Thực trạng chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn bắt buộc chữa bệnh tại viện pháp y tâm thần trung ương năm 2021

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

LÊ NGỌC CHÍNH
THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH RỐI LOẠN
TÂM THẦN THỰC TỔN BẮT BUỘC CHỮA BỆNH TẠI VIỆN
PHÁP Y TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG NĂM 2021

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐINH - NĂM 2021


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

LÊ NGỌC CHÍNH
THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH RỐI LOẠN
TÂM THẦN THỰC TỔN BẮT BUỘC CHỮA BỆNH TẠI VIỆN
PHÁP Y TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG NĂM 2021

Chuyên ngành: Tâm thần

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN
BS.CKII. DƯƠNG VĂN LƯƠNG

NAM ĐINH - NĂM 2021


i

LỜI CẢM ƠN
Trong q trình học tập và hồn thành chuyên đề tốt nghiệp tôi nhận được
sự giúp đỡ tận tình của các thầy cơ giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo sau
đại học cùng các thầy cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã nhiệt
tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập.
Tơi xin chân thành cảm ơn đến ban Ban Lãnh đạo Viện, các cán bộ y tế
trong 03 khoa lâm sàng của Viện Pháp y Tâm thần Trung ương đã giúp đỡ, chia
sẻ cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong thời gian tôi học tập và làm chuyên
đề.
Tôi xin trân trọng cảm ơn BS.CKII Dương Văn Lương - Viện Pháp y
Tâm thần Trung ương đã giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian tơi thực
hiện và hồn thành chun đề này.
Tơi xin chân thành cảm ơn những người bệnh, gia đình người bệnh đã
thông cảm tạo điều kiện cho tôi được thăm khám tiếp xúc, lắng nghe và thực
hiện nghiêm túc những lời khuyên dành cho họ.
Tôi xin được cảm ơn các bạn trong lớp Chuyên khoa I khóa 8 đã cùng vai
sát cánh với tơi để hồn thành tốt chun đề này.
Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày

tháng năm 2021

Học viên

Lê Ngọc Chính


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi. Các kết quả trong chuyên
đề là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2021

Học viên

Lê Ngọc Chính


iii
DẠNH MỤC VIẾT TẮT
NB

Người bệnh

PYTT

Pháp y tâm thần

RLTTTT

Rối loạn tâm thần thực tổn

BLHS

Bộ luật hình sự


iv
MỤC LỤC

Nội dung

Trang

LỜI CẢM ƠN ................................................................................................ i
LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................... ii
MỤC LỤC ................................................................................................... iii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN ................................................................. 2
I. LOẠN THẦN THỰC TỔN..................................................................... 2
1.1. Khái niệm ....................................................................................... 2
1.2.Dịch tễ học ....................................................................................... 3
1.3. Nguyên nhân gây Rối loạn tâm thần thực tổn ................................ 3
1.5. Triệu chứng và các hình thái lâm sàng........................................... 7
1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLTTTT ................................................... 11
1.7. Điều trị .......................................................................................... 12
1.8 Chăm sóc người bệnh RLTTTT: ..................................................... 16
1.9. Phịng bệnh ................................................................................... 13
II. BẮT BUỘC CHỮA BỆNH. .................. Error! Bookmark not defined.
III. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ..................... Error! Bookmark not defined.
CHƯƠNG 2: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH ......................................... 21
1. Khái quát Viện Pháp y Tâm thần Trung ương ...................................... 21
2. Nghiên cứu một trường hợp cụ thể: ...................................................... 26
2.3. Một số ưu điểm và tồn tại .................................................................. 33

CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN .......................................................................... 35
3.1. Bàn luận kết quả chăm sóc người bệnh .......................................... 35
3.2. Nguyên nhân của các tồn tại .......................................................... 36
3.3. Đề xuất giải pháp ............................. Error! Bookmark not defined.


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não,
các bệnh về não… ngày càng nhiều và để lại những di chứng rất nghiêm
trọng. Các rối loạn tâm thần thường gặp sau chấn thương sọ não (CTSN) có
thể bao gồm trầm cảm, lo âu và rối loạn tâm thần, cũng như các hành vi
không tốt khác và thay đổi tính cách[18]. Hậu quả làm cho người bệnh mất
hoặc giảm khả năng nhận thức, khả năng điều khiển hành vi dẫn đến phạm
tội. Do đó, số lượng bệnh nhân rối loạn tâm thần thực tổn não vào bắt buộc
chữa bệnh hàng năm tăng lên. Công tác điều trị, chăm sóc và quản lý đối
tượng này tại Viện pháp y tâm thần trung ương còn gặp nhiều khó khăn.
Bệnh nhân khi vào viện thường là các rối loạn tâm thần thực tổn giai đoạn
muộn, nó được biểu hiện bằng nhiều hội chứng và triệu chứng khác nhau.
Các triệu chứng và hội chứng thường ít gắn bó, khơng đặc trưng vì nhiều
triệu chứng đó cũng có ở các rối loạn tâm thần khác, nhân cách của bệnh
nhân cũng thay đổi. Để điều trị và chăm sóc, quản lý có hiệu quả các rối loạn
tâm thần thực tổn cần phải nắm rõ đặc điểm lâm sàng và các yếu tổ thúc đẩy
bệnh đối với đối tượng này.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành làm chuyên đề này: “Thực trạng
chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn bắt buộc chữa bệnh tại
Viện Pháp y Tâm thần Trung ương ” với 2 mục tiêu.
1. Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn
bắt buộc chữa bệnh tại viện Pháp y Tâm Thần Trung ương.
2. Đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh rối

loạn tâm thần thực tổn bắt buộc chữa bệnh viện Pháp y Tâm thần Trung
ương.

