Tài liệu GIÁO TRÌNH NGOẠI TÂM THU docx

NGOẠI TÂM THU

1. Định nghĩa
- Ngoại tâm thu(NTT) là những nhát bóp sớm của toàn bộ hoặc từng phần quả tim, do
những xung động ngoại vi, giao thoa với hoặc thay thế một phần nhịp cơ sở
- NTT là những rối loạn hay gặp nhất có thể gặp ở những người bình thường không có
bệnh tim mạch
- Bản thân NTT không có ý nghĩa lâm sàng gì đặc biệt chỉ khi nào xuất hiện nhiều quá,
mới có thể giảm lưu lượng tim hoặc gây cơn đau thắt ngực, hạ huyết áp. Đặc biệt NTT
không dẫn đến chết đột ngột như trước đây thường nghĩ; nhưng nó quan trọng ở chỗ có
thể khởi động hoặc báo trước những loạn nhịp khác như nhịp nhanh thất, rung nhĩ
Một mặt khác NTT góp phần " thông báo" về tình trạng cơ tim làm nền. NTT còn có
thể trong một số trường hợp, giúp cho chẩn đoán lâm sàng bệnh tim như dưới đây sẽ
nói. Hình ảnh điện tim của NTT còn có thể giúp cho việc chẩn đoán nhồi máu cơ tim
dễ dàng hơn, nhất là trong những trường hợp có block nhánh trái và một số trường hợp
khác. Biến đổi của ST và T ở nhát sau NTT cũng cho phép đánh giá tình trạng cơ tim
thiếu máu cục bộ, nhiễm độc, nhiễm khuẩn
2. Điện tim
Về điện tim người ta xếp NTT theo vị trí ổ ngoại vi, hay gặp nhất là những NTT thất
rồi đến NTT nhĩ và NTT bộ nối. NTT nhĩ và NTT bộ nối còn được gọi chung là NTT
trên thất. Nút xoang cũng có thể phát ra NTT nhưng rất hiếm và chưa được nhất trí
công nhận
2.1 NTT thất(NTTT)
• Hình dạng:
- Ổ khởi động NTTT theo định nghĩa phải ở dưới điểm phân nhánh của bó His, do đó
khử cực thất phải quanh co mất nhiều thời gian, thể hiện trên ECG bằng phức bộ QRS
giãn rất rộng ≥ 0,12s, thậm chí ≥ 0,14s, biên độ nhiều khi rất cao, dạng "khổng lồ".
Theo sau là sóng T ngược chiều với QRS, nối với QRS bằng một khúc ST chênh dần
lên
- Như vậy thất đồ có dạng block nhánh hoàn toàn, dạng block nhánh phải nếu ổ ngoại
vi ở nhánh trái của bó His và ngược lại. Người ta còn dùng chữ NTT mỏm, NTT đáy

