PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 156 BỆNH THUỘC HỆ NGOẠI KHOA

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đông

SỞ Y TẾ NGHỆ AN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
CÁC BỆNH NGOẠI KHOA THƯỜNG GẶP
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVĐK.KHTH ngày tháng 5 năm 2018
của Giám đốc bênh viện Đa khoa thành phố Vinh)

TP Vinh, tháng 5 năm 2018
1


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng

3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đông

MỤC LỤC
CHƯƠNG 1: NGOẠI LỒNG NGỰC
1. HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
2. HẸP VAN HAI LÁ
3. CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN…………………………………………………….26
4. UNG THƯ PHẾ QUẢN - PHỔI
5. THƠNG LIÊN NHĨ
6. TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
7. TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
CHƯƠNG 2: MẮT
8. ĐỤC THỦY TINH THỂ
9. BỎNG MẮT DO HÓA CHẤT
10. THIẾU MÁU ĐẦU THẦN KINH THỊ
11. BONG VÕNG MẠC
12. SỤP MÍ
13. RÁCH KẾT MẠC
14. VIÊM GIÁC MẠC DO HSV
15. VIÊM TÚI LỆ KINH NIÊN
16. XUẤT HUYẾT TIỀN PHÒNG
17. TẬT KHÚC XẠ

18. ĐỤC THỂ THỦY TINH BẨM SINH
19. GÃY SÀN HỐC MẮT
20. GLAUCOME BẨM SINH
21. NHÃN VIÊM GIAO CẢM ……………………………………………………....68
22. VIÊM MỦ NỘI NHÃN
CHƯƠNG 3: NGOẠI TIÊU HĨA
23. RỊ HẬU MƠN
24. SA TRỰC TRÀNG
25. TẮC RUỘT SAU MỔ
26. Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG
27. THOÁT VỊ BẸN
28. THỐT VỊ HỒNH
29. TRĨ
30. UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG
31. UNG THƯ DẠ DÀY
2


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đơng

32. UNG THƯ KHƠNG RÕ NGUỒN GỐC
33. UNG THƯ THỰC QUẢN
34. VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG
35. VIÊM RUỘT THỪA ……………………………………………………………128
36. CO THẮT TÂM VỊ …………………………………………………………….130
CHƯƠNG 4: DA LIỄU
37. Á VẢY NẾN ……………………………………………………………………133
38. BẠCH BIẾN
39. APHTE (ÁP-TƠ)
40. LANG BEN
41. NẤM CANDIDA
42. NẤM DA DERMATOPHYTE
43. BÓNG NƯỚC DẠNG PEMPHIGUS
44. VIÊM DA CƠ ĐỊA
45. HỘI CHỨNG STEVENS –JOHNSON ...............................................................
46. HỒNG BAN ĐA DẠNG
47. MÀY ĐAY MẠN TÍNH
48. NẤM MĨNG
49. SẸO LỒI, SẸO PHÌ ĐẠI
50. TRỨNG CÁ ĐỎ
51. U HẠT VÒNG
52. U MỀM LÂY
53. VẢY PHẤN ĐỎ NANG LÔNG
54. VẢY PHẤN HỒNG
55. VIÊM DA DẠNG HERPES
56. VIÊM DA TIẾP XÚC …………………………………………………………..188
57. VIÊM DA TIẾT BÃ ………………………………………………….…………195
58. VIÊM MẠCH…………….……………………………………….……………..198

59. VIÊM NANG LÔNG …
60.VIÊM QUẦNG VÀ VIÊM MƠ TẾ BÀO………………………………….……207
61. XƠ CỨNG BÌ …………………………………………………………….……..209
CHƯƠNG 5: NGOẠI TỔNG HỢP
62. ÁP - XE GAN DO AMIP ……………………………………………….………214
63. SỎI MẬT ……………………………………………………………….………219
64. UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT ………………………………….223
3


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đông

65. UNG THƯ TỤY ………………………………………………………….……..227
66. VIÊM TỤY CẤP ………………………………………………….….…………229
67. VIÊM TỤY MẠN ………………………………………….…………………...231
68. VIÊM TÚI MẬT ……………………………………………….……...………..234
69. CHẤN THƯƠNG GAN ……………………………………………...…..……..238
CHƯƠNG 6: PHẪU THUẬT THẦN KINH CỘT SỐNG

70. MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG (DMC) MẠN TÍNH …………..…….…..…..242
71. MÁU TỤ NGỒI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH …………………..…..….….….244
72. THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ
73. THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG
CHƯƠNG 7: HỒI SỨC NGOẠI KHOA
74. HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT U NÃO
75. RỐI LOẠN NATRI MÁU ……………………………………………….....…..256
76. SỐC GIẢM THỂ TÍCH …………………………………………………..……..266
77. TĂNG KALI MÁU ………………………………………………………….….268
78. TỐN THƯƠNG THẬN CẤP TRONG ICU
CHƯƠNG 8: TAI MŨI HỌNG
79. U LÀNH TÍNH DÂY THANH ………………………………………….…..…284
80. CHẢY MÁU MŨI ………………………………………………………...……255
81. NANG GIÁP LƯỠI ………………………………………………………..…...287
82. NANG VÀ DÒ KHE MANG …………………………………………….….…289
83. VIÊM THANH QUẢN CẤP …………………………………………….….….291
84. U VÙNG MŨI HỌNG ……………………………………………………….....293
85. VIÊM HỌNG - AMIĐAN CẤP ……………………………………….………..296
86. VIÊM V.ACẤP VÀ MẠN TÍNH ………………………………………..……...297
87. VIÊM TAI GIỮA CẤP
88. VIÊM TAI GIỮA MẠN …………………………………………………….......303
89. XỐP XƠ TAI
CHƯƠNG 9: RĂNG HÀM MẶT
90. GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN …………………………………………………...310
91. GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI…………………………………………………….314
92. RẰNG KHÔNG MỌC LỆCH …………………………………………………..316
93. SÂU RĂNG SỮA ……………………………………………………………….319
94. VIÊM TỦY RĂNG SỮA ……………………………………………………….323
95. VIÊM QUANH RĂNG TIẾN TRIỂN CHẬM …………………………………327
4

