Luận án nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (5.5 MB, 117 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIÊN QUÂN Y
LÊ TÔN DŨNG
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
VẠT DA CHẨM CỔ LƯNG CÓ NỐI MẠCH
VI PHẪU TẠI ĐẦU XA TRONG PHẪU THUẬT
TẠO HÌNH DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2021
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIÊN QUÂN Y
LÊ TÔN DŨNG
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
VẠT DA CHẨM CỔ LƯNG CÓ NỐI MẠCH
VI PHẪU TẠI ĐẦU XA TRONG PHẪU THUẬT
TẠO HÌNH DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ
Chuyên ngành: Phẫu thuật tạo hình, tái tạo và thẩm mỹ
Mã số: 9 72 01 19
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN GIA TIẾN
2. PGS.TS. VŨ QUANG VINH
HÀ NỘI - 2021
2
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án tiến sĩ: “Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch
vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ” là cơng trình
nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và tài liệu trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ luận án nào khác. Tất cả những tham khảo và kế th ừa đều
được trích dẫn và tham chiếu đầy đủ.
Tác giả luận án
Lê Tôn Dũng
3
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.........................................................................vi
DANH MỤC BẢNG........................................................................................vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.....................................................................................ix
DANH MỤC HÌNH............................................................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. Đặc điểm sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ và phương pháp điều trị........3
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý vùng cằm cổ.............................................................3
1.1.2. Phân loại sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ................................................4
1.1.3. Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ..............5
1.1.4. Các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ......................7
1.2. Các vạt da vùng lưng ứng dụng điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ.....10
1.2.1. Khái niệm về vùng cấp máu của vạt da..................................................10
1.2.2. Đặc điểm cấp máu cho da vùng lưng......................................................13
1.2.3. Vạt da cân nhánh xuyên vùng lưng trong phẫu thuật tạo hình vùng
cằm cổ...............................................................................................14
1.2.4. Xu thế hiện nay trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ.............21
1.3. Tình hình nghiên cứu, ứng dụng vạt chẩm cổ lưng...................................22
1.3.1. Trên thế giới............................................................................................22
1.3.2. Tình hình nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng tại Việt Nam............................26
1.4. Ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò trong khảo sát
mạch máu của vạt chẩm cổ lưng.............................................................26
1.4.1. Trên thế giới............................................................................................26
1.4.2. Ở Việt Nam.............................................................................................27
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................29
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................29
2.1.1. Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò........................29
4
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng..............................................................................29
2.1.3. Phương tiện nghiên cứu..........................................................................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................31
2.2.1. Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò.......................................31
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng.......................................................................37
2.3. Xử lý và phân tích số liệu..........................................................................58
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................59
3.1. Đặc điểm giải phẫu của nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên
của động mạch mũ vai..............................................................................59
3.1.1. Kết quả khảo sát nhánh xuống động mạch chẩm....................................59
3.1.2. Kết quả khảo sát nhánh lên của động mạch mũ vai................................66
3.2. Kết quả ứng dụng vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa
trong tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ......................................68
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.............................................................68
3.2.2. Kết quả trong và sau phẫu thuật..............................................................74
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN................................................................................82
4.1. Nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy
đầu dị......................................................................................................82
4.1.1. Vai trị của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò trong nghiên
cứu vạt da nhánh xuyên....................................................................82
4.1.2. Khảo sát nhánh xuống ĐM chẩm trên hình ảnh chụp MDCT................84
4.1.3. Khảo sát nhánh lên động mạch mũ vai trên hình ảnh chụp MDCT........88
4.2. Nghiên cứu lâm sàng..................................................................................89
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................89
4.2.2. Lý do chọn vạt........................................................................................95
4.2.3. Cơ sở khoa học về độ tin cậy của vạt......................................................97
4.2.4. Thiết kế vạt............................................................................................102
4.2.5. Về giải phóng sẹo vùng cằm cổ............................................................103
5
4.2.6. Phẫu tích vạt chẩm cổ lưng...................................................................104
4.2.7. Về kích thước vạt..................................................................................105
4.2.8. Về xử trí nơi cho vạt.............................................................................105
4.2.9. Hiệu quả của kỹ thuật nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong mở rộng
kích thước vạt da chẩm cổ lưng......................................................107
4.2.10. Về đánh giá kết quả.............................................................................110
4.2.11. Về thất bại và biến chứng....................................................................112
4.2.12. Một vài điểm lưu ý khi ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng nối mạch vi
phẫu tại đầu xa trên lâm sàng........................................................113
KẾT LUẬN.....................................................................................................119
KIẾN NGHỊ....................................................................................................121
TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................
PHỤ LỤC..............................................................................................................
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt
CCL
MDCT
Phiên giải tiếng anh
Multi detector-row
Phiên giải tiếng việt
Chẩm cổ lưng
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy
DSA
computed tomography
Digital subtraction
đầu dị
Chụp mạch số hóa xóa nền
angiography
ĐM
MRI
PGE1
SBA
WK
CTA
Magnetic resonance
Động mạch
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
imaging
Prostaglandin E1
Số bệnh án
Wolf-Krause
Computed tomography
angiography
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu
6
DANH MỤC BẢNG
7
Bảng
Tên bảng
Tra
Bảng 2.1. Các thông số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dị khảo sát nhánh xuống
động mạch chẩm 32Bảng 2.2. Các thơng số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò
khảo sát nhánh lên động mạch mũ vai 36
Y
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới của đối tượng khảo sát
59Bảng 3.2. Chiều
dài của nhánh xuống động mạch chẩm59Bảng 3.3. Đường kính của nhánh
xuống ĐM chẩm tại nguyên ủy 61Bảng 3.4. Khoảng cách từ nguyên ủy
nhánh xuống động mạch chẩm đến mỏm chũm cùng bên 61Bảng 3.5.
Khoảng cách từ nguyên ủy đến ụ chẩm ngoài
61Bảng 3.6. Khoảng cách
từ nguyên ủy nhánh xuống động mạch chẩm đến đường giữa 63Bảng 3.7.
Khoảng cách từ vị trí nhánh xuyên chui qua cân lên da đến mỏm chũm cùng
bên 63Bảng 3.8. Khoảng cách từ vị trí ĐM lên da đến ụ chẩm ngồi
65Bảng 3.9. Khoảng cách từ vị trí động mạch xuyên lên da đến đường
giữa 65Bảng 3.10. Khoảng cách từ vị trí ĐM xuyên qua cân lên da đến bề
mặt da
65Bảng 3.11. Đặc điểm tuổi giới đối tượng khảo sát động mạch
mũ vai
66Bảng 3.12. Số lượng nhánh xuyên động mạch mũ vai
66Bảng 3.13. Chiều dài nhánh lên động mạch mũ vai
66Bảng 3.14.
Đường kính nhánh lên động mạch mũ vai tại nguyên ủy 67Bảng 3.15.
Đường kính nhánh lên ĐM mũ vai tại vị trí xuyên cân lên da 68Bảng 3.16.
