HS nước ddienj giải

MỘT SỐ RỐI LOẠN ĐIỆN
GIẢI TRONG CƠ THỂ
TS.BS Lê Thị Diễm Tuyết
BM Hồi sức cấp cứu
Trường ĐHY Hà Nội


2

ĐẠI CƯƠNG
Nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể người trưởng thành
Nước trong cơ thể: 2/3 trong tế bào và

1/3 ngoài t bo: trong lũng mch ẳ khong k ắ
in giải chủ yếu ở các khu vực:

-Trong TB: Kali là cation chính trong tbào. Nhu cầu kali # 1
mol/kg/ngày. 90% kali được hấp thu qua đường tiêu hóa. Kali thừa
được bài tiết chủ yếu qua thận
- Ngoài TB: Natri chiếm 85-90%/tổng lượng vì vậy khi natri máu thay
đổi sẽ biểu hiện LS như mất nước
hoặc quá tải thể tích dịch
ngoại bào


3

ĐẠI CƯƠNG
Di chuyển nước giữa trong và ngoài TB: ảnh

hưởng tới áp lực thẩm thấu máu

Di chuyển nước giữa lòng mạch và khoảng kẽ:

phụ thuộc
• Áp lực thuỷ tĩnh
• Áp lực keo
• Tính thấm thành mạch


4

ĐẠI CƯƠNG
• Ước tính áp lực thẩm thấu huyết tương:

ALTTHT = 2 [Na+K] + ure + glucose
• ALTTHT: bình thường 290-310 mosmol/l/kg
• Na, K, Ure, Glucose: mmol/l
•  ALTTHT phụ thuộc chủ yếu vào Natri:
•  Natri máu: nước từ TB ra ngồi
•  Natri máu: nước từ ngồi đi vào TB


5

ĐẠI CƯƠNG
• Thừa nước ngồi TB = thừa Na (cân bằng Na

dương)
• Mất nước ngồi TB = thiếu Na (cân bằng Na âm)
• Hạ Na máu = Thừa nước trong TB
• Tăng Na máu = Mất nước trong TB

6

NATRI MÁU
• Bình thường: 135 - 145 mmol/l

Na+ máu < 135: giảm Natri máu
Na+ máu > 145: tăng Natri máu
• Thay đổi nồng độ Natri máu  thay đổi ALTT ngoài TB 

vận chuyển nước qua màng TB  mất hoặc thừa nước
trong TB.
• Nồng độ Natri máu khơng phản ánh tổng lượng Natri cơ

thể cũng như tổng lượng nước cơ thể.


7

TĂNG NATRI MÁU
NGUN NHÂN
• Mất nước đơn thuần:

• Uống khơng đủ: RL tâm thần, RL ý thức, RL trung tâm

nhận cảm áp lực thẩm thấu, người già.
Độ thẩm thấu nước tiểu/độ thẩm thấu máu (U/P Osmol) > 1

• Đái tháo nhạt: nguyên nhân trung ương (hậu yên), do

thận (tăng canxi máu,...)
U/P Osmol < 1


8

TĂNG NATRI MÁU
NGUYÊN NHÂN
 Mất nước và natri ngoài thận:
–
–

Mất qua da: mất mồ hôi nhiều, bỏng rộng.
Mất qua tiêu hố: nơn, hút dịch dạ dày, ỉa chảy,
dị tiêu hố,....
U/P Osmol > 1


9

TĂNG NATRI MÁU
NGUYÊN NHÂN
 Mất nước và natri qua thận:
-

-

lợi tiểu quai,lợi tiểu thẩm thấu (mannitol)
tăng đường máu

U/P Osmol ≈ 1
suy thận cấp giai đoạn đái nhiều trở lại, sau mổ
giải phóng tắc nghẽn đường tiết niệu...


10

TĂNG NATRI MÁU
NGUYÊN NHÂN
 Thừa nước và natri:
–

Truyền dung dịch natri ưu trương, chế độ nuôi dưỡng
nhiều natri.

–

Lọc máu bằng dung dịch natri ưu trương.
Cường aldosteron tiên phát (u tuyến thượng thận, HC
Corn có tính chất gđ: tăng tiết aldosterone máu, THA, hạ
Kali máu .
Hội chứng Cushing
+Do dùng thuốc liều cao kéo dài corticoid, steroid
+HC Cushinh phụ thuộc ACTH tuyến yên và không phụ
thuộc

–

–

11

TĂNG NATRI MÁU
LÂM SÀNG
 Biểu hiện LS phụ thuộc mức độ và tốc độ tăng
Na+.
 Triệu chứng nặng thường xảy ra khi Na + tăng
nhanh > 158 mmol/l.
 BN còn tỉnh: khát nước, mệt mỏi, yếu cơ.
 Sốt cao.
 Kích thích - ngủ gà, lẫn lộn - hơn mê, co giật.
 ± xuất huyết não, màng não.


12

TĂNG NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ
Định hướng điều trị tuỳ theo nguyên nhân:
 Thừa nước và natri:
–
–
–

Lợi tiểu
Kết hợp truyền dung dịch nhược trương nếu cần
Lọc máu ngoài thận trong trường hợp nặng

13

TĂNG NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ
 Mất nước đơn thuần:
–
–
–

Cho uống nước
Hoặc truyền TM dung dịch G5% và NaCl 0,45%
Điều trị nguyên nhân gây mất nước (điều trị đái
tháo nhạt)


14

TĂNG NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ
 Mất nước + natri ngoài thận:
–
–

Truyền TM dung dịch G5% và NaCl 0,45%.
Điều trị nguyên nhân gây mất nước.

