10% trường hợp.
Phẫu thuật điều trị, nếu thực hiện được đúng mức, tỉ lệ bệnh sống thêm sau một năm là
10% và 3 năm là 2%.


11. U TIỂU ĐẢO CỦA TỤY
Là u của phần tụy nội tiết, hiếm gặp hơn so với u phần tụy ngoại tiết. Người
lớn có xuất độ bệnh cao hơn trẻ em. U có thể ở bất kỳ vị trí nào của tụy, có thể
lành hay ác tính (nếu ác tính thì cho di căn gan và hạch), có thể có một khối
đơn độc hoặc nhiều ổ (khi có nhiều ổ, u có thể có nhiều loại tế bào khác nhau),
có thể có hay khơng có hoạt động chế tiết nội tiết tố.
Ba hội chứng lâm sàng thường gặp và rõ rệt nhất đi kèm với tình trạng tăng
hoạt động của tiểu đảo Langerhans là:
- Cường insulin và giảm đường huyết - Hội chứng Zollinger-Ellison - Tân sinh đa
nội tiết.
Mỗi hội chứng trên có thể do: tăng sản lan tỏa của tiểu đảo Langerhans, các u
lành đơn độc hoặc nhiều ổ, các u ác của tiểu đảo.


11.1. U tế bào bêta và tình trạng hạ đường huyết

Cũng được gọi là u insulin (insulinom) là loại u thường gặp nhất của tế bào tiểu
đảo.
U tiết ra insulin gây triệu chứng lâm sàng của giảm đường huyết. Có 3 dấu hiệu
lâm sàng đặc biệt của loại này:
- Có những cơn hạ đường huyết với lượng glucose trong huyết thanh thấp hơn 50
mg/dl.
- Bệnh nhân có những biểu hiện về thần kinh trung ương như lú lẫn, mất tri giác
nhất là lúc đói và lúc vận động.
- Các dấu hiệu này giảm bớt khi bệnh nhân được cho ăn hoặc tiêm truyền glucose
vào tĩnh mạch.
Cũng có những bệnh khác gây ra 3 dấu hiệu trên, nhưng nguyên nhân trước tiên
phải được nghĩ đến là từ tụy tạng.
Trong những tổn thương của tiểu đảo gây nên tình trạng cường insulin, người ta
thấy có:
- Khoảng 70% u tuyến (lành) đơn độc.
- Khoảng 10% u tuyến (lành) nhiều ổ.
- Khoảng 10% là di căn của ung thư, thường là carcinoma từ nơi khác.
- Khoảng 10% là nhóm hỗn hợp gồm tăng sản lan tỏa của tiểu đảo và các u tuyến
lành xảy ra trên mô tụy lạc chỗ.


11.2. Các u tuyến (lành) tiết ra insulin
Cũng được gọi là u insulin, có kích thước từ rất nhỏ, khó nhận biết được đến
rất to thành một khối nặng trên 1.500 g, thường đơn độc (chỉ có 1/7 trường
hợp có nhiều khối), có mật độ chắc, có màu vàng xám, có vỏ bao rõ, chèn ép
mơ tụy chung quanh.
U gồm những chuỗi và ổ tế bào bêta biệt hoá tốt giống tế bào bêta bình
thường. Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào u giống tế bào bình thường, có những
hạt đường kính
150 - 200ư bám vào màng tế bào. Khảo sát hố-mơ-miễn dịch cho thấy trong

tế bào có chứa insulin.


11.3. Carcinoma tế bào tiểu đảo
Rất ít cho hình ảnh thối sản, khó phân biệt với u lành, dù có khi xâm nhập vỏ
bao và lan đến mô tụy chung quanh, chỉ được chẩn đốn là ung thư khi có di
căn hạch hoặc xâm nhập đến các nơi khác ngoài tụy. U thường gây triệu chứng
cường insulin.