Tuổi và giới của người bệnh
68Bảng 3.17. Lý do vào viện của bệnh nhân
69Bảng 3.18. Phân bố vị trí sẹo vùng cằm cổ70Bảng 3.19. Tính chất
sẹo vùng cằm cổ 70Bảng 3.20. Đặc điểm hình thái sẹo vùng cằm cổ
70Bảng 3.21. Màu sắc sẹo vùng cằm cổ
71Bảng 3.22. Đặc điểm
cảm giác sẹo vùng cằm cổ
71Bảng 3.23. Thời gian từ khi bỏng đến khi
phẫu thuật 72Bảng 3.24. Ảnh hưởng của sẹo đến các cơ quan lân cận
73Bảng 3.25. Đặc điểm vô cảm trong phẫu thuật 74Bảng 3.26. Góc
xoay của vạt75Bảng 3.27. Thời gian phẫu thuật
75Bảng 3.28. Kích thước
vạt da cân CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa
75Bảng 3.29. Tình trạng
vạt sau khi xoay tạo hình tổn thương vùng cằm cổ 76Bảng 3.30. Tình trạng
nơi cho vạt 76Bảng 3.31. Thời gian liền vết mổ (ngày) 76Bảng 3.32. Đánh
giá kết quả gần
78Bảng 3.33. Đánh giá kết quả gần cải thiện góc α trước
và sau phẫu thuật 78Bảng 3.34. Đánh giá kết quả xa
80Bảng 3.35. Đánh
giá kết quả xa cải thiện góc α trước và sau phẫu thuật
80Bảng 3.36. Nhận
định chủ quan của BN về mặt chức năng và thẩm mỹ
80Bảng 3.37. Liên
quan của di chứng bỏng với công việc trước và sau phẫu thuật 81
8
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng 69Biểu đồ 3.2. Thời
gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế chức năng vùng cằm cổ
72
9
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
T
Hình 1.1. Sơ đồ mơ phỏng góc α
5Hình 1.2. Sẹo di chứng bỏng vùng căm
cổ
6Hình 1.3. Các vùng cấp máu cho da 13Hình 1.4. Cấp máu cho da vùng
lưng 13Hình 1.5. Các nhánh xuyên da của động mạch mũ vai] 15Hình 1.6.
Thiết kế vạt vai ngang và vạt cận bả 16Hình 1.7. Vùng cấp máu của nhánh da
động mạch mũ vai 16Hình 1.8. Các nhánh xuyên của động mạch liên sườn
18Hình 1.9. Vùng cấp máu của các nhánh xuyên động mạch gian sườn
18Hình 1.10. Vùng cấp máu động mạch cổ nơng 20Hình 1.11. Vùng
cấp máu của động mạch chẩm 21
YHình 2.1. Các phương tiện, dụng cụ được sử dụng tại
30Hình 2.2. Đường
đi và chiều dài nhánh xuống của động mạch chẩm 33Hình 2.3. Đường kính
nhánh xuống tại nguyên ủy
33Hình 2.4. Tương quan của nguyên ủy nhánh
xuống động mạch chẩm với các mốc giải phẫu lân cận 34Hình 2.5. Tương
quan của vị trí động mạch xuyên cân lên da với các mốc giải phẫu lân cận
35Hình 2.6. Hệ thống các nhánh của ĐM mũ vai trên phim chụp MDCT
36Hình 2.7. Các đặc điểm của nhánh lên của động mạch mũ vai 37Hình
2.8. Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt sẹo, ghép da dày tồn lớp
39Hình
2.9. Sẹo lồi 39Hình 2.10. Sẹo phì đại 39Hình 2.11. Sẹo vùng cằm cổ sau bỏng
gây co kéo miệng, mơi, mí dưới40Hình 2.12. Sơ đồ mơ phỏng góc α 41Hình
2.13. Đánh giá vùng cho vạt
41Hình 2.14. Chụp ảnh bệnh nhân các tư thế
trước mổ 42Hình 2.15. Cắt bỏ tổ chức sẹo vùng cổ, giải phóng co kéo các
cơ quan
44Hình 2.16. Cắt sẹo, giải phóng co kéo các mép da, bóc tách bó
mạch nhận 45Hình 2.17. Thiết kế vạt da vùng lưng
46Hình 2. 18. Phẫu
tích cuống mạch mũ vai 47Hình 2.19. Vạt da được làm mỏng bằng kéo và thắt
cuống mạch mũ vai
48Hình 2.20. Khâu kín vùng cho vạt 49Hình 2.21.
Ghép da mỏng vùng cho vạt
49Hình 2.22. Nối vi phẫu bó mạch mặt và bó
mạch mũ vai
50Hình 2.23. Xoay vạt che phủ tổn khuyết 50Hình 2.24.
Vạt sống hồn tồn sau phẫu thuật
52Hình 2.25. Vùng cho vạt nhiễm khuẩn
sau ghép da tự do, vết mổ liền thì hai 53Hình 2.26. Kết quả gần
55Hình
2.27. Kết quả xa 56
10
Y
Hình 3.1. Đường đi và chiều dài nhánh xuống của động mạch chẩm 60Hình
3.2. Đường kính nhánh xuống ĐM chẩm tại nguyên ủy trên phim chụp cắt lớp
vi tính đa dãy đầu dị
60Hình 3.3. Tương quan của ngun ủy nhánh xuống
động mạch chẩm 62Hình 3.4. Tương quan của vị trí động mạch xuyên cân
lên da với các mốc giải phẫu lân cận 64Hình 3.5. Các đặc điểm của nhánh lên
của động mạch mũ vai 67
Hình 4.1. Sẹo vùng cằm cổ sau bỏng gây co kéo miệng, răng, mí dưới 93Hình
4.2. Sơ đồ cấp máu vùng chẩm cổ lưng
107
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bỏng là một bệnh lý thường gặp, do nhiều tác nhân gây ra. Tổn thương bỏng thường để lại
nhiều di chứng nặng nề làm cho người bệnh giảm hoặc mất khả năng sinh hoạt, lao động
thậm chí gây tàn phế [1].X
Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm từ 10-15% trong tổng số các di chứng bỏng [1],
[2]. Do vùng cằm cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà cịn
có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con người, nên tổn thương bỏng vùng này
thường gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng lao
động, tâm lý người bệnh [3].X
Do tính chất đặc thù của da vùng cằm cổ, chất liệu thay thế sau khi cắt bỏ sẹo phải đủ rộng
để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ, đồng thời phải đạt được độ mỏng, mềm mại cần
thiết cũng như hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là
chất liệu tạo hình được các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận
vùng cằm cổ [2], [3].X
Đến nay, nhiều vạt da lân cận vùng cằm cổ đã được các tác giả thông báo và sử dụng, ví dụ
vạt da cơ ngực lớn, vạt cổ nông, vạt da cơ lưng to....[4], [5], [6]. Mặc dù các vạt này đạt
được yêu cầu về phục hồi chức năng nhưng chưa đạt yêu cầu thẩm mỹ, vì vạt dầy và kích
thước hạn chế, khơng đủ che phủ khuyết tổn khi cắt bỏ sẹo rộng vùng cằm cổ.X
Hyakusoku H. và cộng sự (1994) đã thành công khi sử dụng một dạng vạt mới với tên gọi
vạt chẩm cổ lưng "siêu mỏng" cuống hẹp, có nối vi phẫu tại đầu xa để mở rộng kích thước
của vạt, loại vạt này đã góp phần giải quyết được những hạn chế của nhiều phương pháp tạo
hình khác và dần dần chứng tỏ được sự ưu việt của nó trong tạo hình vùng cằm cổ [7], điều
này cũng một lần nữa được khẳng định bởi Ogawa R. và cộng sự năm 2002 [8]. Vạt được
thiết kế dựa trên vùng cấp máu của nhánh xuống động mạch chẩm và nhánh lên của động
mạch mũ vai. Tuy đã áp dụng thành công trên lâm sàng cùng với nhiều nghiên cứu về giải
phẫu nhằm mô tả các đặc điểm của hai nhánh động mạch này song các thơng tin được mơ tả
cịn rời rạc, không thống nhất.X
Ở Việt Nam, việc nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng trong tạo hình vùng cằm cổ mới đạt được
những kết quả bước đầu. Tác giả Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) đã công bố một
nghiên cứu về ứng dụng vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong tạo hình
điều trị sẹo rộng co kéo vùng cằm cổ do di chứng bỏng nhưng chưa mơ tả một cách đầy đủ
chính xác các đặc giải phẫu của mạch máu nuôi vạt. Thêm nữa, khi ứng dụng trên lâm sàng,
tác giả nhận thấy có tới 6,89% trường hợp vạt bị hoại tử. Điều này đặt ra những yêu cầu bức
thiết về hoàn thiện kỹ thuật khai thác, sử dụng vạt trên cơ sở những hiểu biết sâu sắc về đặc
điểm cấu trúc mạch máu nuôi vạt. Ngồi ra, chỉ có tác giả Nguyễn Thanh Hải công bố một
nghiên cứu về sử dụng vạt chẩm cổ lưng có trì hỗn điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
[2], [3].X
Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn nói trên chúng tơi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu ứng
dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di
chứng bỏng vùng cằm cổ”.
