Bài tâp Tràn dịch màng phổi

<span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 1</b>

<small>Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, nhập viện vì đau ngực phải</small>

<b><small>Bệnh sử: Bệnh 1 tháng, triệu chứng ho khan, </small></b>

<small>đau ngực phải tăng khi ho và khi hít sâu</small>

<b><small>Khám lâm sàng: </small></b>

<b><small>- Gõ đục đáy phổi phải</small></b>

<small>- Rung thanh giảm đáy phổi phải- Mất âm phế bào đáy phổi phải</small>

<small>- Các vùng phổi khác khám bình thường </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>Câu hỏi 1: Dịch màng phổi là dịch thấm hay dịch tiết? Giải thích.</b>

DMP là dịch tiết, thoả cả ba theo tiêu chuẩn Light:

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>Câu hỏi 2: Trong thành phần tế bào dịch, loại tế bào nào chiếm ưu thế. Điều này gợi ý chẩn đoán nguyên nhân gây dịch màng phổi nào?</b>

khớp dạng thấp...

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>Câu hỏi 3: Phân tích kết quả protein dịch màng phổi, gợi ý chẩn đoán?</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>Câu hỏi 4: Phân tích kết quả ADA dịch màng phổi, gợi ý chẩn đoán?</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>Câu hỏi 5: Tổng hợp kết quả phân tích dịch màng phổi và đề xuất hướng xử trí tiếp theo?</b>

tăng cao, gợi ý TDMP do lao màng phổi

<small>•Tầm sốt lao phổi tích cực (AFB đàm)</small>

<small>•Tầm sốt lao màng phổi tích cực (AFB dịch màng phổi, Xpert, cấy MGIT, sinh thiết màng phổi)</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 2</b>

<small>•Bệnh nhân nam 88 tuổi, nhập viện vì khó thở.</small>

<b><small>•Bệnh sử: Ho 3 tháng, chán ăn, </small></b>

<small>sụt cân 6kg/3 tháng, đau ngực phải tăng khi ho và hít sâu</small>

<b><small>•Tiền căn: THA,  ĐTĐ type 2. </small></b>

<small>Hút thuốc lá 40 gói.năm</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>Câu hỏi 1: Dịch màng phổi là dịch thấm hay dịch tiết? Giải thích.</b>

DMP là dịch tiết, theo tiêu chuẩn Light:

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>Câu hỏi 2: Trong thành phần tế bào dịch, loại tế bào nào chiếm ưu thế. Điều này gợi ý chẩn đoán nguyên nhân gây dịch màng phổi nào?</b>

khớp dạng thấp...

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>Câu hỏi 3: Phân tích kết quả protein dịch màng phổi, gợi ý chẩn đốn?</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>Câu hỏi 4: Phân tích kết quả ADA dịch màng phổi, gợi ý chẩn đoán?</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>Câu hỏi 5: Tổng hợp kết quả phân tích dịch màng phổi và đề xuất hướng xử trí tiếp theo?</b>

tăng cao, gợi ý TDMP do lao màng phổi

<small>•Tầm sốt lao phổi tích cực (AFB đàm)</small>

<small>•Tầm sốt lao màng phổi tích cực (AFB dịch màng phổi, Xpert, cấy MGIT, sinh thiết màng phổi)</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 3</b>

<small>Bệnh nhân nam, 45 tuổi, nhập viện vì khó thở tăng dần 3 tuần nay.</small>

<b><small>Tiền căn: Xơ gan do rượu và do viêm gan siêu vi </small></b>

<small>C. Vài tháng trước có báng bụng nhưng vịng bụng khơng tăng thêm. </small>

<b><small>Xquang phổi: TDMP (P) mới xuất hiện. Kết quả xét nghiệm:</small></b>

<small>- LDH dịch màng phổi 95. Protein dịch màng phổi 2,2- LDH huyết thanh 290. Protein huyết thanh 5,8</small>

<small>- Nhuộm Gram âm tính - Khơng có bạch cầu.</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>Câu hỏi 1: Dịch màng phổi là dịch thấm hay dịch tiết? Giải thích.</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>Câu hỏi 2: Giải thích sự hiện diện của dịch màng phổi trong trường hợp này?</b>

