Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NT proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐOÀN THỊNH TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP
HUYẾT TƯƠNG VỚI BIẾN THIÊN NHỊP TIM, RỐI LOẠN NHỊP TIM
Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH
CĨ SUY TIM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chun ngành : Nội khoa
Mã số

: 9720107

HÀ NỘI – 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐOÀN THỊNH TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP
HUYẾT TƯƠNG VỚI BIẾN THIÊN NHỊP TIM, RỐI LOẠN NHỊP TIM

Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH
CĨ SUY TIM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chun ngành : Nội khoa
Mã số

: 9720107

Hướng dẫn khoa học
PGS.TS NGUYỄN OANH OANH

HÀ NỘI – 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả
những số liệu do chính tơi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai
cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý trong nghiên cứu này.
Tác giả luận án

Đoàn Thịnh Trường


LỜI CẢM ƠN
Để có được kết quả như ngày hơm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn
Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng Sau đại học, đ ặc bi ệt là

các thầy giáo, cô giáo trong Bộ môn Trung tâm Tim mạch-H ọc vi ện Quân
y đã trang bị cho tôi kiến thức, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tơi trong su ốt
q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành Luận án.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin được bày tỏ lịng bi ết
ơn chân thành tới PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh, PGS.TS. Lương công Th ức
những người thầy đã dành nhiều thời gian hướng dẫn, tận tình chỉ bảo
và định hướng cho tơi trong suốt q trình nghiên cứu để hồn thành
Luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, các Phòng ban và
khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Quân y 103, bệnh viện Tim Hà N ội đã t ạo
điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu Luận
án này.
Tơi xin chân thành cảm ơn 136 bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã
đồng ý tham gia nghiên cứu để tơi hồn thành Luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn
thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong th ời
gian tơi học tập để hồn thành khóa học.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội 2022
Tác giả luận án

Đoàn Thịnh Trường


MỤC LỤC
Trang
* Hình thành mảng xơ vữa ở động mạch vành.................................................3
* Sự phát triển của mảng xơ vữa......................................................................3
* Tổn thương hình thành và phát triển.............................................................4
1.1.1.4. Cận lâm sàng......................................................................................7

1.1.3. Vai trị của N-terminal pro-B type natriuretic peptide trong suy tim và
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính........................................................16
1.3.1. Các nghiên cứu trong nước..................................................................27
1.3.2. Các nghiên cứu trên thế giới...............................................................28
1.3.2.1 Các nghiên cứu về mối liên quan giữa NT-proBNP với bệnh tim thiếu
máu cục bộ mạn tính................................................................................28
1.3.2.2 Các nghiên cứu về mối liên quan giữa NT-proBNP với rối loạn nhịp
tim.............................................................................................................29
1.3.2.3. Một số nghiên cứu về rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính
..................................................................................................................30
1.3.2.4. Một số nghiên cứu về biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu
máu cục bộ mạn tính................................................................................31
4.3.3. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với đặc điểm biến thiên nhịp
tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim..........115
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................2
Bác sỹ làm bệnh án........................................................................................29
Đoàn Thịnh Trường Đoàn Thịnh Trường......................................................29


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt
ACC

Nội dung đầy đủ
American College of Cardiology (Trường môn tim mạch Hoa

AHA
BMI
BN
BNP

BTNT
BTTMCB
CCS
CĐTN
CRPhs

Kỳ)
American Heart Assosiation (Hội Tim mạch Hoa Kỳ)
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
Bệnh nhân
B-type Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu type-B)
Biến thiên nhịp tim
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Canadian Cardiovascular Society (Hội Tim mạch Canada)
Cơn đau thắt ngực
High-sensitivity C-Reactive Protein (protein phản ứng

CNP
CLVT
DNP
Dd
Ds
ĐMV
ĐTĐ
ECLIA

C/Protein phản ứng C)
C-type Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu type-C)
Cắt lớp vi tính
D-type Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu type-D)

Diastolic Diameter (Đường kính thất trái thì tâm trương)
Systolic Diameter (Đường kính thất trái thì tâm thu)
Động mạch vành
Điện tâm đồ
Electrochemiluminescence immunoassay (Miễn dịch điện hóa

EF
ESC
FDA

huỳnh quang)
Ejection Fraction (Phân suất tống máu thất trái)
European Society of Cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu)
Food anh Drugs Administration (Tổ chức quản lý thuốc và

HCĐMVMT
HF
ICD

thực phẩm Hoa Kỳ)
Hội chứng động mạch vành mạn tính
High frequency power
Implantable Cardioverter Defibrillator (Máy khử rung tự
động)


