Nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thương động mạch vành với một số yếu tố nguy cơ, marker viêm ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y




NGUYỄN THANH XUÂN



NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN
GIỮA TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VỚI MỘT SỐ
YẾU TỐ NGUY CƠ, MARKER VIÊM Ở BỆNH NHÂN
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC





Hà Nội – 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y


NGUYỄN THANH XUÂN


NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN

GIỮA TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VỚI MỘT SỐ
YẾU TỐ NGUY CƠ, MARKER VIÊM Ở BỆNH NHÂN
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

Chuyên ngành: Nội Tim mạch
Mã số: 62 72 01 41

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh
2. PGS.TS. Lê Văn Đông




Hà Nội – 2014
LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình nào trước đây. Nếu có gì sai sót tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm.

Tác giả luận án



Nguyễn Thanh Xuân

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN
TÍNH
3
1.1.1. Khái niệm bệnh động mạch vành mạn tính 3
1.1.2. Chẩn đoán bệnh động mạ
ch vành mạn tính 4
1.2.QÚA TRÌNH VIÊM VÀ VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH 13
1.2.1 Đại cương 13
1.2.2 Vai trò của viêm trong hình thành vữa xơ động
mạch
14
1.2.3. Một số marker viêm liên quan đến bệnh động
mạch vành
23
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ VAI TRÒ MARKER

VIÊM TRONG BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.3. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN DÙNG TRONG
NGHIÊN CỨU
45
2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 50
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 51
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 53
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 55
3.1.1. Đặc điểm chung 54
3.1.2. Đặc điểm tổn thương động mạch vành trong
nhóm hẹp động mạch vành có ý nghĩa
56
3.2. ĐẶC ĐI
ỂM MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ, NỒNG
ĐỘ CÁC MARKER VIÊM NHÓM ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU
59
3.2.1. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch của
đối tượng nghiên cứu
59
3.2.2. Đặc điểm nồng độ các marker viêm của đối
tượng nghiên cứu
61
3.3. LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH
VÀNH VỚI NỒNG ĐỘ CÁC MARKER VIÊM, CÁC YẾU

TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH
66
3.3.1. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với tổn
thương động mạch vành
66
3.3.2. Liên quan giữa nồng độ marker viêm với tổn
thương động mạch vành
69
3.3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với nồng
độ marker viêm huyết tương trong nhóm bệnh
động mạch vành mạn tính
77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN
CỨU
84
4.1.1. Đặc điểm giới, tuổi của đối tượng nghiên cứu 84
4.1.2. Đặc điểm đau thắt ngực, cận lâm sàng, điện tim,
biến chứng
86
4.1.3. Đặc điểm tổn thương động mạch vành trong
nhóm hẹp động mạch vành có ý nghĩa
87
4.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA MỘ
T SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ,
NỒNG ĐỘ CRP VÀ CÁC MARKER VIÊM TRONG ĐỐI
TƯỢNG NGHIÊN CỨU
90
4.2.1. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ trong nhóm
nghiên cứu

90
4.2.2. Đặc điểm các marker trong nhóm nghiên cứu 91
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ,
NỒNG ĐỘ MARKER VIÊM HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH
NHÂN BỆNH ĐỘ
NG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH
96
4.3.1. Liên quan giữa mức độ tổn thương động mạch
vành với một số yếu tố nguy cơ tim mạch
96
4.3.2. Mối liên quan giữa các marker với mức độ tổn
thương động mạch vành
104
4.3.3. Mối liên quan giữa các marker viêm với các yếu
tố nguy cơ truyền thống trong bệnh động mạch
vành
113
KẾT LUẬN 117
KIẾN NGHỊ 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QỦA
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
AHA/ACC : American Heart Association/American College of Cardiology

(Trường môn tim mạch Hoa Kỳ/Hội tim mạch Hoa Kỳ)
BMI : Body mass index (chỉ số khối cơ thể)
CCS : Canada Cardiology Society (Hội tim mạch Canada)
CĐTN : Cơn đau thắt ngực
CRP : C- Reactive Protein (protein phản ứng C)
ĐMV : Động mạch vành
ĐTĐ : Đái tháo đường
GM-CSF : Granulocyte-macrophage Colony Stimulating Factor
(Yếu tố kích thích sinh sản bạch cầu h
ạt-đại thực bào)
HDL-c : High density lipoprotein cholesterol
IFN : Interferon
IL : Interleukin
LAD : left anterior descending (Động mạch liên thất trước)
LCA : left coronary artery (Động mạch vàng trái)
LDL-c : Low density lipoprotein cholesterol
NMCT : Nhồi máu cơ tim
RCA : right coronary artery (Động mạch vành phải)
RLLM : Rối loạn lipid máu
TGF-β : Transforming Growth Factor-beta (Yếu tố sinh trưởng chuyển
dạng beta)
Th : Tế bào T hỗ trợ
THA : Tăng huyết áp
TNF : Tumor Necrosis Factor (yếu tố hoại tử u)
VXĐM : Vữa xơ động mạch
WHO : Worl Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
YTNC : Yế
u tố nguy cơ

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang
2.1.
Phân độ Huyết áp 47
2.2. Đánh giá BMI áp dụng cho người Châu Á 47
2.3.
Đánh giá rối loạn lipid máu 48
2.4.
Phân loại tổn thương động mạch vành theo ACC/AHA (1988) 51
3.1.
Đặc điểm giới, tuổi của đối tượng nghiên cứu 54
3.2. Đặc điểm tỷ lệ suy tim, điện tim theo nhóm nghiên cứu 54
3.3.
Kết quả một số chỉ số sinh hóa máu củ
a nhóm nghiên cứu 55
3.4.
Đặc điểm một số chỉ số trên siêu âm tim của nhóm nghiên cứu 55
3.5.
Đặc điểm số lượng nhánh động mạch vành tổn thương theo
giới
56
3.6.
Đặc điểm type tổn thương động mạch vành theo giới 57
3.7.
Tổn thương mức độ hẹp động mạch vành theo giới 58
3.8.
Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ gặp trong nghiên cứu 59
3.9.
Tỷ l
ệ kết hợp các yếu tố nguy cơ trong nhóm nghiên cứu 59
3.10.