Dịch di chuyển qua các lỗ nhỏ ở cơ hoành vào khoang màng phổi (Thường gặp khi BN có báng bụng nhưng cũng có thể xảy ra dù dịch báng khơng đáng kể)

cũng có thể bị viêm màng phổi do vi trùng tiên phát.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<small>•Bệnh nhân được điều trị 1 tuần với thuốc lợi tiểu, kết quả chụp phim kiểm tra thấy dịch màng phổi tăng thêm. Chọc dịch màng phổi kiểm tra lại cho kết quả như sau:</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>Câu hỏi 3: Dịch màng phổi là dịch thấm hay dịch tiết? Giải thích.</b>

DMP là dịch tiết, thoả cả ba theo tiêu chuẩn Light:

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

<b>Câu hỏi 4: Trong thành phần tế bào dịch, có điều gì cần lưu ý và gợi ý chẩn đoán nguyên nhân gây dịch màng phổi nào?</b>

khớp dạng thấp...

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<b>Câu hỏi 5: Tổng hợp kết quả phân tích dịch màng phổi và đề xuất hướng xử trí tiếp theo?</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b>TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 4</b>

<small>Bệnh nhân nữ, 64 tuổi</small>

<small>Bệnh sử: Ho kéo dài 3 tháng, sụt cân 6kg/3 tháng, đau ngực (P) khi ho và hít sâu</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Kết quả xét nghiệm

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<b>Câu hỏi 1: Dịch màng phổi là dịch thấm hay dịch tiết? Giải thích.</b>

DMP là dịch tiết, thoả cả ba theo tiêu chuẩn Light:

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>Câu hỏi 2: Trong thành phần tế bào dịch, loại tế bào nào chiếm ưu thế. Điều này gợi ý chẩn đoán nguyên nhân gây dịch màng phổi nào?</b>

<small>•Bạch cầu đơn nhân chiếm ưu thế</small>

<small>•Gợi ý lao, ung thư, lymphoma, suy tim, tràn dịch dưỡng chấp, viêm khớp dạng thấp... </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<b>Câu hỏi 3: Kết quả phân tích tế bào học dịch màng phổi âm tính, cần làm thêm xét nghiệm gì nếu vẫn cịn nghi ngờ ác tính?</b>

<small>• Chọc dịch màng phổi lần 2 để xét nghiệm tế bào học có thể giúp tăng độ nhạy chẩn đốn ung thư</small>

<small>• Kết hợp với sinh thiết màng phổi</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>Câu hỏi 4: Phân tích kết quả ADA dịch màng phổi, gợi ý chẩn đoán?</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<b>Câu hỏi 5: Tổng hợp kết quả phân tích dịch màng phổi và đề xuất hướng xử trí tiếp theo?</b>

màng phổi âm tính

<small>•Sinh thiết màng phổi</small>

<small>•Nội soi phế quản có thể tiếp cận được khối u nguyên phát ở phổi</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<b>TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 5</b>

<small>•Một qn nhân nghỉ hưu 65 tuổi, tiền căn viêm khớp dạng thấp, đến khám vì khó thở tăng dần. </small>

<small>•Bệnh nhân khơng sốt, ớn lạnh hay nhiễm trùng hơ hấp gần đây. </small>

<small>•Khám lâm sàng có hội chứng 3 giảm 2/3 dưới phổi (P) và bác sĩ cho chụp Xquang ngực thấy có tràn dịch màng phổi. </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<b>Câu hỏi 1: Mộ tả đặc tính đại thể dịch màng phổi và liệt kê 3 trường hợp thường gặp nhất của bệnh?</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<b><small>Kết quả dịch màng phổi: </small></b>

<small>- LDH 567 (LDH huyết thanh 200) </small>

<small>- Protein 4.6 (protein huyết thanh 7.2)</small>

<small>- Nhuộm Gram có bạch cầu nhưng không thấy vi trùng. </small>

<small>- Thành phần bạch cầu của dịch màng phổi là 80% lymphocyte, 15% monocyte và 3% neutrophil</small>

