TH viêm gan rượu HMU mới

Viêm gan rượu mạn tính
ĐN Nghiện rượu: 1992 - ICD-10 mục
F10.2 WHO nghiện rượu: rối loạn hành
vi và tâm thần do sử dụng các chất tác
động hướng thần : 
• Thèm muốn hoặc thấy cần phải uống
rượu
• Khơng kiểm sốt được việc uống rượu
• Xuất hiện hội chứng cai khi ngừng sử
dụng rượu hoặc giảm liều
• Số lượng rượu uống tăng.
• Sao nhãng những thú vui hoặc sở
thích trước đây
Có ≥ 3 dấu hiệu là nghiện rượu


Đơn vị rượu
Đơn vị rượu hay được áp dụng nhất là: Một
đơn vị rượu (1 unit of alcohol) tương đương
với ~10g rượu nguyên chất
Bảng: “Đơn vị rượu” được áp dụng tại một số quốc gia
Quốc Gia

ĐV rượu
g/alcool

Anh

8

Hà lan

9,9

Australia, Áo, Newzealand, Ba Lan, Tây Ban nha,

10

Phần Lan

11

Đan Mạch, Pháp, Ý , Nam Phi

12

Canada

13,6

Bồ Đáo nha, Mỹ

14

Nhật Bản

19,75

Standards Drinks, International Center for Alcohol Policies (ICAP), 2005

Tớnh gam ru
ã S g ru = lng ru(ml) ì nồng độ rượu(%) × 0,8


Người lạm dụng rượu
Mức an toàn trong sử dụng rượu bia
• khơng q 3 đơn vị rượu/ngày đối với
nam và không quá 2 đơn vị rượu/ngày
đối với nữ
Theo WHO: người lạm dụng rượu bia
• Phụ nữ uống trên 14 đơn vị rượu mỗi
tuần, hơn 2 đơn vị rượu /ngày
• Nam giới uống trên 21 đơn vị rượu mỗi
tuần, hơn 3 đơn vị rượu / ngày
• > 65 tuổi uống trên 14 đơn vị rượu
mỗi tuần, hơn 2 đơn vị rượu / ngày


Khuyến nghị về mức độ sử dụng rượu bia an toàn tại
một số quốc gia
ICAP 2003b 
Quốc gia

Lượng rượu sử dụng
Nam

Nữ

Australia

40g/ngày hoặc 280g/tuần

20g/ ngày hoặc 140g/tuần

Sec

24g/ngày

16g/ngày

Phần Lan

165g/tuần

110g/tuần

Italia

24-36g/ngày

12-24g/ngày

Nhật

19.75-39.5g/ngày

Hà Lan

39g/ngày

39g/ngày

Newzealand

60g/ ngày hoặc 210g/tuần

40g/ ngày hoặc 140g/tuần

Nam Phi

252g/tuần

168g/tuần

Thụy Điển

20g/ngày

20g/ngày

Anh

32g/ ngày hoặc 168g/tuần

24g/ngày hoặc 112g/tuần

Mỹ

42g/ ngày hoặc 196g/tuần

28g/ ngày hoặc 98g/tuần


Nghiện rượu
Table 3. The CAGE Questionnaire 265
1. Have you ever felt you should cut down on
your drinking?
2. Have people annoyed you by criticizing
your drinking?
3. Have you ever felt bad or guilty about your
drinking?
4. Have you ever had a drink first thing in the
morning to steady your nerves or to get rid of
a hangover (eye-opener)?
Scoring: Each response is scored as 0 or 1,
HEPATOLOGY,
Vol. 51,
1, 2010
with a higher score
indicative
of No.
alcoholrelated problems
Total of 2 or more clinically significant.


Nghiện rượu
Bảng : Câu hỏi CAGE
1. Bạn đã bao giờ thấy rằng mình nên cắt giảm
lượng rượu uống hay chưa?
2. Mọi người đã bao giờ làm bạn khó chịu khi chỉ

trích thói quen uống rượu của bạn chưa?
3. Bạn đã bao giờ cảm thấy xấu hổ hay tội lỗi về
thói quen uống rượu của mình chưa?
4. Đã bao giờ bạn phải uống rượu vào buổi sáng
để làm mình tỉnh ngủ chưa?
Cách tính điểm:
Mỗi câu trả lời được chấm điểm 0 hoặc 1.
Tổng điểm từ 2 trở lên có nghĩa vấn đề rất
nghiêm trọng.
HEPATOLOGY, Vol. 51, No. 1, 2010


Nghiện rượu
Bộ câu hỏi AUDIT: (alcohol use disorders
identification test)
WHO đưa ra:
Kết quả chẩn đoán ban đầu nghiện rượu
Độ nhạy 51 – 97%
Độ đặc hiệu 78 – 96%
Tổng số 10 câu hỏi
Chẩn đốn nghiện rượu
Nam > 8 điểm
Nữ > 4 điểm
Khơng tính trẻ em và người già > 60 tuổi
HEPATOLOGY, Vol. 51, No. 1, 2010


Viêm gan rượu mạn tính
Giải phẫu bệnh lý:
• Thể Mallory: Tế bào gan nở to, bào tương

sáng, chứa nhiều thể vùi ưa acid (gan thối
hóa kính), vây xung quanh các tế bào gan
này là bạch cầu đa nhân trung tính. tập
trung chủ yếu ở trung tâm tiểu thuỳ.
• Hoại tử tế bào gan
• Thâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính
• Xơ hố quanh tế bào
• Xuất hiện sắc tố trong bào tương tế bào
• Tắc nghẽn vi quản mật.


Viêm gan rượu mạn tính
• Cơ chế:
• Tổn thương tế bào gan do cảm ứng bởi
acetaldehyde, một chất chuyển hoá của
rượu, nó gây độc với q trình peroxydase
Lắng đọng Lipide làm các tế bào gan nở to.
• Những tổn thương tế bào gan cũng có thể là
hậu quả của thiếu oxy tế bào: do tiêu thụ
oxy tăng vì tăng oxy hố rượu
• Xơ hố xảy ra tiếp sau q trình hoại tử tế
bào gan và tăng sinh collagene, sợi xơ, tế
bào liên võng, yếu tố hoại tử
• Có q trình tăng cytokin đặc biệt, TNF,
Interleukin 1, 6, 8


Ngộ độc rượu mạn tính
•
•

•
•
•
•
•
•

Run: miệng, lưỡi, đầu chi
RL giấc ngủ
Thay đổi tính cách
Giảm sút trí tuệ
Viêm miệng, viêm thực quản, viêm dd
Chán ăn, gầy sút
Gan to - Xơ gan rượu
Có thể THA - bệnh cơ tim do rượu


Ng c ru mn tớnh
ã Bệnh thần kinh ngoại biên
ã Bệnh nÃo rợu
(Gayet-Wernick, hc Kocsakoff)
ã Teo nÃo, teo tiểu nÃo
ã Co giật, động kinh
ã Tng men gan: AST> 2 ALT, GGT
ã Tng thể tích trung binh hồng cầu
ã Tng triglyceride
ã Gan nhiễm mỡ (siêu âm)


Ng c ru mn tớnh

ã
ã
ã
ã
ã
ã
ã

Nhiễm trùng
Chấn thơng-Phẫu thuật
TBMN, ái tháo đờng
Xuất huyết tiêu hoá
Hạ đờng huyết
Say rợu (ngộ độc rợu)
Bỏ rỵu


Viêm gan rượu mạn tính
• BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:
• Thường là sau nhiễm độc rượu mãn tính,
triệu chứng chủ yếu là đau hạ sườn phải và
sốt, vàng da. Dấu hiệu này do viêm gan rượu
hay do viêm tiểu quản mật
• Trong các giai đoạn tiến triển bệnh nhân có
thể có tình trạng lú lẫn dấu hiệu sớm của
tiền hơn mê gan hay sảng rượu.
• Bệnh nhân thường có tình trạng dinh dưỡng
kém dẫn đến gầy, teo cơ.
• Viêm gan do rượu cũng nhanh chóng dẫn
đến xơ gan rượu giai đoạn tiến triển với đầy

đủ các dấu hiệu của hội chứng suy tế bào
gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
và hôn mê gan.


Viêm gan rượu mạn tính
• CẬN LÂM SÀNG
• Bilirubin tăng ít hoặc nhiều, Transaminase
GOT GPT tăng ít,
• GGT thường tăng rất cao, gấp 20 lần bình
thường.
• Prothrombin giảm.
• Xét nghiệm máu: thường có thiếu máu hồng
cầu to vừa phải, tăng bạch cầu đơi khi có thể
tăng >20000/ mm3, tỷ lệ bạch cầu đa nhân
trung tính tăng thường >80%. Những thay
đổi về máu này làm có thể nhầm với tình
trạng nhiễm trùng hay là bệnh máu ác tính.
• Siêu âm: có một số bất thường không đặc
hiệu tổn thương do Stéatose và xơ gan
thường kết hợp với viêm gan rượu.


