Tải Mẫu đơn thay đổi ý kiến hòa giải - HoaTieu.vn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------……………., ngày…tháng…năm…
ĐƠN THAY ĐỔI Ý KIẾN HỊA GIẢI
(V/v: u cầu thay đổi ý kiến hịa giải trong………….)
Kính gửi: – Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)…………….
– Hội đồng hịa giải tranh chấp……..
– Ơng………………… – Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã………….
(Hoặc chủ thể đầu tư khác, là cá nhân thì kính gửi Ơng/Bà…, hay các cơ quan nhà
nước có thẩm quyền)
– Căn cứ Luật hịa giải ở cơ sở năm 2013;
– Căn cứ Nghị định 15/2014/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi
hành luật hòa giải ở cơ sở;
– Căn cứ….;
Tên tôi là:………………………………… Sinh ngày…. tháng…… năm……………
Giấy CMND/thẻ CCCD số:…………………… Ngày cấp:…./…./….. Nơi cấp (tỉnh,
TP):…………….
Địa chỉ thường trú:…………………………………………………………………….
Chỗ ở hiện nay ……………………………………………….……………………….
Điện thoại liên hệ: …………………………………………………………….………
(Nếu là tổ chức thì trình bày như sau:
Cơng ty:……………………………………………………………….………………
Địa chỉ trụ sở chính:……………………………………………….………………….
Giấy CNĐKDN số:…………….. Do Sở Kế hoạch và đầu tư……….. cấp ngày…./
……..
Số điện thoại:…………………………………………………….. Số Fax:………….
Người đại diện theo pháp luật:………………………………………………………..
Giấy CMND/thẻ CCCD số:…………………… Ngày cấp:…./…./….. Nơi cấp (tỉnh,
TP):…………….
Chức vụ:……………………………………………………………………….………
Địa chỉ thường trú:………………………………………….…………………………

Chỗ ở hiện nay ………………………………………….…………………………….
Điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………….……
Căn cứ đại diện:………………………………………………………………………..)
Tơi xin trình bày sự việc như sau:
(Cơng ty) tơi là một trong các bên đương sự trong vụ tranh chấp………….. giữa tơi
với:
Ơng:……………………………………… Sinh ngày…. tháng…… năm……………


Giấy CMND/thẻ CCCD số:…………………… Ngày cấp:…./…./….. Nơi cấp (tỉnh,
TP):…………….
Địa chỉ thường trú:…………………………………………………………………….
Chỗ ở hiện nay ………………………………………….…………………………….
Điện thoại liên hệ: ……………………………………………….……………….……
Cụ thể, tơi là bên…………. (có u cầu hịa giải/…) được Quý cơ quan/Trung tâm/
…. Hòa giải cho tranh chấp trên giữa tơi và…………………..
Ngày…./…../……. Q cơ quan đã tổ chức hịa giải cho chúng tôi theo yêu cầu
của………….. và trong buổi hịa giải, chúng tơi đã thống nhất với nhau dưới sự
chứng kiến của Hội đồng hòa giải những nội dung sau:
…………………………………………………………………………………………
………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………
(Bạn trình bày các nội dung mà các bên đã đạt thành trong buổi hịa giải)
Tuy nhiên vì những lý do sau:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Bạn trình bày hồn cảnh, lý do dẫn đến việc bạn làm đơn này, đó có thể là do những
hành vi như tiếp tục thực hiện hành vi xâm phạm tới quyền và lợi ích hợp pháp của
bạn của phía cịn lại/ khơng thực hiện đúng thỏa thuận/…)

Tơi đã có những thay đổi sau về ý kiến hịa giải:……………….. (Trình bày ý kiến
của bạn)
Chính vì vậy, tơi làm đơn này để kính đề nghị Ơng/Bà/Q cơ quan xem xét, tiến
hành:
1./……..
2./………. (Đưa ra đề nghị của bạn, trong đó có đề nghị về việc thay đổi ý kiến hòa
giải trước đó sang ý kiến mới)
Tơi xin cam đoan những thơng tin mà tôi đã nêu trên đây là đúng sự thật, nếu sai tơi
xin chịu hồn tồn trách nhiệm. Kính mong Ông/Bà/Quý cơ quan xem xét và đáp ứng
đề nghị trên của tôi. Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Tôi xin gửi kèm theo đơn này những văn bản, tài liệu, chứng cứ sau:
…………………..
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu
nhé.