BỆNH án THI KHOA UNG bướu BỆNH VIỆN TRƯỜNG đại học y dược HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
BỘ MÔN UNG BƯỚU

BỆNH ÁN THI
KHOA UNG BƯỚU
BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
NHÓM 2 – LỚP YHCT4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nguyễn Trọng Minh
Trương Thanh Nhàn
Nguyễn Tuấn Linh
Hồ Thị Tú Anh
Nguyễn Thị Linh Chi
Nguyễn Thị Hảo
Phạm Thị Kiều


I.PHẦN HÀNH CHÍNH:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

Họ và tên bệnh nhân:
Giới
:
Tuổi
:
Địa chỉ
:
Nghề nghiệp
:
Ngày vào viện
:
Ngày làm bệnh án :

TRẦN THỊ LẠNH
Nữ
52
Điền Hải, Phong Điền, Huế
Buôn bán
18/05/2020
04/06/2020

II.BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: u cục nách trái
2. Quá trình bệnh lý:
Cách ngày vào viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân sờ thấy một khối u tròn ở nách
trái, cứng, di động, không sưng đỏ, ấn không đau, kích thước khoảng 1cm. Khối u
có kích thước tăng dần khoảng 3cm nên bệnh nhân đi khám ở Medic được chẩn
đốn viêm hạch bạch huyết khơng đặc hiệu rồi được chuyển tuyến vào BV Đại

Học Y Dược Huế cùng ngày.

Ghi nhận lúc vào viện:
-

Bệnh tỉnh, tiếp

Mạch

: 80 lần/phút

xúc tốt

-

Nhiệt

: 37oC

mạc hồng

-

Da niêm
Hạch nách
nhất 4x3 cm
Vú trái ¼
2x3 cm cứng,
di động

Huyết áp: 135/75 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Chiều cao: 1,55m
Cân nặng: 55kg
BMI = 22,89 kg/m2

trái lổm nhổm, hạch lớn
cứng kém di động
trên ngồi có u khoảng
hướng 5h có u 1cm chắc


-

Xquang vú: vú trái có nốt mờ bờ khơng đều làm mất liên tục cấu trúc
ống tuyến BIRADS IV, nhiều hạch nách trái

-

Siêu âm: u vú trái BIRADS IVC, hạch nách trái bệnh lý

-

FNA vú: phù hợp viêm xơ kèm phì đại mơ mỡ

-

FNA hạch: viêm mạn tính nhiều tương bào

Chẩn đoán lúc vào viện: Theo dõi carcinoma vú trái

Chỉ định cận lâm sàng: CTM, NM, CNĐM, HBsAg, Anti HIV, sinh hóa máu:
SGOT, SGPT, Ure, creatinin, glucose, Protid, Bilirubin, acid uric. 10 thông
số nước tiểu, ECG, siêu âm bụng, X-Quang phổi, FNA u vú, FNA hạch,
chụp nhũ ảnh
Ghi nhận tại bệnh phòng:
-

18/05/2020: Hội chẩn

Bệnh nhân phát hiện u vú trái + hạch nách trái nên vào viện. Tiền sử mãn
kinh 2 năm, PARA 2002. Hiện tại bệnh nhân tỉnh, tổng trạng trung bình. Vú
trái ¼ trên ngồi có u khoảng 2x3cm cứng, hướng 5h có 1 u 1cm chắc di
động. Hạch nách trái lổm nhổm, hạch lớn nhất 4x3 cm cứng kém di động.
Kết quả hội chẩn: Phẫu thuật cắt vú trái Patey + sinh thiết lạnh u vú trái và
hạch nách trái
-

19/05/2020: Bệnh nhân huyết động ổn định

 Lược đồ phẫu thuật: lần 1 ( 18/05/2020)
o
o
o

Phương pháp phẫu thuật: Nạo hạch nách trái nhóm I + cắt u vú trái
Phương pháp vơ cảm: Gây mê nội khí quản
Trình tự phẫu thuật:
Rạch da theo nếp lằn nách trái dài 4cm