Viêm gan rượu mạn tính
• CHẨN ĐỐN
• Chẩn đốn xác định: bằng cách sinh thiết
gan
• Tiên lượng: chủ yếu dựa trên mức độ tăng
Bilirubin máu và mức độ giảm Prothrombin.
• Chỉ số Maddrey

• Chỉ số MELD
• Glasgow
• Bảng điểm Child- Pugh – Turcott


Viêm gan rượu mạn tính Maddrey
Chỉ số Maddrey có độ nhạy cao thường ứng dụng trong lâm
sàng.
Chỉ số Maddrey được tính theo cơng thức: 4,6* (thời gian
prothrombin của bệnh nhân (tính theo giây) – thời gian
Prothrombin chứng) + bilirubin tồn phần (tính bằng mg/dL).
Kết quả:
Chỉ số Maddrey 32 là ngưỡng xác định viêm gan rượu cấp nặng.
Nếu không điều trị 50% số bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng 2
tháng.
Chỉ số Maddrey >28 bắt đầu có chỉ định điều trị viêm gan rượu
Chỉ số > 32 cần áp dụng các phương pháp điều trị triệt để như
liệu pháp Corticoid, Pentoxyfilin, hay ghép gan


Viêm gan rượu mạn tính Chỉ số MELD
• Chỉ số MELD (Model for End-stage Liver
Disease). Chỉ số MELD đánh giá mức độ nặng
của bệnh viêm gan rượu.
• Chỉ số MELD: 3.8 x log e bilirubin tính theo
mg/dL + 11.2 x log e INR + 9.6 x log
ecreatinine tính theo mg/dL + 6,4.
• Chỉ số MELD > 18 là tiên lượng rất tồi nguy
cơ tử vong cao.
• MELD > 18 chỉ định ghép gan

• MELD > 11 cần được đưa vào danh sách chờ
ghép gan
• Phối hợp: Maddrey >32 và Chỉ số MELD >18
giá trị tiên lượng viêm gan rượu và xơ gan
rượu. độ nhạy 80-90%, độ đặc hiệu là 6080%.


AIH - Chỉ số tiên lượng
Tác giả

Nghiên cứu

Chỉ số

Auroc

Sheth

N=34: Bệnh nhân bệnh gan
rượu nhập viện 1997 – 2000
Tủ vong 21% sau 30 ngày

MELD >11 Độ nhậy 86%,
Đặc hiệu 81%
MDF >32: độ nhạy 86%,
Đặc hiệu 48%

MELD 0,82
MDF 0,86

Srikureja

N= 202 AH 1997 – 2002: 29
BN tử vong Outcome tử vong
30 ngày

MELD >18 Nhậy 85%, đặc
hiệu 84%. MDF > 32 nhạy
83%, đặc hiệu 80%. CTP
>12 nhạy: 76%, đặc hiệu
80%

MELD 0,89
CTP 0,87
MDF 0,81

Dunn

N=73. AH 1995-2001 16 tử
vong trong 90 ngày.

MELD >21 nhạy 75%
Đặc hiệu 75%. MDF >41
nhạy: 75%, đặc hiệu 69%

MELD 0,83
MDF 0,74

Soultati

N=34 AH 2000-2005. 2 tử
vong 30 ngày, 5 tử vong /90
ngày.

MELD >30,5 Nhạy 1 Đặc
hiệu0,937. MDF > 108,68
nhạy 1, đặc hiệu 0,969

MELD
0,969
MDF 0,984

HEPATOLOGY, Vol. 51, No. 1, 2010


Điều trị - Viêm gan rượu mạn tính
• Bảng điểm Lille gồm các tiêu chuẩn:tuổi,
creatinin µmol/l, albumin g/l, thời gian BN
prothrombin Sec, bilirubin àmol/l ngy 0 v ngy
7
ã Bng im này chính xác trong việc tiên lượng
điều trị
• Kết quả dựa vào giá trị ngưỡng 0,45, tiên lượng
sống trong vòng 6 tháng đối với ngưỡng ≥ 0,45
là 25%, ngưỡng < 0,45 là 85%).
• Khi khơng đáp ứng với corticoid vào ngày thứ 7
(40% số BN điều trị) cần xem xét chỉ định dừng
corticoid vì ích lợi tiếp sau đó là rất ít.

Điều trị - Viêm gan rượu mạn tính
•
•
•
•
•
•

Bảng điểm Lille
R Lille Model
Lille tính theo INR
Chỉ số cutoff lý tưởng là 0,45
>0,45 tỷ lệ sống sau 6 tháng 25%.
Đánh giá sớm sau 7 ngày Nếu Rlille không
giảm nên dừng điều trị

.
Hepatology vol 45, No6 2007 Louvet et Al


Điều trị - Viêm gan rượu mạn tính
• Nghiên cứu Cohort 295 BN AH được sinh
thiết gan 94%. Nghiên cứu kéo dài 1990 –
2005. 2 thời kỳ: 1990 – 2003, 2003 - 2005
• Tiêu chuẩn chọn BN:
• Bệnh nhân nghiện rượu
• Sinh hóa gợi ý tổn thương gan rượu
• Khơng có bệnh cảnh nhiễm trùng hay xuất
huyết tiêu hóa < 15 ngày
• Mơ bệnh học: hoại tử tế bào gan và thâm

nhiễm BCĐN
Hepatology vol 45, No6 2007 Louvet et Al


Điều trị - Viêm gan rượu mạn tính