1


2
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1. 1.CƠ SỞ LÝ LUẬN
1.1.1.Khái niệm rối loạn Tâm thần thực tổn
Rối loạn tâm thần thực tổn(TTTT) liên quan trực tiếp đến những tổn
thương não, mà nguyên nhân là bệnh của não (u não, viêm não, thối hóa…)
hay những bệnh ngồi não (bệnh nội khoa, nội tiết, nhiễm trùng, nhiễm độc,
rối loạn chuyển hóa…) ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của não bộ[6].
Thuật ngữ thực tổn nhằm chỉ rối loạn chức năng não liên quan trực
tiếp tổn thương tại não. Thuật ngữ triệu chứng nhằm chỉ rối loạn chức năng
não là thứ phát sau tổn thương thực thể ngoài não. Rối loạn tâm thần thực
tổn phát sinh và diễn biến phụ thuộc vào bệnh chính, bệnh cơ thể, phụ thuộc
vào mức độ tổn thương nặng nhẹ và vị trí tổn thương não cục bộ hay lan tỏa.
Những nét cơ bản của rối loạn tâm thần thực tổn, bao gồm: rối loạn
chức năng hiểu biết (trí nhớ, trí tuệ) và rối loạn chức năng nhận biết (rối loạn
ý thức và chú ý) và các hội chứng thuộc về tri giác (ảo giác), tư duy (hoang
tưởng), cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm lo âu), cũng như rối loạn hành vi và
nhân cách.[1] theo S.Burn, R. Kappenberg (1994) trầm cảm được phát hiện
có liên quan đáng kể đến di chứng chấn thương não[17].
Rối loạn tâm thần thực tổn liên quan đến tất cả các chuyên khoa lâm
sàng khác thể hiện mối liên quan không thể chia cắt giữa cơ thể và tâm thần.
Đòi hỏi các thầy thuốc chuyên khoa tâm thần cần phải có kiến thức vững
vàng về bệnh học cơ thể chung, kể cả các thầy thuốc đa khoa cũng cần có

những kiến thức cơ bản về tâm thần học để trong thực hành chủ động phát
hiện can thiệp sớm tồn diện có hiệu quả. Đặc điểm tiến triển hay thoái triển
của rối loạn tâm thần thực tổn tùy thuộc vào nhân tố nằm bên dưới (bệnh cơ
thể, tổn thương não) [9].
Thực tế còn cho thấy có những trường hợp Rối loạn tâm thần thực tổn
bị bỏ sót trong q trình theo dõi, chuẩn đoán và điều trị ở các cơ sở tâm
2


3
thần không phải do thầy thuốc tâm thần không đủ kiến thức y học nói chung
mà do thăm khám khơng tỷ mỷ hoặc “ám ảnh phân liệt hóa” nhiều loại bệnh
tâm thần trong đó có Rối loạn tâm thần thực tổn. Mặt khác trong thực hành
lâm sàng người ta cũng nhận thấy rằng không phải bất cứ rối loạn tâm thần
nào trên bệnh nhân bị bệnh cơ thể đều là Rối loạn tâm thần thực tổn. Nhiều
trường hợp bệnh cơ thể chỉ là một trong những yếu tố thúc đẩy quá trình rối
loạn tâm thần nội sinh, vốn tiềm tàng nay được bộc lộ rõ.
Tiến triển của Rối loạn tâm thần thực tổn cũng như các bệnh cơ thể
khác là cấp tính trong mãn tính tùy thuộc khả năng phục hồi của các triệu
chứng rối loạn tâm thần, vào phương thức khởi bệnh từ từ hay đột ngột và
vào thời gian kéo dài của bệnh.
Khái niệm cấp tính hay mạn tính cũng rất tương đối bởi vì chúng có thể
chuyển từ loại này sang loại kia trong quá trình tiến triển của bệnh chính.
1.1.2.Dịch tễ học
Một số nghiên cứu chuyên biệt cho thấy tỷ lệ rối loạn trầm cảm trong
bệnh Alzheimer 15 – 40%, trong đột quỵ 50%, trong các bệnh lý cơ thể 20 –
80% (Phạm Khuê, 2000). Nghiên cứu của Almeida. OP và Xiao.J (2007) tỷ
lệ sa sút trí tuệ sau 3 tháng nhồi máu não là 13,6 – 31,8%. Sau 5 năm 32%
theo dõi trên 1129 bệnh nhân tai biến mạch máu não sau 10 năm, cho thấy
mất trí 12%, sảng 7,6%, loạn thần 6,7%, trầm cảm 5,5%. Các rối loạn tâm

thần phần lớn, xuất hiện trong vịng 6 tháng sau tai biến mạch máu não.
Ngồi ra, các rối loạn tâm thần cũng thường gặp trong các bệnh lý viêm não,
u não, chấn thương não[9].

1.1.3.Nguyên nhân gây Rối loạn tâm thần thực tổn
Có nhiều nguyên nhân gây ra Rối loạn tâm thần thực tổn. Tùy thuộc
vào phương thức tiến triển, vào biểu hiện lâm sàng mà người ta thường chú
ý đến các nguyên nhân sau đây[9]:
3


4
- Chấn thương sọ não
- U não, áp xe não
- Viêm não, viêm màng não
- Giang mai não
- Thối hóa não như các bệnh (Alzheimer, Pick, bệnh Wilson,
Creutzfedt - Jacob ...)
- Ngộ độc Cabon Monoxide, ngộ độc Chì, Thủy Ngân
- Nhiễm độc rượu mãn tính (Nghiện rượu mãn tính, sảng rượu, ảo giác,
hoang tưởng do rượu, Korsakoff do rượu ...)
- Người nghiện ma túy
1.1.3.1.Các bệnh hệ thống ngoài não
* Các bệnh nhiễm trùng:
- Thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc Osler
- Sốt rét ác tính
- Nhiễm trùng huyết
- Viêm phổi do siêu vi trùng
- Viêm, sơ gan
- Bệnh lao nặng

