Tải Mẫu đơn yêu cầu ngăn chặn xuất cảnh - HoaTieu.vn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------………, ngày…. tháng…. năm…..
ĐƠN YÊU CẦU NGĂN CHẶN XUẤT CẢNH
(V/v: Áp dụng biện pháp…………. )
– Căn cứ Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015;
– Căn cứ…………..
Kính gửi: – Tịa án nhân dân huyện (quận, thị xã)……….
(Hoặc những chủ thể có thẩm quyền áp dụng trong từng trường hợp cụ thể)
Tôi tên là:………………….. Sinh năm:………..
Chứng minh nhân dân số:……………do CA………… cấp ngày…/…./……
Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………………..
Hiện đang cư trú tại:……………………………………………….…………………..
Số điện thoại liên hệ:…………………………………………………………………..
Là:…………….. (tư cách yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời trên, ví dụ
như đương sự, người đại diện hợp pháp của đương sự,…)
Tơi xin trình bày với Q cơ quan sự việc sau:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Trình bày về sự việc dẫn đến việc làm đơn yêu cầu)
Căn cứ Điều 111 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015:
“Điều 111. Quyền yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời
1.Trong quá trình giải quyết vụ án, đương sự, người đại diện hợp pháp của đương sự
hoặc cơ quan, tổ chức, cá nhân khởi kiện vụ án quy định tại Điều 187 của Bộ luật này
có quyền u cầu Tịa án đang giải quyết vụ án đó áp dụng một hoặc nhiều biện pháp
khẩn cấp tạm thời quy định tại Điều 114 của Bộ luật này để tạm thời giải quyết yêu
cầu cấp bách của đương sự, bảo vệ tính mạng, sức khỏe, tài sản, thu thập chứng cứ,
bảo vệ chứng cứ, bảo tồn tình trạng hiện có tránh gây thiệt hại khơng thể khắc phục
được, đảm bảo cho việc giải quyết vụ án hoặc việc thi hành án.
2.Trong trường hợp do tình thế khẩn cấp, cần phải bảo vệ ngay chứng cứ, ngăn chặn
hậu quả nghiêm trọng có thể xảy ra thì cơ quan, tổ chức, cá nhân có quyền u cầu

Tịa án có thẩm quyền ra quyết định áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời quy định
tại Điều 114 của Bộ luật này đồng thời với việc nộp đơn khởi kiện cho Tịa án đó.
3.Tịa án chỉ tự mình ra quyết định áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời trong
trường hợp quy định tại Điều 135 của Bộ luật này.”
Và Điều 128 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015:
“Điều 128. Cấm xuất cảnh đối với người có nghĩa vụ
Cấm xuất cảnh đối với người có nghĩa vụ được áp dụng nếu có căn cứ cho thấy việc
giải quyết vụ án có liên quan đến nghĩa vụ của họ đối với Nhà nước, cơ quan, tổ
chức, cá nhân khác và việc xuất cảnh của họ ảnh hưởng đến việc giải quyết vụ án, lợi


ích của Nhà nước, quyền và lợi ích hợp pháp của cơ quan, tổ chức, cá nhân khác
hoặc để bảo đảm việc thi hành án.”
Tơi nhận thấy, bản thân có quyền yêu cầu Quý cơ quan áp dụng biện pháp khẩn cấp
tạm thời cấm xuất cảnh đối với người có nghĩa vụ theo quy định trên đối với:
Ông:…………………………………..…… Sinh năm:……………………………….
Chứng minh nhân dân số:………………..……do CA………… cấp ngày…/…./……
Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………………..
Hiện đang cư trú tại:……………………………………………….…………………..
Là:………… (ví dụ, người bị khởi kiện theo đơn khởi kiện được Tòa án thụ lý vào
…………..)
Do đó, tơi làm đơn này đề nghị Q cơ quan tổ chức áp dụng biện pháp cấm xuất
cảnh đối với chủ thể trên trong thời gian từ………. đến……….. để………………
(mục đích yêu cầu áp dụng việc cấm xuất cảnh).
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về
những hậu quả phát sinh từ những thông tin này theo đúng quy định của pháp luật.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu

nhé.