Tài liệu GIÁO TRÌNH AN THẦN, GIẢM ĐAU VÀ DÃN CƠ TRONG ICU docx

AN THẦN, GIẢM ĐAU VÀ DÃN CƠ TRONG ICU
Bs Diệp Khoa-Bs Tú Quỳnh.

A. THUỐC AN THẦN
I. Mục đích của thuốc an thần:
− Giảm stress, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cho các cơ quan đích cũng
như toàn bộ cơ thể.
− Giúp bệnh nhân thích với môi trường hồi sức, đặc biệt có thông khí
cơ học, các thủ thuật xâm lấn và công tác chăm sóc toàn diện.
− Giảm được liều của thuốc giảm đau.
II. Mức độ an thần:
a. Thang số an thần của Ramsay:
1. Lo âu, kích thích hoặc bồn chồn, hoặc cả hai.
2. Hợp tác, đònh hướng, an tâm (tranquil).
3. Đáp ứng với y lệnh.
4. Đáp ứng nhanh với kích thích đau.
5. Đáp ứng chậm với kích thích đau.
6. Không đáp ứng.
b. Chonï mức an thần tùy thuộc vào:
+ Bệnh lý.
+ Tình trạng hô hấp hiện tại của bệnh nhân ( thở máy hoặc thở
tự nhiên).
III. Các thuốc an thần:
1. Benzodiazepine:
− Tan trong mỡ.
− Tác dụng lên các récepteur đặt hiệu của benzodiazepine của hệ
thần kinh trung ương.
− Có 3 loại thường dùng:
• Diazepam (SEDUXEN).
• Midazolam (HYPNOVEL).
• Lorazepam (TEMESTA).

1.1 Diazepam:
− Được tổng hợp 1959.
− Tan trong mỡ cao, chuyển hóa ở gan.
− Thời gian bán hủy dài: 24 - 40 giờ, nên thời gian phục hồi ý thức
dài (nhất là người lớn tuổi, tổn thương gan, suy chức năng thận).



1.2 Midazolam:
− Bắt đầu có tác nhanh, và thời gian bán hủy ngắn.
− Hạ huyết áp, nhất là khi có giảm thể tích.
− c chế hô hấp.
− Midazolam được khuyến cáo xem như là benzodiazepine được
chọn để an thần trong thời gian ngắn (< 24 giờ).
1.3 Lorazepam:
− Ít tan trong mỡ so với 2 loại trên.
− Được khuyến cáo là benzodiazepine để an thần trong thờo gian dài
(> 24 giờ).

Liều lượng
Thuốc Tđỉnh(ph) T/2(giờ) Liều
tương
đương
Tiêm tm Truyềntm
(mg/kg/g)
Diazepam 3 - 5 20 - 40 5 5 - 10mg
Midazolam 2 - 5 2 - 2.5 3 0.5 - 2mg 0.01 - 0.2
Lorazepam 15 - 30 10 - 20 1 0.5 - 2mg 0.01 - 0.1

2. Propofol:

− Là thuốc gây mê tónh mạch, tan trong mỡ. Liều thấp có tác dụng an
thần. Không có tác dụng giảm đau.
− Dùng an thần thuận tiện trong thở máy, cũng như gây mê cho sốc
điện những bệnh nhân tại ICU.
− Liều lượng: 17 - 50ηg/kg/phút.
− Tác dụng phụ:
• Nhòp tim chậm, hạ huyết áp.
• Tăng CO
2
.s.
• Nó có thể gây nhiễm khuẩn (dòch nhũ tương). Cho nên khi điều
trò cần vô trùng tuyết đối.




