LATS Y HỌC -NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT TƯƠNG VỚI BIẾN THIÊN NHỊP TIM, RỐI LOẠN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH CÓ SUY TIM (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐOÀN THỊNH TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ
NT-proBNP HUYẾT TƯƠNG VỚI BIẾN THIÊN NHỊP TIM,
RỐI LOẠN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM
THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH CÓ SUY TIM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 9720107

HÀ NỘI – 2022


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) mạn tính là bệnh thường gặp
ở các nước phát triển và có xu hướng ngày càng gia tăng nhanh ở các nước
đang phát triển trong đó có Việt Nam. Tại Bắc Mỹ, ước tính trên 20 triệu
người mắc bệnh động mạch vành, trong đó khoảng 50% có triệu chứng đau
thắt ngực . Theo Hội tim mạch Hoa Kỳ, tại Mỹ có hơn 13,2 triệu người bệnh

mắc bệnh động mạch vành, trong đó khoảng 7 triệu là bệnh động mạch vành
mạn tính. Tại Việt Nam, theo điều tra của Viện Tim mạch Quốc gia năm 2009,
khoảng 9% bệnh nhân nội trú tại Viện Tim mạch Quốc gia, Bệnh viện Bạch
Mai mắc bệnh động mạch vành . Bệnh lý này là một trong các nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu Năm 2016, theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế Giới
(WHO), ước tính Việt Nam có 31% trường hợp tử vong là do bệnh tim mạch,
trong đó hơn 50% là do bệnh lý động mạch vành . Nguyên nhân chủ yếu là do
các biến chứng như nhồi máu cơ tim, suy tim, loạn nhịp tim…
Peptide bài niệu (Natriuretic peptide) là một chất được tiết ra từ tâm
thất và tâm nhĩ, có tác dụng dãn mạch, kích hoạt thải natri và lợi tiểu, ức chế
hệ Renin-Angiotensin-Aldosterol, giảm hoạt tính hệ thần kinh giao cảm.
Thiếu máu cơ tim gây ra tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến
rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái là tác nhân quan trọng
gây phóng thích NT-proBNP huyết tương , , . Ngoài ra, thiếu máu cơ tim và
giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-proBNP huyết tương. Những
yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số tim, những cytokin
tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại và tăng
sinh tế bào cũng gây kích thích tổng hợp NT-proBNP , , . Các peptide bài niệu
(BNP và NT-proBNP) có liên quan đến mức độ tổn thương động mạch
vành , . BNP và NT-proBNP đều là những yếu tố tiên lượng mạnh mẽ, độc lập
về tử vong và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân suy tim mạn tính cũng như bị
bệnh động mạch vành , , .


2

Giảm biến thiên nhịp tim đã được chứng minh có liên quan sự phát sinh
của các rối loạn nhịp tim và gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim và
bệnh động mạch vành , . NT-proBNP/BNP, biến thiên nhịp tim và rối loạn
nhịp tim đều là những yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim. Tuy

nhiên, mối liên quan giữa chúng với nhau, biến đổi trong q trình điều trị
như thế nào cịn chưa được nghiên cứu nhiều.
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm rối loạn nhịp tim,
biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính, nhưng chưa có nhiều
nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với các
rối loạn nhịp, biến thiên nhịp tim và đặc điểm suy tim trên các đối tượng này.
Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mối liên
quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối
loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim”
với hai mục tiêu:
1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương và biến thiên
nhịp tim, rối loạn nhịp tim trên Holter ĐTĐ 24 giờ ở bệnh nhân BTTMCB
mạn tính có suy tim trước và sau điều trị nội trú 7 ngày.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp ở
bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH VÀ SUY TIM
1.1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
1.1.1. 1. Định nghĩa
BTTMCB mạn tính là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tương đối của
mảng xơ vữa động mạch vành(ĐMV), khi khơng có sự nứt vỡ đột ngột hoặc
sau giai đoạn cấp hoặc sau khi đã được can thiệp/phẫu thuật. Khi mảng xơ
vữa tiến triển dần gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể (thường là hẹp trên
70% đường kính lịng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là

đau thắt ngực/khó thở khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ .
1.1.1.2. Sinh lý bệnh của bệnh động mạch vành
* Hình thành mảng xơ vữa ở động mạch vành
Quá trình hình thành mảng xơ vữa được đặc trưng bởi:
- Rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu.
- Lắng đọng lipid, cholesterol và xâm nhập các tế bào viêm ở thành mạch.
- Tích luỹ các mảnh xác tế bào ở lớp nội mạc và dưới nội mạc.
* Sự phát triển của mảng xơ vữa
- Sự lắng đọng dần dần của các hạt LDL qua lớp nội mạc mạch máu vào thành
mạch khi lớp nội mạc bị tổn thương và suy giảm chức năng.
- Các tế bào đơn nhân thâm nhiễm vào thành mạch (do tổn thương nội mạc và
các yếu tố viêm, hóa chất trung gian), hoạt hóa biến thành đại thực bào, tiếp
theo đại thực bào sẽ ăn các hạt LDL biến thành các tế bào bọt. Các tế bào bọt
này lắng đọng trong thành mạch và lại tiếp tục hoạt hóa thúc đẩy q trình
thực bào - lắng đọng tạo thành các mảng xơ vữa động mạch.
- Các tổn thương sớm nhất là các vệt mỡ, phát triển thành mảng xơ khi hình
thành và tích luỹ và sự thâm nhiễm của các tế bào cơ trơn bị chuyển thành tế
bào sợi.