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Mơ tả đặc điểm giải phẫu nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch
mũ vai trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong
phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM SẸO DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU
TRỊ
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý vùng cằm cổ
* Vùng cằm cổ có thể được phân chia làm ba vùng:
Vùng dưới cằm- vùng dưới hàm hai bên được xác định bởi giới hạn trên là bờ dưới xương
hàm dưới, bờ dưới là giới hạn trên của vùng cổ trước, giới hạn bên là phía trước cơ ức địn
chũm [9].X
Vùng cổ trước: Giới hạn trên là xương móng, ở dưới là bờ trên xương ức và xương đòn, hai
bên là bờ sau cơ ức đòn chũm.
Vùng cổ bên: giới hạn từ bờ sau cơ ức đòn chũm tới bờ trên cơ thang.
* Về cấu trúc giải phẫu:
Da vùng cổ rất rộng, mỏng, đàn hồi, có thể căng ra và cũng có thể trùng lại rất nhiều, di
động đặc biệt là da vùng cổ trước [10]. Dưới da là lớp cơ bám da rộng bao phủ toàn bộ
vùng cằm cổ.X
Các cơ vùng cằm cổ xếp làm 3 lớp: Lớp nơng có cơ ức địn chũm và cơ bậc thang. Lớp giữa
gồm 4 cơ dưới móng. Lớp sâu có các cơ bên và trước cột sống. Các cơ vùng dưới hàm- dưới
cằm, gồm các cơ trên móng [11].X
Các cân ở cổ: Mỗi lớp cơ ở cổ đều có một cân che phủ, có 3 cân cổ: cân cổ nông, cân cổ
giữa và cân cổ sâu [11].X
Các động mạch cấp máu cho vùng cằm cổ đều tách gián tiếp hoặc trực tiếp từ động mạch
dưới đòn, động mạch cảnh ngoài: động mạch mặt, động mạch dưới hàm, động mạch giáp
trên và động mạch cổ ngang [11].X
Tĩnh mạch: Gồm các tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoài cùng với các tĩnh mạch
cảnh khác và các nhánh tĩnh mạch cùng tên đi kèm với các động mạch. Các tĩnh mạch đã
đều đổ vào hội lưu Pirôgôp. Các tĩnh mạch ở cổ nối tiếp rộng rói với nhau khơng những ở
cùng một bên mà cả với bên đối diện nên có thể thay thế cho nhau nếu một tĩnh mạch bị tắc
hay bị thắt [12].X
Thần kinh chi phối: chi phối cảm giác do các dây thần kinh cổ, chi phối vận động do dây
XII,XI, dây cổ II.
* Chức năng sinh lý vùng cằm cổ:
Hoạt động của các nhóm cơ ở cằm cổ giúp cho cổ vận động linh hoạt theo không gian 3
chiều: cúi, gập, ngửa, quay phải, quay trái, nghiêng phải, nghiêng trái [11], [13]. Các vận
động này đa dạng, kéo theo sự vận động linh hoạt của da. Vận động cổ theo hai trục chính:X
+ Trục ngang (nhìn nghiêng):
Khi đầu ở tư thế giải phẫu, chiều cao cổ trung bình với nam là 18cm, với nữ là 16cm.
Khi cúi đầu, cằm có thể gập tới hõm ức với góc tối đa: 70 º.
Khi ngửa đầu, có thể nhìn lên với góc ngửa tối đa: 80 º.
Như vậy, góc vận động trung bình của cổ theo trục ngang đạt tới 150 º.
+ Trục dọc (nhìn thẳng): là các vận động xoay trịn quanh trục (phải, trái), giúp có thể nhìn
về hai phía (góc vận động: 50 º cho mỗi phía).
Vận động nghiêng sang phải hoặc sang trái, tại có thể gập sát vai cùng bên với góc: 25 độ
mỗi bên [14]. X
1.1.2. Phân loại sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
Nói chung, việc dựa vào các cách phân loại để tính tốn kế hoạch tạo hình đều chỉ là tương
đối, rất khó tính tốn một cách chính xác tuyệt đối, đòi hỏi người phẫu thuật viên phải nhạy
3
bén, có cách nhìn tổng qt cả về yếu tố toàn thân và tại chỗ để đưa ra sự lựa chọn phương
pháp điều trị cho phù hợp với từng trường hợp cụ thể. Phân loại hay được áp dụng trong lâm
sàng nhất là phân loại của Bạch Quang Tuyến năm 1999 [15].X
* Phân loại của Bạch Quang Tuyến (1999):
Tác giả phân độ như sau [15]:X
+ Độ I: chiều ngang sẹo khơng vượt q 5cm, góc α = 90-75º
+ Độ II: chiều ngang sẹo từ 5-10 cm, góc α = 75- 60º
+ Độ III: chiều ngang sẹo từ 10-20 cm, góc α < 60º
Hình 1.1. Sơ đồ mơ phỏng góc α
Nguồn: Nguyễn Thanh Hải (2018) [3]X
Góc α được mơ tả là góc cằm cổ hay góc tạo bởi trục của xương hàm dưới và trục của cổ.
Việc xác định góc này ở các tư thế khác nhau có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá mức độ
hoạt động của cổ cũng như hiệu quả của phương pháp điều trị.