khi vectơ khử cực của nhát NTT hướng lên trên và sang phải hoặc xuống dưới và sang
trái. Khi ổ NTT ở những nhánh nhỏ của mạng Purkinje thì thất đồ có hơi khác nhát cơ
sở, ổ càng xa thì càng khác nhiều. Đáng chú ý phần lớn NTT có hình dạng nào thì dù
theo dõi nhiều năm vẫn giữ hình dạng ấy
• Chẩn đoán
Dựa vào sóng khử cực và tái cực, vào tính chất đến sớm, vào thiếu sóng P ở trước;
nhưng rất khó chẩn đoán phân biệt với NTT trên thất có dẫn truyền lệch hướng vì sóng
P có thể bị lấp trong sóng T đi trước và QRS cũng giãn rộng
• Khoảng ghép: Là khoảng đo từ QRS của nhát bóp trước đến đầu QRS của NTT.
Thời gian này thường từ 0,45-0,56s và rất hằng định ở 91,6% trường hợp dù nhịp cơ
sở có đều hay không
Khi thời gain ghép quá ngắn NTT có thể rơi vào sóng T(NTT R/T) tức là vào thời kỳ
dễ rung, trước kia người ta cho rằng nguy hiểm vì có thể khởi động một rung thất hoặc
một xoắn đỉnh
• NTT đa ổ và đa dạng: Trong một số trường hợp nhất là khi có tổn thương nhiều cơ
tim, xuất hiện nhiều ổ phát động NTT thất. Chẩn đoán NTTT đa ỏ phải có 2 tiêu
chuẩn:
- NTTT có nhiều hình dạng khác nhau trên cùng một chuyển đạo
- Thời gian ghép của mỗi nhát NTT không bằng nhau(chênh lệch quá 0,04s)
Nếu có tiêu chuẩn thứ nhất(hình dạng khác nhau) mà thiếu tiêu chuẩn thứ 2 thời gian
ghép vẫn bằngnhau người ta gọi là NTT đa dạng xuất phát từ một ổ nhưng theo những
đường dẫn truyền khác nhau. Loại này hay gặp trong nhiễm độc digitalis. Còn nếu chỉ
có tiêu chuẩn thứ 2 thôi nên nghĩ tới song tâm thu
• Phân bố NTT:
- NNT có thể đi liền 2 nhát hay nhiều hơn nữa. Người ta qui ước rằng từ 3 nhát NTT
thất liên tiếp trở lên thì là một cơn nhanh thất
- NTT có thể phối hợp với những nhát nhịp cơ sở thành nhịp đôi(một nhát cơ sở lại
một NTT); nhịp ba(2 nhát cơ sỏ lại một nhát NTT); nhịp bốn hiêm hơn. Nên chú ý
nhjững nhịp đôi tậht như tả trên, với những nhịp đôi giả như block nhĩ thất cấp 2 kiểu
3:2 chẳng hạn

• Ảnh hưởng lên nhịp tim: có 3 cách ảnh hưởng
- Nghỉ bù là cách hay gặp nhất. Trên ECG ta có RR'R=2RR(nếu dùng chữ R' để chỉ
nhát NTT). Nghỉ bù được gọi là không hoàn toàn khi RR'R< 2RR
Tất nhiên nghỉ bù không thể hiện rõ khi nhịp cơ sở không đều, do rung nhĩ hoặc do
loạn nhịp xoang chẳng hạn
- Xen kẽ: ít gặp hơn, khi NTT xen vào giữa 2 nhát cơ sở, RR'R=RR. Điều này chỉ có
thể xảy ra khi nhịp cơ sở tương đối chậm và NTT đến tương đối sớm. Nhát bóp ngay
sau NTTT xen kẽ thường có khoảng PQ kéo dài, do NTT đã dẫn truyền ẩn ngược
chiều vào bộ nối gây trơ tương đối
- Dịch nhịp: Trường hợp đặc biệt NTTT xảy ra trên một block nhĩ thất hoàn toàn và
khử cự chủ nhịp tự thất gần đó, ta sẽ có dịch nhịp: RR'= RR
• Những thay đổi của nhát bóp sau NTTT nên chú ý: người ta nghĩ đến có tổn
thương cơ tim nếu thấy ở nhát bóp sau NTT:
- Sóng T thay đổi: thấp xuống hoặc đổi chiều
- ST chênh lên hoạc điểm J chênh
Tóm lại ý nghĩa lâm sàng của nhát NTTT không phụ thuộc vào hình dạng, vào số
lượng. Tuy nhiên tiên lượng sẽ xấu hơn nếu là NTT đa ổ và bệnh cảnh lâm sàng nặng.
NTT quá sớm,kiểu R/T tiên lượng không đến nỗi xấu như trước kia người ta tưởng
2. NTT nhĩ
Những trường hợp điển hình:
- Một sóng P' đến sớm, biến dạng ít nhiều, rồi đến một khoảng PQ> 0,12s( trong
trường hợp có HC W-P-W thì PQ< 0,12s) và một phức bộ QRS bình thường, không
giãn rộng
- Nghỉ bù ít khi gặp nhưng trong thực tiễn cần xem xét kỹ hơn một số điểm sau:
- Thời gian ghép được đo từ đầu sóng P của nhát bóp trước NTT cho đến đầu sóng P'
của NTT không thật hằng dịnh như đối với NTT thất
- Hình dạng sóng P' của NTT phụ thuộc vào vị trí của ổ phát ra xung động, nó có tểh
giống P của nhịp cơ sở nhiều hay ít tuỳ theo ổ NTT nằm ở gần hay xa nút xoang cho
nên có thể cao, thấp, rộng chẻ đôi, có khi khử cực hướng lên trên vẽ nên P' âm ở DII,
DIII, aVF