- Nhiễm trùng hậu sản
- Nhiễm HIV/AIDS
* Các bệnh chuyển hóa, nội tiết:
- Bệnh Basedow (Cường giáp)
- Bệnh suy giáp
- Bệnh to ngón do tuyến yên
- Bệnh Cushing, Addison
- Bệnh đái tháo đường
- Bệnh Luput ban đỏ hệ thống
* Các bệnh cơ thể:
- Bệnh đường tiêu hóa: Loét dạ dày tá tràng, viêm đại tràng mãn tính
4


5
- Bệnh gan: Xơ gan thối hóa
- Bệnh thận: Suy thận, tăng Ure huyết
- Bệnh tim: Suy tim, nhồi máu cơ tim
- Bệnh máu: Thiếu máu nặng
- Bệnh suy dinh dưỡng, thiếu vitamin PP, B12.
1.1.4.Đặc điểm lâm sàng của Rối loạn tâm thần thực tổn
Tùy thuộc vào mức độ tổn thương và các giai đoạn phát triển của bệnh
chính (tại não hoặc ngoài não), biểu hiện lâm sàng thường chia làm 2 loại
cấp và muộn (hoặc kéo dài).
1.1.4.1.Rối loạn tâm thần thực tổn cấp
Rối loạn tâm thần thực tổn cấp thường được biểu hiện bằng các hội
chứng tâm thần sau:
1.1.4.2.Các hội chứng rối loạn ý thức
Rối loạn tâm thần thực tổn cấp thường diễn ra với tình trạng rối loạn
ý thức u ám, mê sảng, mê mộng, lú lẫn, hoàng hôn hoặc bán hôn mê. Người

bệnh rối loạn các năng lực định hướng, hoạt động tâm thần bị chậm lại, ý
thức bị trống rỗng, tri giác sự vật và hiện tượng xung quanh khơng rõ ràng,
khó đầy đủ.
Nét mặt thờ ơ, bàng quan, lờ đờ. Trong những trường hợp nặng, người
bệnh mất khả năng phản ứng với môi trường xung quanh, giảm hoặc mất
các phản xạ thần kinh, xuất hiện nhiều rối loạn thần kinh thực vật nội tạng
trầm trọng.
1.1.4.3.Kích động giống động kinh
Thường trong trạng thái mù mờ ý thức người bệnh có kích động, giống
động kinh. Kích động mãnh liệt mang tính chất xung động, vùng bỏ chạy
chốn người truy hại mình, kèm theo người bệnh sợ hãi, la hét, vẻ mặt hoảng
hốt lo âu.
Trạng thái này diễn ra trong một thời gian ngắn, rồi đột nhiên chấm dứt.
5


6
1.1.4.4.Rối loạn trí nhớ (hội chứng Korsakop nhất thời)
Rối loạn trí nhớ trong rối loạn tâm thần thực tổn, thường xuất hiện,
sau chấn thương sọ não biểu hiện rối loạn trí nhớ về những sự việc mới xảy
ra (rối loạn trí nhớ gần) do ghi nhận kém và dẫn đến mất định hướng do
quên. Thay vào chỗ quên có thể có bịa chuyện. Rối loạn trí nhớ chỉ xuất hiện
nhất thời và có khả năng hồi phục được.
1.1.4.5.Suy giảm nhận thức
Người bệnh khó tập trung chú ý, định hướng xung quanh khơng đầy đủ
dẫn đến khó khăn để lĩnh hội kiến thức mới. Sự suy yếu về tư duy và năng lực
phán đoán suy luận giảm sút nên khả năng tính tốn học tập sút kém.
Trong một số trường hợp người bệnh có sự suy thối về tính kiềm chế,
cảm xúc, khơng ổn định hoặc kích thích giận dữ hoặc bàng quan vô cảm.
Người bệnh không thể giải quyết những công việc trong cuộc sống hằng ngày

của cá nhân.
1.1.4.6.Rối loạn tâm thần thực tổn muộn (hoặc kéo dài)
Khi có sự kết hợp với các hoàn cảnh bất lợi, một số bệnh cơ thể có thể
trở nên mạn tính hoặc tùy theo mức độ, hội chứng rối loạn ý thức được thay
thế bằng các hội chứng quá độ diễn biến không có rối loạn ý thức.. Trong những
trường hợp như vậy gọi là rối loạn tâm thần thực tổn muộn hoặc kéo dài.
Biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng, hội chứng như ảo giác hoang
tưởng, trầm cảm hoang tưởng, hưng cảm, lo âu và trong trạng thái cuối có
hội chứng tâm thần thực tổn với sự biến đổi nhân cách đáng kể.
1.1.4.7.Hội chứng ảo giác – hoang tưởng
Trong rối loạn tâm thần thực tổn kéo dài thường gặp các hoang tưởng
bị theo dõi, hoang tưởng liên hệ hoặc bị hại, kèm theo ảo giác và ảo tưởng
lời nói.Trong một số trường hợp, trạng thái này có thể phát triển thành hiện
tượng tâm thần tự động, hoặc có thể mất đi khi thay đổi hồn cảnh. Một số
trường hợp khác có thể chuyển thành trạng thái vô cảm.
1.1.4.8.Hội chứng trầm cảm
6


7
Hội chứng trầm cảm trong Rối loạn tâm thần thực tổn kéo dài mang
tính chất khơng điển hình. Người bệnh trầm cảm kèm theo kích thích vật vã,
lo âu, rối bời lặp đi lặp lại một vài lời, vài câu.
Khi bệnh cơ bản nặng lên, trạng thái trầm cảm chuyển thành trầm cảm
hoang tưởng.
1.1.4.9.Hội chứng hưng cảm
Người bệnh vui vẻ, tăng hưng phấn vận động kèm theo trạng thái kích
thích, suy nhược. Trong một số trường hợp, khi hưng cảm phát triển với đỉnh
cao có thể chuyển sang hưng cảm lú lẫn.
1.1.4.10.Hội chứng tâm thần thực thể