Tỷ các yếu tố nguy cơ giữa nhóm bệnh động mạch vành mạn
tính và nhóm chứng
60
3.11.
Tỷ lệ kết hợp của các yếu tố nguy cơ giữa nhóm bệnh động
mạch vành mạn tính và nhóm chứng
60
3.12.
Giá trị trung bình tuổi, chỉ số khối cơ thể, giá trị huyết áp giữa
nhóm bệnh động mạch vành mạn tính và nhóm ch
ứng
61
3.13.
Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ nguy cơ của nồng độ CRP huyết
tương với bệnh tim mạch
61
3.14.
Nồng độ các marker viêm huyết tương giữa nhóm bệnh động
mạch vành mạn tính và nhóm chứng

62
Bảng Tên bảng Trang
3.15.
Điểm cắt giá trị của một số nồng độ marker viêm huyết tương
giữa nhóm bệnh động mạch vành mạn tính và nhóm chứng
63
3.16.
Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ giữa các nhóm theo mức độ hẹp
vừa và hẹp nặng
66

3.17.
Tỷ lệ kết hợp nhiều yếu tố nguy cơ giữa các nhóm theo mức
độ hẹp
67
3.18.
So sánh một số yếu tố nguy cơ giữa các nhóm hẹp một hay
nhiều nhánh chính động mạch vành
67
3.19. Tỷ lệ kết hợp nhiều yếu tố nguy cơ giữa các nhóm theo số
lượng động mạch vành hẹp
68
3.20.
Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ với tính chất tổn thương động
mạch vành
68
3.21.
So sánh nồng độ marker viêm huyết t
ương với mức độ hẹp
động mạch vành
69
3.22.
Tỷ lệ tăng nồng độ marker viêm huyết tương theo mức độ hẹp
động mạch vành
70
3.23.
Điểm cắt một số nồng độ marker viêm huyết tương giữa
nhóm hẹp động mạch vành mức độ nặng (hẹp ≥ 75%) với
nhóm hẹp mức độ vừa (hẹp 50-74%)
71
3.24.

So sánh nồng độ trung bình củ
a marker viêm với số lượng
nhánh động mạch vành tổn thương
73
3.25.
Tỷ lệ tăng nồng độ marker viêm huyết tương theo số lượng
nhánh động mạch vành tổn thương
74
3.26.
So sánh một số nồng độ marker viêm huyết tương theo phân
type tổn thương động mạch vành
75
Bảng Tên bảng Trang
3.27.
So sánh tỷ lệ tăng CRP, các marker viêm với phân typ tổn
thương động mạch vành
76
3.28.
Liên quan giữa nồng độ marker viêm huyết tương theo nhóm
tuổi
77
3.29.
Liên quan giữa nồng độ marker viêm huyết tương theo giới 78
3.30.
Liên quan giữa nồng độ marker viêm huyết tương theo nhóm
hút thuốc lá
78
3.31.
Liên quan giữa nồng độ marker viêm huyết tương theo nhóm
tăng chỉ số khối cơ thể

79
3.32.
Tỷ l
ệ tăng nồng độ marker viêm theo nhóm tăng huyết áp 79
3.33.
Liên quan giữa nồng độ marker viêm huyết tương theo nhóm
tăng huyết áp
80
3.34.
Tỷ lệ tăng nồng độ marker viêm theo nhóm tăng huyết áp 80
3.35.
Liên quan giữa nồng độ marker viêm huyết tương theo nhóm
đái tháo đường
81
3.36.
Tỷ lệ tăng nồng độ marker viêm theo nhóm đái tháo đường 81
3.37.
Liên quan giữa nồng độ marker viêm huyết tương theo nhóm
rối loạ
n lipid máu
82
3.38.
Tỷ lệ tăng nồng độ marker viêm huyết tương theo rối loạn
lipid máu
82
3.39.
Tương quan tuyến tính giữa một số nồng độ marker viêm
huyết tương trong nhóm bệnh động mạch vành mạn tính
83
4.1.

Kết quả một số marker viêm của một số nghiên cứu (pg/ml) 92
4.2.
Kết quả marker viêm nhóm bệnh động mạch vành mạn tính
với tác giả Hyu Ok Kim, 2011
93

DANH MỤC HÌNH

Hình
Tên hình
Trang
1.1.
Tổn thương vữa xơ động mạch 15
1.2.
Thâm nhiễm LDL kích hoạt quá trình viêm trong thành
động mạch
16
1.3.
Vai trò của đại thực bào trong viêm thành động mạch 17
1.4.
Ảnh hưởng của việc hoạt hóa tế bào lympho T làm viêm
mảng vữa xơ
18
1.5.
Vai trò của IL-10 trong các giai đoạn viêm trong vữa xơ
động mạch
20
1.6.
Dòng thác cytokin 21
1.7.

Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và marker viêm 22
2.1.
Nguyên lý kỹ thuậ
t và các bước tiến hành xét nghiệm phát
hiện đồng thời nhiều cytokin (minh hoạ cho 3 cytokin: IL-2,
IL-6, TNF-α)
42
2.2.
Sơ đồ minh hoạ cách đo độ hẹp động mạch vành 45
2.3.
Đo độ hẹp động mạch vành bằng máy chụp mạch 45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên Biểu đồ Trang
2.1
Sơ đồ nghiên cứu 54
3.1.
Tỷ lệ nhóm tổn thương một hay nhiều nhánh động mạch
vành theo giới
56
3.2.
Tỷ lệ tính chất tổn thương động mạch vành theo giới 57
3.3.
Tỷ lệ mức độ hẹp đường kính lòng động mạch vành theo
giới
58
3.4.
Biểu diễn đường cong ROC nồng độ CRP huyết t

ương
giữa nhóm bệnh động mạch vành mạn tính và nhóm
chứng
64
3.5.
Biểu diễn đường cong ROC nồng độ IL-6 huyết tương
giữa nhóm bệnh động mạch vành mạn tính và nhóm
chứng
64
3.6.
Biểu diễn đường cong ROC của tỷ lệ IL-6/IL-10 huyết
tương giữa nhóm bệnh động mạch vành mạn tính và
nhóm chứng
65
3.7.
Biểu diễn đường cong ROC nồng độ CRP huyết tương
nhóm hẹp nặ
ng và nhóm hẹp vừa
72
3.8.
Biểu diễn đường cong ROC nồng độ IL-10 huyết tương
giữa nhóm hẹp nặng và hẹp vừa
72
3.9.
Tương quan giữa nồng độ CRP và Fibrinogen trong
nhóm bệnh động mạch vành mạn tính
83


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành (ĐMV) là bệnh thường gặp ở các nước phát
triển và có xu hướng ngày càng gia tăng ở các nước đang phát triển trong đó có
Việt Nam. Theo các chuyên gia y tế, tử vong do bệnh tim mạch ở các nước đang
phát triển là 9 triệu người trong năm 1990 và sẽ tăng đến 19 triệu người trong
năm 2020 [23]. Theo ước tính hiện tại ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu người b
ị bệnh
mạch vành (dưới dạng đau thắt ngực ổn định) và hàng năm có thêm khoảng
350,000 người bị đau thắt ngực mới. Trong số bệnh ĐMV nói chung, bệnh
ĐMV mạn tính chiếm tới khoảng một nửa số bệnh nhân [11]. Ở Châu Âu, có tới
600.000 bệnh nhân tử vong mỗi năm do bệnh ĐMV và là một trong những
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong [22]. Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển củ
a
đời sống kinh tế xã hội, bệnh ĐMV ngày càng phổ biến và đã trở thành vấn đề
thời sự. Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam năm 2010, nghiên cứu mô
hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị tại viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian
2003-2007, cho thấy mô hình bệnh tim mạch có sự thay đổi theo hướng các bệnh
lý mạch vành có chiều hướng tăng lên rõ rệt (11,2% năm 2003 tăng lên tới 24%
trong năm 2007) [21]. Mặc dù các nước phát triển đã có những kế hoạch
phòng chống bệnh rất tích cực và bệnh ĐMV đã giảm được đáng kể nhưng do
sự tích lũy về dân số, tuổi và tỷ lệ mắc bệnh mới nên bệnh suất và tử suất do
bệnh ĐMV vẫn chiếm một tỉ lệ hàng đầu trong mô hình bệnh tật.
Các yếu tố nguy cơ (YTNC) của b
ệnh ĐMV thường đa dạng và ngày
càng phổ biến, tồn tại nhiều YTNC sẽ dẫn đến dễ xuất hiện bệnh hoặc làm
cho bệnh nặng lên. Các YTNC bao gồm: tuổi cao, nam giới, hút thuốc lá, tăng
cholesterol toàn phần máu, tăng lipoprotein tỉ trọng thấp, tăng huyết áp và đái
tháo đường. Các yếu tố này tăng trong máu tác động vào lớp nội mạc mạch
máu, gây rối loạn chức năng nội mạc, xâm nh

ập lipid máu và các sản phẩm
oxy hóa vào trong lớp nội mạc, kích hoạt các tế bào viêm giải phóng ra các

2
chất trung gian viêm. Đến lượt mình, các chất trung gian viêm lại kích hoạt
giải phóng hàng loạt các chất trung gian viêm khác và gây phản ứng viêm tại
chỗ hình thành vữa xơ thành động mạch. Những tổn thương vữa xơ trong
thành ĐMV, là sự phát triển lâu dài, sự tương tác của các yếu tố tiền viêm và
chống viêm có vai trò quan trọng đến mức độ tổn thương của ĐMV
[111],[123]. Nhiều nghiên cứu đã tập trung vào tìm hiểu vai trò của các
marker viêm vớ
i hình thành tổn thương của ĐMV [39], [54]. Tại Việt Nam đã
có một số nghiên cứu đề cập đến vai trò các marker viêm với các YTNC bệnh
ĐMV. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đề cập cụ thể đến bức tranh toàn
cảnh của các marker tiền viêm, chống viêm với tổn thương vữa xơ ĐMV.
Chính vì vậy, vấn đề đặt ra là liệu có mối liên quan nào giữa các marker viêm
với mức độ tổn thương khác nhau của bệnh
ĐMV, có mối liên hệ gì giữa các
YTNC và marker viêm trong bệnh ĐMV? Để giải quyết câu hỏi này, cần tiến
hành nghiên cứu cùng lúc nhiều marker viêm (tiền viêm và chống viêm), đánh
giá mối liên quan giữa các marker viêm và YTNC truyền thống trong tổn
thương ĐMV. Từ đó đề tài “Nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thương
động mạch vành với một số yếu tố nguy cơ, marker viêm ở bệnh nhân bệnh
động mạch vành mạn tính” được thự
c hiện với hai mục tiêu:

1) Khảo sát tỷ lệ, đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch, nồng độ một
số marker viêm huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn
tính tại Bệnh viện Quân y 103.

2) Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành
trên hình ảnh chụp động mạch với mộ
t số yếu tố nguy cơ tim mạch và
marker viêm.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH
1.1.1. Khái niệm bệnh động mạch vành mạn tính
Bệnh ĐMV mạn tính hay còn gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, suy
vành, thiểu năng vành, bệnh vữa xơ ĐMV. Bệnh sinh là tổn thương do sự tích
tụ các mảng bám vữa xơ ở thành ĐMV, gây hẹp lòng động mạch làm giảm
cung cấp máu cho vùng cơ tim tương
ứng. Sau thời gian dài tiến triển của
mảng vữa xơ mà không có triệu chứng lâm sàng, khi lòng ĐMV bị hẹp tới
mức độ (thường là hẹp từ 50% đường kính lòng động mạch trở lên) mà khả
năng cung cấp máu không còn đáp ứng đủ cho nuôi dưỡng cơ tim sẽ xuất hiện
các triệu chứng lâm sàng như đau thắt ngực ổn định, các biến chứng do mảng
vữa xơ nứt v
ỡ bít tắc lòng động mạch gây nhồi máu cơ tim (NMCT).
William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ đau thắt ngực từ
hơn 200 năm nay. Trong hai thập niên gần đây, có nhiều cách phân loại bệnh,
ở Việt Nam các tác giả chia bệnh ĐMV thành hai nhóm [22]:
- Bệnh ĐMV mạn tính (Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính, suy vành
mạn tính) gồm:
+ Cơn đau thắt ngực (CĐTN) ổn định: là dạng thường g
ặp nhất. Trong
bệnh ĐMV nói chung, CĐTN ổn định chiếm hơn một nửa số bệnh nhân.

+ Thiếu máu cơ tim cục bộ thể thầm lặng.
- Hội chứng mạch vành cấp:
+ Nhồi máu cơ tim ST chênh lên.
+ Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên.
+ CĐTN không ổn định.
Nguyên nhân bệnh ĐMV mạn tính là do vữa xơ động mach (VXĐM)
làm hẹp lòng ĐMV. Vữa xơ là nguyên nhân chính gây hẹp lòng ĐMV, chiếm

4
tới 90% bệnh hẹp ĐMV [4]. Đây là một bệnh viêm mà trong đó cơ chế của sự
tương tác của yếu tố miễn dịch với các YTNC của chuyển hóa để khởi động,
thúc đẩy tiến triển các giai đoạn của vữa xơ trong hệ thống động mạch [55].
Trong vữa xơ động mạch (VXĐM), sự xuất hiện và phát triển của các tổn
thươ
ng không đồng thời, không đều mà theo kiểu làn sóng do đó có các mức
tổn thương vữa xơ khác nhau. Khi mảng vữa xơ gây hẹp lớn hơn 50% đường
kính lòng ĐMV, sẽ mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim, làm xuất hiện
các dấu hiệu của thiếu máu cơ tim, lâm sàng biểu hiện CĐTN.
Một số nguyên nhân khác gây hẹp ĐMV, nhưng không được gọi là
bệnh ĐMV mạn tính (chiếm khoảng 10%):
- Dị t
ật bẩm sinh ĐMV (lỗ rò ĐMV, ĐMV trái bắt nguồn từ ĐMV
phải).
- Do thuyên tắc ĐMV (cục máu đông, khí, mảng sùi ).
- Bệnh phì đại thất trái (tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ).
- Các bệnh hệ thống làm viêm động mạch (bệnh Kawasaki, Takayasu,
lupus ban đỏ hệ thống ).
- Tổn thương ĐMV do xạ trị.
1.1.2. Chẩn đoán lâm sàng bệnh động mạch vành mạn tính
Bệnh sử

chủ yếu là tình trạng xuất hiện đau thắt ngực, và các YTNC
[10].
1.1.2.1. Cơn đau thắt ngực
Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất và điển hình nhất của bệnh dộng
mạch vành mạn tính là CĐTN với đặc điểm [22], [23].
- Vị trí đau: là một vùng và không phải là một điểm, thường xuất hiện ở
phía sau xương ức. Đau có thể lan lên cổ, vai, d
ưới hàm, thượng vị, sau lưng,
và hay gặp hơn là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong cánh tay trái,
có khi lan xuống tới ngón 4, 5.