4

- Các tế bào nói trên chịu trách nhiệm chính trong việc thối hóa mạng lưới
mơ liên kết ngoại bào dẫn tới hình thành vỏ xơ bao phủ một lõi chứa đầy
lipid, tế bào bọt, các tế bào viêm gồm cả các tế bào lympho T.
- Mảng xơ vữa tích luỹ ngày càng nhiều và hậu quả dẫn đến hẹp dần lịng
mạch, cuối cùng có thể gây tắc mạch , , .
* Tổn thương hình thành và phát triển
- Tổn thương thành mạch có xu hướng thường gặp hơn ở những vị trí nhất
định trong lịng mạch máu. Dịng máu chảy gây ra áp lực lên thành mạch, do

đó ảnh hưởng đến đặc tính sinh học của lớp tế bào nội mô.
- Ở đoạn mạch với áp lực thay đổi, nhất là ở đoạn gập góc, có dịng máu xốy
gây ra rối loạn chức năng nội mạc, sẽ kích hoạt q trình hình thành mảng xơ
vữa. Điều này giải thích tại sao mảng xơ vữa lại hay gặp ở các vị trí này.
- Khi lịng ĐMV bị hẹp đáng kể (thường là trên 70%), dịng chảy tưới máu cơ
tim phía sau bị giảm đáng kể trong khi nhu cầu oxy của cơ tim khơng thay
đổi, mà cịn tăng lên khi gắng sức. Với tình trạng thiếu cung cấp máu, cơ tim
thiếu oxy phải chuyển hóa trong tình trạng yếm khí. Các sản phẩm của
chuyển hóa yếm khí (LDH, adenosin) kích thích các đầu mút thần kinh của hệ
mạch vành, gây nên cơn đau thắt ngực.
- Ngồi ngun nhân chính dẫn đến thiếu oxy cơ tim là do giảm nguồn cung
(hẹp động mạch vành), các yếu tố khác như co thắt mạch, đặc biệt các mạch
máu nhỏ (tăng trở kháng mạch vành); nguồn máu thiếu oxy (thiếu máu, máu
không giàu oxy) cũng là những nguyên nhân làm giảm nguồn cung.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầu oxy cơ tim là: nhịp tim, sức co bóp cơ
tim, áp lực thành tim, tiền gánh và hậu gánh việc tăng các yếu tố này làm tăng
nhu cầu oxy của cơ tim và ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu cơ tim.
- Do vậy, để điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính việc tăng cung và /
hoặc giảm cầu oxy cơ tim cùng với các phương thức điều trị tốt các yếu tố
nguy cơ và chống ngưng tập tiểu cầu là những vấn đề cốt lõi , , .


5

Hình 1.1. Sơ đồ tiến triển của mảng xơ vữa động mạch
* Nguồn: Stary H.C., et al (1995)

Bệnh lý ĐMV là một quá trình diễn biến động, mảng xơ vữa có thể lớn
dần, ổn định tương đối xen kẽ giai đoạn không ổn định nứt vỡ gây ra những
biến cố cấp tính có thể dẫn đến tử vong. Trên cùng một hệ ĐMV của một BN

cũng có những tổn thương ổn định xen kẽ khơng ổn định.

Hình 1.2. Tiến triển bệnh động mạch vành trên lâm sàng
* Nguồn: theo Phạm Mạnh Hùng và cs (2019)


6

1.1.1.3. Lâm sàng
Đau thắt ngực là triệu chứng quan trọng nhất, cần lưu ý ở một số trường
hợp bệnh nhân bị ĐMV lại khơng có đau ngực kèm theo.
* Cơn đau thắt ngực
+ Thường ở sau xương ức hoặc vùng trước tim, đau có thể lan lên cổ, vai, tay,
hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan
xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.
+ Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều
hoặc hút thuốc lá và nhanh chóng giảm/ biến mất trong vòng vài phút khi các
yếu tố trên giảm.
+ Hầu hết bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, bó nghẹt hoặc bị đè
nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá, bỏng rát. Một số bệnh nhân có
khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi...
+ Thường kéo dài khoảng vài phút (3 - 5 phút), có thể dài hơn nhưng thường
không quá 20 phút.
* Phân loại đau thắt ngực
+ Được chia làm 2 loại là đau ngực điển hình và đau ngực khơng điển hình
- Đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao gồm ba yếu tố:
• Đau thắt ngực sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
• Xuất hiện/tăng lên khi gắng sức hoặc xúc cảm.
• Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin.
- Đau thắt ngực khơng điển hình: Chỉ gồm hai yếu tố trên.

- Khơng giống đau thắt ngực: Chỉ có một hoặc khơng có yếu tố nào nói trên.
+ Phân loại mức độ đau ngực ổn định:
Theo Hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society-CCS), đau
ngực ổn định được chia làm 4 mức độ .


7

Bảng 1.1. Phân độ đau ngực theo CCS
Độ
I

Đặc điểm
Chú thích
Đau thắt ngực xẩy ra Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể
khi làm việc nặng hoặc lực rất mạnh, nhanh hoặc hoạt động thể lực
gắng sức nhiều

II

thường nhưng thời gian kéo dài (đi bộ , leo

cầu thang)
Đau thắt ngực xẩy ra Ít hạn chế các hoạt động thường ngày khi
khi làm hoạt động thể chúng được tiến hành nhanh, sau bữa ăn,
lực ở mức độ trung trong trời lạnh, trong gió, trong trạng thái
bình

căng thẳng hay vài giờ sau khi thức dậy;
nhưng vẫn thực hiện được leo dốc, leo cao

hơn được một tầng gác với tốc độ bình

III

thường trong điều kiện bình thường
Đau thắt ngực xẩy ra Khó khăn khi đi bộ dài từ 1 – 2 dãy nhà hoặc
khi làm hoạt động thể leo cao 1 tầng gác với tốc độ và điều kiện

IV

lực ở mức độ nhẹ
bình thường
Đau thắt ngực xẩy ra Khơng cần gắng sức để khởi phát cơn đau
khi nghỉ ngơi

thắt ngực
* Nguồn: theo Campeau L. (2002)

1.1.1.4. Cận lâm sàng
* Điện tâm đồ lúc nghỉ
Trong hoặc ngồi cơn đau ngực có thể thấy sự thay đổi của đoạn ST và
sóng T. Tổn thương thiếu máu dưới nội tâm mạc với đoạn ST chênh xuống, đi
ngang hoặc chếch xuống ≥ 1mm kéo dài 0,06 – 0,08s. Hoặc hình ảnh thiếu
máu dưới thượng tâm mạc với đoạn ST chênh lên ≥ 2mm, sóng T âm tính,
nhọn, đối xứng. Tuy nhiên có tới 60% số BN có đau thắt ngực mà ĐTĐ lại
bình thường. Một số khác có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ) , .

* Nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức

8

Nghiệm pháp này giúp chẩn đốn khơng xâm phạm, hữu ích trong chẩn
đoán và đánh giá tiên lượng bệnh ĐMV .
* Holter điện tâm đồ
Kỹ thuật này giúp phát hiện các thời điểm xuất hiện thiếu máu cơ tim
trong ngày, rất có ý nghĩa ở BN co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmetal) hoặc
bệnh tim thiếu cục bộ thầm lặng (BN khơng có cơn đau thắt ngực). Khi có
thiếu máu cơ tim, đoạn ST chênh xuống trên 1mm kéo dài từ 1 phút trở lên
trên ĐTĐ , .
* Siêu âm tim
Siêu âm tim giúp tìm những rối loạn vận động vùng nếu có . Theo Hội
siêu âm Hoa Kỳ, có 4 mức độ rối loạn vận động thành tim ở những vùng cơ
tim thiếu máu: Vận động bình thường, giảm vận động, không vận động và
không vận động nghịch thường.
* Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi-slice Computed Tomography– MSCT)
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy là phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng
chảy máu, cho hình ảnh khơng gian ba chiều cho phép chẩn đốn chính xác
mức độ hẹp và mức độ vơi hóa của ĐMV , .
* Chụp động mạch vành cản quang
Đây là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán bệnh BTTMCB. Phương
pháp này giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay khơng, mức độ hẹp cũng
như vị trí hẹp của từng động mạch. Ngồi ra chụp ĐMV là cịn nhằm mục
đích can thiệp nếu có chỉ định , , .
1.1.1.5 Điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Có 3 phương pháp điều trị hiện nay là: Điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV
và bắc cầu nối chủ vành. Thêm vào đó việc điều chỉnh yếu tố nguy cơ cho
người bệnh là phương pháp nền tảng.
Việc chỉ định phương pháp điều trị nào phụ thuộc vào tình trạng bệnh
nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp điều trị

9

nội khoa thất bại và BN có nguy cơ cao khi thăm dị thì cần chụp ĐMV và can
thiệp kịp thời , .
* Điều trị nội khoa
Mục tiêu của điều trị nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch
cấp như NMCT hoặc đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống (triệu
chứng). Các khuyến cáo cho điếu trị nội khoa là:
Mức I: Có chỉ định điều trị
Vận dụng tích cực các biện pháp khơng dùng thuốc là bắt buộc cho mọi
BN bên cạnh điều trị bằng thuốc Aspirin cho thường quy nếu khơng có chống
chỉ định. Chẹn beta giao cảm nếu khơng có chống chỉ định. Thuốc ức chế men
chuyển cho mọi Bn bị bệnh ĐMV có kèm theo đái tháo đường và/hoặc rối
loạn chức năng thất trái. Các thuốc hạ lipid máu để hạ LDL-C cho những
bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mà có LDL -C tăng cao > 100 mg/dl.
Thuốc Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc dạng xịt dưới lưỡi để giảm các cơn
đau. Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phối
hợp cả hai loại cho những BN mà có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm.
Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài phối hợp với
chẹn beta giao cảm cho những BN mà đáp ứng kém với chẹn beta.
Mức II: Chỉ định cần cân nhắc
Clopidogrel khi có chống chỉ định tuyệt đối với Aspirin. Chẹn kênh calci
được lựa chọn như thuốc đầu tiên thay vì chọn chẹn beta giao cảm. Thuốc ức
chế men chuyển là lựa chọn cho mọi BN. Thuốc hạ lipid máu khi mức LDL-C
trong giới hạn 100-129 mg/dl trong khi cần phải áp dụng các biện pháp khác
trong điều chỉnh lối sống. Thuốc chống đông đường uống kháng vitamin K.
Các thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào tim (trimetazidine): dùng đơn độc
hoặc phối hợp. Thuốc mở kênh K+: Nicorandin. Thuốc tác động nút xoang:

Ivabradine,…, .
* Điều trị tái tưới máu (Can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc
cầu nối chủ vành)


10

• Mổ cầu nối ĐMV cho BN có tổn thương đáng kể thân chung (Left main)
ĐMV trái.
•

Mổ làm cầu nối ĐMV cho BN có tổn thương 3 nhánh ĐMV

• Mổ làm cầu nối ĐMV cho BN có tổn thương 2 nhánh ĐMV nhưng có tổn
thương đáng kể đoạn gần LAD có kèm theo giảm chức năng thất trái (EF<
50%).
• Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho BN
có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV và có dấu hiệu thiếu máu cơ
tim với nguy cơ cao trên các nghiệm pháp gắng sức hoặc vùng cơ tim sống
cịn rộng.
•

Mổ cầu nối ĐMV cho BN có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV mà

khơng phải đoạn qần LAD nhưng có tiền sử ngừng tuần hoàn đã được cứu
sống hoặc rối loạn nhịp thất nguy hiểm
• Chỉ định cho BN đã từng được can thiệp ĐMV: mổ cầu nối ĐMV hoặc can
thiệp cho BN có tái hẹp tại vị trí can thiệp và có thiếu máu cơ tim rõ với
nguy cơ cao trên các nghiệm pháp gắng sức hoặc vùng cơ tim chi phối
rộng lớn.

• Can thiệp ĐMV hoặc mổ làm cầu nối cho BN không đáp ứng với điều trị
nội khoa và chấp nhận nguy cơ liên quan đến can thiệp , , , .

1.1.1.6. Biến chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
BTTMCB mạn tính có thể gặp những biến chứng nặng như: đột tử,
nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, rối loạn nhịp…


11

* Biến chứng nhồi máu cơ tim cấp
Cơ chế NMCT là do sự tắc nghẽn hoàn toàn hoặc đột ngột một hay
nhiều nhánh của ĐMV gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim
được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó. Ở BN suy vành mạn tính, biến chứng này
chủ yếu do mảng vữa xơ bị nứt, loét tạo điều kiện cho hình thành huyết khối
làm tắc nghẽn lịng mạch hoặc mảng vữa xơ bong ra trơi theo chiều dòng máu
gây tắc nghẽn một nhánh ĐMV. Đây là biến chứng nặng nhất và nguy hiểm
nhất của bệnh ĐMV , .
*Biến chứng rối loạn nhịp tim
Trong BTTMCB mạn tính, q trình tái cấu trúc cơ tim gây nên những
biến đổi sâu sắc về mặt giải phẫu của tổ chức cơ tim ở những vùng bị thiếu
máu và những vùng lân cận. Những biến đổi này là nguyên nhân trực tiếp hay
gián tiếp dẫn tới các thay đổi điện học của tổ chức cơ tim, làm phát sinh loạn
nhịp. Trên lâm sàng, rối loạn nhịp tim là một biến chứng thường gặp
BTTMCB mạn tính. Hay gặp nhất là ngoại tâm thu thất và trên thất, cơn nhịp
nhanh, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất…Các rối loạn nhịp đặc biệt là rối
loạn nhịp thất dày và phức tạp là yếu tố nguy cơ tử vong sau NMCT và nguy
cơ này càng tăng nếu kết hợp với giảm chức năng thất trái .
1.1.2. Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Đây là một trong những biến chứng hay gặp nhất của BTTMCB mạn