1.1.3. Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
Trên thực tế đây là một bệnh cảnh lâm sàng hay gặp, chiếm 10-15% trong tổng số các di
chứng bỏng [1]. Theo Trần Thiết Sơn, bỏng chiếm 5-10% trong số các cấp cứu ngoại khoa
và để lại di chứng nặng nề, không chỉ ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ và chức năng mà còn gây
ra những rối loạn tâm lý và ảnh hưởng khả năng hòa nhập cộng đồng, tuy vậy, có rất ít tác
giả đề cập tới việc ảnh hưởng của nó tới chất lượng cuộc sống cũng như những khó khăn khi
điều trị, đặc biệt với các trường hợp sẹo rộng, co kéo phức tạp [16].X
Do vùng cằm- cổ khơng chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà cịn có
vai trị thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con người, nên tổn thương bỏng vùng này thường
gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng lao động,
tâm lý người bệnh. Rất nhiều trường hợp sau bỏng trở nên tàn phế, không thể tự kiếm sống
để ni chính bản thân mình, sống ln phải dựa vào sự giúp đỡ của gia đình, người thân.
Nhiều người phải thay đổi nghề nghiệp cho phù hợp với hoàn cảnh.
4
Hình 1.2. Sẹo di chứng bỏng vùng căm cổX
*Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Hải (2018) [3]
Do tính chất đặc thù vùng cằm cổ, chất liệu thay thế phải đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận
động vùng cổ mà phải đạt được độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng như hòa đồng về màu sắc
với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là chất liệu tạo hình được các tác giả
quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ [2].X
Khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ, các phẫu thuật viên tạo hình phải đối mặt với rất nhiều
thách thức khác nhau: Trước tiên, vùng cằm cổ là một vùng có biên độ vận động rất lớn theo
các hướng trong không gian ba chiều. Chỉ cần một tổ chức sẹo có kích thước nhỏ nhưng sau
khi cắt bỏ, sự co kéo về các hướng của mép da lành xung quanh làm cho kích thước của tổn
khuyết tăng lên, có thể tới gấp 2, gấp 3 lần kích thước tổn khuyết ban đầu. Nên khơng thể căn
cứ vào kích thước của sẹo ban đầu mà xác định được ngay kích thước của chất liệu tạo hình
5
được sử dụng. Thứ hai, đây là vùng có yêu cầu về mặt thẩm mỹ rất lớn, chỉ cần sẹo nhỏ hoặc
một đường khâu cũng gây mất thẩm mỹ nghiêm trọng, dễ bị lộ, ảnh hưởng nhiều đến tâm lý
người bệnh. Hơn nữa, vùng này cịn có góc cằm cổ là đường nét tự nhiên tạo bởi xương hàm
dưới và các tổ chức cơ, cân, da phía trên. Đây cũng là vấn đề khó để tái tạo hồn chỉnh khi
tiến hành tạo hình vùng cằm cổ.
1.1.4. Các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
1.1.4.1. Cắt sẹo khâu tạo hình
Chỉ áp dụng đối với những sẹo nhỏ mà khơng có sự thiếu hụt về chiều cao cằm-cổ, da xung
quanh sẹo có thể xê dịch dễ dàng mà không làm biến dạng hay lệch lạc các cấu trúc giải
phẫu xung quanh [2]. Có thể áp dụng các phương pháp như tạo hình theo kỹ thuật zplasty.X
1.1.4.2. Ghép da tự do
Được áp dụng rộng rãi vào đầu thế kỷ XIX cho các loại di chứng bỏng (Boronio.G (1804),
Bunger (1823), Hoffacker (1828)...) [2]. Tuỳ vào độ dày của mảnh ghép các tác giả chia thành
hai loại: ghép da mỏng và ghép da dày toàn bộ.X
- Ghép da mỏng: Được Brown đề xuất vào năm 1929 nhưng phải đến năm 1939 việc ghép
da tự do mới được áp dụng vào vùng cổ. Ưu điểm: da ghép dễ sống, che phủ được những
tổn khuyết rộng, nơi cho da không cần phải chăm sóc gì đặc biệt. Nhược điểm: Mảnh ghép
kém thẩm mỹ, màu sắc không phù hợp, da ghép bị co rút, chịu đựng chấn thương kém, dễ bị
loét sau va chạm mạnh.
- Ghép da dầy toàn bộ (Wolfe-Krause): Kỹ thuật ghép da được sử dụng từ thế kỷ 19, trường
hợp đầu tiên được ghép da dày toàn lớp từ cánh tay đưa lên mặt thực hiện bởi Warren và
Pancoast ở hai trung tâm y khoa khác nhau ở Mỹ những năm 1840 [17]. Mặc dù đã được mô
tả và ứng dụng từ rất sớm vào những năm 1875-1893 nhưng phải sau khoảng một thế kỷ,
nhờ các cơng trình nghiên cứu của Peacok (1984), Levignac (1991), phương pháp ghép da
dày toàn bộ mới thực sự có chỗ đứng trong phẫu thuật tạo hình vùng cổ [2]. Đã có nhiều tác
giả cơng bố các nghiên cứu khác nhau ứng dụng ghép da dày tồn lớp trong tạo hình vùng
cằm cổ mặt [18]. X
Ưu điểm: cung cấp được một diện da che phủ lớn. Màu sắc mảnh ghép tương đối phù hợp,
chịu được chấn thương tốt hơn ghép da mỏng.
Nhược điểm: độ bám dính của mảnh ghép tương đối kém vì vậy yêu cầu nền ghép phải ở
tình trạng tốt nhất. Vẫn có sự thay đổi về màu sắc da ghép và co hẹp thứ phát sau phẫu
thuật.
1.1.4.3. Vạt da tại chỗ
Vạt da ngẫu nhiên: Thường được áp dụng trong phẫu thuật tạo hình vùng cằm-cổ. Vạt được
lấy từ vùng da lân cận quanh tổn thương để che phủ khuyết sau cắt bỏ sẹo [2]. Ưu điểm của
loại vạt này là vạt dễ thiết kế và bóc tách, tỷ lệ sống cao, tiện dụng song loại vạt này cũng có
nhiều nhược điểm như: chỉ áp dụng được với những sẹo nhỏ, cần đảm bảo tỷ lệ giữa chiều
dài và chiều rộng vạt (không quá 2:1)…X
Vạt da cân, da cơ có cuống mạch ni hằng định: Ni dưỡng cho tồn bộ tổ chức vạt do
một bó mạch chi phối, chính vì vậy kích thước của các lọai vạt da này không phụ thuộc vào
tỉ lệ chiều dài trên chiều rộng. Diện tích vạt phụ thuộc vào vùng cấp máu của bó mạch đó
cho vạt vì vậy các vạt này vẫn hạn chế về diện tích, với những khuyết thiếu rộng sẽ bị hạn
chế khi sử dụng, hơn nữa nếu là vạt da cơ sẽ dầy cộm nên khó đạt yêu cầu thẩm mỹ. Một số
vạt hay được sử dụng như: Vạt da cân thượng đòn, vạt da cơ lưng to, vạt cổ nông, vạt cơ
thang [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25].X
1.1.4.4. Kỹ thuật giãn tổ chức
6
Khái niệm về giãn mô đã được nghiên cứu từ hàng ngàn năm trước. Giãn tổ chức cũng xảy
ra một cách tự nhiên trong các trường hợp như có thai, u phát triền, u máu… Kỹ thuật này
được giới thiệu bởi Neumann C.G. năm 1957 và phổ biến bởi các tác giả như Austad E.D.