+

Tách 2 vạt da

+

Bộc lộ mô vú

+

Nhiều hạch 4-1 cm cứng, xâm lấn vỏ

+

Nạo sạch hạch nách trái nhóm I

+

Cầm máu

+

Đặt sonde

+

Khâu cơ da

+

Rạch da theo nếp quầng vú trái dài 3cm
Tách 2 vạt da bộc lộ mô vú trái

+

2 u 1.5cm- 2cm cứng

+

Sau phẫu thuật cắt u trái bệnh nhân huyết động ổn
o

Ngày 20/05 đến 27/05:

+

Bệnh tỉnh, huyết động ổn.

+

Khơng sốt

+

Vết mổ cịn giảm đau dần, khơ

-

27/5/2020 Hội chẩn:

Bệnh nhân phát hiện u vú trái + hạch nách trái được phẫu thuật cắt u vú trái + nạo
hạch nách trái nhóm I . Kết quả giải phẫu bệnh Carcinoma tuyến vú thể thùy xâm
nhập độ mô học II di căn 6/6 hạch, hiện tại bệnh nhân tỉnh huyết động ổn, vết mổ
khô sạch không chảy dịch
Kết quả hội chẩn: Phẫu thuật cắt toàn bộ vú trái, vét hạch nách trái nhóm II
 Lược đồ phẫu thuật: lần 2 ( 28/05/2020)
o
o
o

Phương pháp phẫu thuật: cắt vú trái triệt căn + nạo hạch nách trái nhóm I,II
Phương pháp vơ cảm: Gây mê nội khí quản
Trình tự phẫu thuật:

+

Rạch da theo đường steward dài #15cm trên vú trái

+

Tách 2 vạt da bộc lộ vú trái, cắt vú trái


+

Vào hõm nách trái thấy nhiều hạch nách trái nhóm I,II lổm nhổm cứng,

+

hạch lớn nhất khoảng 3cm

Nạo vét hạch nách trái nhóm I,II nguyên khối với vú trái

+

Cắt da + tổ chức dưới da xâm lấn tại sẹo mổ cũ, cầm máu đặt 2 sonde dẫn

+

lưu. Khâu cân da.
Gửi vú và hạch làm GPB.
29/5/2020 : Sau mổ huyết động ổn, đau nhẹ vết mổ,tê vùng vết mổ và cánh
tay trái, mệt mỏi ,chóng mặt
Diễn tiến từ ngày 30/5/2020 - 4/6/2020: Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt, ăn
uống tạm, huyết động ổn,vết mổ giảm phù nề, giảm đau,vết mổ khơ ráo,
sạch, dịch qua sonde dẫn lưu ít.

-

III. TIỀN SỬ:
1.
-

Bản thân:
Kinh nguyệt:

+ Có kinh lần đầu năm 15 tuổi. Mãn kinh năm 49 tuổi
+ Không sử dụng các sản phẩm chứa estrogen sau mãn kinh
Hôn nhân:
Lấy chồng năm 24 tuổi, PARA 2002, có 2 con trai, sinh đứa đầu tiên năm 25
tuổi, cho con bú bằng sữa mẹ trong 12 tháng và cho bú cả 2 vú.

-

- Khơng có tiền sử bệnh lý ở vú. Chưa từng xạ trị vùng ngực trước đó.
- Khơng có bệnh lý nội ngoại khoa.
2.

Gia đình:
- Gia đình khơng ai mắc bệnh ung thư vú.

- Chị gái bệnh nhân 57 tuổi đã mãn kinh 5 năm , có 2 con gái 35 tuổi và 30
tuổi đều có chồng con.
- Tất cả đều chưa từng xạ trị vùng ngực, chưa có ai làm gen BRCA 1, BRCA 2.


IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn thân:
Tỉnh, tiếp xúc tốt

Mạch : 69 lần/phút

Da niêm mạc hồng

Nhiệt : 37oC

Không sờ thấy hạch cổ
Không sờ thấy hạch nách bên phải

Huyết áp:110/70mmHg
Nhịp thở : 20 lần/phút

Chiều cao: 1,55m

2. Khám vú:

Cân nặng : 55kg

BMI = 22,89 kg/m2
* Vú Trái: Đã được phẫu thuật cắt bỏ u. Có 2 vết
mổ: 1 vết mổ ở nếp trên quầng vú trái #15cm, 1 vết
mổ theo nếp lằn nách trái #3cm. Cả 2 vết mổ khô sạch, không sưng đỏ. Da vùng vú
trơn láng.
* Vú Phải: da vùng vú trơn láng, núm vú không tụt, không chảy dịch bất thường.

3.

Cơ quan :


a. Tuần hồn:
·
Khơng hồi hộp đánh trống ngực.
·
Tim đều, T1, T2 nghe rõ.
·
Chưa nghe âm bệnh lý.
b. Hơ hấp:
·
Khơng khó thở,
·
Khơng ho, khơng khạc đàm.

·
Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rale.
c. Tiêu hóa:
·
Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nơn.
·
Đại tiện phân sệt, vàng.
·
Không đau bụng, bụng mềm, di động theo nhịp thở.
·
Chưa sờ thấy u, cục.
·
Gan lách không sờ thấy.
d. Thận - tiết niệu:
·
Tiểu thường
·
Không tiểu buốt, tiểu rắt.
·
Nước tiểu vàng trong
e. Thần kinh:
·
Khơng đau đầu, chóng mặt.
g. Cơ xương khớp:
Biên độ khớp chủ động: Dạng 90o, khép 30o, gấp 90o, duỗi 45o, xoay ngoài
90ovà xoay trong 70o, dạng gập ngang 45o, khép gập ngang 1000
Biên độ khớp thụ động: Dạng 100o, khép 30o, gấp 95o, duỗi 45o, xoay ngoài
90ovà xoay trong 70o, dạng gập ngang 45o, khép gập ngang 1000
Tầm vận động thụ động khớp vai 2 bên bình thường.

V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Cơng thức máu: 18/05/2020


Xét
nghiệm

Kết quả

Bình
thường

Đơn
vị

WBC

6.10

4-10

G/l

RBC

4.26

4-5.5

T/l

HGB

122

120-150

g/L

HCT

37.3

38-45

%

PLT

146

150-400

G/l

Nhóm máu

ORh(+)

2. Chức năng đơng máu: 18/05/2020

Kết luận: Chức năng đơng máu bình thường.
3. Sinh hóa máu: 18/05/2020
Tên xét nghiệm

Kết quả

Trị số bình thường

Đơn vị

Ure

6

2.76-8.07

mmol/l

Creatinin

80

44-80

umol/l

SGOT

21.6

0-32

U/l

SGPT

16.2

0-33

U/l

Bilirubin total

5.8

1.7-21

umol/l

Bilirubin trực tiếp

2.1

0-3.4

umol/l

4. 10 thông số nước tiểu: 18/05/2020

Bình thường
5. Miễn dịch: 18/05/2020
HBsAg (-)
Anti HIV (-)
6. Siêu âm ổ bụng:25 /05/2020
- GAN MẬT: Kích thước, cấu trúc hồi âm trong giới hạn bình thường, HPT V, VI
có nang kích thước # 15*18 mm và 19*18 mm. Tĩnh mạch cửa tính mạch gan
khơng thấy có huyết khối.
-TIỂU KHUNG: Thành trước tử cung có cấu trúc giảm âm, bờ đều, giới hạn rõ,
kích thước # 29*36mm. Hai buồng trứng hạn chế khảo sát.
- TỤY, LÁCH, THÂN PHẢI TRÁI, BÀNG QUANG chưa phát hiện bất thường.
-KHOANG PHÚC MẠC: Khơng có dịch.
KẾT LUẬN:
Nang gan
U xơ tử cung.
7. Siêu âm tuyến vú: 18/05/2020
a. Vú phải:
Cấu trúc: Đồng nhất
Tổn thương: Vị trí 10h cạnh núm vú có nang 5*2,4mm
Tổn thương kết hợp: Khơng.
b. Vú trái:
Cấu trúc: Đồng nhất