tính. Các tế bào cơ tim ở những vùng thiếu máu sẽ bị giảm, mất chức năng
hoặc bị hủy hoại, nếu có NMCT thì tế bào cơ tim sẽ chết đi, được thay thế
bằng tổ chức sẹo mỏng manh, giãn rộng và kéo dài dần ra. Trên siêu âm tim,
hiện tượng này được biểu hiện bằng hình ảnh rối loạn vận động vùng trên
thành tim. Do tâm thất được không được làm rỗng một cách thỏa đáng, áp lực
cuối tâm trương và thể tích cuối tâm trương tăng lên. Tăng sức căng thành
thất trái kéo dài sẽ dễ dẫn tới giãn tâm thất và phì đại cơ tim vùng lành. Đây là
quá trình tái cấu trúc thất trái, được gọi là sự thích nghi của thất trái với việc


12

giảm khả năng co bóp do thiếu máu. Nhưng theo thời gian, các tế bào cơ tim
dần bị xơ hóa, thối hóa, giảm khả năng co bóp và dẫn tới suy tim .
1.1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn
tính mạn tính
Trên BN có BTTMCB, các cơ chế gây suy giảm chức năng thất trái tức
thời bao gồm: sự mất vận động hoặc vận động nghịch thường của vùng thiếu máu,
sự hình thành xơ sẹo do quá trình tái cấu trúc, cơ chế làm mất sự đồng bộ của tâm
thất và tổn thương van hai lá cùng bộ máy dưới van làm thay đổi tải của thất trái
một cách đột ngột và gây ra suy tim cấp. Sau quá trình hoại tử cơ tim sẽ là quá
trình tạo sẹo, gây phình thành tim. Đây cũng là yếu tố gây suy giảm thư giãn, co
bóp cơ tim. Sau thiếu máu cơ tim, và suốt q trình thích nghi với hiện tượng
thiếu máu cục bộ sẽ xảy ra hiện tượng tái cấu trúc. Tái cấu trúc tim là một phản
ứng tự phục hồi của cơ thể giúp bảo vệ quả tim sau nhồi máu. Ngồi việc hình
thành sẹo, cơ tim cịn khỏe mạnh bị kéo giãn và/hoặc phì đại để cố gắng bù lại
phần chức năng tim đã mất của phần hóa sẹo. Quá trình tái cấu trúc giai đoạn đầu
là có lợi, giúp làm lành các tổn thương. Tuy nhiên, nếu quá trình này vẫn tiếp diễn
và kéo dài, tâm thất sẽ dần dần phình to và suy yếu gây suy tim , .
Ở những BN tổn thương mạch vành có thiếu máu cục bộ mạn tính sẽ

gây ra hiện tượng đơng miên/chống váng cơ tim và do đó làm giảm chức
năng thất trái. Trong một phân tích gộp 24 nghiên cứu, những BN có bằng
chứng đơng miên cơ tim được tái tưới máu giảm được 80% tử vong so với
những BN chỉ điều trị nội khoa. Ngược lại, những BN mà bằng chứng này
khơng rõ ràng có tỉ lệ tử vong tương tự các BN điều trị nội khoa. Một biến
chứng khác của bệnh mạch vành là gây hở 2 lá do sự thay đổi cấu trúc và chức
năng thất trái. Mức độ nặng và nguy cơ gây hở 2 lá do BTTMCB có liên quan
đến thiếu máu của vùng sau nhiều hơn là vùng trước do sự liên quan về cấu
trúc. Cần chú ý, dù là hở 2 lá vừa cũng là 1 yếu tố tiên lượng tử vong độc lập
ở BN nhồi máu cơ tim . Ngược lại rối loạn chức năng thất trái là một yếu tố
dự đoán tử vong tim mạch lẫn đột tử chính và độc lập trên đối tượng BN có


13

bệnh mạch vành. Trong vài thử nghiệm về suy tim gần đây cho thấy, tỉ lệ đột
tử vào khoảng 20 - 60% tùy thuộc và mức độ nặng của suy tim. Trong thử
nghiệm MERIT-HF, 64% BN suy tim với mức NYHA II có tỉ lệ đột tử là
64%, NYHA III là 59% và NYHA IV là 33% . Ở những BN có BTTMCB, các
bằng chứng cho thấy việc điều trị đích các yếu tố nội mơi và tái tưới máu sớm
sẽ giúp tái cấu trúc theo hướng có lợi và cải thiện chức năng thất trái. Do đó,
việc tầm sốt bệnh mạch vành và các yếu tố gây thiếu máu cục bộ đóng vai trị
quan trọng trong tầm sốt ngun nhân gây suy tim ở BN mới khởi phát .
Cơ chế gây suy tim do BTTMCB được tóm tắt đơn giản lại dưới đây
bao gồm các hiện tượng chính sau:
- Nhồi máu cơ tim/tái nhồi máu cơ tim:
Chết tế bào cơ tim và xơ hóa, tạo sẹo => tái cấu trúc, hoạt hóa các yếu
tố nội mơi.
- Sự thiếu máu:
Suy giảm chức năng một vùng cơ tim thất trái.

Rối loạn thư giãn thất trái, tăng độ cứng làm giảm đổ đầy thì tâm trương.
Tăng tạo norepinephrine, epinephrine, dopamine và yếu tố nội mơ kích
thích tạo AG II, gây phì đại và xơ hóa cơ tim.
- Đơng miên cơ tim:
Làm mất vận động cơ tim.
- Rối loạn chức năng nội mạc:
Giảm nồng độ NO, PGI. Tăng endothelin.
- Hở hai lá: Tăng tải thất trái.
1.1.2.2. Phân độ suy tim
Dựa trên mức hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của NB ,
NYHA chia suy tim thành 4 mức độ như sau :
Độ I: BN có bệnh tim nhưng khơng có triệu chứng cơ năng nào, vẫn
sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.