và cộng sự, Arrgenta và cộng sự, Bascom D.A. và cộng sự [26], [27], [28]. Đây cũng là một
phương pháp điều trị có hiệu quả được nhiều tác giả trên thế giới dùng trong phẫu thuật tạo
hình vùng cổ mặt [29], [30], [31].X
Phương pháp này có nhược điểm lớn nhất là thời gian điều trị kéo dài, kinh phí điều trị cao,
hay gặp biến chứng nhiễm khuẩn là nguyên nhân dẫn đến thất bại trong điều trị vị trí đặt túi
khơng phải vị trí nào cũng có hiệu quả, người bệnh phải trải qua hai lần phẫu thuật [2]. Tác
giả Argenta L.C. và cộng sự năm 1983 trong nghiên cứu của mình đã nhận thấy có một số
biến chứng khi đặt túi giãn da vùng mặt cổ chủ yếu liên quan đến lộ túi [32]. Antoyshyn O..
và cộng sự (1988). đã viết hẳn một bài báo cáo về các biến chứng của đặt túi giãn da [33]. X
1.1.4.5. Vạt tự do
Bao gồm tất cả các vạt có trục mạch (vạt da, vạt da cân, vạt da cơ) được cắt rời khỏi nơi cho
và chuyển tới phần khác của cơ thể, việc tái lập tuần hoàn của vạt được thực hiện nhờ kỹ
thuật vi phẫu [2]. Một số vạt tư do được dùng trong phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo vùng
cằm - cổ như: vạt da cẳng tay quay, vạt bẹn, vạt đùi trước ngoài, vạt da cơ lưng to [34], [35],
[36], [37], [38], [39], [40].X
Ưu điểm: Cung cấp được một số diện tích da che phủ tương đối rộng, có chất lượng tốt cả
về màu sắc cấu trúc của da.
Nhược điểm: Đối với những tổn khuyết rộng hết tồn bộ cằm cổ thì các vạt nêu trên hầu
như khó đáp ứng. Với những vạt Da cơ hạn chế về thẩm mỹ do vạt quá dầy, bệnh nhân phải
trải qua nhiều lần phẫu thuật tiếp theo mới đạt kết quả.
Vạt da cẳng tay quay (Radial forearm free flap): Đây là vạt tự do được Yang Guofan và
cộng sự mô tả đầu tiên vào năm 1981 tại Trung Quốc. Cũng trong năm 1981 Biemer E. và
cộng sự thông báo việc sử dụng vạt da mạch máu thần kinh cẳng tay quay trong tái tạo ngón
tay cái [41]. Trong thông báo năm 1983, Soutar D. và cộng sự đưa ra 60 trường hợp áp dụng
vạt da này để tái tạo khoang miệng, ngón tay cái và dương vật, sau đó một số tác giả khác
cũng thơng báo việc áp dụng vạt da này trong tái tạo vùng miệng [42]. Thực tế vạt này hiện
nay ít được sử dụng trong tạo hình vùng cằm cổ do kích thước vạt hạn chế, không đảm bảo
che phủ các tổn khuyết rộng; vùng cho vạt thường để lại di chứng và ảnh hưởng đến thẩm
mỹ của bệnh nhân.X
Vạt đùi trước ngoài (Anterolateral thigh flap): Đây là vạt nhánh xuyên vách da trên cơ sở
nhánh xuyên nuôi da của hệ thống động mạch mũ đùi ngoài [43]. Tái tạo các tổn khuyết
phức tạp vùng đầu và cổ sử dụng vạt trước đùi ngoài hiện nay đang trở nên phổ biến khi
ngày càng nhiều các phẫu thuật viên báo cáo về ứng dụng lâm sàng cũng như kỹ thuật phẫu
tích loại vạt này. Vạt da cân này thích hợp với các tổn khuyết vùng lưỡi hay thực quản. Loại
vạt này cho hiệu quả tốt cũng như ít gây ra tình trạng nặng ở vùng cho vạt [44]. Ưu điểm
của vạt là dễ bóc tách, cuống dài, da mỏng và mềm mại. Hơn nữa, cấp máu của mạch cho da
cũng phong phú hơn. Vùng cho vạt có thể đóng kín kỳ đầu với sẹo nhỏ.X
1.2. CÁC VẠT DA VÙNG LƯNG ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ SẸO DI CHỨNG BỎNG
VÙNG CẰM CỔ
1.2.1. Khái niệm về vùng cấp máu của vạt da
1.2.1.1. Cấu trúc các đám rối mạch máu nuôi da
Đám rối cân (fascial plexuses): Những mô tả của các tác giả Salmon M. (1936), Cormack
G.C., Lamberty B.G.H. (1986)... cho thấy: đám rối cân là mạng mạch lưới gồm 3 lớp: trên,
trong và dưới cân nối tiếp với nhau. Nếu một cặp mạch máu tiếp giáp bị tắt, thì những mạch
khác sẽ mở rộng tiếp nối đến vùng thiếu máu đó [45].X
7
Đám rối dưới da (subcutaneous plexuses): Được phát hiện từ năm 1983, sau đó được tác giả
Marty F.M. và cộng sự mơ tả một cách hồn chỉnh hơn. Mạng này nối tiếp từ mạch cân, chia
thành 2 lớp nông và sâu, từ đó chia thành nhiều nhánh nhỏ lên trên để nuôi da [46].X
Đám rối da (dermal plexuses): Theo nghiên cứu của Ryan T.J. mạng mạch này là sự phối
hợp của các nhánh đâm xuyên từ đám rối dưới da vào thượng bì mà hình thành [47].X
1.2.1.2. Vùng giải phẫu
Vùng giải phẫu của mạch máu được dựa trên quan sát về cấu trúc và được phác họa bằng độ
rộng nơi mà nhánh của các mạch chia thành những nhánh nhỏ hơn trước khi nối thông với
nhánh mạch của khu vực lân cận. Vùng giải phẫu là vùng cơ bản nó đã được Carl Manchot
mô tả vào năm 1983 [48]. Mô tả của Carl Manchot dựa trên nghiên cứu phẫu tích trên xác
và kết quả đã chứng minh được vùng cấp máu cho da của các mạch chính trên cơ thể. X
Năm 1930, dựa trên những thông báo của Manchot, Webster đã xuất bản một sơ đồ về mạch
máu trên thân người và giải thích một cách chi tiết về cuống dạng ống (tube) ngực bụng, sau đó
sơ đồ mạch máu của cơ thể người đã mang tên ông.