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đơng

96. VIÊM LỢI LT HOẠI TỬ CẤP TÍNH …………………………………..….331
97. VIÊM TỦY RĂNG ……………………………………………………………..334
98. VIÊM QUANH CUỐNG RĂNG ……………………………………………….338
99. ÁP XE MÁ ……………………………………………………………………...343
100. ÁP XE VÙNG DƯỚI HÀM …………………………………………………..345
101. ÁP XE VÙNG SÀN MIỆNG ………………………………………………….347
102. ÁP XE VÙNG MANG TAI …………………………………………………...349
103. ÁP XE THÀNH BÊN HỌNG …………………………………………………352
104. VIÊM TẤY LAN TỎA VÙNG HÀM MẶT ………………………………….355
105.VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI DO VIRUS ………………………..357
106. VIÊM TUYÊN NƯƠC BOT MANG TAI MAN TINH ………………………359
107. VIÊM TUYÊN NƯƠC BOT DƯỚI HÀM DO SOI …………………………..361
108. ĐAU DÂY THẦN KINH V …………………………………………………...363
109. VIÊM QUANH IMPLANT ……………………………………………………366

110. CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNG HÀM MẶT ………………………...369
111. GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI………………………………….……………….373
112. GÃY XƯƠNG GỊ MÁ ………………………………………………………..375
113. DÍNH KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM……………………….…………..………377
CƯƠNG 10: NGOẠI TIẾT NIỆU
114. UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT……………………………………………...379
115. VỠ VẬT HANG……………………………………………………………….383
116. SỎI TIẾT NIỆU……………………………………………………………….385
117. CHẤN THƯƠNGVẾT THƯƠNG THẬN ………..…………….…………….387
118. SỎI THẬN
119. UNG THƯ BÀNG QUANG
120. UNG THƯ TẾ BÀO THẬN …………………………………………………...400
121. TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT …………………..…….…..402
122. TẦM SOÁT UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT ………………………………..410
123. UNG THƯ DƯƠNG VẬT……………………………………………………..411
124. UNG THƯ TINH HOÀN ……………………………………………………...415
125. TIỂU MÁU …………………………………………………………………….419
CHƯƠNG 11: SẢN PHỤ KHOA
126. DỌA ĐẺ NON
127. DỌA SẨY THAI, SẨY THAI ………………………………………………...428
128. SỬ DỤNG OXYTOCIN TRONG CHUYỂN DẠ …………………….………430
5


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng

oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đông

129. DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH TRẺ ĐẺ NON ………………………………..431
130. THAI NGOÀI TỬ CUNG ……………………………………………………..433
131. XỬ LÝ THAI TRỨNG ………………………………………………………..438
132. TIỀN SẢN GIẬT – SẢN GIẬT ……………………………………………….442
133. U NANG BUỒNG TRỨNG …………………………………………………..446
134. XỬ LÝ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN 3 CHUYỂN DẠ …………………………..448
135. THAI CHẾT LƯU TRONG TỬ CUNG ………………………………………449
136. RAU TIỀN ĐẠO ……………………………………………………………....453
137. RAU BONG NON …………………………………………………………….456
138. VỠ ỐI SỚM, VỠ ỐI NON …………………………………………………….459
139. CHẢY MÁU SAU ĐẺ ………..……………………………………………….462
140. NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN .............................................................................465
141. U XƠ TỬ CUNG ...............................................................................................469
142. HỒI SỨC SƠ SINH ............................................................................................471
CHƯƠNG 12: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
143. GÃY MÂM CHÀY………………………………………………………….…477
144. GÃY MẮT CÁ CHÂN ……………………………………………………......482
145. HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG CẤP TÍNH……………………………...486
146. BIẾN CHỨNG CHÈN ÉP THẦN KINH NGOẠI BIÊN ……………………..488
147. SỐC CHẤN THƯƠNG TRONG GÃY XƯƠNG …………………………….489
148. CHỈ ĐỊNH ĐÓNG ĐINH SIGN ………………………………………………491
149. GÃY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN

150. GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY ……………………………………………..495
151. GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
152. GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
153. GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY
154. GÃY XƯƠNG HỞ
155. GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY ………………………….505
156. GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI……………………………………………….…...507

6


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đông

CHƯƠNG 1:

NGOẠI LỒNG NGỰC

1

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

1. ĐỊNH NGHĨA:
Là tình trạng tắc nghẽn đường ra thất trái do tổn thương tại van động mạch chủ.
2. NGUN NHÂN:
- Vơi hóa/van động mạch chủ bẩm sinh (hai mảnh, một mảnh).
- Vôi hóa-thối hóa van /ba lá van.
- Bệnh van hậu thấp.
- Hiếm: do rối loạn chuyển hóa, lupus đỏ hệ thống, bệnh Paget.
3. YẾU TỐ NGUY CƠ:
Yếu tố nguy cơ tiến triển bệnh:
- Vận tốc qua van, diện tích mở van.
- Mức độ vơi hóa van.
- Tăng Cholesterol máu.
7


