Tài liệu Bài giảng Thông liên nhĩ doc

THÔNG LIÊN NHĨ
BS Đỗ Thị Kim Chi
Giớithiệu
•
Là bệnh tim bẩm sinh hay gặp, có thể sửachữagần
như hoàn toàn hơnhầuhếtcácbấtthường khác.
• Chẩn đoáncóthể khó vì không có triệuchứng sớm->
không nghi ngờ bệnh tim thựcthểởtrẻ em, đôi khi
đếntuổitrưởng thành
• Phẫuthuật ở trẻ em, khi có luồng thông lớn-> kếtquả
tốtcóthểđóng bằng dụng cụ/ thông tim can thiệp.
Định nghĩa
•
Là thông nốigiữacácnhĩởphần vách, phân biệt
vớilỗ bầudục thông thương có thể tồntại ở người
lớn
Tầnsuất
•
Khoảng 10%
• Nữ/ nam: 2:1 (Weidman & c/s – 1957)
• Tầnsuấtcaohơn ở cư dân cư trú ởđộcao cao hơn
(Miao và c/s – 1988)
Giảiphẫu
•
Đượcmôtả bởi Rokitansky vào năm1875
• Bedford và c/s (1941): dấuhiệulâmsàng
• Có nhiềuvị trí giảiphẫu:
-Lỗ thứ 2: vùng củalỗ bầudục và thông thường nhất
(#70%)
-Lỗ thứ 1: nằm ở bờ dướicủalỗ bầudục, phầntrênvan nhĩ
thất (# 15-20%). Là 1 phần trong bấtthường phứctạp (kênh

nhĩ thất)
- Xoang tĩnh mạch: thông nốicủatĩnh mạch chủ trên (# 5 -
6%) (hiếmgặphơn: TM chủ dưới) thường đikèmnốiliền
bấtthường TM phổibánphần (TM phổiphải)
- Xoang vành: rấthiếmgặp. Nằm ở vị trí bình thường bị
chiếmbởi xoang vành. Có TM chủ trên trái trựctiếpvàonhĩ
trái
Giảiphẫu
• TLN + Hẹp van 2 lá (thường do thấp): $
Lutembacher
• Lỗ bầudục thông thương: 5% thiếuniênvàngười
lớnbìnhthườngÆchú ý/ ngườitrẻ có TBMMN
Giảiphẫu
Bệnh căn
•
Không đượcbiết, hầuhếtxảyrarải rác/ không
tiềnsử gia đình củabệnh tim bẩm sinh
• HộIchứng Holt – Oram (1960): độtbiếngen
TBX5 tầnsuấtgiađình cao – TLN + bấtthường
củaxương cánh tay và bàn tay
• HộIchứng Ellis – Van - Creveld
Sinh lý bệnh (1)
•

Thường không có kháng lực dong máu qua lỗ
thông vì không có khác biệtáplực đáng kể giữa2
nhĩ
• Luồng thông trái phảido:
-Nhĩ phảicăng dãn hơnnhĩ trái
- Van 3 lá
-Thấtphảicóthànhmỏng, có thể chứamộtthể
tích máu/ cùng mộtáplực đổ đầylớnhơnthấttrái.
Sinh lý bệnh (2)
•
Luồng thông trái phải: bắt đầutừ giữatâmthuthất, kéo dài
qua tâm trương -> đỉnh ở tâm thu sớmvàtăng ở thì tâm
trương trễ trong co bóp nhỉ
• TM phổiphảigầnvớiTLN lỗ thứ 2 hơnTM phổitrái-> tỷ
lệ máu qua luồng thông đếntừ phổiphải> phổitrái
• Lỗ vào của TM chủ dướigầnvớiVLN gần LBD -> có thể
có luồng thông P – T nhỏ (<5%) từ TM chủ dưới-> TLN lỗ
thứ 2
• Mộtsố ítb/ncóluồng thông T – P lớn + tím dù không
TAĐMP – do van eustachian lớn đưadòngmáuchủ về phía
vách và nhĩ trái
Lâm sàng
Bệnh sử
• Ở trẻ em, TLN đơnthuầnthường được dung nạptốt
Ở 1 – 2 t: có thể không triệuchứng, nghe tim: không
rõ
Âm thổi đượcpháthiệnthường > 5 tuổi
• Triệuchứng (mệt, khó thở) thường gia tăng vớituổi:
rõ dần ở tuổithiếuniênvàkhoảng >
40 tuổi, đasố là

có triệuchứng, thường đikèmvớikhởi đầucủaloạn
nhịp.
• Suy tim sung huyếthiếmgặp ở trẻ em, nhưng # 5%
sẽ có suy tim <
1tuổi
Lâm sàng/ khám thựcthể
•
Thể chất:
- Nhiềutrẻ có vẻ mảnh khảnh nhưng thường là phát
triểnvàtăng trưởng bình thường
- Trẻ có luồng thông lớn: ốm, nhỏ con và ngựctrái
gồ
- Tím và ngón tay dùi trống khi TAĐMP nặng làm
đảo shunt
Lâm sàng/ khám thựcthể
•
Khám tim
- Sờ: * xung động thất trái không có hay bị che bởithất
phảitrội
* thân động mạch phổidãnthường có thể sờ thấy
ở KLS 2 trái
- Nghe: * T1 có thể tăng nhẹởbờ trái xương ứcthấp
* T2 tách đôi cốđịnh. Không thay đổitheo
hô hấp
P có thể tăng, dù không có TAĐMP
khi ALĐMP tăng, khoảng tách đôi hẹp
hơnvàP lớnhơn
• Tiếng thổigiữatâmthucường độ 2-3/6 bờ trái
xương ứctrên
• AT giữatâmtrương sớm, nông, âm sắcthấp/ bờ

trái xương ứcthấphay mỏm: tăng lưulượng qua
van 3 lá (dấuhiệucủaluồng thông trái - phảilớn)
• TAĐMP nặng -> luồng thông P – T: âm thổicủa
hở 3 lá và hở ĐMP
Lâm sàng/ khám thựcthể
Điệntâmđồ
•
Nhịpxoang, từ sau 30 tuổi: tầnsuấtcủaloạnnhịp
trên thấttăng, đặcbiệt là rung hay cuồng nhĩ
• Khoảng PR thường kéo dài, đặcbiệtlàngườigià,
liên quan đếnchậmdẫntruyềntrongnhĩ hơnlà
chậmdẫntruyền qua nút nhĩ thất
• Những bệnh nhân nói trên chuyển đạo trước tim
phải: dẫn truyền thất phải bò hoãn lại hay lớn
thất phải nhẹ.
• Trục QRS ≥ 90
o
ở 60% bệnh nhân.
• Trục QRS trái: thường ở lỗ TLN lỗ thứ nhất.
Điệntâmđồ
X quang
•
Khoảng 15% có bóng tim, kích thước bình thường
(thường hơn ở người trẻ)
• Còn lại là tim lớn, chủ yếu là lớn thất phải.
• Luồng thông trái phải Ỉ tăng tuần hoàn phổi.
• Rõ hơn là khi tuổi tăng, # 40% ở BN ≥ 40t
• Thân động mạch phổi hầu như luôn dãn.
Khi tăng áp động mạch phổi nặng đến đảo chiều
luồng thông Ỉ động mạch phổi rất lớn nhưng

phế trường lại trong.
Siêu âm tim
•
Bốn buồng dưới sườn là tốt nhất / TLN lỗ thứ 2,
xoay vòng vì sóng siêu âm vuông góc với VLN.
• Bốn buồng từ mõm là tốt nhất / TLN lỗ thứ 1