14

Độ II: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. BN bị
giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
Độ III: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm
hạn chế nhiều hoạt động thể lực.
Độ IV: Các triệu chứng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc nghỉ
ngơi không làm gì cả.
1.1.2.3. Các giai đoạn của suy tim
Từ năm 2001, Hunt S.A. và cộng sự phân chia suy tim theo nhiều
giai đoạn. Năm 2005 ACC/AHA đưa ra hướng dẫn trong chẩn đốn và quản
lý suy tim mạn tính ở người lớn.
- Giai đoạn A: Nguy cơ cao suy tim nhưng khơng có bệnh tim thực thể
hoặc triệu chứng cơ năng suy tim.
- Giai đoạn B: Có bệnh tim thực thể nhưng khơng có triệu chứng suy tim.

- Giai đoạn C: Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại, có triệu chứng
cơ năng suy tim.
- Giai đoạn D: Suy tim kháng trị cần can thiệp đặc biệt
1.1.2.4. Chẩn đốn suy tim
* Lâm sàng: khó thở, mệt, ứ dịch là những triệu chứng chính của suy tim.
Một số tiêu chuẩn thường dùng như Frammingham 1993, của Hội Tim mạch
châu Âu,... .
* Cận lâm sàng
+ Điện tâm đồ: Những BN suy tim thường có bất thường trên ĐTĐ. Tuy
nhiên, ĐTĐ khơng đặc hiệu cho chẩn đốn suy tim .
+ X quang tim phổi: bóng tim to, chỉ số tim – lồng ngực >50%. Ứ huyết mạch
máu phổi,... .
+ Siêu âm tim: là một phương pháp không xâm lấn, cho phép đánh giá kích
thước các buồng tim, độ dày và hình thái học của thành tim, chức năng tâm
thu, tâm trương, tình trạng của các lá van và tổ chức dưới van, đo áp lực động
mạch phổi trong thời kỳ tâm thu .


15

+ Các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán suy tim: BNP và NT-proBNP là
natriuretic peptide, được tế bào cơ tim sinh ra khi tế bào căng giãn quá mức,
do tình trạng tăng áp lực trong buồng tim và vì thế giúp chẩn đoán sớm suy
tim , , .
1.1.2.5. Điều trị suy tim
* Những biện pháp điều trị chung
+ Chế độ nghỉ ngơi
+ Chế độ ăn giảm muối
+ Hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân
+ Thở ôxy

+ Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác
- Điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như thiếu máu,
nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim .
* Các thuốc trong điều trị suy tim
+ Các thuốc điều trị nền tảng
- Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin: được coi là lựa chọn hàng đầu
trong điều trị suy tim. Các nghiên cứu đã chứng minh rõ vai trò của thuốc ức
chế men chuyển trong điều trị suy tim, không chỉ làm giảm triệu chứng mà
còn cải thiện được tiên lượng bệnh rất đáng kể .
- Nhóm thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II: cũng gần như thuốc ức
chế men chuyển, các thuốc ức chế thụ thể có tác dụng lên hệ renin –
angiotensin - aldosterone và do vậy có thể làm giãn mạch, cải thiện chức năng
thất... chỉ định khi BN không dung nạp với thuốc ức chế men chuyển hoặc có
thể lựa chọn từ đầu trong điều trị suy tim .
- Thuốc ức chế kép thụ thể Angiotensin Neprilysin (ARNI): phức hợp
Sacubitril/Valsartan (Sacubitril là tiền chất, sau đó chuyển hóa thành chất ức
chế enzym Neprilysin, làm tăng nồng độ các peptid lợi niệu) được khuyến cáo
như điều trị thay thế cho nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể
angiotensin II , .


16

- Thuốc chẹn beta: là một trong những thuốc nền tảng trong điều trị suy tim
mạn tính với phân suất tống máu thất trái giảm. Cơ chế là ngăn chặn tác dụng
kích thích thái quá của hệ thần kinh giao cảm trong suy tim ứ huyết mạn tính ,
.
- Nhóm lợi tiểu kháng aldosterone: Thuốc kháng aldosterone khơng chỉ có tác
dụng lợi tiểu mà đặc biệt có lợi ích làm giảm các quá trình bù trừ thái quá của
sự tăng aldosterone trong suy tim nặng, do đó làm giảm sự co mạch, giữ muối

và nước, sự phì đại cơ tim, suy thận, rối loạn chức năng nội mạch…
+ Các nhóm thuốc khác và một số biện pháp điều trị suy tim áp dụng trong
các trường hợp cụ thể
- Thuốc lợi tiểu (ngồi nhóm kháng aldosterone): Tăng thải muối nước, giúp
giảm triệu chứng ứ huyết do suy tim, có thể chỉ định cho tất cả các giai đoạn
của suy tim nếu có ứ huyết.
- Glucosid trợ tim: Chỉ định khi suy tim với cung lượng tim thấp, bệnh cơ tim
giãn, đặc biệt khi có nhịp tim nhanh; suy tim có kèm các rối loạn nhịp trên
thất, đặc biệt trong rung nhĩ hay cuồng nhĩ.
- Nhóm chẹn kênh If (Ivabradine): Khuyến cáo trên BN suy tim có triệu
chứng (NYHA II-IV), EF < 35%, nhịp xoang, tần số tim > 70 ck/phút dù đã
tối ưu hóa điều trị suy tim bằng chẹn beta (liều tối đa điều trị suy tim hoặc
liều cao nhất BN có thể dung nạp được), ức chế men chuyển, kháng
aldosterone , .
- Máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT): Phương pháp điều trị này được chỉ
định ở những BN suy tim với EF ≤ 35% kèm phức bộ QRS ≥ 130 ms và có
dạng block nhánh trái, còn triệu chứng (NYHA II-IV) mặc dù đã điều trị nội
khoa tối ưu .
- Ghép tim: Chỉ định cho BN suy tim giai đoạn cuối, đã kháng lại với tất cả
các biện pháp điều trị nội, ngoại khoa thông thường và dưới 65 tuổi có khả
năng tuân thủ chặt chẽ điều trị , .