Tổn thương: Vị trí 12h30 cạnh núm vú có 2 cấu trúc giảm âm nằm cạnh nhau kt
10,7*5mm và 12.2*5.6mm bờ khơng đều trục ngang khơng vơi hóa
Tổn thương kết hợp: Không.
Kết luận:
U vú trái – xếp loại BIRADS 4C

Nang vú phải xếp loại BIRADS 2
Hạch bệnh lý nách trái nghi ngờ metastase
Đề nghị: chọc sinh thiết.
8. X quang tuyến vú: 18/05/2020
Chụp xquang vú tư thế thẳng và chếch, kết hợp siêu âm vú
●
●
●
●

Mô tuyến vú hai bên: mô tuyến vú thối hóa hồn tồn
Vú phải: Khơng thấy tổn thương dạng khối, khơng thấy hình ảnh dạng sao,
khơng thấy tổn thương vi vơi hóa nghi ngờ tổn thương ác tính.
Vú trái: 1/2 trên có tổn thương dạng nốt mờ, bờ khơng đều, làm mất tính liên
tục cấu trúc ống tuyến vú, khơng thấy hình ảnh vi vơi hóa.
Hạch hai bên: nhiều hạch nách trái kích thước lớn.

Kết luận:
VÚ TRÁI: BIRADS IV, NHIỀU HẠCH NÁCH TRÁI
9. Kết quả FNA: (18/05/2020)
a. FNA khối u ở vú trái:
Mô tả: Phiến đồ gồm nền viêm xơ, vài đám tế bào mỡ, hoại tử mỡ. Khơng thấy
hình ảnh tế bào biểu mơ biến đổi ác tính.
Kết luận:


Tế bào học phù hợp với viêm xơ kèm phì đại mô mỡ.
Đề nghị: sinh thiết lõi xét nghiệm mô bệnh học nếu lâm sàng nghi ngờ.
b. FNA hạch nách trái:
Mô tả: Phiến đồ nền bẩn với nhiều tế bào xơ, liên võng, tế bào thối hóa, rải rác

nhiều tế bào dạng tương bào. Không thấy tế bào biểu mô ác tính.
Kết luận: tế bào học phù hợp với viêm mạn tính nhiều tương bào.
10. Mơ bệnh học u vú trái: (22/05/2020)
Đại thể: Bệnh phẩm tổng kích thước 4x4x0.8 cm diện cắt bên trong có 3 tổn
thương dạng u kt 0.5-0.9cm
Vi thể: Mô bệnh học thấy cấu trúc u với tế bào biểu mô tuyến vú quá sản mạnh, tế
bào có kích thước to nhỏ khơng đều nhân lớn, chất nhân thô, hạt nhân rõ đứng xếp
đám, tạo dải dạng thùy xâm nhập mơ đệm xơ
Chẩn đốn giải phẫu bệnh: Carcinoma tuyến vú thể thùy xâm nhập, độ mô học II.
11.Mô bệnh học hạch nách trái: (22/05/2020)
Đại thể: Bệnh phẩm gồm 8 hạch kt 0.4-4cm
Vi thể: cấu trúc 6 hạch bị xâm nhập tế bào biểu mô tuyến vú ác tính giống ở mơ u
Chẩn đốn giải phẫu bệnh: 6/6 hạch (+) xâm nhập tế bào u.

VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN.
1. Tóm tắt.
Bệnh nhân nữ 52 tuổi vào viện vì sờ thấy u cục vùng nách trái, tiền sử chưa ghi
nhận bất thường. Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra hội chứng, dấu
chứng sau:


a) Hội chứng khối u :
·

Khám: Vú trái ¼ trên ngồi có u khoảng 2x3 cm cứng, hướng 5h có u 1cm
chắc di động

·

Chụp nhũ ảnh: ½ trên vú trái có tổn thương dạng nốt mờ, bờ khơng đều,

làm mất tính liên tục cấu trúc ống tuyến vú, khơng thấy hình ảnh vi vơi hóa
BIRADS IV, nhiều hạch nách trái

·

Siêu âm: u vú trái BIRADS IVC, hạch nách trái bệnh lý

·

FNA vú: phù hợp viêm xơ kèm phì đại mơ mỡ

·

Mô bệnh học u vú trái: Carcinoma tuyến vú thể thùy xâm nhập, độ mô học
II.

b) Dấu chứng tiền phẫu:
- Bệnh nhân phát hiện u cục ở nách trái, cứng, khơng sưng nóng, ấn khơng
đau.
- Khám: Hạch nách trái lổm nhổm, hạch lớn nhất 4x3 cm cứng kém di động
- Vú trái ¼ trên ngồi có u khoảng 2x3 cm cứng, hướng 5h có u 1cm chắc di
động
- Xquang vú: ½ trên vú trái có tổn thương dạng nốt mờ, bờ khơng đều, làm
mất tính liên tục cấu trúc ống tuyến vú, khơng thấy hình ảnh vi vơi hóa
BIRADS IV, nhiều hạch nách trái
- Siêu âm: u vú trái BIRADS IVc, hạch bệnh lý nách trái nghi ngờ Metastase
- FNA vú: phù hợp viêm xơ kèm phì đại mơ mỡ
- FNA hạch: viêm mạn tính nhiều tương bào
c) Hậu phẫu ngày thứ 7 sau phẫu thuật cắt toàn bộ vú trái + nạo tồn bộ hạch
nách trái nhóm I, II.

● Khơng sốt.
·
Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt tồn bộ vú trái triệt căn và nạo hạch
trái nhóm I,II
● Vết mổ dài #15 cm, vết mổ ở hõm nách dài #3cm. Hiện tại vết mổ khô,
không đau,không sưng đỏ đặt 1 sonde dẫn lưu, tổng luợng dịch sonde dẫn
lưu khoảng 30ml dịch đỏ sẫm, dịch lưu thông tốt, chân sonde khô.


d) Dấu chứng giới hạn vận động khớp vai trái:
Khám vận động khớp vai trái:
-

Biên độ khớp chủ động: Dạng 90o, khép 30o, gấp 90o, duỗi 45o, xoay ngoài
90ovà xoay trong 70o, dạng gập ngang 45o, khép gập ngang 1000
Biên độ khớp thụ động: Dạng 100o, khép 30o, gấp 95o, duỗi 45o, xoay ngoài
90ovà xoay trong 70o, dạng gập ngang 45o, khép gập ngang 1000

e) Các dấu chứng có giá trị khác:
- Bệnh nhân phát hiện u cục ở nách trái, cứng, khơng sưng nóng, ấn khơng
đau.
- Khám: Hạch nách trái lổm nhổm, hạch lớn nhất 4x3 cm cứng kém di động
- FNA hạch: viêm mạn tính nhiều tương bào
- Mô bệnh học hạch : 6/6 hạch (+) xâm nhập tế bào biểu mơ tuyến vú ác tính
giống ở mơ u
Siêu âm
+Vú phải: vị trí 10h cạnh núm vú có nang 5 x 2,4 mm, BIRADS II
+ vú trái: : Vị trí 12h30 cạnh núm vú có 2 cấu trúc giảm âm nằm cạnh nhau
kt 10,7*5mm và 12.2*5.6mm bờ không đều trục ngang khơng vơi hóa
Siêu âm bụng (25/05)

GAN MẬT: Kích thước, cấu trúc hồi âm trong giới hạn bình thường, HPT V, VI
có nang kích thước # 15*18 mm và 19*18 mm. Tĩnh mạch cửa tính mạch gan
khơng thấy có huyết khối.
TIỂU KHUNG: Thành trước tử cung có cấu trúc giảm âm, bờ đều, giới hạn rõ,
kích thước # 29*36mm. Hai buồng trứng hạn chế khảo sát.
Kết luận: Nang gan, U xơ tử cung