LAD
LCA
LDL
LDH

LF
MSCT
RLNT
NMCT
NNKP
NT-proBNP
NTT
NYHA
pNN50
PTP
RCA
RLNT
SDNN
SDNNi
SDANN
TNF
TP
VNP
WHO

Left anterior descending (Động mạch liên thất trước)
Left coronary artery (Động mạch mũ)
Low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp)
Lactate Dehydrogenase
Low frequency power
Multi slice CT scanner (Chụp cắt lớp vi tính đa dãy)
Rối loạn nhịp tim
Nhồi máu cơ tim
Nhịp nhanh kịch phát
N - terminal pro B - type Natriuretic Peptide

Ngoại tâm thu
New York Heart Association (Hiệp hội tim mạch New York)
Percent NN intervals > 50ms
Pre-test probability (xác suất tiền nghiệm)
Right coronary artery (Động mạch vành phải)
Rối loạn nhịp tim
Standard deviation of NN
Standard deviation of NN index
Standard deviation of the average NN
Tumor Necrosis Factors (Yếu tố hoại tử khối u)
Total power
V-type Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu type-V)
World health organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Phân độ đau ngực theo CCS............................................................7
Bảng 1.2. Đặc điểm của BNP và NT- Pro BNP.............................................18
Bảng 2.1. Các phương pháp định lượng NT-proBNP....................................37
Bảng 2.2. Giá trị NT-proBNP huyết tương ở người khỏe mạnh....................37
theo tuổi và giới..............................................................................................38
Bảng 2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2012..............................49
Trong đó:........................................................................................................50
- Triệu chứng cơ năng của suy tim: khó thở, phù, mệt mỏi, đau tức hạ sườn
phải, hồi hộp, trống ngực,….....................................................................50

- Triệu chứng thực thể: Tim: diện tim to, tim nhanh, tiếng tim mờ ngựa phi
hoặc tiếng thổi,…;Phổi: rale ẩm ở phổi, rì rào phế nang giảm (tràn dịch
khoang màng phổi); Gan: to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính......50
Suy tim với EF giảm (EF ≤ 40%)...................................................................50
Suy tim với EF bảo tồn (EF ≥ 50%)...............................................................50
EF bảo tồn, giới hạn (EF 41% - 49%)............................................................50
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu (n = 136)..................56
Bảng 3.3. Đặc điểm về tiền sử và các yếu tố nguy cơ tim mạch (n = 136)....56
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện (n = 136)..................................57
Bảng 3.5. Phân độ đau ngực theo Hội Tim mạch Canada(CCS)(n = 118).....57
Bảng 3.6. Phân loại theo mức độ suy tim (theo NYHA) (n = 136)................58
Bảng 3.7. Đặc điểm về xét nghiệm máu (n = 136).........................................58
Bảng 3.8. Đặc điểm về X-quang tim phổi (n = 136)......................................59
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ.............................60
Bảng 3.9. Đặc điểm về điện tâm đồ (n = 136)...............................................60
Bảng 3.10. Đặc điểm về siêu âm tim (n = 136)..............................................61
Bảng 3.11. Đặc điểm về phân suất tống máu thất trái (n = 136)....................61
Bảng 3.12. Đặc điểm về kết quả chụp động mạch vành (n = 136)................62
Bảng 3.13. Đặc điểm về điều trị (n = 136).....................................................62
Bảng 3.14. Đặc điểm các nhóm thuốc sử dụng trong thời gian điều trị
(n=136).....................................................................................................63
Bảng 3.15. Biến đổi NT-ProBNP huyết tương trước và sau điều trị (n = 136)
..................................................................................................................64
Bảng 3.16. NT-ProBNP huyết tương trước- sau điều trị theo nhóm tuổi.......64
Bảng 3.17. NT-ProBNP huyết tương trước và sau điều trị theo giới (n = 136)
..................................................................................................................65
Bảng 3.18. Đặc điểm chung trên Holter Điện tâm đồ (n = 136)....................65
Bảng 3.19. Đặc điểm về rối loạn nhịp thất (theo Lown) (n = 136)................66

Bảng 3.20. Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter Điện tâm đồ
trước và sau điều trị (n = 136)..................................................................66
Các chỉ số BTNT SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, LF và LF/HF tăng ở bệnh