17

1.1.3. Vai trò của N-terminal pro-B type natriuretic peptide trong suy tim
và bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
1.1.3.1. Lịch sử phát triển của các natriuretic peptide
Năm 1988, Sutoh đã chứng minh rằng có một chất giống ANP trong
não lợn, đặt tên là B-type Natriuretic peptide (BNP). ANP và BNP là các

peptide do cơ tim tiết ra khi cơ tim giãn, ANP chủ yếu do tâm nhĩ còn BNP ở
cả tâm nhĩ và tâm thất nhưng khối lượng thất lớn hơn nên 70% toàn bộ BNP
xuất phát từ tâm thất ở tình trạng bình thường (tăng đến 88% ở tình trạng
bệnh lý). Cả hai đều là chất điều hịa chính trong cân bằng nội mơi bài tiết
muối và nước cũng như trong duy trì huyết áp , , .
1.1.3.2. Cấu trúc và tác dụng sinh học của NT-proBNP
Gen mã hóa BNP nằm trên nhiễm sắc thể số 1. Ở người khỏe mạnh gen
này chủ yếu ở tâm nhĩ. Khi có tình trạng bệnh lý ảnh hưởng đến tâm thất như
suy tim, gen mã hóa BNP tại thất sẽ tăng cao. Sản phẩm đầu tiên của BNP là
pre-proBNP1-134. Peptide này nhanh chóng tách bỏ 26 acid amin để tạo
thành tiền hormon BNP với 108 acid amin là proBNP1-108. Sau đó,
proBNP1-108 được chia tách bởi các enzyme thủy phân protein gồm furin và
corin thành 2 phần: đoạn cuối gồm 76 acid amin (NT-proBNP1-76) khơng có
hoạt tính sinh học và phân tử 32 acid amin (BNP1-32) có hoạt tính sinh học,
đặc trưng là cấu trúc vòng 17 acid amin được liên kết bởi cầu nối disulfid
cystein. Phân tử BNP1-32 được phân tách thành BNP3-32 bởi dipeptidyl
peptidase IV hoặc BNP7-32 bởi peptidase meprin A. Các peptide này ít có
hoạt tính sinh học .
Tác dụng sinh học gián tiếp của BNP trong hệ thống tuần hoàn qua
tương tác với thụ thể peptide thải natri type A (NPR-A) tạo ra sản phẩm GMP
vòng nội bào. Tác dụng sinh học chính của BNP là thải natri niệu, lợi niệu,
dãn mạch ngoại biên, ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosteron và thần
kinh giao cảm. Ngoài ra, nồng độ BNP cũng còn ức chế sự co tế bào cơ thất,
tiến trình tái định dạng và viêm của tế bào cơ tim, và cơ trơn , .


18

Hình 1.3. Cấu trúc Pro-BNP
* Nguồn: theo Weber M, Hamm C (2006)

Bảng 1.2. Đặc điểm của BNP và NT- Pro BNP
Thành phần
Acid amin
Trọng lượng phân tử
Thời gian bán hủy
Tính ổn định
Thanh thải
 Cơ chế chủ yếu
 Thụ thể thanh thải
Tương quan với độ lọc cầu
thận
Tác dụng sinh học
Giới hạn lâm sàng

BNP
32
3,5
22
6 giờ

NT-Pro BNP
76
8,5
60-120
72h

Endopeptidase trung tính Thận
NPR-C
Thận

Trung bình

Mạnh

Có
0-5000

Khơng
0-35000

* Nguồn: theo Weber M, và cộng sự (2006)

1.1.3.3. Vai trò NT-proBNP trong chẩn đoán và tiên lượng suy tim
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy nhiều lợi ích của BNP và NTproBNP trong chẩn đoán và quản lý suy tim. Năm 2000, cơ quan quản lý
thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ chính thức cho phép sử dụng BNP trong chẩn
đoán suy tim. Năm 2002, NT-proBNP đã được sử dụng trong chẩn đoán suy
tim , , , . Tại hội nghị khoa học tim mạch Hoa Kỳ năm 2006, các nhà khoa


19

học trên thế giới đã thuyết trình nhiều báo cáo về áp dụng NT-proBNP áp
dụng trong lâm sàng
, . Trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn của Hội Tim
mạch châu Âu năm 2005 và 2008 cũng khuyến cáo sử dụng BNP và NTproBNP trong chẩn đốn suy tim. NT-proBNP có độ nhạy cao với giá trị tiên
đốn âm tính để loại trừ suy tim một cách có hiệu quả và ít tốn kém ở BN
ngoại trú có triệu chứng , , .
Xét nghiệm này cũng được sử dụng tại phòng cấp cứu để đánh giá BN
có triệu chứng khó thở cấp tính. Điểm cắt để xác định suy tim cấp được phân
tầng theo tuổi 450, 900 và 1800 pg/ml (cho nhóm tuổi <50 tuổi, 50-75 tuổi và

>75 tuổi). Ở các BN suy tim mạn cũng như suy tim cấp mất bù, nồng độ NTproBNP là một trong số các yếu tố tiên lượng tử vong và các biến cố tim
mạch khác. Việc đánh giá xét nghiệm nồng độ NT-proBNP nhiều lần giúp
đánh giá và theo dõi một cách có hiệu quả các phương pháp điều trị. Năm
2006, Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam đã khuyến cáo vai trò của BNP và
NT-proBNP trong chần đoán suy tim , .
1.1.3.4. Nồng độ NT-proBNP huyết tương ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu
cục bộ mạn tính
Các peptide thải natri niệu (BNP và NT-proBNP) được phóng thích
nhanh chóng sau tổn thương cơ thiếu máu cơ tim cấp. Nồng độ NT-proBNP
tăng sau thiếu máu cơ tim có lẽ do nhiều yếu tố khác nhau. Thiếu máu cơ tim
gây tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng
tâm thu và hoặc chức năng tâm trương thất trái là tác nhân quan trọng gây
phóng thích NT-proBNP huyết tương , , , .
Ngồi ra, thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất
NT-proBNP huyết tương. Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm
tăng tần số tim, những cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch,
chống bài niệu, phì đại và tăng sinh tế bào cũng gây kích thích tổng hợp NT-


20

proBNP. Hơn nữa, thiếu máu cơ tim cũng gây hoạt hóa biểu thị gen BNP tim
dẫn đến tiết ra nồng độ NT-proBNP , .
Nhiều cơng trình nghiên cứu trên thế giới về nồng độ NT-proBNP
huyết tương liên quan đến các biến cố ở BN đau thắt ngực ổn định cho thấy
rằng bằng chứng thiếu máu cơ tim là yếu tố kích thích mạnh mẽ dẫn đến
phóng thích peptide thải natri, mối liên quan giữa mức độ tổn thương động
mạch vành và nồng độ NT-proBNP huyết tương, và NT-proBNP là yếu tố tiên
đoán suy tim và hội chứng vành cấp ở BN đau thắt ngực ổn định. Gần đây,
nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan chặt chẽ và độc lập giữa nồng độ