Chẩn đoán sơ bộ : Hậu phẫu lần 2 ngày 7 sau phẫu thuật cắt u vú trái và
nạo hạch nách trái nhóm I trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vú trái thể
thùy xâm nhập cT2N2M0/ Nang gan/ U xơ tử cung/ Béo phì.
2. Biện luận:
a. Về chẩn đoán ung thư vú:
-

-

Lâm sàng bệnh nhân phát hiện u cục nách trái, cứng, không sưng đỏ, ấn
không đau. Khám thấy hạch nách trái lổm nhổm, hạch lớn nhất 4x3 cm cứng
kém di động, vú trái ¼ trên ngồi có u khoảng 2x3 cm cứng, hướng 5h có u
1cm chắc di động.
Cận lâm sàng:
Xquang vú: 1/2 trên vú trái có tổn thương dạng nốt mờ, bờ khơng đều, làm
mất tính liên tục cấu trúc ống tuyến vú, khơng thấy hình ảnh vi vơi hóa
BIRADS IV, nhiều hạch nách trái.
FNA vú: phù hợp viêm xơ kèm phì đại mơ mỡ.
FNA hạch: viêm mạn tính nhiều tương bào
Bệnh nhân có lâm sàng, x quang tuyến vú nghi ngờ ung thư vú nhưng FNA u
vú - hạch khơng có hình ảnh ác tính nên chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ung
thư vú trên bệnh nhân. Tuy nhiên mô bệnh học thường quy sau mổ lần 1cho

kết quả: carcinoma tuyến vú thể thùy xâm nhập độ mơ học II. Nên chẩn
đốn ung thư trên bệnh nhân là phù hợp.

b. Về chẩn đoán giai đoạn:
Trước phẫu thuật:


Bướu nguyên phát (T)
Siêu âm:
Vị trí 12h30 cạnh núm vú có 2 cấu trúc giảm âm nằm cạnh nhau kt
10,7*6mm và 12.2*5.6mm bờ khơng đều trục ngang khơng vơi
hóa.
Bướu < 2cm nên xếp vào T1
Hạch vùng (N)
Siêu âm màu: nách trái có khoảng 8 hạch hình bầu dục, kích thước
hạch lớn nhất #39x22mm, mất cấu trúc rốn hạch.
Hạch bệnh lí nách trái nghi ngờ Metastase do đó xếp vào N2
Di căn (M)
Hiện tại chưa khẳng định được có hay khơng di căn trên bệnh nhân
này. Tuy nhiên hiện tại bệnh nhân chưa có các triệu chứng lâm sàng
của di căn xa như không đau nhức xương, không đau ngực, không khó
thở, khơng ho, khơng đau đầu, chóng mặt, khơng rối loạn ý thức,
Xquang phổi, siêu âm bụng chưa phát hiện bất thường nên em
chưa nghĩ đến di căn xa trên bệnh nhân này. Do đó xếp vào M0

Vậy theo xếp hạng TMN (AJCC 8 - 2017) em đánh giá TMN ở
bệnh nhân là cT1N2M0 giai đoạn IIIA


c. Về hậu phẫu ngày thứ 7:

-

Biến chứng chung:

+ Chảy máu: bệnh nhân có huyết động ổn, dịch dẫn lưu đỏ sẫm, lượng
giảm dần nên hiện tại em chẩn đoán chưa có biến chứng này trên bệnh nhân
+ Tụ dịch: da vết mổ bằng phẳng, sờ không phát hiện thấy lùng nhùng
dưới da nên hiện tại em chẩn đoán chưa có biến chứng này trên bệnh nhân
+ Nhiễm trùng: bệnh nhân không sốt, vết mổ khô, không sưng, không đỏ,
không chảy dịch, không bục chỉ nên hiện tại em chưa chẩn đoán biến chứng
này trên bệnh nhân
Biến chứng tại vị trí phẫu thuật:
+ Tổn thương thần kinh: Bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú và
nạo hạch thường tổn thương nhánh thần kinh ngực dài và thần kinh dưới vai
dưới chi phối động tác nâng dạng cánh tay, trên bệnh nhân này hiện tại thực
hiện ba nhóm động tác của khớp vai (gấp duỗi, dạng khép, xoay trong xoay
ngoài, khép gập ngang, dạng gập ngang) có hạn chế vận động, tuy nhiên em
đánh giá nguyên nhân là do đau, cho nên em chưa nghĩ đến biến chứng này
ở bệnh nhân.
+ Tổn thương bạch mạch: bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch nách
nhóm I, II chưa tiến hành xạ trị cho nên biến chứng tắc bạch mạch ít khi xảy
ra, hiện tại bệnh nhân khơng có cảm giác nặng tức ở tay phải, đo vịng cánh
tay khơng có sự chênh lệch giữa hai bên cho nên không nghĩ đến biến chứng
này.

d. Về vấn đề giới hạn vận động trên bệnh nhân:


+ Biên độ khớp chủ động: Dạng 90o, khép 30o, gấp 90o, duỗi 45o, xoay ngoài
90ovà xoay trong 70o, dạng gập ngang 45o, khép gập ngang 1000

+ Biên độ khớp thụ động: Dạng 100o, khép 30o, gấp 95o, duỗi 45o, xoay
ngoài 90ovà xoay trong 70o, dạng gập ngang 45o, khép gập ngang 1000
- Giới hạn vận động: Bệnh nhân có tầm vận động chủ động vai phải chênh
lệch nhiều các động tác so với vai bên trái, nên chẩn đoán giới hạn vận động
trên bệnh nhân.
Về nguyên nhân: tầm vận động thụ động và vận động chủ động chênh nhau
5-10o nên em nghĩ nguyên nhân gây giới hạn vận động trên bệnh nhân là do
đau.
Về hướng điều trị: tập phục hồi chức năng các động tác của khớp vai (chủ
động và thụ động dưới sự hướng dẫn của bác sỹ phục hồi chức năng )
e. Về nang vú phải trên bệnh nhân:
Thăm khám trên bệnh nhân không phát hiện khối u. Trên siêu âm ở vị trí 10h cạnh
núm vú có nang 5 x 2,4 mm BIRADS II, kết hợp với XQ vú khơng thấy hình ảnh
gì nên đây là tổn thương lành tính, em đề nghị tiếp tục theo dõi.
3. Chẩn đốn cuối cùng:
- Bệnh Chính: Hậu phẫu lần 2 ngày thứ 7 sau phẫu thuật cắt toàn bộ vú trái + nạo
vét hạch nách trái nhóm I,II trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vú thể thủy xâm
nhập cT1N2M0 giai đoạn IIIA hiện tại chưa phát hiện biến chứng.
-Bệnh kèm: Nang vú phải, U xơ tử cung.

VII. ĐIỀU TRỊ:


Bệnh nhân được chẩn đốn Ung thư biểu mơ tuyến vú trái thể thùy cT1N2M0 :
chống chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên bệnh nhân đã được phẫu thuật lần 1 cắt u
vú trái + nạo hạch nách trái nhóm I, sau đó kết quả mơ bệnh học trả về là
Carcinoma tuyến vú thể thùy xâm nhập, độ mô học II và 6/6 hạch (+) xâm nhập
tế bào u hơn nữa trong quá trình phẫu thuật đã làm tổn thương đến khối u và
hạch di căn, làm tăng nguy cơ tiến triển ung thư. Vì vậy, em đồng ý với điều trị
của bệnh phòng là phẫu thuật lần 2 cắt vú trái triệt căn + nạo hạch nách trái