5
- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh,
gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp có thể xuất
hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc có khi kèm cơn nhịp nhanh.
- Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả CĐTN như thắt lại, nghẹt, rát,
bị đè nặng trước ngực và đ
ôi khi cảm giác ê buốt. Một số bệnh nhân có khó
thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi…
- Thời gian: cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn
nhưng không quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ
thì cần nghĩ đến CĐTN không ổn định hoặc NMCT). Những cơn đau xảy ra
do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ

kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim.
Cơn đau mất dần sau khi ngưng gắng sức hoặc dùng thuốc giãn vành.
1.1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành
Cùng với sự phát triển của bệnh ĐMV, các YTNC của bệnh ĐMV
được phát hiện và danh sách các YTNC của bệnh ngày càng dài. Những
YTNC không những là yếu tố dự báo mà còn là yếu tố tiên lượng các biến cố

cấp tính của bệnh ĐMV, việc đi
ều chỉnh các YTNC làm giảm khả năng mắc
bệnh cũng như biến cố tim mạch [98]. Dựa vào các YTNC để có hướng chẩn
đoán, và điều chỉnh tốt các YTNC là một trong những chiến lược quan trọng
hàng đầu đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ [22].
Các YTNC thường tác động lẫn nhau phức tạp và một cá thể thường
mang nhiều YTNC. Khi nhiều YTNC trên cùng một bệnh nhân làm nguy cơ
của bệnh ĐMV t
ăng lên nhiều lần.
Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được
* Tuổi
Tuổi là một yếu tố không thể thay đổi được, khi tuổi cao con người ngày
càng xuất hiện nhiều yếu tố gây bệnh nói chung và bệnh tim mạch nói riêng.
Tuổi càng cao thì nguy cơ mắc các bệnh như tăng huyết áp (THA), béo phì,

6
đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn lipid máu, lối sống tĩnh tại hơn, ít vận động
Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước chứng minh tuổi là YTNC quan trọng
trong VXĐM nói chung và VXĐM vành nói riêng vì VXĐM phát triển âm
thầm từ khi còn trẻ và phát triển chậm qua nhiều năm [104], [105]. Theo
nghiên cứu của Phạm Vũ Thu Hà và CS (2012), bệnh lý bệnh ĐMV trước tuổi
50 chỉ chiếm 2,6% bệnh nhân, tuổi 50-75% là 64,93% [7]. Chính vì vậy, tuổi
càng cao thì cần chú ý đến các vi
ệc làm giảm các YTNC khác, có lối sống
lành mạnh để làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐMV.
* Giới
Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các bệnh tim mạch khác
cao hơn nữ giới. Nhiều nghiên cứu cho thấy do sự khác biệt về hormon nam
giới -androgen và hormon nữ giới - oestrogen. Có giả thuyết cho rằng có sự
bảo vệ của oestrogen vì khi phụ nữ ở tuổi mãn kinh thì nguy cơ mắc bệnh tim

mạch tăng lên
đáng kể, do lúc này cơ thể người phụ nữ đã giảm tiết oestrogen
đáng kể. Nhiều nghiên cứu cho thấy các phụ nữ bị cắt buồng trứng trước tiền
mãn kinh thấy tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV so với nam giới cùng độ tuổi [82].
Mặt khác trong sinh hoạt, chế độ ăn, thì nam giới sử dụng nhiều thuốc lá, chế
độ ăn nhiều chất béo hơn, sử
dụng đồ uống có cồn nhiều hơn so với nữ giới.
Một số nghiên cứu cho thấy bệnh ĐMV có tỷ lệ nam giới cao hơn nhiều so
với nữ giới, nam giới mắc bệnh sớm hơn so với nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 58/19
[7], nam/nữ 74/22 [16], nam/nữ là 78/22 [125].
* Yếu tố di truyền
Người ta thấy rằng bệnh ĐMV có yếu tố di truyền và tính gia đ
ình,
những gia đình có người bị ĐMV nam giới dưới 55 tuổi, nữ giới dưới 65 tuổi
thì nguy cơ các thành viên trong gia đình đó bị bệnh ĐMV cao. Còn những
người bị bệnh ĐMV ở tuổi trên 65 tuổi thì hầu như không có yếu tố gia đình.
Theo kết quả một số nghiên cứu thì tiền sử gia đình chiếm 10,9% [15].

7
Nghiên cứu khác tỷ lệ yếu tố gia đình trong nhóm bệnh tổn thương 3 ĐMV
cao hơn so với nhóm chứng (26%, 7%; p < 0,05) [95].
Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
* Tăng huyết áp
THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở người trẻ tuổi,
người mới mắc bệnh, quan trọng nhất có thể phòng ngừa được, duy trì huyết
áp bằng các thuốc và chế độ sinh hoạt [98]. Hàng năm có tới 2.900.000
trường h
ợp tử vong do bệnh này [11]. THA là YTNC liên tục, hằng định và
độc lập với các YTNC khác trong bệnh ĐMV. Huyết áp tâm thu là một
YTNC tim mạch quan trọng hơn nhiều so với huyết áp tâm trương ở người >