NT-proBNP huyết tương và tỷ lệ tử vong ở BN bệnh động mạch vành , , , , , , .
Theo FDA điểm cắt nồng độ NT-proBNP huyết tương ở người khỏe
mạnh là 125 pg/ml (<75 tuổi) và 450 pg/ml ( ≥ 75 tuổi). Hiện nay, điểm cắt
nồng độ NT-proBNP huyết tương để xác định nguy cơ biến cố ở BN bệnh
động mạch vành mạn tính vẫn chưa thống nhất. Tuy nhiên, giá trị trung vị của
nồng độ NT-proBNP huyết tương trong các nghiên cứu đề xuất là 302 pg/ml
trong nghiên cứu của Ndrepepa, 169 pg/ml trong nghiên cứu của Kragelund,
131 pg/ml trong nghiên cứu phụ CREDO, và 127 pg/ml ở nam hoặc 196
pg/ml ở nữ trong thử nghiệm PEACE , , .
Theo dõi tỷ lệ tử vong trong vòng 3,6 năm trên 1552 BN bệnh ĐMV
ổn định hoặc hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên, số BN tử vong
nhóm NT-proBNP ≤ 721 pg/ml là 49 BN và 122 BN ở nhóm NT-proBNP >
720 pg/ml (6,6% so với 29,5%; OR = 5,2; p < 0,001). Giá trị tiên lượng tử
vong của nồng độ NT-proBNP ở BN bệnh động mạch vành là 721 pg/ml (độ
nhạy 71,3% và độ đặc hiệu 71,3%) .
Ngưỡng giá trị nồng độ NT-proBNP ở BN đau thắt ngực ổn định tiên
đoán các biến cố tim mạch được khuyến cáo là 250 pg/ml .
1.2. Rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim


21

1.2.1. Rối loạn nhịp tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy
tim
Rối loạn nhịp tim (RLNT) thường do rối loạn hình thành xung động và hoặc
rối loạn dẫn truyền xung động. Các rối loạn này xuất hiện do một cơ chế đơn độc
hoặc kết hợp, có khi RLNT khởi phát bằng cơ chế này nhưng được duy trì bởi cơ
chế khác. Cơ chế RLNT có thể xếp thành 2 nhóm chính:
- Cơ chế RLNT liên quan tới tính tự động:
+ Tăng tính tự động (enhanced normal automaticity).

+ Tính tự động bất thường (abnormal automaticity).
+ Hoạt động nảy cò (triggered activity) còn gọi là hoạt động khởi phát nhịp.
- Các RLNT do rối loạn dẫn truyền xung động thường gắn liền với cơ chế
vòng vào lại (reentry).
Rối loạn nhịp tim do cơ chế phối hợp
Cơ chế gây RLNT thường rất phức tạp, nhiều khi không thể tách rời
riêng rẽ và rất khó phân biệt loạn nhịp do cơ chế nào gây ra. Một rối loạn nhịp
tim có thể gây ra bởi nhiều cơ chế kết hợp. Một kích thích đến sớm từ một ổ
ngoại vị do tăng tính tự động gây nên một ngoại tâm thu và khởi phát cơn
nhịp nhanh do cơ chế vòng vào lại. Xung động đến sớm sẽ được dẫn truyền
qua một nhóm các tế bào có giai đoạn trơ khơng đồng nhất với các tế bào
khác và có thể bị bloc ở những tế bào cơ tim chưa ra khỏi giai đoạn trơ tạo
nên bloc một chiều . Tuy nhiên, xung động này vẫn tiếp tục được dẫn truyền
chậm ở tổ chức lân cận và tạo nên dẫn truyền ngược khi vùng bloc một chiều
ra khỏi thời kỳ trơ và hình thành nên RLNT. Như vậy một RLNT có thể được
khởi phát từ cơ chế này nhưng lại được duy trì bởi cơ chế khác. Trong
BTTMCB mạn tính, sự thiếu máu cung cấp cho cơ tim gây ra suy giảm chức
năng một vùng cơ tim, rối loạn thư giãn thất trái, tăng độ cứng làm giảm đổ đầy
thì tâm trương. Ngồi ra, hiện tượng tăng tạo norepinephrine, epinephrine,
dopamine và yếu tố nội mơ kích thích gây phì đại và xơ hóa cơ tim, cùng với
quá trình tái cấu trúc cơ tim. Quá trình tái cấu trúc gây nên những biến đổi sâu


22

sắc về mặt giải phẫu của tổ chức cơ tim ở những vùng bị thiếu máu và những
vùng lân cận và là nguyên nhân dẫn tới các thay đổi điện học của tổ chức cơ
tim, làm phát sinh các RLNT Cơ chế RLNT ở BN BTTMCB mạn tính rất
phức tạp với những biến đổi điện học của tổ chức cơ tim thiếu máu do tổn
thương về giải phẫu các tổ chức hình thành và dẫn truyền xung động, do

những biến đổi của các hormon giao cảm...
Trên lâm sàng, rối loạn nhịp tim là một biến chứng thường gặp ở
BTTMCBMT. Các rối loạn nhịp tim chủ yếu là ngoại tâm thu thất và trên thất,
cơn nhịp nhanh. Ngồi ra cịn có rung nhĩ, cuồng động nhĩ, cơn nhịp nhanh kịch
phát trên thất, thậm chí nhanh thất, xoắn đỉnh....
1.2.2. Biến thiên nhịp tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy
tim
1.2.2.1. Khái niệm về biến thiên nhịp tim
BTNT là sự thay đổi khoảng R-R trên ĐTĐ, chính là sự biến đổi thời
khoảng một chu chuyển tim đối với một chu chuyển tim tiếp theo và là biểu
hiện sự cân bằng trong cơ chế điều hòa hoạt động tim mạch. Nghiên cứu
BTNT là nhằm đánh giá những thành phần trái ngược nhau của hệ thống thần
kinh tự chủ. Nhiều kết quả cho thấy BTNT giữa các nhịp cơ sở giảm là một
dấu hiệu có giá trị tiên lượng trong những tình trạng bệnh nhất định. BTNT
được xem như một thơng số không xâm nhập của hệ thần kinh tự chủ khảo sát
sự thay đổi thứ phát của tần số tim trong cả điều kiện sinh lý và bệnh lý , .
1.2.2.2. Cân bằng thần kinh tự chủ và biến thiên nhịp tim
* Vai trò của các phản xạ tim mạch đối với tần số tim
Ảnh hưởng của hệ thần kinh tự chủ có vai trị rất lớn đến tính tồn vẹn
của hệ tim mạch. Các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nhịp tim là thần kinh
giao cảm, thần kinh phó giao cảm và sự tương tác giữa chúng. Thần kinh giao
cảm có tác dụng làm tăng nhịp tim, tăng tốc độ dẫn truyền xung động trong
tim và tăng sức co bóp cơ tim. Tăng hoạt động thần kinh giao cảm làm tăng
tính tự động, tăng tần số tim, làm ngắn thời kỳ trơ có hiệu quả, tăng tính kích