nhóm I,II.
Sau mổ,đề nghị chờ kết quả Mô bệnh học thường quy và Hóa mơ miễn dịch để
xem xét chỉ định các phương pháp điều trị tiếp theo.
VIII. TIÊN LƯỢNG:
1.Tiên lượng gần : tốt
Sau phẫu thuật bệnh nhân ổn định, hiện tại chưa phát hiện biến chứng sau mổ
Thể trạng bệnh nhân phục hồi tốt, vết mổ khô, lành tốt.
2. Tiên lượng xa: trung bình
Hiện tại bệnh nhân phân độ cT2N2M0, giai đoạn IIIA nên có tỷ lệ sống cịn 5
năm tối đa là 52% và 10 năm là 40%. Ngoài ra ta có thể dựa vào HMMD(PR,
ER, Her2, Ki67) để tiên lượng (hiện tại chưa có kết quả).
IX. DỰ PHỊNG:
1. Bệnh nhân:
Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ là ung thư vú bên trái nên em xếp bệnh nhân vào
nhóm đối tượng nguy cơ cao của ung thư vú bên còn lại.
Dự phịng bậc 1: cho vú phải
Khơng dùng các sản phẩm chứa estrogen ngoại sinh
Chế độ ăn uống, tập thể dục hợp lý


Dự phịng bậc 2: tầm sốt cho vú phải
Tự khám vú 1 tháng/lần (vào 1 ngày cố định trong tháng)
Khám lâm sàng tuyến vú 6 tháng/lần
Chụp nhũ ảnh 1 năm/ lần kể từ năm nay
Dự phòng bậc 3: cho vú trái
Bệnh nhân phải tuân thủ theo phác đồ điều trị theo kế hoạch của bác sĩ.
Theo dõi sau điều trị : trong 3 năm đầu bệnh nhân tái khám 3 tháng /lần, 2 năm kế
tiếp 6 tháng/lần, năm 5 tiếp 1 năm /lần.Trong khi tái khám,cần khám lâm sàng vú
bên phải,khám hạch,khám các triệu chứng của di căn xa, nếu nghi ngờ tái phát hay
di căn xa thì có thể làm thêm các xét nghiệm như Xquang phổi, siêu âm ổ bụng,

MRI não, chậu, CT cổ ngực bụng có thuốc, xạ hình xương…
2.Gia đình:
Bệnh nhân khơng có con gái, có 1 người chị gái và 2 cháu gái . Tất cả đều là đối
tượng có nguy cơ cao của ung thư vú.
a.
Dự phịng bậc 1
-

b.

Chị gái (57 tuổi): khơng nên dùng các sản phẩm chứa estrogen quá 5
năm.
Cháu gái: gìn giữ đời sống tình dục.
Chế độ ăn uống hợp lý, tập thể dục thể thao giữ cân nặng.

Dự phòng bậc 2
·
Tự khám vú 1 tháng/lần (3-5 ngày sau khi hành kinh đối với 2 cháu gái
và 1 ngày cố định trong tháng với chị gái bệnh n).
·
Khám lâm sàng tuyến vú 6 tháng/lần.
·
Chụp nhũ ảnh 1 năm/ lần


3.Cộng đồng
a. Dự phòng bậc 1
·
Tránh các yếu tố nguy cơ: sinh con đầu lòng muộn sau 35 tuổi, nên cho
con bú đúng cách, ăn uống hợp lý tránh béo phì, khơng sử dụng estrogen

ngoại sinh sau mãn kinh q 5 năm.
b. Dự phòng bậc 2
·
Tự khám vú 1 tháng/lần (3-5 ngày sau khi hành kinh hoặc vào 1 ngày cố
định trong tháng nếu đã mãn kinh).
·
Khám lâm sàng tuyến vú 6 tháng/lần.
·
Chụp nhũ ảnh 1 năm/ lần (đối với phụ nữ >= 30 tuổi thuộc đối tượng
nguy cơ cao).
·
Chụp nhũ ảnh 2 năm/ lần (đối với phụ nữ >= 40 tuổi thuộc đối tượng
nguy cơ trung bình).
c. Dự phịng cấp 3
·
Tuyên truyền các phương pháp điều trị ung thư vú.