Năm 1981, Nakajima H. và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên in vivo, ông đã sử dụng kỹ
thuật Sellinger và 10 mg prostaglandin E1 pha loãng với dung dịch Nacl 0,9%, sau đó tiêm
hỗn dịch này vào mạch qua catheter trong 10 giây [49]. Dưới tác dụng gây giãn mạch ngoại
vi của PGE1, một vùng cấp máu cho da từ động mạch nghiên cứu đã được chỉ ra. Vùng cấp
máu này bắt màu rất tốt với Fluorescein Natri sau khi Fluorescein Natri được tiêm vào lòng
mạch, và quan sát cũng cho thấy các khu vực này khơng có sự phủ chồng lên nhau giữa các
vùng mạch lân cận khác. Quan sát trên in vivo cũng cho thấy vùng cấp máu này phù hợp với
vùng giải phẫu sinh lý của mạch máu và khi với áp lực cân bằng, vùng giải phẫu của các
mạch máu lân cận đều có ranh giới với nhau.X
1.2.1.3. Vùng động lực
Khái niệm vùng động lực là vùng giao thoa giữa hai vùng cấp máu lân cận nhau, khi tiến
hành nâng vạt da, bóc tách tại khu vực này sẽ dẫn đến sự thay đổi áp lực trong lòng mạch và
sự cân bằng động lực sẽ tạo ra sự hiệu chỉnh áp suất dòng chảy mạch máu, và thay đổi kích
thước khu vực được tưới máu [50].X
Do vậy, vùng động lực có sự khác nhau một cách cơ bản với vùng giải phẫu. Một số lượng
lớn nghiên cứu về vùng động lực đã được thực hiện trên động vật như lợn (Milton,1969),
trên thỏ (Smith,1973) cũng như trong lâm sàng. Trên nghiên cứu trên xác tươi, các tác giả
cũng chứng minh rằng nếu tiêm chất màu hoặc chất cản quang chụp mạch vào mạch máu da
cụ thể nào đó các chất này sẽ đạt tới vùng động lực bởi vì trên xác tươi đã thiếu đi áp lực
trong lịng mạch tại điểm tiếp giáp của các nhánh mạch máu trong vùng giải phẫu lân cận
giữa chúng với nhau. Trong trường hợp này kích thước của vạt được chỉ ra bởi vùng ngấm
chất màu, điều này dường như đã chỉ ra kích thước giới hạn của vạt trong lâm sàng [15].X
1.2.1.4. Vùng tiềm tàng
Được hiểu như một vùng cạnh vùng động lực và được cấp máu bởi động mạch khác và nó
liên hệ với vùng giải phẫu thơng qua vùng động lực này. Điều này đã được chỉ ra một cách
cụ thể trên vạt Delta ngực, vùng giải phẫu của nhánh xiên thứ 2 và thứ 3 của động mạch
ngực trong có thể mở rộng về vùng động lực của vạt Delta ngực (là khu vực cấp máu của
động mạch cùng ngực). Nhưng để mở rộng kích thước vạt da, nói một cách khác, để dịng
máu từ vùng giải phẫu qua vùng động lực đến được vùng tiềm tàng thì cần có q trình
delay vạt da hoặc vạt da cần được nối mạch tại đầu xa (Super charge).
8
I: vùng giải phẫu, II: vùng động lực, III: vùng tiềm tàng
Hình 1.3. Các vùng cấp máu cho da
Nguồn: Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2014) [2]X
1.2.2. Đặc điểm cấp máu cho da vùng lưng
Vùng lưng được cấp máu bởi hệ thống mạch máu phong phú từ nhiều
nguồn khác nhau, trong đó chủ yếu là các nhánh xuyên da cân, da cơ, xuất phát
từ các động mạch khác nhau: từ động mạch chẩm, động mạch cổ nông, động
mạch mũ vai, động mạch liên sườn, động mạch ngực lưng. Cấp máu cho da
vùng lưng được mô tả bởi sơ đồ sau
TCT, thyrocervical trunk- thân giáp cổ
CSA, circumflex scapular artery- động mạch mũ vai
DPIA, dorsal posterior intercostal arteries- động mạch liên sườn sau
LPIA, lateral posterior intercostal arteries- động mạch liên sườn bên
TDA, thoracodorsal artery- động mạch ngực lưng
Hình 1.4. Cấp máu cho da vùng lưng
Nguồn: Morris S. F. và cộng sự (2010) [51]X
1.2.3. Vạt da cân nhánh xuyên vùng lưng trong phẫu thuật tạo hình vùng cằm cổ
9
Từ cuối những năm 80 một số tác giả như Koshima I. và cộng sự (1989), Kroll S.S. và cộng
sự (1988) khi nghiên cứu về vạt da động mạch thượng vị dưới không bao gồm cơ thẳng
bụng, đã nghiên cứu và đề xuất một dạng chất liệu mới trong chuyên ngành phẫu thuật tạo
hình, đó là vạt nhánh xun [52], [53]. Vạt này dựa trên sự cấp máu của động mạch xuất
phát từ mạch máu lớn, xuyên qua cơ và chui vào cấp máu cho một vùng da nhất định. Vạt sẽ
được bóc tách như một vạt da cân hoặc vạt da mỡ mà không phải lấy kèm theo cơ vào trong
vạt. Nghiên cứu của Geddes C.R. và cộng sự (2003) cho thấy vạt da nhánh xuyên là một vạt
đáng tin cậy và làm giảm tối đa tổn thương tại vùng cho vạt [54]. Sự quan trọng của nhánh
xuyên da cơ với tình trạng tuần hồn và khả năng sống của vạt đã được biết rõ qua nhiều
thập kỷ. Thực tế thiết kế đảo da của vạt da cơ dựa trên cơ sở vị trí rõ ràng của nhánh xuyên.
X
1.2.3.1. Định nghĩa vạt da nhánh xuyên
Cho đến nay định nghĩa chính xác về vạt nhánh xun vẫn cịn nhiều bàn cãi, các thuật ngữ
và phân loại về vạt nhánh xuyên vẫn chưa hoàn toàn thống nhất. Năm 2001, tại hội nghị
quốc tế về vạt nhánh xuyên ở Gent, Bloondel P. N. và các chuyên gia về vạt nhánh xuyên đã
thống nhất đưa ra định nghĩa về nhánh xuyên và vạt nhánh xuyên như sau [55]: X
Nhánh xuyên: là nhánh mạch máu bắt nguồn từ một trục mạch của cơ thể và đi qua một số
cấu trúc của cơ thể, bên cạnh mô liên kết kẽ và mỡ trước khi đến lớp mỡ dưới da.
Vạt nhánh xuyên: là vạt bao gồm da và / hoặc tổ chức dưới da được cấp máu bởi nhánh
xuyên. Nhánh xuyên này có thể xuyên qua hoặc đi qua giữa các tổ chức ở sâu mà thông
thường là cơ.
1.2.3.2. Phân loại các vạt da nhánh xuyên
Vạt da nhánh xuyên được Hallock (2003) đưa ra phân loại như sau [56]:X
Nhánh xuyên trực tiếp là nhánh xuyên chỉ chui qua lớp cân sâu khi tách ra từ nguồn cấp
máu chính.