nhân BTTMCB mạn tính có suy tim sau điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa
thơng kê (p < 0,05)...................................................................................67
Bảng 3.21. Biến đổi về chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter Điện tâm đồ. .67
với số thân động mạch vành tổn thương.......................................................67
Có sự liên quan giữa mức độ tổn thương ĐMV ở BN BTTMCB mạn tính với
BTNT. Số thân ĐMV tổn thương càng nhiều thì các chỉ số biến thiên
càng thấp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)............................67
Bảng 3.22. Biến đổi về chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter Điện tâm đồ
trước và sau điều trị ở người có ngoại tâm thu thất..................................67
Các chỉ số BTNT: SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF, LF ở bệnh nhân có NTT
thất trước và sau điều trị khơng có sự khác biệt.......................................68
Bảng 3.23. Biến đổi về chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter Điện tâm đồ. .68
theo phân suất tống máu thất trái trước điều trị.............................................68
Các chỉ số BTNT: SDNN, RMSSD, TP, HF, LF, LF/HF ở nhóm EF > 50% và
EF < 50% có sự khác biệt (p < 0,05). Chỉ số SDNNi ở nhóm EF > 50%
và EF < 50% khơng có sự khác biệt (p > 0,05)........................................69
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa biến đổi nhịp tim và số lượng ngoại tâm thu
thất với phân suất tống máu thất trái........................................................69
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với nhóm suy tim có phân
suất tống máu thất trái ≤ 50%...................................................................69
Nhóm có EF ≤ 50% có nguy cơ NTT thất cao gấp 2,47 lần so với nhóm có
EF >50% có ý nghĩa.................................................................................70
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng, rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân bệnh
tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim...............................................70

Bảng 3.27. Tương quan giữa NT-proBNP với BMI.......................................70
Bảng 3.28. Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm
lâm sàng....................................................................................................71
Bảng 3.29. Liên quan giữa NT-proBNP với độ suy tim trước và sau điều trị 71
Bảng 3.30. Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với đặc điểm............72
cận lâm sàng...................................................................................................72
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với mức EF.................72
Biểu đồ 3.2. Tương quan nồng độ NT-proBNP trước điều trị với phân suất
tống máu thất trái......................................................................................73


Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP trước điều trị với đường
kính thất trái thì tâm trương......................................................................74
Bảng 3.33. Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số chỉ số khác
trên siêu âm tim........................................................................................75
Bảng 3.34. Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với rối loạn nhịp trên
thất............................................................................................................75
Bảng 3.35. Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với rối loạn nhịp thất
..................................................................................................................76
Bảng 3.36. Liên quan giữa NT-proBNP với mức độ ngoại tâm thu thất........76
Bảng 3.37. Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với...........................78
nhịp tim trước điều trị....................................................................................78
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa proBNP với biến đổi nhịp tim trên Holter và
số lượng ngoại tâm thu thất trước điều trị................................................79
Bảng 3.39. Mối liên quan giữa NT-proBNP với một số rối loạn nhịp tim trên
Holter trước điều trị..................................................................................80
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP cao trên điểm cắt.......80
và EF <50% với một số rối loạn nhịp tim......................................................80
Biểu đồ 3.6. Điểm cắt của NT-proBNP sau điều trị với rối loạn nhịp tim.....81
Bảng 3.41. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với biến đổi nhịp tim

trên Holter và số lượng ngoại tâm thu thất sau điều trị............................81
- Nhóm có phân suất tống máu ≤ 50% có nguy cơ NTT thất cao gấp 2,47 lần
so với nhóm có phân suất tống máu >50% có ý nghĩa...........................123

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


3.1. Đặc điểm thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ...........................................
3.2. Tương quan nồng độ NT-proBNP trước điều trị với phân suất tống máu thất
trái.............................................................................................................
3.3. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với đường kính thất trái thì tâm
trương........................................................................................................
3.4. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP trước điều trị với số lượng ngoại
tâm thu thất...............................................................................................
3.5. Điểm cắt của NT-proBNP trước điều trị với rối loạn nhịp tim.................
3.6. Điểm cắt mức NT-proBNP sau điều trị với rối loạn nhịp tim.........................


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1. Sơ đồ tiến triển của mảng xơ vữa động mạch............................................3
Hình 1.1. Sơ đồ tiến triển của mảng xơ vữa động mạch..................................5
Hình 1.3. Cấu trúc Pro-BNP...........................................................................18
Hình 2.1. Hệ thống máy Holter Điện tâm đồ của hãng Rozinn.....................42
Hình 2.2. Sơ đồ mắc điện cực Holter Điện tâm đồ........................................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) mạn tính là bệnh thường gặp
ở các nước phát triển và có xu hướng ngày càng gia tăng nhanh ở các nước
đang phát triển trong đó có Việt Nam. Tại Bắc Mỹ, ước tính trên 20 triệu
người mắc bệnh động mạch vành, trong đó khoảng 50% có triệu chứng đau
thắt ngực . Theo Hội tim mạch Hoa Kỳ, tại Mỹ có hơn 13,2 triệu người bệnh
mắc bệnh động mạch vành, trong đó khoảng 7 triệu là bệnh động mạch vành
mạn tính. Tại Việt Nam, theo điều tra của Viện Tim mạch Quốc gia năm 2009,
khoảng 9% bệnh nhân nội trú tại Viện Tim mạch Quốc gia, Bệnh viện Bạch
Mai mắc bệnh động mạch vành . Bệnh lý này là một trong các nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu Năm 2016, theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế Giới
(WHO), ước tính Việt Nam có 31% trường hợp tử vong là do bệnh tim mạch,
trong đó hơn 50% là do bệnh lý động mạch vành . Nguyên nhân chủ yếu là do
các biến chứng như nhồi máu cơ tim, suy tim, loạn nhịp tim…
Peptide bài niệu (Natriuretic peptide) là một chất được tiết ra từ tâm
thất và tâm nhĩ, có tác dụng dãn mạch, kích hoạt thải natri và lợi tiểu, ức chế
hệ Renin-Angiotensin-Aldosterol, giảm hoạt tính hệ thần kinh giao cảm.
Thiếu máu cơ tim gây ra tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến
rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái là tác nhân quan trọng
gây phóng thích NT-proBNP huyết tương , , . Ngoài ra, thiếu máu cơ tim và
giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-proBNP huyết tương. Những

yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số tim, những cytokin
tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại và tăng
sinh tế bào cũng gây kích thích tổng hợp NT-proBNP , , . Các peptide bài niệu
(BNP và NT-proBNP) có liên quan đến mức độ tổn thương động mạch
vành , . BNP và NT-proBNP đều là những yếu tố tiên lượng mạnh mẽ, độc lập
về tử vong và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân suy tim mạn tính cũng như bị
bệnh động mạch vành , , .


2

Giảm biến thiên nhịp tim đã được chứng minh có liên quan sự phát sinh
của các rối loạn nhịp tim và gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim và
bệnh động mạch vành , . NT-proBNP/BNP, biến thiên nhịp tim và rối loạn
nhịp tim đều là những yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim. Tuy
nhiên, mối liên quan giữa chúng với nhau, biến đổi trong q trình điều trị
như thế nào cịn chưa được nghiên cứu nhiều.
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm rối loạn nhịp tim,
biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính, nhưng chưa có nhiều
nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với các
rối loạn nhịp, biến thiên nhịp tim và đặc điểm suy tim trên các đối tượng này.
Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mối liên
quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối
loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim”
với hai mục tiêu:
1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương và biến thiên
nhịp tim, rối loạn nhịp tim trên Holter ĐTĐ 24 giờ ở bệnh nhân BTTMCB
mạn tính có suy tim trước và sau điều trị nội trú 7 ngày.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp ở

bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim
1.1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
1.1.1. 1. Định nghĩa
BTTMCB mạn tính là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tương đối của
mảng xơ vữa động mạch vành(ĐMV), khi khơng có sự nứt vỡ đột ngột hoặc
sau giai đoạn cấp hoặc sau khi đã được can thiệp/phẫu thuật. Khi mảng xơ
vữa tiến triển dần gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể (thường là hẹp trên
70% đường kính lịng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là
đau thắt ngực/khó thở khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ .
1.1.1.2. Sinh lý bệnh của bệnh động mạch vành
* Hình thành mảng xơ vữa ở động mạch vành
Quá trình hình thành mảng xơ vữa được đặc trưng bởi:
- Rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu.
- Lắng đọng lipid, cholesterol và xâm nhập các tế bào viêm ở thành mạch.
- Tích luỹ các mảnh xác tế bào ở lớp nội mạc và dưới nội mạc.
* Sự phát triển của mảng xơ vữa
- Sự lắng đọng dần dần của các hạt LDL qua lớp nội mạc mạch máu vào thành
mạch khi lớp nội mạc bị tổn thương và suy giảm chức năng.
- Các tế bào đơn nhân thâm nhiễm vào thành mạch (do tổn thương nội mạc và
các yếu tố viêm, hóa chất trung gian), hoạt hóa biến thành đại thực bào, tiếp
theo đại thực bào sẽ ăn các hạt LDL biến thành các tế bào bọt. Các tế bào bọt
này lắng đọng trong thành mạch và lại tiếp tục hoạt hóa thúc đẩy q trình
thực bào - lắng đọng tạo thành các mảng xơ vữa động mạch.

- Các tổn thương sớm nhất là các vệt mỡ, phát triển thành mảng xơ khi hình
thành và tích luỹ và sự thâm nhiễm của các tế bào cơ trơn bị chuyển thành tế
bào sợi.
- Các tế bào nói trên chịu trách nhiệm chính trong việc thối hóa mạng lưới