3. Barbiturat:
Barbiturate có nhiều bất lợi, làm giới hạn lợi ích an thần của nó ở
những bệnh nhân nặng. Gồm ức chế lên hệ hô hấp, tim mạch, mất
nhiệt. Thêm vào đó, ở liều bán mê, barbiturate gây tăng cảm giác đau
(do giảm ngưỡng đau). Do vậy, nó không được khuyến cáo để an thần
trong ICU.
IV. Những điều lưu ý khi sử dụng thuốc an thần:
− Khuynh hướng hiện nay nên giữ vài mức độ của nhòp thở tự nhiên
trong thông khí hỗ trợ.
− Sử dụng an thần quá mức có thể kéo dài thời gian hồi phục ý thức.
− Bất động lâu dễ gây thuyên tắc tónh mạch, tổn thương tỳ đè lên các
dây thần kinh và da.
− Khả năng miễn dòch bò ảnh hưởng và bởi sử dụng an thần kéo dài
và liên tục , và có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng.

B. THUỐC GIẢM ĐAU OPIOIDS
I. Đại cương:
− Morphine: là protéine do các acid amin tạo thành từ não (morphine
nội sinh).
− Récepteur của morphine (dx của morphine và opioid tổng hợp) có
ở não (vùng dưới đồi, đồi não, nhân não), trục thần kinh (vùng dẫn
truyền và tập hợp cảm giác đau). Ngoài ra còn có ở tổ chức thần
kinh chi phối ruột.
− Tác dụng chung:
+ Giảm đau: do ức chế võ não và những trung tâm ở gian não, ức
chế cảm giác đau đặc hiệu.
+ Gây ngủ hoặc gây sảng khoái (tùy theo liều lượng).
+ Trên hô hấp:
• Liều thấp thì kích thích hô hấp, liều cao hơn thì ức chế trung
tâm hô hấp.
• c chế trung tâm ho.
• Co phế quản.
II. Chỉ đònh opioid/ICU.
− Giảm đau (sốc chấn thương, nhồi máu cơ tim…).
− Hen tim, phù phổi cấp.
− Phối hợp với thuốc an thần trong thở máy.
III. Các thuốc opioid:
1. Morphine:
− Hòa tan trong nước. ở pH sinh lý, morphine tương đối không thấm
qua màng tế bào. Do vậy, nó qua hàng rào máu não chậm hơn các
loại opioid tan trong mỡ (như Fentanyl).
− Tác dụng dãn tiểu động mạch và tónh mạch (dãn tónh mạch > tiểu
động mạch).
− Giảm tần số tim thông qua tác dụng ức chế của nó lên hệ giao cảm

và trực tiếp lên nút xoang nhó.
− Các bất lợi cần lưu ý:
+ c chế trung tâm hô hấp, an thần, gây nôn, co thắt cơ vòng
oddi.
+ Phóng thích histamin: giảm huyết áp, co thắt phế quản.
+ Chất chuyển hóa (morphine 6 - glucuronide) được tích lũy ở
bệnh nhân suy thận, có thể gây tác dụng an thần kéo dài.
2. Fentanyl:
− Là opioid tổng hợp, tan trong mỡ. Thời gian có tác dụng nhanh hơn
morphine.
− Về huyết động, Fentanyl vẫn giữ được sự ổn đònh tim mạch và
không ảnh hưởng đến tình trạng co bóp của tim.
− Fentanyl có thể giảm tần số tim qua tác dụng thần kinh phế vò.
− Nó có tác dụng phụ (ức chế TKTU), nhưng lưu ý Fentanyl mạnh
gấp 80 -100 lần morphine và tác dụng nhanh, nên thận trọng khi sử
dụng.
− Fentanyl không giải phóng histamine nên nó thường được chọn để
điều trụ giảm đau ở bệnh nhân huyết động không ổn đònh hoặc
bệnh lý có liên quan đến phản ứng đường thở.
3. Hydromorphone:
− Opioid tổng hợp.
− Hòa tan trong mỡ.
− Không ảnh hưởng nhiều lên huyết động và không giải phóng
histamine.