50 tuổi. Bệnh nhân THA giai đoạn 1, kèm theo các YTNC tim mạch, khi 11
bệnh nhân được điều trị và duy trì mức huyết áp tâm thu là 120 mmHg trong
vòng 10 năm sẽ giảm được 1 trường hợp tử vong [11].
THA là yếu tố làm tăng phì đại thành động m
ạch, tế bào nội mạc phải
chịu áp lực lớn dễ bị tổn thương, đặc biệt ở các động mạch chia nhánh, ĐMV,
tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV. Điều trị làm giảm huyết áp có thể làm giảm phì
đại cơ thất trái, cũng như giảm tác động vào thành động mạch, do đó giảm tỷ
lệ mắc bệnh ĐMV cũng như biến ch
ứng của nó [44]. Đã có rất nhiều nghiên
cứu trong nước và trên thế giới có sự liên quan rõ rệt giữa bệnh THA và bệnh
ĐMV. Theo Đỗ Thị Thu Hà tỷ lệ THA chiếm tới 66,4% ở bệnh nhân bệnh
ĐMV [6]. Theo nghiên cứu Wilson tính theo thang điểm Framingham trong
10 năm, tỉ lệ mắc bệnh ĐMV tăng lên với sự có mặt của THA. Theo nghiên
cứu của Lewis Landsberg huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg, huyết áp tâm
trương ≥ 90 mmHg thì nguy cơ mắc bệ
nh ĐMV tăng 2 đến 3 lần, mục tiêu
điều trị và dự phòng bệnh ĐMV là duy trì huyết áp ổn định và giảm béo phì
[73]. Pepine CJ và CS cho thấy ở bệnh nhân THA thì làm gia tăng nguy cơ và
nặng thêm bệnh ĐMV [91].

8
Việc điều trị tốt THA đã được chứng minh làm giảm đáng kể các biến cố
tim mạch trong đó có bệnh ĐMV [10]. Mục tiêu là đưa mức huyết áp cả tâm
thu và tâm trương trở về bình thường.
* Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu (RLLM) là một YTNC chính của bệnh tim mạch do
VXĐM. Tăng LDL-c, giảm HDL-c, tăng triglycerid là những YTNC độc lập
của bệnh ĐMV. Mức độ LDL-c càng cao thì nguy cơ
bệnh ĐMV càng lớn.

Vai trò của RLLM và bệnh lý VXĐM đã được chứng minh qua nhiều
nghiên cứu dịch tễ học quan sát, thực nghiệm và cả những công trình nghiên
cứu tiến cứu can thiệp. RLLM là một trong những yếu tố khởi đầu cho quá
trình hình thành và phát triển VXĐM và bệnh ĐMV. RLLM sẽ làm rối loạn
chức năng nội mạc mạch máu gây VXĐM và bệnh ĐMV.
Khi có tăng LDL-c nhất là LDL-c có kích thước nhỏ
thì LDL-c có cơ hội
chui vào lớp dưới nội mạc của thành mạch, tại đây LDL bị oxit hóa. Các dạng
LDL bị oxit hóa dễ bị các tế bào bạch cầu đơn nhân thực bào một cách không
có giới hạn và tạo ra các tế bào bọt khởi đầu cho việc hình thành tổn thương
vữa xơ ở thành động mạch. Mảng vữa xơ ngày càng lớn lên chiếm thể tích
ngày càng nhiều trong lòng động mạch. Nếu mảng vữ
a xơ được hình thành ở
ĐMV sẽ làm hẹp ĐMV gây bệnh ĐMV [12]. Theo Nguyễn Hồng Huệ nguy cơ
10 năm tới của bệnh ĐMV đối với người RLLM là 7,08 ± 6,4% [9]. Việc điều
trị RLLM làm hạn chế, thậm chí làm thoái triển một phần mảng vữa xơ [5].
Nghiên cứu 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994) trên 4444
bệnh nhân dùng Simvastatin so sánh với placebo, theo dõi trong 5,4 năm thấy
thuốc làm giảm 25% cholesterol, 35% LDL-c, tăng 8% HDL-c, giảm 37%
NMCT không tử vong, 37% nhu cầu tái tạo mạ
ch vành, 42% tử vong do tim,
30% tử vong chung [109].

9
* Hút thuốc lá
Thuốc lá đang là yếu tố tồn tại của xã hôi loài người, nó không chỉ ảnh
hưởng đến kinh tế mà còn ảnh hưởng đến sức khỏe con người và là YTNC
quan trọng của bệnh ĐMV. Thuốc lá còn tác động gây độc trực tiếp tới các tế
bào nội mạc, làm mất khả năng chế tiết NO (NO: nitric oxide là một yếu tố
giãn mạch và đóng vai trò quan trọng trong chức năng của t

ế bào nội mạc), do
vậy làm gia tăng hoạt động của các yếu tố co mạch [40]. Đồng thời thuốc lá
cũng làm giảm khả năng tổng hợp prostacyclin gây giãn mạch và yếu tố
Willebrand gây nên tăng khả năng kết dính tiểu cầu. Ngoài ra thuốc lá còn
kích thích tăng tổng hợp các cytokin tiền viêm, tăng khả năng dích của bạch
cầu đơn nhân, tăng quá trình oxy hoá LDL-c tạo thành nhiều LDL-c oxy hoá,
hậu quả là thúc đẩy mạ
ch mẽ quá trình VXĐM. Đồng thời nicotin còn kích
thích hoạt tính giao cảm gây tăng nhịp tim, THA động mạch, thay đổi dòng
chảy và tăng co thắt ĐMV nhất là khi đã bị vữa xơ. Rất nhiều nghiên cứu đã
chỉ ra rằng, hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên 30 - 50%, liều
lượng hút thuốc cũng ảnh hưởng mức nguy cơ [24]. Theo Nguyễn Hồng Huệ
nguy cơ 10 năm tới của bệ
nh ĐMV đối với người hút thuốc lá là 11,89 ±
7,34% [9]. Việc bỏ thuốc lá đã được chứng minh làm giảm đáng kể nguy cơ
bệnh ĐMV [7], [22].
* Béo phì
Béo phì là trạng thái thừa mỡ của cơ thể, sự tăng quá mức trọng lượng
cơ thể và được xác định tương quan với chiều cao theo chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Index: BMI), do tăng quá mức tỉ lệ khối lượng mỡ toàn thân ho
ặc
tập trung vào một vùng nào đó trong cơ thể.
Béo phì là một YTNC thường gặp nhất là ở các quốc gia phát triển, có
xu hướng gia tăng ở các nước đang phát triển. Nhiều bằng chứng cho thấy béo
phì là YTNC độc lập với bệnh mạch vành. Willet (1995) thấy bệnh mạch
vành đã bắt đầu phát triển ngay từ khi có tăng cân. Kannel (1996) chứng minh