 Mất
–
–

nước + natri qua thận:

Truyền TM dung dịch NaCl 0,45% ± G5%.
Điều trị nguyên nhân.


15

TĂNG NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều chỉnh natri máu





Hạ Na+ máu nhanh quá có thể gây phù não.
Hạ Na+ máu không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ; không
quá 10 mmol/l trong 24 giờ.
Nếu  Na+ máu xuất hiện nhanh hoặc có tr.ch.LS:
– Trong vài giờ đầu điều chỉnh Na+ máu xuống 1
mmol/l trong 1 giờ.
– Sau đó hạ Na+ máu không quá 0,5 mmol/l trong 1
giờ và không quá 10 mmol/l trong 24 giờ.


16

TĂNG NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ

Cơng thức tính lượng nước thiếu:
V = 0,5 x P x (Na+máu BN - 140)/140
–
–
–

Lượng nước thiếu tính được: nước tự do (khơng đi
theo NaCl)
Cần cộng thêm lượng nước tiếp tục mất nếu chưa
giải quyết được nguyên nhân
Cơng thức này tính tổng luợng nước thiếu, khơng
phải để tính lượng cần truyền trong 24 giờ.


17

TĂNG NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ
Khi có tụt HA (sốc do giảm thể tích tuần hồn):
 Nâng nhanh thể tích tuần hồn để đưa HA về
bình thường trong giờ đầu
  truyền nhanh dung dịch NaCl 0,9% ± cao
phân tử hoặc dung dịch keo.
 Khi HA đã ổn định: bắt đầu điều chỉnh Na+ máu


18

GIẢM NATRI MÁU

19

GIẢM NATRI MÁU
NGUYÊN NHÂN


Giảm Natri máu không kèm theo mất nước ngồi TB (giảm
Na+ do pha lỗng):
– Giảm Na+ máu + thừa nước ngoài TB (phù): thừa nước
và natri.
Cung cấp thừa nước (uống quá nhiều nước, rửa dạ
dày với nhiều nước, khơng pha muối)
Các bệnh lý và tình trạng gây ứ nước - muối:
Suy tim, suy thận, hội chứng thận hư, xơ gan.
Thai nghén.


20

GIẢM NATRI MÁU
NGUYÊN NHÂN


Giảm Natri máu không kèm theo mất nước ngồi TB (giảm
Na+ do pha lỗng): (tiếp theo)
– Giảm Na+ máu, thể tích ngồi tế bào bình thường:
Hội chứng tiết ADH không thoả đáng (SIADH):
Bệnh lý hô hấp: viêm phổi, suy hô hấp
Bệnh lý TKTƯ: TBMMN, CTSN, viêm não,...

Ung thư
Do thuốc: phenothiazine, chlopropamide, carbamazepin...
Suy

giáp


21

GIẢM NATRI MÁU
NGUYÊN NHÂN


Giảm Natri máu kèm theo mất nước ngoài TB (mất
nước và Na+):
– Mất nước và natri ngoài thận: Na+ niệu < 20 mmol/l
Nôn, ỉa chảy
Mất nhiều mồ hôi
Mất dịch vào "khoang thứ ba"
Cung cấp thiếu natri (chế độ ăn)


22

GIẢM NATRI MÁU
NGUYÊN NHÂN


Giảm Natri máu kèm theo mất nước ngoài TB (mất nước
và Na+): (tiếp theo)

– Mất nước và natri qua thận: Na+ niệu > 20 mmol/l
Thuốc lợi tiểu
Suy vỏ thượng thận
Bệnh kẽ thận mạn tính
Mất natri do tăng tiết ANP (atrial natriuresis peptide)
Mất bicarbonat qua nước tiểu


23

GIẢM NATRI MÁU
LÂM SÀNG
Khi Na+.máu < 125 mmol/l
Triệu chứng của phù não
 Buồn nôn, nôn, sợ nước, mệt mỏi: sớm nhất khí Na
máu 125-130 mmol/l
 Đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng, ngủ gà khi Na máu
115-120mmol/l
 Hôn mê, co giật, tổn thương não không hồi phục



24

PHÂN LOẠI HẠ NATRI MÁU
• Mức độ hạ natri máu
- Nhẹ:

Na 130-135 mmol/l
- Trung bình: Na 120-129 mmol/l

- Nặng: Na < 120 mmol/l
• Diễn biến của hạ natri máu

- Cấp tính: < 48 giờ
- Mạn tính: ≥ 48 giờ


25

TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN HẠ NATRI MÁU
• Bước 1: Đo áp lực thẩm thấu máu (mosm/Kg)
Nếu tính theo cơng thức sẽ khơng chính xác trong trường hợp
có manitol, tăng lipid, tăng protein.
• Bước 2:
Sau khi xác định hạ Natri máu thật sự  Đo áp lực thẩm thấu
nước tiểu:
• ALTT nước tiểu thấp < 100 mosmol/l  Máu bị nhược
trương do uống nhiều.
•ALTT nước tiểu > 100 mosmol/l  chứng tỏ có tăng tiết ADH và
giảm bài tiết nước tự do  chuyển sang bước 3:
•Bước 3: Đánh giá thể tích dịch ngoại bào (ECF).