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đông

- Suy thận.
- Tăng Calci máu.
- Lớn tuổi.
- Hiện diện các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch.
4. CHẨN ĐOÁN:
4.1. Dịch tễ
- Tuổi:
o Trẻ → van hai mảnh
o Lớn tuổi → van thối hóa
- Hậu thấp: liên quan tiền sử thấp.
4.2. Lâm sàng:
4.2.1. Cơ năng: Thường xuất hiện muộn
- Đau ngực.
- Chóng mặt (xây xẩm).
- Ngất.
- Khó thở khi gắng sức.
4.2.2. Thực thể:
- Âm thổi tâm thu liên sườn II (P) lan cổ, có thể có rung miêu tâm thu.
- Mạch nhỏ và đến chậm, có thể huyết áp kẹt.
- Mỏm tim thường đập mạnh,
- T1 bình thường, T2 bình thường hoặc tách đơi đảo ngược. T2 biến mất đặc hiệu hẹp
van ĐMC nặng nhưng khơng nhạy.
- Có thể nghe tiếng T3,T4.

8


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA

Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đông

- Hội chứng Heyde: Hẹp van động mạch chủ nặng + XHTH → thay van ĐMC → hết
XHTH.
4.3. Cận lâm sàng
4.3.1. ECG:
- Dầy thất trái tăng gánh tâm thu.
- Có thể block nhánh, block nhĩ thất.
- Hẹp chủ nặng nhưng ECG bình thường: già, sợi hóa cơ tim.
- ECG gắng sức: khơng làm ở AS nặng-vừa.
4.3.2. XQ:
- Bóng tim bình thường, nếu to là có bệnh van tim khác kèm theo hoặc suy tim nặng.
Cung thứ 3 trái tròn do dày đồng tâm thất trái.
4.3.3. Siêu âm tim:
4.3.3.1. Siêu âm tim qua thành ngực:
- Chẩn đoán xác định hẹp van động mạch chủ.
- Chẩn đốn độ nặng hẹp van.
- Tình trạng lá van: mềm mại, dày, sợi hóa, dính mép van, van bẩm sinh hai mảnh, van
ba mảnh, mức độ Calci hóa → định nguyên nhân hẹp van.

- Khảo sát cơ chế hẹp van.
- Ảnh hưởng hẹp van trên huyết động: độ dày giãn thất trái, phân suất tống máu, cung
lượng tim, áp lực động mạch phổi.
- Tổn thương phối hợp: giãn động mạch chủ, bệnh van phối hợp, đo đường kính vịng
van.
4.3.3.2. Siêu âm tim Dobutamin liều thấp:
- Hẹp van ĐMC nặng, Gradien qua van thấp và EF thấp.
- Khi cung lượng tim thấp, hẹp van ĐMC nặng có thể có Gr và vận tốc dịng máu qua
van thấp hơn.
9


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đơng

- Khi GrPmoy = 40 mmHg, diện tích mở van nhỏ, mà khơng xác định hẹp van ĐMC
nặng/phì đại thất trái do CHA, có nhiều bệnh phối hợp (nghi giả hẹp van ĐMC nặng) →
SAT Dobutamin liều thấp → thay đổi nhỏ diện tích mở van (>0,2cm2), tăng flow ít nhưng
chênh áp qua van tăng đáng kể → hẹp van ĐMC nặng.

4.3.3.3. Siêu âm tim gắng sức:
- Đánh giá tiên lượng hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng: GrPmoy tăng hoặc thay
đổi chức năng thất trái khi gắng sức.
4.3.3.4. Siêu âm tim qua thực quản:
- Có thể thực hiện đánh giá diện tích mở van, van hai mảnh, ba mảnh do van bị Calci
hóa nặng. Đánh giá van hai lá, đường kính vịng van trước khi TAVI-transcatheter
aortic valve implantation. (Hiện chưa thực hiện TAVI).
4.3.4. MRI - Thông tim: Hiếm. Khi khó đánh giá hẹp nặng/ SAT.
4.3.5. MSCT: Để loại trừ giả hẹp van ĐMC, mà SAT Dobutamin liều thấp không xác
định được. (Đánh giá Calci hóa van).
4.3.6. BNP: Tiên đốn hẹp van ĐMC nặng có flow thấp - bình thường và giúp tiên
đốn hẹp van ĐMC nặng khơng triệu chứng, >550 tiên đoán tỉ lệ tử vong/PT (phẫu
thuật).
4.4. Chẩn đoán xác định và mức độ hẹp van động mạch chủ: (Bảng 1)
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp van động mạch chủ/ SAT qua thành ngực.
Nhẹ

Trung bình

Nặng

Vmax (m/s)

<3

3-4

>4

GrPmoy(mmHg)