Nhánh xun khơng trực tiếp là nhánh xun chạy qua một cấu trúc giải phẫu nào đó trước
khi chui qua lớp cân sâu. Cấu trúc này không chỉ là cơ, vách liên cơ mà cịn có thể là màng
xương, thần kinh, gân, màng gân (Dạng này hiếm gặp).
1.2.3.3. Vạt nhánh xuyên động mạch mũ vai
Động mạch mũ vai tách ra từ động mạch vai dưới, đôi khi tách ra trực tiếp từ động mạch
nách [57]. Động mạch mũ vai nằm trong khoảng tam giác và chia nhánh cấp máu cho cơ và
nhánh da. Do nhánh da này xuyên qua vách liên cơ tròn to và cơ tròn bé, nên tác giả
Imanishi N. và cộng sự đã xếp nhánh này vào kiểu nhánh xuyên vách liên cơ [58]. Tác giả
Hamilton S. năm 1982 đã xác định động mạch mũ vai có đường kính 2,5-3,5 mm, có hai
tĩnh mạch đi kèm, cuống mạch có thể dài tới 3-6 cm [59]. Nhánh da thông thường chia làm
hai nhánh, nhánh ngang chạy vượt ra ngoài song song với gai vai, và nhánh dọc chạy theo
cạnh ngồi của xương bả vai. Ngồi ra, cịn một nhánh xun ni da hướng về phía vùng
Delta của cẳng tay song ít được sử dụng để thiết kế vạt [60]. Đường kính của nhánh da từ
1,5-2,5mm [59]. X
10
Hình 1.5. Các nhánh xuyên da của động mạch mũ vai
Nguồn: theo Ohsaki M. và cộng sự (1993) [60]X
Trên cơ sở hai nhánh xuyên nuôi da của động mạch mũ vai, có thể thiết kế vạt vai ngang
(nhánh ngang) hoặc vạt cận bả (nhánh dọc) [57].X
Hình 1.6. Thiết kế vạt vai ngang và vạt cận bả
Nguồn: theo Baudet J. và cộng sự (2009) [61]X
* Vùng cấp máu của cho da của nhánh xuyên động mạch mũ vai
Ogawa R. và cộng sự năm 2004 trong một nghiên cứu giải phẫu về nhánh xuyên động mạch
mũ vai đã xác định vùng cấp máu của nhánh xuyên động mạch mũ vai từ đốt sống cổ 7 đến
đốt sống ngực 7. Vùng cấp máu này có sự liên quan với vùng giải phẫu được chi phối bởi
các nhánh xuyên động mạch liên sườn, nhánh xuống động mạch chẩm cũng như động mạch
cổ nông [62].X
11
Hình 1.7. Vùng cấp máu của nhánh da động mạch mũ vai
Nguồn: theo Ogawa R. và cộng sự (2004) [62]X
* Vạt vai ngang (Horrizontal scapular flap):
Vạt da này dựa trên nhánh ngang nuôi da của động mạch mũ vai (cirrcumflex scapular
artery) đã được mô tả từ rất sớm bởi Manchot năm 1889. Những thông báo đầu tiên về vạt
này đều nhấn mạnh kích thước theo chiều ngang của vạt khơng nên vượt quá đường giữa cột
sống. Santos năm 1980 đã tiến hành phẫu tích vạt da nhánh xuyên động mạch mũ vai và
nhận thấy rằng, chiều dài lớn nhất vạt có thể đạt được là 24 cm, chiều rộng tối đa là 12 cm
[2].X
* Vạt cận bả (Parascapular flap):
Vạt da cân tự do cận bả (Parascapular fasciocutaneous free flap) do Nassif T.M. và cộng sự
mô tả và đặt tên sau khi phẫu tích xác và chứng minh sự hằng định của nhánh cận bả (nhánh
dọc) của động mạch mũ vai [63]. Mạch có khẩu kính tương đối lớn, cuống mạch dài, độ dày
của vạt trung bình, vị trí cho vạt có khả năng khâu kín kỳ đầu khi chiều ngang của vạt nhỏ
hơn 15 cm.X
1.2.3.4. Vạt với nhánh xuyên động mạch liên sườn sau
Các tác giả như Hamdi M. và cộng sự, Kerigan C.L. và cộng cự đã nghiên cứu sâu về giải
phẫu về các mạch máu ở khoang liên sườn sau [64], [65]. Có 9 cặp động mạch liên sườn tất
cả ở khoảng các gian sườn. Khoang gian sườn 1 và 2 xuất phát từ động mạch gian sườn trên
tách ra từ thân cổ-sườn. Các động mạch liên sườn có thể phân chia thành 4 đoạn. Mỗi động
mạch liên sườn (trừ động mạch liên sườn 1 và 2) có điểm xuất phát riêng biệt từ thân động
mạch chủ và chạy trong khoảng gian sườn riêng của chúng hướng về góc bên của cột sống.
Đoạn này được gọi là “đoạn cột sống”. Đoạn này dài khoảng chừng 8cm. Ở đoạn này, động
mạch phân ra 3 nhánh: nhánh lưng, nhánh nuôi xương sườn, và nhánh tận cùng [64].X
“Đoạn gian sườn” của động mạch liên sườn rất quan trọng vì nhánh xuyên cơ da số 5 và 7
được tách ra từ đây, dài chừng 1-3 cm. Nhánh cơ da chính có đường kính khoảng 0,8 mm. Ở
mức đường nách giữa, mạch máu và thần kinh của bó mạch thần kinh liên sườn tách ra các
nhánh xuyên liên sườn bên nuôi da. Động mạch liên sườn bên có đường kính khoảng 1,5
mm [66]. X
Tiếp theo đến “đoạn gian cơ”: Là khoảng giữa các cơ liên sườn và cơ răng cưa trước. Lúc
này, nhánh xuyên liên sườn bên chui thẳng ra từ cơ lưng to. Các nhánh liên sườn bên ở phía
trước thì to hơn và nhỏ hơn ở phía sau của cơ thể. Có thể phẫu tích khá dễ dàng các nhánh
12
mạch này với 40% các ca. Ở phía trước, bó mạch gian sườn nằm sâu phía dưới cơ thẳng
bụng, nối với cách mạch máu thượng vị [64].X
Hình 1.8. Các nhánh xuyên của động mạch liên sườn
Nguồn: Ogawa R. và cộng sự (2002 [8]X
Hình 1.9. Vùng cấp máu của các nhánh xuyên động mạch gian sườn
Nguồn: Ogawa R. và cộng sự (2004) [62]X
Vạt da nhánh xuyên với bó mạch thần kinh liên sườn được mô tả đầu tiên bởi Esser năm
1931. Sau đó, năm 1974, Dibbell D.G. đã ứng dụng trên lâm sàng với nhánh xuyên của
động mạch liên sườn trước và mơ tả vạt này như một loại vạt có cảm giác, tác giả Dibbell
D.G. năm 1973 đã sử dụng vạt nhánh xuyên liên sườn có cảm giác dạng đảo để tạo hình
vùng cùng cụt [67]. Một số tác giả khác cũng đã tìm tịi, nghiên cứu về loại vạt này, nhưng
chỉ với những thông báo của Daniel và cộng sự năm 1998 [67] thì chỉ định lâm sàng của dạng
vạt này mới được hiểu một cách rõ nhất dựa theo nghiên cứu giải phẫu của Kerrigan và