10
mức độ béo phì có liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ phát triển bệnh mạch vành.
Nhiều nghiên cứu ở cả Châu Âu, Châu Á đều cho thấy khi BMI tăng cao từ

25-29,9 kg/m
2
thì các bệnh như ĐTĐ, THA và tăng lipid máu xuất hiện, còn
khi BMI ≥ 30 kg/m
2
thì bệnh mạch vành tăng rõ rệt [2].
Ở nước ta, sự thay đổi lối sống cũng như tình trạng dinh dưỡng làm tỷ lệ
béo phì trong dân số ngày càng gia tăng. Tỷ lệ béo phì người Việt Nam ở nữ
là 10,7% và ở nam là 15% [2]. Điều tra ở Việt Nam của Viện Dinh dưỡng
năm 1985 có 0,4% người béo phì ở thành phố; con số này đã tăng lên 1,5%
năm 1995 và đã lên tới 12% năm 2002. Theo Nguyễn Hồng Huệ nguy cơ 10
nă
m tới của bệnh ĐMV đối với người người thừa cân và béo phì là 7,06 ±
6,98% [9].
* Đái tháo đường và kháng insulin
Vào những năm cuối của thế kỷ 20 và những năm đầu của thế kỷ 21,
ĐTĐ là bệnh không lây phát triển nhanh nhất. Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây
tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển. Điều đáng lo
ngại là ĐTĐ tă
ng nhanh ở các nước đang phát triển. Trong số này đa số là
ĐTĐ týp 2, sự bùng nổ ĐTĐ týp 2 và những biến chứng của bệnh đang là
thách thức lớn với cộng đồng. Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh ĐTĐ
týp 2 chiếm khoảng 85-95% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ [2]. Bệnh nhân
ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu cao gấp 2-3 l
ần người không mắc
bệnh ĐTĐ. Trong bệnh ĐTĐ nguy cơ bệnh ĐMV và các tổn thương vữa xơ
tỷ lệ thuận với nồng độ glucose máu. Bệnh ĐMV là một trong nhiều dạng của
bệnh mạch máu do VXĐM có liên quan chặt chẽ với bệnh ĐTĐ týp 2. Những
bệnh nhân bện ĐMV kèm theo ĐTĐ có tỷ lệ phải tái can thiệp cao hơn bệ
nh

nhân không ĐTĐ [10].
Ngày nay, ĐTĐ được xem như là YTNC quan trọng của bệnh ĐMV.
ĐTĐ gây biến chứng mạch máu lớn là VXĐM, là yếu tố gây bệnh ĐMV.
Nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy ĐTĐ sẽ làm tăng

11
nguy cơ bệnh ĐMV. Một nghiên cứu liên tục trong 9 năm ở Hoa kỳ, lứa tuổi
65-74% (số liệu năm 1993) cho thấy: tử vong do bệnh tim mạch do thiếu máu
cục bộ – ĐTĐ là 3,8% ở nam, ở nữ 2,3% (người không ĐTĐ tỷ lệ này ở nam
là 1,3%, nữ là 0,7%); nguy cơ tử vong ở người ĐTĐ do bệnh lý tim mạch
vành so với người không bị ĐTĐ cao gấp 3-4 lầ
n [2]. Christopher Nielson
cho thấy những bệnh nhân có nồng độ glucose máu cao (100-126 mg/dl) có
nguy cơ mắc bệnh ĐMV cao hơn so với nhóm có glucose máu bình thường (<
100mg/dl) [87]. Những năm gần đây, trong cơ chế bệnh sinh vữa xơ, các
YTNC truyền thống như LDL-c, hút thuốc lá, ĐTĐ là nguyên nhân gây tổn
thương lớp nội mạc động mạch, kích hoạt giải phóng các cytokin tiền viêm,
và hình thành phản ứng viêm phá hủy lớp nội mô hình thành VXĐM [107].
Những nghiên cứu trên lâm sàng đã cho thấ
y các YTNC như, hút thuốc
lá, béo phì, THA, RLLM, ĐTĐ và viêm là khởi đầu cho việc hình thành
VXĐM, và vữa xơ là một bệnh viêm [104]. Lê Thị Bích Thuận cho thấy có sự
tương quan thuận giữa protein phản ứng C (C-reactive protein: CRP) với các
YTNC truyền thống khác như cholesterol, đường máu, huyết áp trung bình
trong bệnh ĐMV [16]. Lê Thị Thu Trang nhận thấy vai trò của IL-6 và CRP
trong bệnh THA, nồng độ IL-6 và CRP trong nhóm bệnh THA cao hơn nhóm
chứng. Việc điều trị chống viêm, ổn định huyế
t áp làm giảm nồng độ của các
marker viêm này [18]. Theo Esposito K, điều trị làm giảm cân, các YTNC
khác như RLLM, ĐTĐ, THA đều trở về mục tiêu điều trị thì nồng độ IL-6,