< 25

25-40

> 40

Diện tích mở van (cm2) AVA

> 1.5

1-1.5

<1

AVA/m2 Ratio velocity

< 0.6 < 0.25

5. ĐIỀU TRỊ
10


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại

Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đông

5.1. Nội khoa.
5.1.1. Tổng quát:
- BN không triệu chứng: không cần điều trị. Quan trọng hẹp van động mạch chủ nặng
phải đánh giá mỗi 6 tháng: triệu chứng mới xuất hiện, thay đổi khả năng dung nạp khi
gắng sức, thay đổi chỉ số SAT, BNP.
- Hẹp van động mạch chủ nhẹ - trung bình: đánh giá/năm.
- Hẹp van động mạch chủ nhẹ, khơng Calci hóa, trẻ, đánh giá 2-3 năm.
- Hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng quan trọng là phải phẫu thuật thay van.
- Trong lúc chờ đợi khi bệnh nhân chưa đủ điều kiện PT: Digoxin, lợi tiểu nếu có suy
tim sung huyết. Phải thận trọng theo dõi tránh tụt HA, quan trọng phải giữ được nhịp
xoang.
- Hẹp van động mạch chủ + CHA (cao huyết áp): điều trị CHA phối hợp. UCMC liều
thấp, Ditiazem, Amlordipin (thận trọng, chưa có nhiều bằng chứng).
- Điều trị chủ yếu: chống loạn nhịp, điều trị suy tim xung huyết.
5.1.2. Xử trí nội khoa hẹp van ĐMC khơng triệu chứng:
- Khơng điều trị dự phịng bằng Statin.
- Khơng điều trị dự phịng Ức chế men chuyển.
- Khơng phịng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng → giáp dục Bn vệ sinh răng miệng.
5.1.2.1. Tăng huyết áp phối hợp hẹp van ĐMC:
- Ức chế men chuyển liều thấp: hẹp van ĐMC nhẹ - trung bình.
- Lợi tiểu: thận trọng.
- Diltiazem, Amlordipin: chưa đủ bằng chứng.
5.1.2.2. Bệnh mạch vành + hẹp van ĐMC:

- Khi diện tích mở van ĐMC > 1,2 cm2, Vpeak < 3,5 m/s, Gradient trung bình qua van
ĐMC < 30mmHg → đau thắt ngực liên quan bệnh mạch vành.

11


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đơng

- Hẹp van ĐMC nhẹ - trung bình: cơn đau thắt ngực được xử trí giống như xử trí bệnh
mạch vành + tái tưới máu thích hợp.
- Cơn đau thắt ngực + hẹp van ĐMC nặng → phẫu thuật thay van ĐMC.
- Bệnh mạch vành+ hẹp van ĐMC nặng → phẫu thuật.
5.1.2.3. Hoạt động:
- Hẹp van ĐMC nhẹ: có thể hoạt động thể thao, đánh giá độ nặng bệnh mỗi năm.
- Hẹp van ĐMC trung bình, khơng triệu chứng: hoạt động thể thao mức độ thấp, có
chọn lọc. Test gắng sức âm tính.
- Hẹp van ĐMC trung bình khơng triệu chứng: có nhịp nhanh trên thất khi nghỉ ngơi
hoặc khi hoạt động → chỉ hoạt động thể thao mức độ thấp.

- Hẹp van ĐMC nặng, hẹp van ĐMC trung bình có triệu chứng: khơng tham gia bất kỳ
hoạt động thể thao nào.
5.1.2.4. Rung nhĩ: xử trí rung nhĩ giống như ở BN không hẹp van ĐMC.
5.1.2.5. Suy tim:
- Nếu hẹp van ĐMC trung bình - nhẹ, có rối loạn chức năng tâm thu thất trái: điều trị
nội khoa suy tim bao gồm: thuốc giãn mạch, tối ưu hóa thể tích, ức chế beta → rất thận
trọng liều dùng, phải theo dõi.
- Hẹp van ĐMC nặng + suy tim → không dùng ức chế beta → phẫu thuật.
5.1.2.6. Bệnh động mạch chủ + ức chế beta: van động mạch chủ hai mảnh + động
mạch chủ gốc giãn > 40mm đối với BN chưa có chỉ định phẫu thuật và khơng có hở
van ĐMC trung bình - nặng.
5.1.3. Xử trí nội khoa hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng:
- Rất giới hạn: lợi tiểu làm giảm tiền tải, ảnh hưởng cung lượng tim.
- Thuốc giãn mạch gây giảm huyết áp, giảm tưới máu động mạch vành.
- Dobutamin: rất thận trọng → gây nhịp nhanh (giảm cung lượng tim), và thiếu máu cơ
tim (do tăng nhu cầu oxygen).
5.2. Ngoại khoa:
12


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó

a

BV Đa Khoa Cửa Đông

5.2.1. Chỉ định phẫu thuật thay van Động mạch chủ ESC 2012: (Bảng 2)
Bảng 2.Chỉ định phẫu thuật thay van động mạch chủ.
Clas
s

Level

Hẹp van ĐMC nặng + có triệu chứng liên quan hẹp van ĐMC.

I

B

Hẹp van ĐMC nặng + CABG, + PT ĐMC,+ PT van khác

I

C

I

C

Hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng + test gắng sức tụt HA.

IIa

C

Hẹp van ĐMC trung bình + CABG, + PT ĐMC, + PT van khác.

IIa

C

Hẹp van ĐMC có triệu chứng + flow thấp <40 mmHg, EF bình
thường sau khi cẩn thận xác định hẹp van ĐMC nặng.

IIa

C

Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng, Flow thấp, Gradient thấp, EF
giảm có chứng cứ phục hồi flow.

IIa

C

Hẹp van ĐMC nặng khơng triệu chứng, EF bình thường, test gắng
sức bình thường + PT nguy cơ thấp + Vpeak >5.5 m/s hoặc Calci
hóa nặng & Vpeak tăng > 0,3m/s/năm.