23

thích của cơ tim làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim . Thần kinh phó giao cảm
có tác dụng ngược lại với tác dụng của giao cảm. Hệ thần kinh phó giao cảm

tác động nhanh hơn hệ thần kinh giao cảm trong việc điều chỉnh nhịp tim . Hệ
thần kinh phó giao cảm có tác dụng chống loạn nhịp bằng cách giảm nhịp tim
và chống lại các tác động thúc đẩy loạn nhịp của hoạt động giao cảm . Hệ
thống thần kinh phó giao cảm có vai trị làm gia tăng sự dao động của nhịp
tim. Sự dao động của nhịp tim càng lớn thì BTNT càng lớn dẫn đến ít bị rối
loạn nhịp tim hơn. Hoạt động bất thường của thần kinh tự chủ có vai trị quan
trọng gây ra hoặc duy trì các rối loạn nhịp thất ác tính, đặc biệt sau thiếu máu
cơ tim. Khi thần kinh giao cảm tăng hoạt động mà không được thần kinh phó
giao cảm cân bằng thì sẽ thúc đẩy rối loạn nhịp tim bằng nhiều cơ chế khác
nhau: (1) Giảm thời gian trơ của thất và ngưỡng rung thất, (2) Thúc đẩy hiệu
điện thế hoạt động kích khởi, (3) Tính tự động gia tăng. Bên cạnh thần kinh tự
chủ, những phản xạ thông qua các thụ thể áp lực (baroreceptors) ở quai động
mạch chủ hay ở xoang động mạch cảnh, các thụ thể hóa học (chemoreceptors)
ở động mạch cảnh và động mạch chủ hay các thụ thể ở tâm nhĩ (atrial
receptors), phản xạ hóa học của ĐMV... cũng đều ảnh hưởng nhiều đến hoạt
động của hệ tim mạch .
Bảng 1.3. Các phản xạ ảnh hưởng đến tần số tim
Phản xạ làm chậm nhịp tim
Thụ thể áp lực

Phản xạ làm tăng nhịp tim
Thụ thể tâm nhĩ

Thụ thể hóa học động mạch cảnh

Thụ thể hóa học động mạch chủ

Phản xạ hóa học động mạch cảnh

Thụ thể ở cơ

Giãn nở phổi ( mức tối đa )

Giãn nở phổi (mức trung bình)

* Nguồn: theo Hansworth R (1995), Heart rate variability .

Sự điều hòa tinh tế của TKTC đối với cơ thể là một cơ chế phức tạp và
có sự tương tác lẫn nhau. Lượng giá được sự hoạt động của chúng sẽ cung cấp
các thơng tin hữu ích cho việc đánh giá tình trạng sức khỏe và bệnh tật , . Mất
ổn định về điện học của tim là một trong những yếu tố đầu tiên làm gia tăng


24

các biến cố tim mạch như rối loạn nhịp thất và đột tử. Đo đạc BTNT là một
phương pháp đánh giá đặc tính của hệ TKTC thơng qua cơ chế điều hịa và
kiểm sốt hoạt động tim mạch bằng các phản xạ giao cảm và phó giao cảm.
Vai trị quan trọng của tần số tim là yếu tố tạo nên cung lượng tim (cung
lượng tim = thể tích tống máu × tần số tim). Trong điều hòa sinh lý cung
lượng tim sự cân bằng có thể bị mất đi vì tần số tim và thể tích tống máu
khơng phụ thuộc lẫn nhau, nhưng sự thay đổi tần số tim có thể dẫn đến kết
quả làm thay đổi thể tích tống máu. Biến đổi tần số tim ảnh hưởng đến cung
lượng tim chủ yếu thông qua thay đổi thời gian tâm trương. Do vậy, sự thay
đổi thời gian đổ đầy tĩnh mạch cũng sẽ gây tác động thứ phát trên cung lượng
tim , , .
1.2.2.3. Các chỉ số biến thiên nhịp tim theo thời gian
Dựa trên thời khoảng giữa các nhát bóp hoặc dựa vào sự khác nhau giữa
các nhát bóp cạnh nhau, sự biến thiên thời khoảng giữa các nhát bóp được đo
được chia thành 2 nhóm:

. Nhóm thứ 1: là sự biến thiên trực tiếp trong chính các thời khoảng đó.
. Nhóm thứ 2: là sự khác nhau giữa các nhát bóp cạnh nhau. Các chỉ số
thường được tính toán , , .
- SDNN: Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên
Holter điện tâm đồ 24 giờ. Đơn vị tính là miligiây. Giảm khi SDNN < 50ms,
phản ánh mất nhịp sinh học, giảm tác động của hệ TKTC lên nhịp tim.
- SDNN index (SDNNi): Số trung bình của độ 1ệch chuẩn của tất cả các thời
khoảng R-R bình thường trên tồn bộ các đoạn 5 phút của Holter điện tâm đồ
24 giờ. Đơn vị tính là miligiây. Giảm khi SDNNi < 30ms.
- SDANN index (SDANNi): Độ lệch chuẩn của số trung bình của tất cả các
thời khoảng R-R bình thường trên tồn bộ các đoạn 5 phút của Holter điện
tâm đồ 24 giờ. Đơn vị tính là miligiây.
- rMSSD: Căn bậc 2 số trung bình của bình phương sự khác biệt giữa những
thời khoảng R-R bình thường đi sát nhau trong một kết quả Holter điện tâm