- Nhất là trong trường hợp NTT nhĩ đa ổ, các sóng P' của NTT cũng lại có hình dạng
khác nhau và thời gian ghép khác nhau làm cho nhịp cơ sở thất loạn xạ như trong rung
nhĩ. PR có thể kéo dài
- Hình dạng QRS: ở đây có thể trên nguyên tắc là vẫn bình thường. Nhưng nếu NTT
nhĩ đến sớm quá, hiện tượng dẫn truyền lạc hướng có thể làm cho QRS rộng ra và biến
dạng, kèm theo đảo ngược sóng T như trong NTTT
- Nếu nhĩ đến sớm quá, PQ thường bị kéo dài ra, có khi xugn không đến thất, chỉ có P'
mà không kéo theo QRS. Đó là hiện tượng nhĩ bị block
- Tiên lượng của NTT nhĩ thường tốt. Tuy nhiên NTT Nhĩ đa ổ xuất hiện nhiều quá(
trên 1-2 NTT trong 10 nhát bóp thất) ở bệnh nhân hẹp 2 lá hoặc ở người già có thể báo
trước sắp có rung nhĩ
3. NTT bộ nối
Ổ ngoại vi ở đây là các tế bào tự động của bó His và vùng nút- His( phần dưới của nút
Tawara sát bó His)
Chẩn đoán NTT bộ nối căn cứ và phức bộ QRS đến sớm nhưng vẫn giữ hình dạng
bình thường, không giãn rộng. Riêng đối với sóng P có thể:
- Sóng P không nhìn thấy, có lẽ do bị lấp trong phức hợp QRS của NTT
- Sóng P' ngược chiều đi sau QRS. Do vectơ khử cực nhĩ đi từ bộ nối lên .Nếu P' đó đi
trước phức bộ của NTT, nhiều khả năng là NTT nhĩ thấp
- Sóng P vẫn có dạng xoang, vẫn cách đều các P xoang đi trước và sau những NTT bộ
nối kèm theo block không đưa xugn động lên nhĩ được
TÓM TẮT CHẨN ĐOÁN ECG NGOẠI TÂM THU
1. NTTT:
* Đặc điểm của nhát ngoại tâm thu thất:
- Đến sớm: RR'<RR
- Không có sóng P đi trước nó
- Hình dạng: QRS dãn rộng, biến dạng khác với nhịp cơ sở
- S'T', T' trái chiều Q'R'S
* Biến đổi nhịp cơ sở:
- Nghỉ bù: RR'R= 2RR

- Xen kẽ: RR'R= RR
- Dịch nhịp: RR'=RR
* Phân bố:
- NTTT nhịp đôi: 1 nhịp cơ sở -1NTTT NTTT nhịp 3, nhịp 4
- NTTT cặp đôi: 2 NTTT đi liền nhau; nếu từ 3NTTT liên tiếp là NTTT chùm
- NTTT 1 dạng: hình dạng các nhát NTTT trên 1 chuyển đạo giống nhau
- NTTT đa dạng: hình dạng các nhát NTTT trên 1 chuyển đạo khác nhau
- Nếu các khoảng ghép bằng nhau(các khoảng RR'): NTTT 1 ổ
- Nếu các khoảng ghép khác nhau: NTTT đa ổ
2. NTT nhĩ:
- P' đến sớm(PP'< PP)
- QRS bình thường
- P'Q' < PQ
3. Ngoại tâm thu bộ nối
Sóng P' âm trên DII, DIII, aVF và dương trên aVR
- Nút trên nếu P' đi trước QRS
- Nút giữa: P' trùng vào QRS
- Nút dưới nếu P' đi sau QRS
Các hình ảnh ECG

Ngoại tâm thu thất nhịp đôi

Ngoại tâm thu bộ nối- nút trên