IL-18, CRP trong huyết tương đều giảm so với nhóm chứng có ý nghĩa thống
kê [47]. Nghiên cứu của Rishi Sukhija cho kết quả có mối tương quan có ý
nghĩa của các marker viêm (CRP, IL-6, TNF-α) và các YTNC truyền thống
của bệnh ĐMV (tuổi, giới, ĐTĐ, THA, hút thuốc lá, RLLM) với mức độ vữa
xơ ĐMV qua chụp ĐMV [100].

12
1.1.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán bệnh động mạch vành
* Điện tim lúc nghỉ
Trong hoặc ngoài cơ đau ngực có thể thấy sự thay đổi của đoạn ST và
sóng T. Tổn thương thiếu máu dưới nội tâm mạc với đoạn ST chênh xuống, đi
ngang hoặc chếch xuống ≥ 1mm, kéo dài 0,06-0,08s. Hoặc hình ảnh thiếu
máu dưới thượng tâm mạc với đoạn ST chênh lên ≥ 2mm, sóng T âm tính,
nhọ
n, đối xứng [19]. Block nhĩ - thất hay block nhánh. Ngoại tâm thu thất hay
các rối loạn nhịp khác. Tuy nhiên có đến 60% các ca bệnh tim thiếu máu cục
bộ mạn tính không hề có dấu hiệu trên hoặc chỉ có khi điện tim Holter hoặc
làm nghiệm pháp gắng sức [22].
* Siêu âm tim
Trên siêu âm khi xác định được được những vùng cơ tim bị giảm vận
động thì có thể gián tiếp đánh giá nhánh ĐMV tương ứng bị tổn thương. Căn
cứ trên các mặt c
ắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng và 2
buồng tim để phân chia. Số thứ tự, tên của từng vùng và nhánh ĐMV nuôi d-
ưỡng theo [22]. Chẩn đoán bệnh ĐMV mạn tính qua siêu âm gắng sức có độ
chính xác cao, có thể lên tới 91%, độ đặc hiệu 84%, độ nhạy là 96%, có thể
tiên lượng các biến cố tim mạch dương tính 21,1% [14].
* X- quang tim phổi thẳng
Thường ít giá trị đối với bệnh ĐMV mạn tính, có l
ợi ích trong trường

hợp suy tim, bóng tim to, hoặc phân biệt các nguyên nhân khác [10].
* Chụp cắt lớp vi tính
Có giá trị trong chẩn đoán mức độ vôi hóa của ĐMV. Ngày nay, với
thế hệ máy hiện đại (nhiều lớp cắt) có thể dựng hình và cho chẩn đoán khá
chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như vôi hóa. Tuy nhiên đây là phương
pháp tốn kém, và chỉ cân nhắc trong một số trường hợp nhất định [10].

13
* Holter điện tim
Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh ĐMV mạn tính trong
ngày, rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị cơn có thắt mạch, thể bệnh ĐMV
thầm lặng, phát hiện một số rối loạn nhịp khác [10].
* Chụp động mạch vành
Chụp ĐMV là phương pháp thăm dò xâm nhập, chính xác nhất để xác
định chẩn đoán bệnh
ĐMV hoặc CĐTN ổn định do các nguyên nhân khác
như: co thắt ĐMV, bệnh Kawasaki, bóc tách ĐMV [22], [53].
Đánh giá kết quả chụp động mạch vành
Theo hướng dẫn của ACC/AHA năm 1988 [122]
+ Theo giải phẫu ĐMV tổn thương thân chung ĐMV trái, động mạch
liên thất trước, động mạch mũ, ĐMV phải.
+ Mức độ hẹp ĐMV.
+ Số lượng ĐMV bị tổn thương.
+ Tính chất tổn th
ương (kiểu tổn thương).
1.2. QUÁ TRÌNH VIÊM VÀ VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH
1.2.1. Đại cương
Thuật ngữ vữa xơ động mạch (atherosclerosis) có nguồn gốc từ tiếng
Hy Lạp, với từ “athero” có nghĩa là cháo hồ (gruel), tương ứng với vùng lõi
hoại tử ở phần nền của mảng vữa xơ, và từ “sclerosis” nghĩa là cứng, chai, để

chỉ cho phần vỏ xơ phía bờ trong lòng của m
ảng vữa. Những mô tả bệnh học
sớm nhất của các tổn thương vữa xơ là sự thay đổi hình thái học của những
vệt mỡ (fatty streak) đến các cục vữa xơ (fibroatheromas: Fas) và các mảng
vữa xơ tiến triển (advanced plaques) biến chứng gây chảy máu, can xi hóa,
loét, và gây nghẽn mạch. Các tiến trình tham gia gây tổn thương VXĐM bao
gồm: đông máu, viêm, rối loạn chuyển hóa lipid, tổn thương nội mạc mạch
máu và tăng sinh tế bào cơ trơn [78] Những yếu tố ảnh hưởng lên tiến trình
này có thể ức chế hoặc làm tăng thêm VXĐM. YTNC thường gặp nhất là tiền