Liều lượng Thuốc Tđỉnh(ph) T/2(giờ) Liềut.đương
(mg)

Tiêm
tm
Truyềntm
Morphine 30 2 - 4 10 2 - 5mg 2 -10mg/giờ
Fentanyl 4 2 - 5 0.1 25 -
100ηg
2.5-10ηg/giờ

C. THUỐC DÃN CƠ
I. Dẫn truyền th.kinh cơ: cơ sở dược lý của thuốc dãn cơ.
1. Sơ lược giải phẫu:
− Khe synap: khoang giữa đầu tận cùng thần kinh và màng cơ.
− T đầu tận cùng thần kinh: acétylcholine được tổng hợp và lưu
trữ trong các bọng.
− Tại màng cơ có các recepteur. Ach.
2. Sinh lý dẫn truyền thần kinh-cơ:
− Ach là chất trung gian hóa học dẫn truyền thần kinh.
− Khi kích thích dây thần kinh, Ach được giải phóng vào khe
synap và gắn vào các recepteur ở màng tế bào, gây ra sự vận
chuyển các ion (Na
+
, Ca
+
đi vào bào tương, K
+
đi hướng ngược
lại)→ tạo ra điện thế hoạt động(sự khử cực) gây co cơ.
− Hoạt động của Ach là nhất thời. Nó bò hủy bởi
acétylcholinesterase (đïc sản xuất ở các nếp gấp màng cơ).
II. Phân loại và cơ chế tác dụng:

1. Thuốc dãn cơ không khử cực:
Cơ chế: thuốc có tác dụng ngăn cản Ach gắn lên các recepteur để
phát huy tác dụng.
Giới thiệu thuốc:
pancuronium(PAVULON);vecuronium(NORCURON);
atracurium(TRACRIUM).
2. Thuốc dãn cơ khử cực:
Cơ chế: thuốc cạnh tranh với Ach, nó gắn lên các recepteur.
Giơi thiệu thuốc: succinylcholine(ANECTINE).



III. Sử dụng thuốc dãn cơ trong ICU:
1.Hỗ trợ cho thủ thuật đặt nội khí quản.

Thuốc Liềulượng
(mg/kg)
Bắt đầu có TD
(phút)
Thời gian TD
(phút)
Succinylcholine 1 1.0 2 – 5
Pancuronium 0.08 2.0 60 – 80
Vecuronium 0.08 1.5 – 2.0 30 – 45
Atracurium 0.5 1.5 – 2.0 30 - 45
2.Thuốc dãn cơ và thông khí cơ học:
Một số trường hợp cần thiết sử dụng thuốc dãn cơ như:
− Dò phế quản – màng phổi.
− Tăng thông khí do kích thích thần kinh qúa mức với kiềm hô hấp
nặng, sử dụng thuốc dãn cơ sau khi thất bại với thuốc an thần.

− Bệnh lý phổi (ARDS, hen nặng…).

Thuốc Liều lượng (mg/kg/giờ)
Pancuronium 0.025
Vecuronium 0.07
Atracurium 0.25
3.Một số chỉ đònh khác:
− Tétanos.
− Dãn cơ phối hợp với gây mê toàn thân trong sốc điện ở nhi
khoa.
− Dùng thoáng qua trong điều trò co giật khi các thuốc chống động
kinh chưa kiểm soát được cơn nhanh chóng.









IV. So sánh các thuốc dãn cơ:
Thuốc Pancuronium Vecuronium Atracurium Succinylchol
Thời gian
bắt đầu có
TD
- - - +
Thời gian
TD
- + + +

Tốc độ phân
giải
- + + +
Độ mạnh + + + -
Khả năng
dùng chất
đối kháng
+ + + -
Tích lũy - + + -
nh hưởng
lên tim mạch
- + +/- -
Giải phóng
Histamine
+ + +/- +/-
Chú thích:
(+): tốt.
(-): xấu.
(+/-): vừa.


D. HỒI PHỤC CÁC THUỐC AN THẦN,GIẢM ĐAU VÀ DÃN CƠ
• Hồi phục morphine: NALOXON.
• Hồi phục diazepam: FLUMAZENIL.
• Hồi phục thuốc dãn cơ không khủ cực: PROSTIGMINE