4

mơ liên kết ngoại bào dẫn tới hình thành vỏ xơ bao phủ một lõi chứa đầy
lipid, tế bào bọt, các tế bào viêm gồm cả các tế bào lympho T.
- Mảng xơ vữa tích luỹ ngày càng nhiều và hậu quả dẫn đến hẹp dần lịng
mạch, cuối cùng có thể gây tắc mạch , , .
* Tổn thương hình thành và phát triển
- Tổn thương thành mạch có xu hướng thường gặp hơn ở những vị trí nhất
định trong lòng mạch máu. Dòng máu chảy gây ra áp lực lên thành mạch, do
đó ảnh hưởng đến đặc tính sinh học của lớp tế bào nội mô.
- Ở đoạn mạch với áp lực thay đổi, nhất là ở đoạn gập góc, có dịng máu xốy
gây ra rối loạn chức năng nội mạc, sẽ kích hoạt q trình hình thành mảng xơ
vữa. Điều này giải thích tại sao mảng xơ vữa lại hay gặp ở các vị trí này.
- Khi lịng ĐMV bị hẹp đáng kể (thường là trên 70%), dòng chảy tưới máu cơ
tim phía sau bị giảm đáng kể trong khi nhu cầu oxy của cơ tim không thay
đổi, mà cịn tăng lên khi gắng sức. Với tình trạng thiếu cung cấp máu, cơ tim
thiếu oxy phải chuyển hóa trong tình trạng yếm khí. Các sản phẩm của
chuyển hóa yếm khí (LDH, adenosin) kích thích các đầu mút thần kinh của hệ
mạch vành, gây nên cơn đau thắt ngực.
- Ngồi ngun nhân chính dẫn đến thiếu oxy cơ tim là do giảm nguồn cung
(hẹp động mạch vành), các yếu tố khác như co thắt mạch, đặc biệt các mạch
máu nhỏ (tăng trở kháng mạch vành); nguồn máu thiếu oxy (thiếu máu, máu
không giàu oxy) cũng là những nguyên nhân làm giảm nguồn cung.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầu oxy cơ tim là: nhịp tim, sức co bóp cơ

tim, áp lực thành tim, tiền gánh và hậu gánh việc tăng các yếu tố này làm tăng
nhu cầu oxy của cơ tim và ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu cơ tim.
- Do vậy, để điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính việc tăng cung và /
hoặc giảm cầu oxy cơ tim cùng với các phương thức điều trị tốt các yếu tố
nguy cơ và chống ngưng tập tiểu cầu là những vấn đề cốt lõi , , .


5

Hình 1.1. Sơ đồ tiến triển của mảng xơ vữa động mạch
* Nguồn: Stary H.C., et al (1995)

Bệnh lý ĐMV là một quá trình diễn biến động, mảng xơ vữa có thể lớn
dần, ổn định tương đối xen kẽ giai đoạn không ổn định nứt vỡ gây ra những
biến cố cấp tính có thể dẫn đến tử vong. Trên cùng một hệ ĐMV của một BN
cũng có những tổn thương ổn định xen kẽ khơng ổn định.

Hình 1.2. Tiến triển bệnh động mạch vành trên lâm sàng
* Nguồn: theo Phạm Mạnh Hùng và cs (2019)


6

1.1.1.3. Lâm sàng
Đau thắt ngực là triệu chứng quan trọng nhất, cần lưu ý ở một số trường
hợp bệnh nhân bị ĐMV lại khơng có đau ngực kèm theo.
* Cơn đau thắt ngực
+ Thường ở sau xương ức hoặc vùng trước tim, đau có thể lan lên cổ, vai, tay,
hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan
xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.

+ Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều
hoặc hút thuốc lá và nhanh chóng giảm/ biến mất trong vòng vài phút khi các
yếu tố trên giảm.
+ Hầu hết bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, bó nghẹt hoặc bị đè
nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá, bỏng rát. Một số bệnh nhân có
khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi...
+ Thường kéo dài khoảng vài phút (3 - 5 phút), có thể dài hơn nhưng thường
không quá 20 phút.
* Phân loại đau thắt ngực
+ Được chia làm 2 loại là đau ngực điển hình và đau ngực khơng điển hình
- Đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao gồm ba yếu tố:
• Đau thắt ngực sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
• Xuất hiện/tăng lên khi gắng sức hoặc xúc cảm.
• Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin.
- Đau thắt ngực khơng điển hình: Chỉ gồm hai yếu tố trên.
- Khơng giống đau thắt ngực: Chỉ có một hoặc khơng có yếu tố nào nói trên.
+ Phân loại mức độ đau ngực ổn định:
Theo Hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society-CCS), đau
ngực ổn định được chia làm 4 mức độ .


7

Bảng 1.1. Phân độ đau ngực theo CCS
Độ
I

Đặc điểm
Chú thích
Đau thắt ngực xẩy ra Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể

khi làm việc nặng hoặc lực rất mạnh, nhanh hoặc hoạt động thể lực
gắng sức nhiều

II

thường nhưng thời gian kéo dài (đi bộ , leo

cầu thang)
Đau thắt ngực xẩy ra Ít hạn chế các hoạt động thường ngày khi
khi làm hoạt động thể chúng được tiến hành nhanh, sau bữa ăn,
lực ở mức độ trung trong trời lạnh, trong gió, trong trạng thái
bình

căng thẳng hay vài giờ sau khi thức dậy;
nhưng vẫn thực hiện được leo dốc, leo cao
hơn được một tầng gác với tốc độ bình