<b><small>Câu hỏi 2: Hãy giải thích kết quả dịch màng phổi này?</small></b>

<small>• Theo tiêu chuẩn Light thì đây là tràn dịch dịch tiết. </small>

<small>• Do có 80% lymphơ nên là tràn dịch màng phổi ưu thế lymphocyte. </small>

<small>• Như vậy, các nguyên nhân cần hướng đến là lao, lymphoma, tràn dịch dưỡng trấp, viêm màng phổi do thấp mạn tính, sarcoidosis và một số nguyên nhân hiếm gặp khác.</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>Câu hỏi 3: Cần làm thêm các xét nghiệm gì để chẩn đốn?</b>

<small>• Định lượng triglyceride trong dịch màng phổi. </small>

<small>• Vì bệnh nhân cũng có bị viêm khớp dạng thấp nên cần chẩn đoán phân biệt với viêm màng phổi do thấp và cần định lượng yếu tố thấp trong dịch màng phổi. • Cũng cần phân biệt với tràn dịch màng phổi giả dưỡng trấp, có thể xảy ra trong </small>

<small>bệnh thấp nên cần định lượng cholesterol tồn phần trong dịch màng phổi• Kết hợp MSCT ngực</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<b>TÌNH </b>

<b>HUỐNG LÂM SÀNG 6</b>

<small>ngày. </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<b>Câu hỏi 1: Bệnh nhân có chỉ định chọc dịch màng phổi hay khơng? Giải thích</b>

<small>• Sự hiện diện của tràn dịch màng phổi mới xuất hiện và lâm sàng các triệu chứng xấu đi cần nghĩ đến tràn dịch màng phổi cận viêm phổi hay viêm mủ màng phổi. • Bệnh nhân cần được chọc dị dịch màng phổi sớm</small>

<small>• Sử dụng định vị siêu âm để đảm bảo an toàn</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<small>Bệnh nhân được chọc dò dịch màng phổi và thấy dịch đục</small>

<b><small>Kết quả xét nghiệm dịch màng phổi:</small></b>

<small>- LDH là 1050 (LDH huyết thanh 135)- Protein là 4.8 (Protein huyết thanh 7.8)</small>

<small>- Nhuộm Gram thấy bạch cầu 3+ WBC và các cầu trùng Gram dương xếp thành từng chuỗi. </small>

<small>- Thành phần bạch cầu: 75% bạch cầu đa nhân trung tính, 20% monocyte.  - pH dịch màng phổi là 7.15 và glucose là 25. </small>

<b><small>Câu hỏi 2: Dịch màng phổi là dịch thấm hay dịch tiết? Giải thích.</small></b>

DMP là dịch tiết, thoả cả ba theo tiêu chuẩn Light:

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>Câu hỏi 3: Trong kết quả thành phần tế bào dịch màng phổi, tế bào nào chiếm ưu thế, gợi ý nguyên nhân gì?</b>

chấn thương...

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>Câu hỏi 4: pH và Glucose dịch màng phổi trong trường hợp có ý nghĩa gợi ý điều gì?</b>

<small>•Glucose dịch màng phổi thấp < 30 gặp trong mủ màng phổi, lao và viêm màng phổi do thấp. </small>

<small>•pH dịch màng phổi thấp có cùng các chẩn đốn phân biệt như glucose dịch màng phổi thấp. </small>

<small>•Trường hợp này cả glucose và pH của dịch màng phổi thấp cùng với lâm sàng và các chứng cứ khác nên cần đưa ra chẩn đoán sớm là tràn dịch màng phổi cận viêm phổi để xử trí kịp thời</small>

<small>•Theo The American College of Chest Physicians (ACCP) TDMP cận viêm phổi có pH < 7.21 là có chỉ định dẫn lưu màng phổi.</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<b>Câu hỏi 5: Hướng xử trí tiếp theo?</b>

<small>•Do bệnh nhân có nhiễm trùng khoang màng phổi, cần nhanh chóng dẫn lưu dịch màng phổi. Nếu khơng dẫn lưu kịp thời có nguy cơ về sau là có khu trú hóa làm dính màng phổi.</small>

<small>•Kháng sinh tĩnh mạch</small>

</div>