IIa

C

Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng + flow thấp + GrP thấp + RLCN
thất trái mà không hồi phục flow

IIb

C

IIb

C

Hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng + EF <50% không do NN khác.
Hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng + test gắng sức bất thường
có liên quan rõ với hẹp van ĐMC

Hẹp van ĐMC nặng khơng triệu chứng, EF bình thường + test gắng sức
BT + YTNC PT thấp + BNP tăng khi đo lặp lại mà khơng có lí do, hoặc
tăng GrPmoy > 20mmHg khi gắng sức, hoặc phì đại thất trái quá mức
13


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê

u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đơng

khơng có CHA.
5.2.2. Trường hợp phối hợp: ESC 2012
- Có hở van hai lá nặng: nếu hình thái van khơng sa, khơng thịng vào nhĩ trái, khơng
do hậu thấp, khơng giãn vịng van, thất trái khơng giãn → hở van hai lá thứ phát, khi
thay van ĐMC, hở van hai lá giảm.
- Có PT CABG: Hẹp van ĐMC trung bình (GrPmoy= 25-40mmHg, AVA=1-1.5 cm 2)
→ khơng có thử nghiệm LS chứng minh thay van ĐMC cùng lúc, nhìn chung có lợi
khi thay van ĐMC cùng lúc.
- 70 tuổi, GrPmoy tăng/năm > 5mmHg: có nhiều lợi ích khi PT CABG + RVA khi
GrPmoy > 30 mmHg.
- Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng + bệnh mạch vành lan tỏa: CABG + RVA: nhóm
nguy cơ cao.
- Hẹp van ĐMC + túi phình hoặc giãn ĐMC lên: thay ĐMC lên khi:
o Giãn ĐMC lên / Marfan ≥ 50mm (Class I)
o ≥ 45mm, Marfan + nhiều YTNC: gia đình có bóc tách ĐMC, đường kính ĐMC tăng
>2mm/ năm, hở van ĐMC nặng, hở van hai lá, mong ước có thai (Class IIa).
o ≥ 50mm, van hai mảnh, có YTNC: gia đình có boc tách ĐMC, đường kính ĐMC
tăng > 2mm/năm, tăng HA, hẹp eo ĐMC (Class IIa).
o ≥ 55mm: khác. (Class IIa).
6. CHỈ ĐỊNH CHỤP MẠCH VÀNH TRƯỚC KHI THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ:
Class Ic - Tiền căn bệnh mạch vành.
- Nghi ngờ thiếu máu cơ tim: đau ngực, test không xâm lấn bất thường.
- Rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
- Nam > 40 tuổi, nữ mãn kinh → 1 YTNC bệnh mạch vành.

MSCT mạch vành có thể chụp để loại trừ BMV đối với BN có YTNC xơ vữa động
mạch thấp, khi có 1 trong các chỉ định trên.
14


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đông

XT sau chụp mạch vành:
- Nếu hẹp ≥ 70 % hoặc hẹp thân chung ≥ 50%: CABG (Coronary artery bypass graft)+
RVA (Replacement valvular aortic) → Class Ic.
- Nếu hẹp ≥ 50-70%: CABG + RVAA’ Class IIa.
7. LỰA CHỌN VAN SINH HỌC - CƠ HỌC
7.1. Van cơ học: (Bảng 3)
Bảng 3: Lựa chọn van cơ học.
Mong ước của BN & không có CCĐ kháng đơng lâu dài

ClassI

Có nguy cơ thối hóa cấu trúc van (trẻ 40 tuổi, cường tuyến cận giáp)

Class I

< 60 tuổi

Class
IIa

Tuổi thọ trung bình cao, nguy cơ PT thay van lại nguy hiểm (đánh giá 10
năm, theo tuổi, giới, bệnh phối hợp, tuổi thọ trung bình theo mỗi quốc gia)

Class
IIa

BN đã uống kháng đông do nguy cơ cao huyết khối: rung nhĩ, tiền căn ClassII
thuyên tắc, tình trạng tăng đông, rối loạn chức năng thất trái nặng
b
7.2. Van sinh học: (bảng 4)
Bảng 4: Lựa chọn van sinh học.
Mong ước của BN
Chế độ dùng kháng đông không tốt (tuân trị), CCĐ kháng đông, nguy
cơ xuất huyết cao (xuất huyết nặng trước đó, tuân trị, cách sống)
Class I
PT thay van lại do huyết khối mặc dù đã uống kháng đông kiểm sốt
tốt.
Thay van sinh học nếu BN có nguy cơ thấp phải mổ lại sau này
Class IIa
Nữ tuổi mang thai > 65 tuổi.
15

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đơng

8. TIÊN LƯỢNG PHẪU THUẬT
- Hẹp van ĐMC có thể diễn tiến một thời gian dài không triệu chứng, nhưng khi có
triệu chứng nặng dần và tử vong nhanh, sống sót 15-50% trong 5 năm. Hẹp van ĐMC
nặng khơng triệu chứng, sống sót 20-50% trong 2 năm.
- Tỉ lệ tử vong/hẹp van ĐMC 1-3% BN <70 tuổi, tăng 4-8% khi có PT khác đồng thời:
thay/sửa van hai lá, CABG.
- YTNC: Nữ, lớn tuổi, có rối loạn chức năng thất trái, tăng áp động mạch phổi, có
bệnh mạch vành, có PT thay van hay CABG trước đó, mổ cấp cứu.
- PT thay van: cải thiện chất lượng cuộc sống.
9. LƯU ĐỒ XỬ TRÍ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ (ESC 2012)

16

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA

BV Đa Khoa Cửa Đơng

Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

(*): Class IIaC - ỳ PT: Vpeak > 5,5 m/s, Van vơi hóa nặng + Vpeak tăng dần > 0.3 m/s/năm.
Class IIbC: PT → BNP tăng, GrPmoy > 20mmHg khi gắng sức, phì đại thất trái quá mức.
(**): Ekip PT quyết định theo đặc điểm lâm sàng và giải phẫu từng bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Guidelines on the management of valvular heart disease, version 2012, ECS/ EACTS.
2. Brauwald heart diease, 9th, 2012.
3. Bojar’s Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac surgery, 5 th, 2011.
17


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:

Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

2

BV Đa Khoa Cửa Đông

HẸP VAN HAI LÁ

1. ĐỊNH NGHĨA
- Hẹp van hai lá là tình trạng tắc nghẽn buồng nhận thất trái tại van hai lá do bất
thường cấu trúc bộ máy van hai lá làm cản trở mở van vào thất trái trong thì tâm
trương. Van hai lá được gọi là hẹp khi diện tích mở van < 2 cm2.
2. CHẨN ĐỐN
2.1. Chẩn đoán xác định
2.1.1. Lâm sàng
2.1.1.1. Triệu chứng cơ năng:
- Cảm giác mệt, yếu do cung lượng tim giảm.
- Khó thở gắng sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, khó thở phải ngồi, cơn hen tim, phù
phổi cấp.
- Ho ra máu.
- Đau ngực.
- Khàn tiếng.
- Các triệu chứng do thuyên tắc do lấp mạch: mạch máu não, mạch máu thận, mạch vành,...
2.1.1.2. Triệu chứng thực thể:
- Chậm phát triển thể chất nếu hẹp van hai lá có từ khi nhỏ: dấu hiệu “lùn hai lá”.

- Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu hẹp van hai lá từ nhỏ.
- Các dấu hiệu của giảm tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím.
- Sờ có thể thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim.
- Gõ diện đục của tim thường không to.
18


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đơng

- Nghe tim: có thể phát hiện:
o T1 đanh.
o T2 mạnh và tách đôi ở đáy tim.
o Clắc mở van hai lá ở mỏm tim.
o Rù tâm trương ở mỏm tim.
- Các dấu hiệu chứng tỏ đã tăng áp lực động mạch phổi:
o T2 mạnh không tách đôi nữa.
o Click phun tâm thu động mạch phổi.
o Âm thổi tâm trương Graham Steell do hở van động mạch phổi.

o Âm thổi tâm thu của hở van ba lá.
o Tiếng T4 từ thất phải.
- Khi có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi
dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch đa màng,...
- Một số bệnh cũng có triệu chứng như hẹp van hai lá như u nhầy nhĩ trái hoặc tim ba
buồng nhĩ.
2.1.2. Cận lâm sàng
2.1.2.1. ECG:
- Bệnh nhân còn nhịp xoang có thể thấy dấu hiệu giãn nhĩ trái: sóng P dạng chữ M hay
lưng lạc đà.
- Rung nhĩ.
- Khi có biến chứng tăng áp lực động mạch phổi: bệnh nhân có dấu hiệu dày thất P.
2.1.2.2. X-Quang tim phổi thẳng:
- Nhĩ trái lớn.
- Thất phải lớn.
- Tăng áp động mạch phổi thụ động.
2.1.2.3. Siêu âm doppler tim:
- Siêu âm tim qua thành ngực: là lựa chọn đầu tiên giúp chẩn đoán xác định.
- Siêu âm tim qua thực quản: chỉ định khi: o Nghi ngờ có huyết khối trong nhĩ trái.
o Đánh giá hình thái và huyết động của van hai lá khi siêu âm thành ngực không cho
kết quả tối ưu.
o Đánh giá mức độ hở van hai lá ở bệnh nhân có dự định nong van bằng bóng qua da.
- Siêu âm tim gắng sức: chỉ định khi có sự khác biệt giữa triệu chứng lâm sàng và các
dấu hiệu siêu âm tim lúc nghỉ ngơi.
2.1.2.4. Thông tim và chụp mạch vành:

19


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA

Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đơng

- Thơng tim thăm dị huyết động chỉ được chỉ định ở bệnh nhân hẹp hai lá khi có sự
khác biệt quá mức giữa các thông số huyết động đo trên siêu âm Doppler tim với tình
trạng lâm sàng và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân.
- Chụp hệ động mạch vành để đánh giá tổn thương động mạch vành ở nhóm bệnh nhân
có nguy cơ cao trước can thiệp (phẫu thuật thay/sửa van hai lá...) (Bảng 1)
Bảng 1: Chỉ định chụp động mạch vành được thực hiện trước phẫu thuật
ở bệnh nhân hẹp van hai lá.
Tiền sử có bệnh động mạch vành.
Nghi ngờ có bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (cơn đau ngực, xét
nghiệm không xâm lấn bất thường).
Class I

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
Nữ mãn kinh hoặc nam > 40 tuổi.
≥ 1 yếu tố nguy cơ tim mạch.

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân

2.2.1. Do thấp: chiếm đa số (> 90%), thương tổn chính là thâm nhiễm xơ, dày lá van,
dính mép van, dính và co rút dây chằng, cột cơ. Những thương tổn này tạo thành van
hai lá hình phễu.
2.2.2. Bẩm sinh:
- Van hai lá hình dù: do có một cột cơ xuất phát các dây chằng cho cả hai lá van, dẫn
đến hở hoặc hẹp van.
- Vòng thắt trên van hai lá.
2.2.3. Các nguyên nhân gây khác gây hẹp van hai lá:
- U nhầy nhĩ trái, u carcinoid, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, lắng đọng
mucopolysaccharide, vơi hóa nặng vịng van, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã liền sẹo,...
2.3. Chẩn đoán mức độ nặng hẹp van hai lá
Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của hẹp van hai lá dựa vào các thông số huyết động
trên siêu âm tim được áp dụng khi nhịp tim trong khoảng 60-90 chu kỳ/phút. (Bảng 2)
2.4. Chẩn đoán biến chứng
- Tăng áp lực động mạch phổi, phù phổi cấp.
- Suy tim phải.
- Rung nhĩ.
- Thuyên tắc do lấp mạch.
Bảng 2: Mức độ hẹp van hai lá trên siêu âm tim
Mức độ hẹp van hai lá
Nhẹ
20

Trung bình

Khít


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch

ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đơng

(Nặng)
Chênh áp trung bình qua van hai lá (mmHg)

<5

5- 10

>10

Áp lực động mạch phổi (mmHg)

< 30

30-50

>50

Diện tích lỗ van hai lá (cm2)

>1.5

1.0 -1.5

< 1.0

3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nội khoa
3.1.1. Các biện pháp tổng quát:
- Phòng thấp tim tái phát: khi bệnh nhân bị hẹp van hai lá do nguyên nhân thấp tim.
o Thuốc: Penicillin G benzathine, Penicillin V, Sulfadiazine. Nếu bệnh nhân dị ứng với
Penicillin và Sulfadiazine thì dùng Erythromycin.
o Thời gian phòng thấp: (Bảng 3)
Bảng 3: Thời gian phòng thấp thứ phát sau sốt thấp cấp
Phân loại

Thời gian phòng thấp

Tối thiểu 10 năm hoặc cao hơn kể từ lần
1. Hẹp van lá hậu thấp mức độ nhẹ đến sốt thấp cấp gần nhất và ít nhất là cho
trung bình.
đến khi 35 tuổi (tùy trường hợp nào dài
hơn).
1. Hẹp van hai lá hậu thấp nặng trên lâm Tối thiểu 10 năm hoặc cao hơn kể từ
sàng (tim to từ trung bình đến nặng hoặc lần sốt thấp cấp gần nhất và ít nhất là
suy tim) hoặc trên siêu âm tim.
cho đến khi 40 tuổi (tùy trường hợp
2. Hẹp van hai lá hậu thấp sắp được phẫu nào dài hơn). Một số trường hợp
phòng ngừa suốt đời .

thuật hoặc đã được phẫu thuật trước đó.
- Phịng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: ở bệnh nhân có tiền sử viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng.
- Hạn chế gắng sức để giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ thể. Khuyến cáo về hoạt động
thể lực và gắng sức:
o Đại đa số bệnh nhân hẹp hai lá được khuyến cáo gắng sức ở mức độ triệu chứng.
Triệu chứng khó thở khi gắng sức là yếu tố hạn chế dung nạp khi gắng sức.
o Thanh thiếu niên và người trẻ nên tránh các công việc cần phải gắng sức nhiều.
o Bệnh nhân hẹp hai lá có triệu chứng chống chỉ định gắng sức nặng. o Khuyến khích bệnh
nhân tập thể dục nhịp điệu mức độ nhẹ để duy trì tình trạng thích ứng tim mạch.
- Khơng cần điều trị thuốc đặc hiệu gì cho bệnh nhân hẹp van hai lá nhẹ khơng triệu
chứng và cịn nhịp xoang bình thường.
- Bệnh nhân nhịp xoang có triệu chứng xuất hiện khi gắng sức kèm nhịp nhanh có thể
làm chậm tần số tim bằng chẹn bêta hoặc Diltiazem hoặc Verapamin làm bớt triệu
chứng cơ năng và tăng khả năng gắng sức.
21


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đơng

- Lợi tiểu và Nitrates khi có triệu chứng, đặc biệt có tăng áp động mạch phổi hoặc suy
tim phải.
- Trong trường hợp ho ra máu cần làm giảm áp lực tĩnh mạch phổi bao gồm: an thần,
tư thế đầu cao, lợi tiểu mạnh.
3.1.2. Điều trị rung nhĩ
3.1.2.1. Điều trị đợt cấp rung nhĩ nhanh:
Bao gồm: thuốc kháng đông, thuốc làm chậm đáp ứng thất và tái lập nhịp xoang nếu
có thể.
- Thuốc kháng đơng: dùng Heparin đường tĩnh mạch hay Heparin trọng lượng phân tử
thấp tiêm dưới da + kháng đơng đường uống gối đầu và duy trì.
- Thuốc làm chậm đáp ứng thất: bao gồm Digoxin tiêm tĩnh mạch, Diltiazem,
Verapamin hay chẹn bêta giao cảm. Amiodarone uống hay tiêm tĩnh mạch (nếu có
chống chỉ định dùng chẹn bêta giao cảm, Diltiazem hoặc Verapamin).
- Chuyển nhịp:
o Dùng các thuốc chống loạn nhịp hoặc sốc điện chuyển nhịp có thể chuyển rung nhĩ
về nhịp xoang.
o Nếu tình trạng huyết động không ổn định: sốc điện chuyển nhịp cấp cứu được chỉ
định, phối hợp với heparin dùng trước, trong và sau thủ thuật.
o Quyết định tiến hành chuyển nhịp chọn lọc phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thời gian
rung nhĩ, tình trạng huyết động lúc khởi phát rung nhĩ, tiền căn các cơn rung nhĩ trước
đó, tiền căn thun tắc, kích thước nhĩ trái, tuổi. Nếu quyết định chuyển nhịp chọn lọc
ở bệnh nhân có rung nhĩ> 24-48h và chưa dùng kháng đông lâu dài, nên chọn 1 trong 2
cách sau:
❖ Cách 1: dùng kháng đông Warfarin hoặc Acenocoumarol > 3 tuần sau đó chuyển
nhịp chọn lọc.
❖ Cách 2: dùng kháng đông Heparin và siêu âm tim qua thực quản để tìm huyết khối
trong nhĩ trái. Nếu khơng có huyết khối dùng Heparin tĩnh mạch trước, trong và sau
chuyển nhịp.