III

thường trong điều kiện bình thường
Đau thắt ngực xẩy ra Khó khăn khi đi bộ dài từ 1 – 2 dãy nhà hoặc
khi làm hoạt động thể leo cao 1 tầng gác với tốc độ và điều kiện

IV

lực ở mức độ nhẹ
bình thường
Đau thắt ngực xẩy ra Khơng cần gắng sức để khởi phát cơn đau
khi nghỉ ngơi

thắt ngực
* Nguồn: theo Campeau L. (2002)

1.1.1.4. Cận lâm sàng
* Điện tâm đồ lúc nghỉ
Trong hoặc ngồi cơn đau ngực có thể thấy sự thay đổi của đoạn ST và
sóng T. Tổn thương thiếu máu dưới nội tâm mạc với đoạn ST chênh xuống, đi
ngang hoặc chếch xuống ≥ 1mm kéo dài 0,06 – 0,08s. Hoặc hình ảnh thiếu
máu dưới thượng tâm mạc với đoạn ST chênh lên ≥ 2mm, sóng T âm tính,
nhọn, đối xứng. Tuy nhiên có tới 60% số BN có đau thắt ngực mà ĐTĐ lại
bình thường. Một số khác có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ) , .

* Nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức
Nghiệm pháp này giúp chẩn đốn khơng xâm phạm, hữu ích trong chẩn


8

đoán và đánh giá tiên lượng bệnh ĐMV .
* Holter điện tâm đồ
Kỹ thuật này giúp phát hiện các thời điểm xuất hiện thiếu máu cơ tim
trong ngày, rất có ý nghĩa ở BN co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmetal) hoặc
bệnh tim thiếu cục bộ thầm lặng (BN khơng có cơn đau thắt ngực). Khi có
thiếu máu cơ tim, đoạn ST chênh xuống trên 1mm kéo dài từ 1 phút trở lên
trên ĐTĐ , .
* Siêu âm tim
Siêu âm tim giúp tìm những rối loạn vận động vùng nếu có . Theo Hội
siêu âm Hoa Kỳ, có 4 mức độ rối loạn vận động thành tim ở những vùng cơ
tim thiếu máu: Vận động bình thường, giảm vận động, khơng vận động và
không vận động nghịch thường.

* Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi-slice Computed Tomography– MSCT)
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy là phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng
chảy máu, cho hình ảnh khơng gian ba chiều cho phép chẩn đốn chính xác
mức độ hẹp và mức độ vơi hóa của ĐMV , .
* Chụp động mạch vành cản quang
Đây là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán bệnh BTTMCB. Phương
pháp này giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay khơng, mức độ hẹp cũng
như vị trí hẹp của từng động mạch. Ngồi ra chụp ĐMV là cịn nhằm mục
đích can thiệp nếu có chỉ định , , .
1.1.1.5 Điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Có 3 phương pháp điều trị hiện nay là: Điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV
và bắc cầu nối chủ vành. Thêm vào đó việc điều chỉnh yếu tố nguy cơ cho
người bệnh là phương pháp nền tảng.
Việc chỉ định phương pháp điều trị nào phụ thuộc vào tình trạng bệnh
nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp điều trị
nội khoa thất bại và BN có nguy cơ cao khi thăm dị thì cần chụp ĐMV và can
thiệp kịp thời , .


9

* Điều trị nội khoa
Mục tiêu của điều trị nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch
cấp như NMCT hoặc đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống (triệu
chứng). Các khuyến cáo cho điếu trị nội khoa là:
Mức I: Có chỉ định điều trị
Vận dụng tích cực các biện pháp khơng dùng thuốc là bắt buộc cho mọi
BN bên cạnh điều trị bằng thuốc Aspirin cho thường quy nếu khơng có chống
chỉ định. Chẹn beta giao cảm nếu khơng có chống chỉ định. Thuốc ức chế men
chuyển cho mọi Bn bị bệnh ĐMV có kèm theo đái tháo đường và/hoặc rối

loạn chức năng thất trái. Các thuốc hạ lipid máu để hạ LDL-C cho những
bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mà có LDL -C tăng cao > 100 mg/dl.
Thuốc Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc dạng xịt dưới lưỡi để giảm các cơn
đau. Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phối
hợp cả hai loại cho những BN mà có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm.
Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài phối hợp với
chẹn beta giao cảm cho những BN mà đáp ứng kém với chẹn beta.
Mức II: Chỉ định cần cân nhắc
Clopidogrel khi có chống chỉ định tuyệt đối với Aspirin. Chẹn kênh calci
được lựa chọn như thuốc đầu tiên thay vì chọn chẹn beta giao cảm. Thuốc ức
chế men chuyển là lựa chọn cho mọi BN. Thuốc hạ lipid máu khi mức LDL-C
trong giới hạn 100-129 mg/dl trong khi cần phải áp dụng các biện pháp khác
trong điều chỉnh lối sống. Thuốc chống đông đường uống kháng vitamin K.
Các thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào tim (trimetazidine): dùng đơn độc
hoặc phối hợp. Thuốc mở kênh K+: Nicorandin. Thuốc tác động nút xoang:
Ivabradine,…, .
* Điều trị tái tưới máu (Can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc
cầu nối chủ vành)
• Mổ cầu nối ĐMV cho BN có tổn thương đáng kể thân chung (Left main)
ĐMV trái.