Hội chứng này được hình thành ở giai đoạn cuối của Rối loạn tâm thần
thực tổn, sự xuất hiện từ từ và ngày một nặng. Đây là trạng thái cuối cùng,
có tác giả gọi là hội chứng não tổn thương vĩnh viễn – biểu hiện sự suy yếu
chung về mặt tâm thần: trí nhớ rối loạn, hoạt động tư duy và nhận thức suy
yếu, cảm xúc khơng ổn định.
- Trí nhớ khả năng ghi nhớ và chú ý giảm sút, đãng trí, hồi ức, kém
các sự kiện quá khứ gần, các biểu hiện cũ bị mất dần.
- Nhận thức suy yếu: Người bệnh rối loạn các năng lực định hướng, tư
duy nghèo nàn, ngây độn, khó lĩnh hội, giảm khả năng phán đốn và suy
luận, liên tưởng chậm.
- Cảm xúc không ổn định và dễ thay đổi, nơn nóng, giận dữ, mất hứng
thú với những công việc trước đây, ăn mặc trở nên cẩu thả, không chú ý đến
vệ sinh thân thể. Cuối cùng khi hội chứng tâm thần thực tổn nặng hơn người bệnh
biến đổi nhân cách trầm trọng và trở nên sa sút tâm thần[10].
1.1.5.Triệu chứng và các hình thái lâm sàng
1.1.5.1Triệu chứng lâm sàng
Sự đa dạng về mức độ tiến triển các triệu chứng lâm sàng Rối loạn tâm
thần thực tổn phụ thuộc khơng chỉ vào vị trí, mức độ tổn thương của não

7


8
nặng hay nhẹ, lan tỏa hay khu trú, mà còn cả vào thể, các yêu tố tác động
của môi trường xung quanh đến từng cá thể trước khi bị bệnh.
Bệnh cảnh lâm sàng của các trạng thái rối loạn tâm thần trong tổn
thương thực tế não phụ thuộc không chỉ vào sự tiến triển của bệnh chính,
vào mức độ phá hủy của tổ chức thần kinh não bộ mà còn vào nhiều yếu tố
tác động tâm lý, môi trường khác nữa. Sức đề kháng của cơ thể yếu, môi
trường tâm lý không thuận lợi, nhân cách của người bệnh không bền vững,

suy đồi, yếu ớt… Đều là các nhân tố thúc đẩy quá trình bệnh lý, làm cho các
triệu chứng lâm sàng chủ yếu có thể bị che lấp hoặc bị cường điệu quá mức.
Mộ số bệnh tâm thần và cơ thể khác vốn tiềm tàng, nay được dịp thuận
lợi bùng phát, làm cho bệnh cảnh lâm sàng phức tạp hơn, gây nhiều trở ngại
cho công tác theo dõi chuẩn đoán và điều trị.
Trên cơ sở tiêu chuẩn phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) 1992
về các rối loạn tâm thần thực tổn thì Rối loạn tâm thần thực tổn do tổn thương
não có những hình thái lâm sàng sau[19]:
1.1.5.2.Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương não và rối loạn chức năng
não và bệnh cơ thể:
* Ảo giác thực tổn (F06.0)
Trạng thái ảo giác dai dẳng hoặc tái diễn, thường là ảo thanh hoặc ảo
thị, xảy ra trong trạng thái ý thức sáng sủa mà bệnh nhân có thể hay khơng
thừa nhận. Hoang tưởng có thể hình thành từ các ảo giác, nhưng thường sự
thấu hiểu vẫn được duy trì[19].
* Căng trương lực thực tổn (F06.1)
Trạng thái sững sờ hoặc kích động tâm thần vận động kết hợp với các
triệu chứng căng trương lực, các cực của Rối loạn tâm thần thực tổn vận
động có thể xen kẽ nhau[19].
* Rối loạn hoang tưởng thực tổn (F06.2)

8


9
Nổi bật là các hoang tưởng dai dẳng hoặc tái diễn chiếm ưu thế trong
bệnh cảnh lâm sàng; xuất hiện với sự liên quan đến bệnh thực tổn não, bệnh cơ
thể[19].
* Các rối loạn khí sắc thực tổn (F06.3)
Nổi bật là rối loạn cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm, lưỡng cực, hỗn hợp)

phải xuất hiện với sự liên quan đến bệnh thực tổn não, bệnh cơ thể
Phần này được mã hóa với các biểu hiện lâm sàng sau[19]:
+ F06.30: Rối loạn hưng cảm thực tổn
+ F06.31: Rối loạn lưỡng cực thực tổn
+ F06.32: Rối loạn trầm cảm thực tổn
+ F06.33: Rối loạn cảm xúc hỗn hợp thực tổn
* Rối loạn lo âu thực tổn(F06.4)
Nét chính là các cơn tái diễn lo âu trầm trọng (hoảng sợ) hoặc lo âu
lan tỏa và dai dẳng nhưng không khu trú vào hoặc hơn nữa khơng trội lên
mạnh mẽ trong bất kỳ hồn cảnh môi trường đặc biệt nào (nghĩa là lo âu tự
do – lơ lửng). Như trong các rối loạn lo âu khác, các triệu chứng ưu thế rất
thay đổi, nhưng phổ biến bệnh nhân, phàn nàn luôn cảm thấy lo lắng, run
rẩy. căng thẳng cơ bắp, ra mồ hơi, đầu óc trống rỗng, đánh trống ngực, chóng
mặt, khó chịu vùng thượng vị. Sợ bản thân hoặc người thân thích sẽ sớm mắc
bệnh hoặc bị tai nạn thường biểu hiện đồng thời với các loại lo âu và linh
tinh điềm gở. Nhưng những đặc điểm trên phải là hậu quả của một bệnh thực
tổn có khả năng gây loạn chức năng não[19].
* Rối loạn phân ly thực tổn (F06.5)
Nổi bật sự rối loạn chuyển di xuất hiện với sự liên quan đến bệnh thực
tổn não, bệnh cơ thể[19].
* Suy nhược thực tổn (F06.6)
Rối loạn được đặc trưng bởi cảm xúc không kiềm chế hoặc cảm xúc
không ổn định rõ rệt và dai dẳng, sự mệt mỏi và một số cảm giác cơ thể khó
chịu và các chứng đau được coi là do các bệnh lý thực tổn. Rối loạn này
9


10
thường được cho là xuất hiện có liên quan với bệnh lý mạch máu não hoặc
cao huyết áp hơn là do các nguyên nhân khác[19].

* Rối loạn nhận thức nhẹ thực tổn (F06.7)
Rối loạn này có thể xảy ra trước, đồng thời hoặc tiếp theo nhiều bệnh
lý nhiễm trùng và bệnh cơ thể, cả bệnh não lẫn bệnh hệ thống. Biểu hiện thần
kinh trực tiếp của rối loạn nào không nhất thiết phải có, tuy nhiên có thể gây
đau buồn và gây trở ngại cho các hoạt động thông thường. Ranh giới của loại
rối loạn này còn phải xác định một cách chặt chẽ, khi bệnh cơ thể kết hợp đã
hồi phục, rối loạn nhận thức nhẹ không kéo dài thêm hơn vài tuần[19].
* Các rối loạn tâm thần biệt định khác do tổn thương và rối loạn chức năng
não và bệnh cơ thể.
* Rối loạn tâm thần không biệt định do tổn thương não và rối loạn chức năng
não và bệnh cơ thể.
1.1.5.3.Các rối loạn hành vi và nhân cách do bệnh lý não, tổn thương não
và rối loạn chức năng não.
Biến đổi nhân cách và hành vi có thể là một rối loạn di chứng hoặc
đồng thời xảy ra với bệnh não, tổn thương hoặc rối loạn chức năng não.
Trong một số trường hợp, sự khác nhau trong biểu hiện của các hội chứng
nhân cách và hành vi di chứng hoặc đồng thời ấy có thể gợi ý về một thể loại
hoặc khu trú của bệnh lý trong não.
* Rối loạn nhân cách thực tổn
Rối loạn này được đặc trưng bởi các biến đổi đáng kể các mô hình,
hành vi quen thuộc đối với người bệnh trước khi bị bệnh. Sự thể hiện của
cảm xúc, nhu cầu và xung đột đặc biệt bị tổn thương.
Các chức năng nhận thức có thể bị thiếu sót phần lớn hoặc chỉ riêng
trong lĩnh vực xây dựng kế hoạch cho các hoạt động của mình và khơng tiên
đốn được những hậu quả cho cá nhân và xã hội[19].
* Hội chứng sau viêm não

10

11
Hội chứng bao gồm sự biến đổi hành vi di chứng sau hồi phục khỏi
bệnh viêm não do vi rút hoặc do vi khuẩn. Các triệu chứng đều không đặc
hiệu và thay đổi tùy theo từng người, tùy tác nhân nhiễm khuẩn và nhất là
tùy độ tuổi của người bệnh ở thời điểm, nhiễm khuẩn. Sự khác biệt chính
giữa rối loạn này và rối loạn nhân cách thực tổn là nó thường có khả năng
hồi phục[19].
* Hội chứng sau chấn động não
Hội chứng xảy ra sau chấn thương ở đầu (mức độ trầm trọng đủ gây
trạng thái mất ý thức) và một số triệu chứng tản mạn như đau đầu, chống
váng, mệt mỏi dễ cáu kỉnh, khó tập trung tư tưởng và khó hoạt động trí não,
suy giảm trí nhớ mất ngủ, và giảm sự chịu đựng và stress, kích thích cảm
xúc hoặc rượu. Những triệu chứng này có thể kèm thêm các cảm xúc trầm
cảm hoặc lo âu hậu quả của sự mất tự tin, và sự tổn thương não vĩnh viễn[19].
* Các rối loạn nhân cách và hành vi thực tổn khác do bệnh não, tổn thương
não hoặc rối loạn chức năng não
Bệnh não, tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não có thể gây ra
một loạt các rối loạn về nhận thức, cảm xúc, nhân cách và hành vi nhưng
không phải tất cả các bệnh lý ấy đều có thể xếp theo các mục trên. Tuy nhiên
vì các quy ước về đặc điểm bệnh học của các hội chứng có thể xếp trong
phần này là khơng chắc chắn, chúng phải được ghi mã khác[19]
* Rối loạn hành vi và nhân cách thực tổn
Không biết định do bệnh não, tổn thương não, hoặc rối loạn chức năng
não[19].
1.1.6.Tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn tâm thần thực tổn
Có bằng chứng khách quan (từ khám cơ thể, khám thần kinh và các
xét nghiệm) hoặc có tiền sử bệnh não, tổn thương hoặc rối loạn chức năng
não hoặc có tiền sử bệnh hệ thống được biết là gây ra các rối loạn chức năng
não, bao gồm các rối loạn hormone (không phải là các rối loạn liên quan đến

11


12
rượu hoặc các chất tác động tâm thần) và các tác dụng của thuốc khơng gây
tác động tâm thần[9].
Có một sự liên quan được thừa nhận giữa sự tiến triển, sự trầm trọng đáng
kể của bệnh lý tiềm ẩn, các thương tổn, rối loạn chức năng và rối loạn tâm thần,
các triệu chứng của nó có thể có sự khởi phát tức thời hoặc bị trì hỗn.
Có sự hồi phục hoặc cải thiện đáng kể của rối loạn tâm thần sau khi
nguyên nhân gây bệnh tiềm ẩn được loại bỏ hoặc cải thiện.
Khơng có đủ bằng chứng của một ngun nhân khác gây rối loạn tâm thần.
Tiêu chuẩn ICD 10 (1992)[19]: F06 - F07
* F06:
- F06.0: Ảo giác thực tổn
- F06.1: Căng trương lực thực tổn
- F06.2: Rối loại hoang tưởng thực tổn
- F06.3: Rối loạn khí sắc thực tổn
- F06.4: Rối loạn lo âu thực tổn
- F06.5: Rối loạn phân ly thực tổn
- F06.6: Suy nhược thực tổn
- F06.7: Rối loạn nhận thức nhẹ thực tổn
*F07:
- F07.0: Rối loạn nhân cách thực tổn
- F07.1: Hội chứng sau viêm não
- F07.2: Hội chứng sau chấn động não
1.1.7.Nguyên tắc Điều trị
Điều trị rối loạn tâm thần thực tổn chủ yếu là điều trị nguyên
nhân.Song song với việc điều trị bệnh chính cần điều trị các triệu chứng tâm
thần và tăng cường sức đề kháng của cơ thể người bệnh. Cả ba mặt này đều

có liên quan chặt chẽ và có tác dụng hỗ trợ lẫn nhau giúp cho người bệnh
chóng hồi phục. Cần phải kiểm tra và theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ của
thuốc an thần kinh nhất là khi phải dùng liều cao[6].
12


13
NB rối loạn tâm thần thực tổn khả năng dung nạp thuốc kém nên khi
sử dụng các thuốc hướng thần để điều trị cần lưu ý:
+ Chọn thuốc ít gây tác dụng phụ và biến chứng về cơ thể đặc biệt chú
ý đến hội chứng tim mạch gan thận…
+ Liều lượng phải tăng dần từ thấp đến liều có hiệu quả phù hợp với
từng cá thể.
Vì NB loại thần thực tổn khả năng dung nạp thuốc kém hơn một cách
đáng kể so với các bệnh loạn thần nội sinh khác.
+ Cần phải theo dõi thường xuyên chặt chẽ về cơ thể, thể dịch theo dõi
tác dụng phụ, tuân thủ chỉ định, chống chỉ định.
1.1.8.Phòng bệnh
Phòng bệnh loạn thần thực tổn chủ yếu là phịng các bệnh cơ thể vì
vậy chủ yếu là phải sinh hoạt điều độ, tuân thủ phép vệ sinh trong lao động,
dinh dưỡng, luyện tập thể dục thể thao, cải thiện môi trường sống, loại trừ
các sang chấn tâm lý, rèn luyện nhân cách, tăng cường sức đề kháng tâm
thần. Nếu bị bệnh cơ thể phải đi khám và điều trị ngay, nếu có các rối loạn
tâm thần thì cần được khám chuyên khoa để điều trị kịp thời.
1.1.9.Khái niệm về bắt buộc chữa bệnh.
Theo điều 49 Bộ luật Hình sự 2015(BLHS) bắt buộc chữa bệnh là một trong
các biện pháp tư pháp được áp dụng đối với người phạm tội khi ở tình trạng
khơng có năng lực trách nhiệm hình sự. Khoản 1 Điều 49 Bộ luật Hình sự quy
định: "Đối với người thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội trong khi mắc
bệnh quy định tại Điều 21 của Bộ luật này(Người thực hiện hành vi nguy hiểm

cho xã hội trong khi đang mắc bệnh tâm thần, một bệnh khác làm mất khả năng
nhận thức hoặc khả năng điều khiển hành vi của mình, thì khơng phải chịu trách
nhiệm hình sự), Viện kiểm sát hoặc Tòa án căn cứ vào kết luận giám định pháp
y, giám định pháp y tâm thần có thể quyết định đưa họ vào một cơ sở điều trị
chuyên khoa để bắt buộc chữa bệnh."[13].Nó được áp dụng trong các trường
hợp sau:
13


14
- Người thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội khi ở trong tình trạng khơng
có năng lực trách nhiệm hình sự.
- Người thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội khi có năng lực trách nhiệm
hình sự nhưng đã lâm vào tình trạng khơng có năng lực trách nhiệm hình
sự trước khi bị kết án.
- Người đang chấp hành hình phạt mà lâm vào tình trạng khơng có năng lực
trách nhiệm hình sự[13].
1.2.CƠ SỞ THỰC TIỄN
1.2.1.Lịch sử nghiên cứu
Bệnh tâm thần xuất hiện từ rất sớm, ngay từ khi bắt đầu có lồi người. Sự
phản ứng sớm nhất và sơ khai nhất về bệnh tâm thần là người ta cho rằng do
ma quỷ ám ảnh, do sự giận dữ của thần, thánh, tổ tiên gây ra.
Thuật ngữ Psychiatry (tâm thần học) trong tiếng Anh xuất phát từ tiếng
Hy lạp “Psy” có nghĩa là tâm hồn và “Iatros” là chữ bệnh.
Đến năm 1793 Philippe Pinel (1745 – 1826) là người đầu tiên xố bỏ xiêng
xích, trói buộc cho những người bệnh tâm thần ở Pháp.
Thế ký XX đến nay tâm thần học phát triển ngày một hoàn thiện hơn cả
về thực nghiệm và lâm sàng, có rất nhiều những nghiên cứu có giá trị.
- Nghiên cứu điện não đồ của H.Berger (1924).
- Các nghiên cứu về bệnh mất trí tuổi già của Alzheimer (1907)

- Nghiên cứu về bệnh tâm thần phân liệt của E.Bleuler (1911),
- Nghiên cứu của Janet về suy nhược thần kinh, nghiên cứu của Gannuskin
về nhân cách bệnh.
- Theo I.N.Dukenxkain (1986) số bệnh nhân rối loạn tâm thần do (CTSN),
điều trị ở các dixpanxe chiếm 8%, ở các bệnh viện tâm thần chiếm 4%.
- Theo Fraldlk (1988) người có rối loạn tâm thần liên quan đến tội phạm
gặp ở nhiều nhóm bệnh như rối loạn nhân cách nghiện chất, châm phát triển
tâm thần, tâm thần phân liệt. Trong số đó có nhiều trường hợp tái phạm tội, hậu
quả gây ra khó lương trước.
14


15
- Từ năm 1973, Kielholz mơ tả một hình thái trầm cảm phát sinh sau một
bệnh cơ thể mạn tính, ông gọi là trầm cảm thực tổn. Trầm cảm thứ phát sau một
bệnh cơ thể chiếm 20 – 80% các trường hợp trầm cảm trên lâm sàng . Trầm
cảm do nguyên nhân thực tổn phần lớn gặp ở các bệnh cơ thể mạn tính. Tỷ lệ
trầm cảm ở bệnh nhân Alzheimer là 15 – 40%, khoảng 50% bệnh nhân đột quỵ
cấp có dấu hiệu trầm cảm. Năm 1992 WHO đưa ra Bảng Phân loại bệnh Quốc
tế lần thứ 10, bao gồm các rối loạn tâm thần trong đó có rối loạn trầm cảm xuất
hiện thứ phát sau bệnh lý của não hoặc bệnh cơ thể, gọi là “Trầm cảm thực
tổn"[19].
Theo Nguyễn Đăng Dung (1976) nghiên cứu ở một số trại cải tạo thuộc bộ
nội vụ cho kết quả tỷ lệ bị bệnh tâm thần là 15% số tù nhân.
Theo Trần Văn Cường (1996) trong giám định pháp y tâm thần gặp nhiều
thể bệnh, trong đó rối loạn khí sắc gặp 2,25%[15].
Theo Ngô Ngọc Tản (1995) tỷ lệ các thể bệnh trong bệnh tâm thần phân liệt
gặp trong giám định pháp y tâm thần trong quân đội F20.0 (51,00%) F20.1
(23,00%) các thể khác (18%)[7]
Theo Trần Văn Cường (2001) phân tích kết quả ở 295 trường hợp giám định

pháp y tâm thần tại Tổ chức giám định pháp y tâm thần Trung ương trong 5 năm
từ năm 1995 đến năm 2000 cho kết quả bệnh động kinh chiếm tỷ lệ 12,25%[15]
Theo Phạm Đức Thịnh (2006) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân rối
loạn tâm thần sau chấn thương sọ não giai đoạn muộn cho thấy phân nhóm chẩn
đốn (RLTT) theo ICD 10 thì hội chứng sau chấn động não F07.2 (32,08%) các
rối loạn khí sắc chiếm (20,75%), rối loạn nhân cách thực tổn chiếm (13,31%)[11].
Theo Dương Văn Lương (2006) nghiên cứu cơ cấu bệnh tâm thần và một
số yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội trong giám định PYTT cho kết quả: Yếu tố
bệnh lý thúc đẩy hành vi phạm tội chiếm 52,27%; yếu tố bên ngồi là
47,73%[5].
Theo Ngơ Văn Vinh (2011) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu
tố thúc đẩy hành vi phạm tội ở bệnh nhân động kinh trong giám định pháp y
15


16
tâm thần thấy các yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội ở BNĐK thì yếu tố bệnh lý
thúc đẩy hành vi phạm tội (48,34%) ; yếu tố bên ngoài (38,33%) và kết hợp cả
2 yếu tố trên là 13,33%[8].
Theo nhóm tác giả Ngơ Văn Vinh, Dương Văn Lương…(2011) phân tích
472 trường hợp giám định pháp y tâm thần tại viện giám định pháp y tâm thần
trung ương từ năm 2001 đến 2010 thấy sự phân bố bệnh của các đối tượng giám
định tập trung chủ yếu vào nhóm bệnh F20 – F29 (35,81%) F00 – F09 (14,20%)
F10 – F19 (10,60) G40 (10,80%) còn lại các rối loạn tâm thần khác chiếm tỷ lệ
thấp hơn.
1.2.2.Chăm sóc người bệnh rối loạn TTTT:
Quy trình chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn nói riêng và NB nói
chung được ban hành theo Quyết định số 940/2002/QĐ-BYT ngày 22/3/2002
của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn quy trình chăm sóc NB
[12].Quy trình điều dưỡng là hàng loạt các hoạt động theo kế họach đã được

định trước nhằm ngăn ngừa, giảm bớt, hạn chế những khó khăn của người bệnh
và thỏa mãn các nhu cầu của người bệnh trong mọi hòan cảnh[1]
1.2.2.1. Nhận định người bệnh
- Giai đoạn cấp tính: Tùy thể lâm sàng mà có các triệu chứng khác nhau,
người bệnh hưng phấn tâm lý, kích động căng trương lực, bất động tự kỷ, thiếu
hòa hợp, trầm cảm có hoang tưởng bị tội dẫn tới hành vi tự sát, ở giai đoạn này
thông thường NB phủ định bệnh, khơng chấp nhận điều trị và tìm cách trốn
viện.
- Giai đoạn thuyên giảm: Các triệu chứng lâm sàng trên không cịn điển
hình nữa, NB có thể tiếp xúc được, tác phong hài hịa hơn nhưng vẫn chưa hồn
tồn ổn định, đơi khi vẫn có những biểu hiện kỳ dị khó hiểu, nói chung ở giai
đoạn này NB ăn được ngủ được, ý thức được bệnh của mình và tự giác uống
thuốc.
- Giai đoạn ổn định: Các triệu chứng ở giai đoạn cấp giảm nhiều, NB
ý thức được bệnh của mình, tiếp xúc tốt sinh hoạt trở lại gần như bình thường,
một số NB trở lại làm việc như cũ tuy vẫn phải uống thuốc duy trì.
16


17
Một số NB mạn tính điều trị tuy ổn định nhưng không làm được việc
như cũ, sống phụ thuộc vào gia đình, đơi khi có biểu hiện bất thường về tính
cách nhưng nếu duy trì uống thuốc đều thì lại ổn định.
Một số NB bị lâu năm hoặc không được điều trị chu đáo dẫn đến giai
đoạn cuối là sa sút trí tuệ, sơng cuộc sống bản năng.
- NB có hội chứng hoang tưởng ảo giác (Hội chứng paranoid).
- NB có hội chứng hưng cảm (nói nhiều, hay đi lại nhiều).
- NB kích động làm ồn ào bệnh phịng.
- NB căng chương lực không chịu ăn.
- NB tự kỷ thiếu hịa nhập.