o Duy trì thuốc kháng đơng sau chuyển nhịp.
o Sau chuyển nhịp có thể duy trì nhịp xoang, ngừa rung nhĩ cơn tái phát với thuốc
chống loạn nhịp nhóm IC hoặc nhóm III.
3.1.2.2. Điều trị rung nhĩ mạn:
Theo thời gian rung nhĩ sẽ tái phát liên tục và trơ với sốc điện chuyển nhịp, trở thành
rung nhĩ dai dẳng, điều trị chính sẽ là kiểm sốt tần số thất và kháng đơng:
- Phối hợp Digoxin với một trong ba thuốc (chẹn bêta hoặc Diltiazem hoặc
Verapamin). Tần số tim cần đạt được 60-70 lần phút.
- Điều trị kháng đơng lâu dài để phịng ngừa thun tắc nếu khơng có chống chỉ định
tuyệt đối.
22


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đơng

3.1.2.3. Điều trị kháng đơng phịng ngừa: (Bảng 4)
Bảng 4: Chỉ định dùng thuốc kháng đơng lâu dài
Nhóm

Chỉ định dùng thuốc kháng đông lâu dài
- Bệnh nhân hẹp van hai lá có rung nhĩ (cơn kịch phát, dai dẳng, vĩnh viễn).

Class I

- Bệnh nhân hẹp van hai lá có tiền sử tắc mạch, kể cả khi nhịp xoang
- Bệnh nhân hẹp van hai lá có huyết khối nhĩ trái.

Class
IIb

- Bệnh nhân hẹp van hai lá khít chưa có triệu chứng cơ năng, có
đường kính nhĩ trái > 50mm ( đo trên siêu âm M-mode ) hoặc thể tích
nhĩ trái > 60 ml/m 2 da.
- Bệnh nhân hẹp van hai lá khít có contrast trong nhĩ trái trên siêu âm tim.

- Các thuốc kháng đông thường dùng là thuốc kháng vitamin K: Acenocoumarol,
Warfarin.
- Mục tiêu : duy trì INR = 2 - 3.
3.1.3. Lưu đồ hướng dẫn điều trị hẹp van hai lá trung bình
- Nặng theo ESC 2012

23


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA

BV Đa Khoa Cửa Đơng

Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

Chú ý: Khơng có chỉ định can thiệp nong van bằng bóng hay phẫu thuật sửa/thay van
hai lá ở bệnh nhân hẹp van hai lá có diện tích van hai lá > 1.5 cm2.
3.2. Nong van bằng bóng qua da
24


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA
Ch
ươ
ng
3:
Ng
oại
Tiê
u
Hó
a

BV Đa Khoa Cửa Đơng

3.2.1. Chỉ định nong van hai lá bằng bóng qua da trên bệnh nhân hẹp van hai lá
với diện tích mở van hai lá ≤ 1.5 cm2:
Class I

Nong van hai lá bằng bóng qua da được chỉ định khi bệnh nhân có triệu
chứng cơ năng và có những đặc điểm phù hợp (*) để nong van.

Nong van hai lá bằng bóng qua da được chỉ định khi bệnh nhân có triệu
Class I chứng cơ năng và có chống chỉ định phẫu thuật hoặc có nguy cơ phẫu
thuật cao.
Class
Ila

Class
Ila

Nong van hai lá bằng bóng qua da cần được xem xét như điều trị ban
đầu trên bệnh nhân có triệu chứng cơ năng với đặc điểm giải phẫu van
không phù hợp để nong van nhưng khơng có những đặc điểm lâm sàng
khơng phù hợp (*).
Nong van hai lá bằng bóng qua da cần được xem xét trên bệnh nhân
khơng có triệu chứng cơ năng nhưng khơng có những đặc điểm khơng
phù hợp (*) và :
• Nguy cơ thuyên tắc do huyết khối cao (tiền sử tắc mạch, phản âm dày trong
nhĩ trái, rung nhĩ mới xuất hiện gần đây hay rung nhĩ kịch phát) và / hoặc
• Nguy cơ mất bù huyết động cao ( áp lực động mạch phổi tâm thu lúc nghỉ >
50 mmHg , nhu cầu phẫu thuật tim không lớn, mong muốn mang thai).

(*) Đặc điểm không phù hợp nong van hai lá bằng bóng qua da có thể được xác định

bởi:
- Đặc điểm lâm sàng: người già, tiền căn đã nong van hai lá bằng bóng qua da, suy tim
NYHAIV, rung nhĩ vĩnh viễn, tăng áp động mạch phổi nặng.
- Đặc điểm giải phẫu: điểm số Wilkins trên siêu âm > 8, vơi hố van hai lá của với mức độ
bất kỳ dưới đánh giá của huỳnh quang, diện tích mở van hai lá rất nhỏ, hở van ba lá nặng.
3.2.2. Chống chỉ định nong van hai lá bằng bóng qua da trên bệnh nhân hẹp van hai lá :
- Diện tích van hai lá > 1,5 cm2.
- Hở van hai lá trung bình đến nặng.
- Huyết khối nhĩ trái.
- Van bị calci hóa nặng hoặc calci hóa ở ngay mép van.
- Hẹp van hai lá khơng có dính mép van.
- Có bệnh van động mạch chủ nặng kèm theo, hoặc kết hợp với hẹp và hở van ba lá nặng.
- Có bệnh động mạch vành kèm theo cần phải phẫu thuật bắc cầu.
3.2.3. Đánh giá đặc điểm giải van có phù hợp cho nong van bằng bóng:
25