10

•

Mổ làm cầu nối ĐMV cho BN có tổn thương 3 nhánh ĐMV

• Mổ làm cầu nối ĐMV cho BN có tổn thương 2 nhánh ĐMV nhưng có tổn
thương đáng kể đoạn gần LAD có kèm theo giảm chức năng thất trái (EF<

50%).
• Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho BN
có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV và có dấu hiệu thiếu máu cơ
tim với nguy cơ cao trên các nghiệm pháp gắng sức hoặc vùng cơ tim sống
cịn rộng.
•

Mổ cầu nối ĐMV cho BN có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV mà

không phải đoạn qần LAD nhưng có tiền sử ngừng tuần hồn đã được cứu
sống hoặc rối loạn nhịp thất nguy hiểm
• Chỉ định cho BN đã từng được can thiệp ĐMV: mổ cầu nối ĐMV hoặc can
thiệp cho BN có tái hẹp tại vị trí can thiệp và có thiếu máu cơ tim rõ với
nguy cơ cao trên các nghiệm pháp gắng sức hoặc vùng cơ tim chi phối
rộng lớn.
• Can thiệp ĐMV hoặc mổ làm cầu nối cho BN không đáp ứng với điều trị
nội khoa và chấp nhận nguy cơ liên quan đến can thiệp , , , .

1.1.1.6. Biến chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
BTTMCB mạn tính có thể gặp những biến chứng nặng như: đột tử,
nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, rối loạn nhịp…
* Biến chứng nhồi máu cơ tim cấp
Cơ chế NMCT là do sự tắc nghẽn hoàn toàn hoặc đột ngột một hay


11

nhiều nhánh của ĐMV gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim
được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó. Ở BN suy vành mạn tính, biến chứng này
chủ yếu do mảng vữa xơ bị nứt, loét tạo điều kiện cho hình thành huyết khối

làm tắc nghẽn lịng mạch hoặc mảng vữa xơ bong ra trơi theo chiều dòng máu
gây tắc nghẽn một nhánh ĐMV. Đây là biến chứng nặng nhất và nguy hiểm
nhất của bệnh ĐMV , .
*Biến chứng rối loạn nhịp tim
Trong BTTMCB mạn tính, quá trình tái cấu trúc cơ tim gây nên những
biến đổi sâu sắc về mặt giải phẫu của tổ chức cơ tim ở những vùng bị thiếu
máu và những vùng lân cận. Những biến đổi này là nguyên nhân trực tiếp hay
gián tiếp dẫn tới các thay đổi điện học của tổ chức cơ tim, làm phát sinh loạn
nhịp. Trên lâm sàng, rối loạn nhịp tim là một biến chứng thường gặp
BTTMCB mạn tính. Hay gặp nhất là ngoại tâm thu thất và trên thất, cơn nhịp
nhanh, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất…Các rối loạn nhịp đặc biệt là rối
loạn nhịp thất dày và phức tạp là yếu tố nguy cơ tử vong sau NMCT và nguy
cơ này càng tăng nếu kết hợp với giảm chức năng thất trái .
1.1.2. Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Đây là một trong những biến chứng hay gặp nhất của BTTMCB mạn
tính. Các tế bào cơ tim ở những vùng thiếu máu sẽ bị giảm, mất chức năng
hoặc bị hủy hoại, nếu có NMCT thì tế bào cơ tim sẽ chết đi, được thay thế
bằng tổ chức sẹo mỏng manh, giãn rộng và kéo dài dần ra. Trên siêu âm tim,
hiện tượng này được biểu hiện bằng hình ảnh rối loạn vận động vùng trên
thành tim. Do tâm thất được không được làm rỗng một cách thỏa đáng, áp lực
cuối tâm trương và thể tích cuối tâm trương tăng lên. Tăng sức căng thành
thất trái kéo dài sẽ dễ dẫn tới giãn tâm thất và phì đại cơ tim vùng lành. Đây là
quá trình tái cấu trúc thất trái, được gọi là sự thích nghi của thất trái với việc
giảm khả năng co bóp do thiếu máu. Nhưng theo thời gian, các tế bào cơ tim
dần bị xơ hóa, thối hóa, giảm khả năng co bóp và dẫn tới suy tim .
1.1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn


12

tính mạn tính
Trên BN có BTTMCB, các cơ chế gây suy giảm chức năng thất trái tức
thời bao gồm: sự mất vận động hoặc vận động nghịch thường của vùng thiếu máu,
sự hình thành xơ sẹo do quá trình tái cấu trúc, cơ chế làm mất sự đồng bộ của tâm
thất và tổn thương van hai lá cùng bộ máy dưới van làm thay đổi tải của thất trái
một cách đột ngột và gây ra suy tim cấp. Sau quá trình hoại tử cơ tim sẽ là quá
trình tạo sẹo, gây phình thành tim. Đây cũng là yếu tố gây suy giảm thư giãn, co
bóp cơ tim. Sau thiếu máu cơ tim, và suốt q trình thích nghi với hiện tượng
thiếu máu cục bộ sẽ xảy ra hiện tượng tái cấu trúc. Tái cấu trúc tim là một phản
ứng tự phục hồi của cơ thể giúp bảo vệ quả tim sau nhồi máu. Ngồi việc hình
thành sẹo, cơ tim cịn khỏe mạnh bị kéo giãn và/hoặc phì đại để cố gắng bù lại
phần chức năng tim đã mất của phần hóa sẹo. Q trình tái cấu trúc giai đoạn đầu
là có lợi, giúp làm lành các tổn thương. Tuy nhiên, nếu quá trình này vẫn tiếp diễn
và kéo dài, tâm thất sẽ dần dần phình to và suy yếu gây suy tim , .
Ở những BN tổn thương mạch vành có thiếu máu cục bộ mạn tính sẽ
gây ra hiện tượng đơng miên/chống váng cơ tim và do đó làm giảm chức
năng thất trái. Trong một phân tích gộp 24 nghiên cứu, những BN có bằng
chứng đơng miên cơ tim được tái tưới máu giảm được 80% tử vong so với
những BN chỉ điều trị nội khoa. Ngược lại, những BN mà bằng chứng này
khơng rõ ràng có tỉ lệ tử vong tương tự các BN điều trị nội khoa. Một biến
chứng khác của bệnh mạch vành là gây hở 2 lá do sự thay đổi cấu trúc và chức
năng thất trái. Mức độ nặng và nguy cơ gây hở 2 lá do BTTMCB có liên quan
đến thiếu máu của vùng sau nhiều hơn là vùng trước do sự liên quan về cấu
trúc. Cần chú ý, dù là hở 2 lá vừa cũng là 1 yếu tố tiên lượng tử vong độc lập
ở BN nhồi máu cơ tim . Ngược lại rối loạn chức năng thất trái là một yếu tố
dự đốn tử vong tim mạch lẫn đột tử chính và độc lập trên đối tượng BN có
bệnh mạch vành. Trong vài thử nghiệm về suy tim gần đây cho thấy, tỉ lệ đột
tử vào khoảng 20 - 60% tùy thuộc và mức độ nặng của suy tim. Trong thử
nghiệm MERIT-HF, 64% BN suy tim với mức NYHA II có tỉ lệ đột tử là

13

64%, NYHA III là 59% và NYHA IV là 33% . Ở những BN có BTTMCB, các
bằng chứng cho thấy việc điều trị đích các yếu tố nội mơi và tái tưới máu sớm
sẽ giúp tái cấu trúc theo hướng có lợi và cải thiện chức năng thất trái. Do đó,
việc tầm sốt bệnh mạch vành và các yếu tố gây thiếu máu cục bộ đóng vai trị
quan trọng trong tầm soát nguyên nhân gây suy tim ở BN mới khởi phát .
Cơ chế gây suy tim do BTTMCB được tóm tắt đơn giản lại dưới đây
bao gồm các hiện tượng chính sau:
- Nhồi máu cơ tim/tái nhồi máu cơ tim:
Chết tế bào cơ tim và xơ hóa, tạo sẹo => tái cấu trúc, hoạt hóa các yếu
tố nội mơi.
- Sự thiếu máu:
Suy giảm chức năng một vùng cơ tim thất trái.
Rối loạn thư giãn thất trái, tăng độ cứng làm giảm đổ đầy thì tâm trương.
Tăng tạo norepinephrine, epinephrine, dopamine và yếu tố nội mơ kích
thích tạo AG II, gây phì đại và xơ hóa cơ tim.
- Đơng miên cơ tim:
Làm mất vận động cơ tim.
- Rối loạn chức năng nội mạc:
Giảm nồng độ NO, PGI. Tăng endothelin.
- Hở hai lá: Tăng tải thất trái.
1.1.2.2. Phân độ suy tim
Dựa trên mức hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của NB ,
NYHA chia suy tim thành 4 mức độ như sau :
Độ I: BN có bệnh tim nhưng khơng có triệu chứng cơ năng nào, vẫn
sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.
Độ II: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. BN bị
giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.

Độ III: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm
hạn chế nhiều hoạt động thể lực.