- NB có hội chứng trầm cảm.
- NB có ý tưởng trốn viện
1.2.2.2. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
* Người bệnh có hội chứng hoang tưởng, ảo giác
- Theo dõi sát các hoang tưởng ảo giác, báo cáo bác sỹ để có hướng xử
trí kịp thời làm cho NB mất dần các hoang tưởng ảo giác.
- Thực hiện đầy đủ y lệnh của bác sĩ như cho NB uống thuốc, tiêm thuốc.
- Chú ý các NB không chịu ăn do hoang tưởng ảo giác chi phối, cho ăn
qua sonde mũi, dạ dày, hay qua đường truyền tĩnh mạch.
* Người bệnh có hội chứng hưng cảm (nói nhiều, hay đi lại)
- Thực hiện thuốc theo y lệnh
- Giải thích hợp lý làm cho NB tin tưởng và nghe lời
- Hướng dẫn NB vào những việc lao động, vui chơi giải trí để NB đỡ nói
nhiều và bớt đi lại.
* Người bệnh kích động làm ồn ào bệnh phịng
- Thực hiện y lệnh của bác sĩ, chú ý theo dõi huyết áp, mạch, nhiệt độ
sau khi tiêm để đề phòng tai biến của thuốc.
- Những NB kích động mạnh phải cho nằm, phòng cách ly riêng để tránh
ảnh hưởng tới những NB khác với chế độ chăm sóc đặc biệt, trong phòng bệnh
17


18
chỉ trang bị những dụng cụ thật cần thiết cho sinh hoạt như giường nằm, chiếu
chăn màn.
- Những NB đã ổn định cho nằm buồng chung, chăm sóc NB về vệ
sinh, ăn uống, trang phục, giúp đỡ NB tái thích ứng với xã hội.
- Thực hiện đúng kịp thời y lệnh, chuẩn bị thuốc, máy sốc điện và các
phương tiện cấp cứu.
- Dùng liệu pháp tâm lý: giải thích hợp lý đối với những NB kích động phản

ứng.
* Người bệnh căng trương lực không chịu ăn
- Chuẩn bị sốc điện cho NB
- Thực hiện thuốc theo y lệnh bác sỹ
- Cho NB ăn qua sonde mũi – dạ dày
- Truyền dịch theo y lệnh: Glucoze 20% hay Nacl 0,9%.
- Đề phòng loét, mảng mục cho NB nằm lâu.
* Người bệnh tự kỉ thiếu hòa nhập:
- Thực hiện thuốc theo y lệnh bác sỹ
- Hướng dẫn NB lao động, vui chơi giải trí, vệ sinh thân thể.
* Người bệnh có hội chứng trầm cảm:
- Báo cáo ngay với bác sỹ khi NB có các biểu hiện bất thường để có
hướng xử trí kịp thời.
- Thực hiện y lệnh thuốc chống trầm cảm.
- Loại bỏ những đồ dùng, những vật có nguy cơ NB lấy làm phương tiện
để tự sát như dây, dao, chai, lọ, hệ thống điện phải ở trên cao…
- Theo dõi sát NB, gần gũi tiếp xúc NB để phát hiện những ý tưởng hành
vi tự sát.
- Động viên, giải thích cho NB.
- Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ để sốc điện.
- Chăm sóc dinh dưỡng, vệ sinh thân thể cho NB.
* Chăm sóc đối tượng có ý tưởng bỏ viện
18


19
- Phải phát hiện, ngăn chặn kịp thời ý tưởng hành vi bỏ viện của NB, biết
những diễn biến tâm lý của đối tượng là những NB không ý thức được
bệnh của bản thân, những đối tượng chống đối nằm điều trị bắt buộc,
những đối tượng không hợp tác bên y tế, những đối tượng sợ những đối

tượng xung quanh.vv…
- Khi NB vào viện phải mặc quần áo của viện theo qui định.
- Giám sát các hoạt động của đối tượng khi chơi, khi lao động, nhất là khi
đưa đối tượng đi làm một số xét nghiệm cận lâm sàng….
- Thông báo cho nhân viên trong khoa biết để đề phịng.
- Giải thích hợp lý để NB hiểu được mà yên tâm điều trị.
- Tạo điều kiện sinh hoạt giải trí trong khoa cho NB.
- Những trường hợp kích động mới vào viện cần báo bác sỹ để kịp thời xử
lý.
- Giám sát chặt chẽ những NB có ý tưởng trốn viện.
- Trong giờ hành chính cũng như trong giờ trực, thường xuyên đi tua ít
nhất 15 phút một lần.
- Tăng cường chú ý những giờ NB hay trốn viện như chập tối, khi uống
thuốc, khi ăn cơm, sáng dậy vệ sinh, ăn sáng hay đêm khuya, những lúc
bàn giao hay những khi nhân viên hay trú tâm đến công việc khác có thể
khi đang xử trí cấp cứu đối tượng khác .vv (cần lưu tâm đến các NB
này)
- Chú ý: những NB tham gia lao động, các hoạt động vui chơi giải trí,
thường lợi dụng cơ hội bỏ trồn.
1.2.2.3. Đánh giá
Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi :
- Các triệu chứng giảm và hết, NB tiếp xúc và sinh hoạt bình thường.
- Chấp hành tốt nội quy bệnh phòng,, người bệnh ý thức rõ được bệnh của
mình, tự giác dùng thuốc, thực hiện tốt các liệu pháp điều trị.

19