Daniel năm 1979. Với một khoảng thời gian dài, nhưng việc ứng dụng vạt da bó mạch thần
kinh liên sườn chưa được rộng rãi và chưa liên tục. Tác giả Badran H. A. và cộng sự nhận
thấy vạt da nhánh xuyên động mạch liên sườn bên có kích thước lớn tới 24x17 cm và 25x14
cm [66]. Và đồng thời, những nghiên cứu trên giải phẫu của Ogawa R. và cộng sự (2002). về
động mạch liên sườn và mô tả cũng như đề xuất việc thiết kế vạt da nhánh xuyên động mạch
liên sườn sau (nhánh lưng) dưới dạng vạt tự do [8]. Tuy vậy, chúng tôi chưa thấy thông báo
nào về việc sử dụng vạt này đơn thuần trên lâm sàng. Nhưng cũng năm 2002, Ogawa R. và
13
cộng sự đã sử dụng nhánh xuyên liên sườn sau (nhánh lưng) để tăng cường nguồn nuôi cho
vạt chẩm cổ lưng (vạt “super-charge”) trong điều trị phẫu thuật tạo hình vùng cằm cổ đạt kết
quả rất khả quan [8].X
1.2.3.5. Vạt nhánh xuyên động mạch cổ nông
Vạt da cân nhánh xuyên động mạch cổ nông được mô tả lần đầu tiên bởi Nakajima H. và
cộng sự năm 1984 [68], sau đó Hyakusoku H. và cộng sự năm 1993 cũng công bố một
nghiên cứu về loại vạt này [69]. Vạt này dựa trên sự cấp máu của động mạch cổ nông, là
nhánh nông của động mạch cổ ngang (nhánh sâu của động mạch cổ ngang còn gọi là động
mạch lưng vai). Nhánh động mạch này cấp máu cho da ở vùng phía trên của cơ thang (phía
dưới do nhánh da của động mạch mũ vai chi phối). Ogawa R. và cộng sự (2004). khi nghiên
cứu giải phẫu động mạch cổ nông thấy rằng, vùng cấp máu cho da của động mạch này kéo
dài từ đốt sống ngực I đến đốt sống ngực VIII [62]. Đây là cơ sở để thiết kế vạt da nhánh
xun động mạch cổ nơng. X
Hình 1.10. Vùng cấp máu động mạch cổ nông
Nguồn: Ogawa R. và cộng sự (2004) [62]X
1.2.3.6. Vạt chẩm cổ lưng
Hyakusoku H. và cs năm 1994 là người đầu tiên giới thiêu vạt da cân chẩm cổ lưng siêu
mỏng trong tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cổ và mặt bằng cách sử dụng nhánh xuống của
động mạch chẩm để nuôi dưỡng cho vạt [7].X
Sự cấp máu trong vạt chẩm cổ lưng được tạo bởi hai động mạch chính là động mạch chẩm
và động mạch mũ vai. Ogawa R. và cộng sự năm 2004 khi tiến hành nghiên cứu trên 20 xác
tươi đã xác định phạm vi cấp máu của động mạch chẩm trong nghiên cứu là từ đốt cổ 1 đến
đốt cổ 4. Vùng cấp máu của động mạch mũ vai từ đốt cổ 7 đến đốt ngực 7 [62]. X
14
Hình 1.11. Vùng cấp máu của động mạch chẩm
Nguồn: Ogawa R. và cộng sự (2004) [62]X
Nghiên cứu angiography cho thấy sự nối thông giữa hai mạng mạch động mạch chẩm và
động mạch mũ vai. Giải thích cho điều này, theo thuyết của Cormack và Lamberty, vạt da
được chia ra làm 3 vùng như sau: Vùng giải phẫu (vùng cấp máu của mạch máu), vùng
động lực (là vùng mà vùng giải phẫu mở rộng phạm vi cấp máu trong một số điều kiện sinh
lý đặc biệt) và vùng tiềm tàng (vùng bên cạnh vùng động lực nơi mà vùng giải phẫu không
cấp máu tới). Giữa các vùng này liên kết với nhau qua các choke vessels (van mạch). Các
choke vessles thường đóng trong điều kiên sinh lý bình thường. Vùng tiềm tàng này sẽ được
cấp máu khi tình trạng thiếu máu xuất hiện do quá trình delay vạt da, hoặc khi nối mạch vi
phẫu tại đầu xa của vạt thì các choke vessls sẽ mở ra.
1.2.4. Xu thế hiện nay trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
Do đặc điểm về chức năng và thẩm mỹ vùng cằm cổ, một vạt da lý tưởng để tái tạo di chứng
bỏng vùng này cần phải đảm bảo đủ các tiêu chuẩn về độ rộng, độ mỏng cũng như sự phù
hợp về màu sắc và cấu trúc. Vạt da phải đủ rộng để có thể tái tạo được một diện tích lớn
xuất hiện sau khi cắt bỏ sẹo, để đảm bảo biên độ vận động của cổ, vạt thậm chí cịn phải tái
tạo được toàn bộ vùng cổ và phần dưới mặt. Độ mỏng của vạt cần phù hợp để không làm
mất các tiêu chuẩn về thẩm mỹ cũng như giữ được đường nét tự nhiên vùng cổ- cằm. Vạt
phải có cấu trúc và màu sắc tương đồng với tổ chức xung quanh. Vùng cho vạt phải đủ rộng
và ít để lại các biến chứng sau khi lấy vạt. Sẹo viền xung quanh vạt sau khi chuyển vạt phải
đảm bảo về thẩm mỹ [1], [3]. X
Do đặc điểm riêng biệt của vùng cằm cổ, tối ưu nhất là sử dụng các vạt da cân nhánh xuyên
lân cận để điều trị tổn khuyết vùng cằm cổ. Bởi lẽ các vạt ở vùng lân cận có nhiều đăc điểm
về cấu trúc tương đồng với vùng cằm cổ như về màu sắc da, độ dày mỏng của da…Một vấn
đề cơ bản là phải làm sao để mở rộng kích thước của vạt để phù hợp với kích thước rất rộng
của tổn khuyết. Phương pháp vi phẫu thuật nối mạch đầu xa là cách thức hiệu quả nhất để
tăng kích thước của vạt.
Vạt CCL được thiết kế dựa trên nhánh xuống của động mạch chẩm, là một lựa chọn đã được
chứng minh tính hiệu quả trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ. Vạt có những ưu
điểm như cuống mạch ni hằng định, cuống hẹp, kích thước lớn, khả năng sống của vạt
cao, tương đồng về màu sắc và cấu trúc vùng cổ, vùng cho vạt ở vị trí kín đáo. Vì vậy, mở
rộng kích thước của của vạt để điều trị các tổn khuyết rộng vùng cổ là một ý tưởng tiềm
năng cần được nghiên cứu sâu hơn.
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU, ỨNG DỤNG VẠT CHẨM CỔ LƯNG
1.3.1. Trên thế giới
1.3.1.1. Cách thức mở rộng kích thước vạt chẩm cổ lưng
* Kỹ thuật giãn tổ chức:
