Đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là một bệnh bệnh lý về đường tiêu hóa thường hay gặp nhất với tỷ lệ
mắc dao động từ 0,1 – 61,5% trên toàn thế giới, số người bị sỏi mật chiếm 10,7%
dân số, gặp chủ yếu ở nữ giới, đặc biệt là phụ nữ tiền mãn kinh.
Ở châu Âu – Mỹ: sỏi ống mật chủ hình thành phần lớn là do sỏi túi mật di
chuyển xuống, thành phần chủ yếu là Cholesterol. Tính chất của sỏi: cứng, màu
vàng nâu, mặt gồ ghề. Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam gấp 4 lần, thường xảy ra trên những
người phụ nữ béo ít vận động.
Ở Châu Á: sỏi đường mật phần lớn do giun chui lên đường mật gây nhiễm
khuẩn đường mật, sỏi mật ở châu Á chủ yếu là sỏi ở ống mật chủ và sỏi ở trong gan.
Sỏi có màu nâu đen dễ vỡ, tỷ lệ nam và nữ tương đương; gặp ở mọi lớp người, lứa
tuổi hay gặp là trung niên.
Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: Sỏi túi mật chiếm 10,8% - 11,4%,
sỏi ống mật chủ và sỏi trong gan chiếm sấp xỉ 80%, ngược lại ở Châu Âu sỏi túi
mật chiếm 63,8%. (7)
Sỏi ống mật chủ trường hợp không gây tắc, nhiễm trùng sẽ không có triệu
chứng, tuy nhiên khi bị tắc và gây nhiễm trùng thường rất nặng nề nếu không được
điều trị kịp thời dễ có những biến chứng có thể gây tử vong.
Hiện nay phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ chủ yếu là phẫu thuật như lấy
sỏi qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuât nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi…
Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi – đặt dẫn lưu Kehr là phẫu thuật kinh
điển đã áp dụng hơn một thế kỷ qua với những kết quả khả quan nhằm mục đích lấy
hết sỏi đường mật, tạo lưu thông tốt cho mật ruột. Trong thời đại khoa học kỹ thuật
tiên tiến hiện nay, cùng với sự phát triển như vũ bão của phẫu thuật nội soi, phẫu
thuật ít xâm hại đã được áp dụng nhiều trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Phương
pháp này có ưu điểm là lấy được sỏi cho mọi đối tượng, an toàn và không cần trang
thiết bị hiện đại. Tuy nhiên phương pháp này vẫn còn có các nhược điểm là hậu
phẫu nặng nề và đường mổ dài, có nguy cơ dính ruột cao. Kết quả phẫu thuật phụ
thuộc rất nhiều vào công tác kỹ thuật, chỉ định cũng như chăm sóc người
bệnh….Đặc biệt là công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đóng vai trò rất
1

quan trọng trong cuộc phẫu thuật. Trong những ngày đầu nếu không chăm sóc tốt sẽ
xảy ra các biến chứng chiếm tỷ lệ 8-16% như: chảy máu đường mật, tắc mật, viêm
tụy..., người bệnh khi ra viện thường phải mang theo Kehr dẫn lưu mật. Nếu người
bệnh không được chăm sóc tốt có để lại di chứng khó hồi phục, ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống của người bệnh, chính vì vậy để đóng góp vào sự thành công của
quá trình điều trị người điều dưỡng cần phải có kiến thức để chăm sóc người bệnh
thực hành về quy trình chăm sóc người bệnh.
Về triệu chứng, phương pháp điều trị bệnh đã được nhiều nghiên cứu đề cập
đến. Tuy nhiên nghiên cứu về công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống
mật chủ còn được ít đề cập. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành chuyên đề: “ Đánh
giá thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa
ngoại Tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017”.
Với 02 mục tiêu:
1

Mô tả thực trạng quá trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi

2

ống mật chủ tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Đề xuất một số giải pháp nâng cao quy trình chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật sỏi ống mật chủ.

2


CƠ SƠ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
I. CƠ SƠ LÝ LUẬN

1. Giải phẫu gan và đường mật
1.1. Gan
Gan người trưởng thành thường nặng 1,4 - 1,6 kilôgam, mềm, có màu đỏ sẫm.
Gan là một cơ quan nội tạng lớn nhất và đồng thời là tuyến tiêu hóa lớn nhất trong
cơ thể. Gan nằm ngay dưới cơ hoành ở phần trên, bên phải của ổ bụng. Gan nằm về
phía bên phải của dạ dày và tạo nên giường túi mật.
Gan được cung cấp máu bởi hai mạch chính ở thùy phải: động mạch gan và
tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch gánh). Động mạch gan thường bắt nguồn từ động mạch
thân tạng. Tĩnh mạch cửa dẫn lưu máu từ lách, tụy và tiểu tràng nhờ đó mà gan có
thể tiếp cận được nguồn dinh dưỡng cũng như các sản phẩm phụ của quá trình tiêu
hóa thức ăn. Các tĩnh mạch gan dẫn lưu máu từ gan và đổ trực tiếp vào tĩnh mạch
chủ dưới.
1.2. Đường mật
Được cấu tạo bởi các tiểu quản mật. Các tiểu quản này sẽ hội lưu với nhau tạo
thành ống mật. Các ống mật sẽ đổ về ống gan trái hoặc ống gan phải. Hai ống gan
này cuối cùng sẽ hợp nhất thành ống gan chung. Ống cổ túi mật nối túi mật vào ống
gan chung và hình thành ống mật chủ.
Mật có thể đổ trực tiếp từ gan vào tá tràng thông qua ống mật chủ hoặc tạm
thời được lưu trữ trong túi mật thông qua con đường ống cổ túi mật. Ống mật chủ
và ống tụy đổ vào tá tràng ở bóng Vater.

Hình 1: Giải phẫu đường mật
3


Gan được cung cấp máu bởi hai mạch chính ở thùy phải: động mạch gan và
tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch gánh). Động mạch gan thường bắt nguồn từ động mạch
thân tạng. Tĩnh mạch cửa dẫn lưu máu từ lách, tụy và tiểu tràng nhờ đó mà gan có
thể tiếp cận được nguồn dinh dưỡng cũng như các sản phẩm phụ của quá trình tiêu
hóa thức ăn. Các tĩnh mạch gan dẫn lưu máu từ gan và đổ trực tiếp vào tĩnh mạch

chủ dưới.
2. Định nghĩa sỏi ống mật chủ
Sỏi mật là tình trạng xuất hiện một hoặc hai viên sỏi theo đúng nghĩa đen
trong lòng đường mật gây ứ trệ và tắc nghẽn sự lưu thông mật.
Sỏi ống mật chủ là bệnh hay gặp ở đường tiêu hóa và có thể gây nhiều biến
chứng tại chỗ như gây thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy máu đường
mật…hoặc biến chứng toàn thân như sốc, nhiễm trùng, suy thận cấp, viêm tụy cấp
và có thể dẫn đến tử vong.
Sỏi có thể có một hoặc nhiều viên nhỏ hòa lẫn với bùn mật, hoặc có giun kèm
theo, có trường hợp sỏi đóng khuôn thành sỏi lớn dọc theo ống mật chủ.
Sỏi ống mật chủ có thể nằm ở bất cứ đoạn nào của ống mật chủ nhưng thường
gặp ở đoạn sau tá tụy hoặc vị trí gần cơ Oddi..
Cấu trúc thành phần của sỏi là cholesterol và sỏi sắc tố mật. Tính chất của sỏi
ống mật chủ thường là có màu nâu đen, mềm dễ mủn nát.

Hình 2 : Sỏi đường mật trong gan
3.Nguyên nhân:
Sỏi ống mật chủ ở Việt Nam được tạo thành thường có hai nguyên nhân cần
lưu ý:
4


- Nhiễm ký sinh trùng đường mật, giun đũa từ ruột chui lên đường mật,
trứng giun hay xác giun làm nòng cốt rồi sắc tố mật, Canxi Bilrubinat bám vào,
cùng với sự ứ đọng của các tế bào niêm mạc đường ruột hoại tử bong ra là cơ sở
hình thành sỏi ở ống mật chủ và ở trong gan.
- Nhiễm khuẩn: các vi khuẩn chủ yếu theo giun từ ruột chui lên đường mật
gây viêm nhiễm, làm đường mật giãn to và ứ mật. Thành niêm mạc chui lên đường
mật gây viêm nhiễm và phù nề. Tế bào thành ống mật bị hoại tử bong ra hòa vào
mật, các muối canxi cùng các tổ chức hoại tử và mật kết tủa tạo thành sỏi hay bùn

mật. Yếu tố ảnh hưởng đến việc tạo sỏi ống mật chủ.
4 . Yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi ống mật chủ
Ngoài hai chất chính cholesterol gây sỏi cholesterol và sắc tố bilirubin gây sỏi
đường mật có một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tạo sỏi mật nhất là sỏi mật
choleterol như:
- Mập phì: là nguy cơ đáng ngại cho sỏi mật nhất là phụ nữ. Người ta giả định
rằng mập phì có khuynh hướng làm giảm số lượng muối mật bài tiết, do đó cũng
làm tăng hàm lượng cholesterol. Mập phì cũng làm giảm sự tổng xuất túi mật.
- Estrogen: lượng estrogen thặng dư do thai nghén, do uống thuốc kích thích
tố, hay do uống thuốc ngừa thai cũng được giả định làm tăng lượng cholesterol
trong máu và làm giảm chuyển động của túi mật. Cả hai điều kiện này đều dễ gây
nên sỏi mật.
- Chủng tộc: người Mỹ thổ dân trong cơ thể chứa di thể có khuynh hướng làm
tiết nhiều cholesterol trong mật.Tỷ lệ người bị sỏi mật cao nhất là những người này.
- Phái tính: đàn bà thường bị sỏi mật nhiều hơn. Số đàn bà độ tuổi từ 20 đến
60 có nhiều triển vọng bị sỏi mật nhiều hơn đàn ông.
- Tuổi tác: những người trên 60 tuổi dễ bị sỏi mật hơn.
- Bệnh tiểu đường: những người thường có lượng fatly acids triglyce – rides
cao. Những chất này có thể làm tăng nguy cơ bị sỏi mật.
- Xuống cân quá nhanh: khi cơ thể cố gắng biến dưỡng chất béo trong thời
gian xuống cân quá nhanh, nó có thể gây bệnh gan mãn tính, bệnh đường ruột, sỏi
đường mật …
5


5. Dấu hiệu lâm sàng:
Sự có mặt của sỏi trong lòng ống mật chủ thường không có biểu hiện lâm sàng
để tạo nên bệnh cảnh trầm trọng ngay, nhưng sớm muộn cũng gây ứ đọng nước
dịch mật và nhiễm trùng đường mật.
5.1. Triệu chứng cơ năng: Tam chứng Charcot.

- Đau: đau do sỏi di chuyển, cơn đau đột ngột, đau dữ dội, vị trí đau ở hạ
sườn phải, đau lan ra sau lưng và lên vai (cơn đau quặn gan).
- Sốt: Sau đau vài giờ người bệnh xuất hiện sốt 39 0 – 400C. Sốt kèm theo rét
run, chán ăn, cơn sốt kéo dài vài giờ sau đó vã mồ hôi. Thường sốt cao vào buổi
chiều.
- Vàng da - vàng mắt: xuất hiện sau đau và sốt. Lúc đầu vàng nhẹ ở củng
mạc mắt rồi dần dần vàng đậm ở da, vàng da kèm theo ngứa ở da, nước tiểu thẫm
màu.
Đối với tắc mật do sỏi thì đau – sốt – vàng da diễn ra đúng theo thứ tự thời
gian và mất đi theo thứ tự thời gian.
5.2.Triệu chứng thực thể:
- Ấn đau vùng hạ sườn phải, co cứng nửa bụng phải hay cả vùng thượng vị.
- Gan to ứ mật, ấn đau tức vùng gan.
- Túi mật căng to, đôi khi sờ thấy đáy túi mật tròn nhẵn như quả trứng gà,
mềm, ấn rất đau, di động theo nhịp thở, đôi khi đáy túi mật ngang rốn. Cơn đau
giảm khi mật đã lưu thông túi mật nhỏ lại.
- Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức đau.
5.3. Triệu chứng toàn thân:
- Trong trường hợp nhẹ: biểu hiện toàn thân không có gì thay đổi.
- Khi sỏi mật đã gây biến chứng có biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc: môi
khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, người mệt mỏi, chán ăn, da vàng sạm, đái ít, vết ngứa
trên da.
- Trong trường hợp nặng: hôn mê gan, hôn mê do ure huyết cao.
5.4. Triệu chứng cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu: Bilirrubin tăng, Phosphataza kiềm tăng, thời gian Quick
tăng, Urê
6


tăng, Transminaza (SGOT) tăng, Prothrombin giảm làm cho thời gian đông

máu kéo dài.
- Xét nghiệm nước tiểu : có nhiều sắc tố mật và muối mật.
- X quang:
+ Chụp bụng không chuẩn bị thấy bóng gan, bóng túi mật to.
+ Chụp đường mật qua da, chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng
xác định số lượng sỏi, vị trí sỏi.
Siêu âm, chụp Citi Scanner: xác định số lượng, vị trí sỏi, hình sỏi.

Hình 3 : Vị trí sỏi ống mật chủ
6.Biến chứng:
- Thấm mật phúc mạc: do thành ống mật chủ giãn, túi mật căng to làm thành
túi mỏng, nước mật đem theo cả vi khuẩn thấm vào ổ bụng.
- Viêm phúc mạc mật: vi khuẩn ở nước dịch mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
- Viêm đường mật có mủ và áp xe gan đường mật: tắc mật gây ứ đọng mật và
nhiễm khuẩn, trên mặt gan có nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác, mủ thối, vi khuẩn thường
gặp là Ecoli, trực khuẩn mủ xanh.
- Viêm mủ túi mật hoại tử: thủng túi mật các tạng xung quanh hoặc mạc nối
dính chặt tạo thành đám cứng ở hạ sườn phải, hoặc bục ra gây viêm phúc mạc.
- Chảy máu đường mật: do áp xe hoại tử nhu mô gan làm cho các nhánh động
mạch hoặc tĩnh mạch trong gan thông thương với đường mật.
7. Phương pháp phẫu thuật sỏi ống mật chủ
Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến hiện nay có rất nhiều phương pháp
điều trị sỏi ống mật chủ với mục đích chính là: lấy sỏi và tạo sự lưu thông đường
mật xuống ruột và dẫn lưu, chống ứ đọng.
Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật để lấy sỏi như:
7


- Mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr.
- Lấy sỏi qua đường tự nhiên.

- Nối mật ruột.
Hiện nay phương pháp mổ lấy sỏi ống mật chủ có hoặc không kèm theo dẫn
lưu Kehr. Đây là phương pháp mổ kinh điển gần như là duy nhất được dùng để điều
trị bệnh sỏi đường mật. Năm 1890 Luwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật
mở ống mật chủ lấy sỏi. Hàng trăm năm nay phẫu thuật này đã cứu sống rất nhiều
người. Phẫu thuật này có những ưu điểm:
- Lấy triệt để đối với mọi đối tượng.
- An toàn.
- Không cần các trang thiết bị đắt tiền.
Nhưng cũng có những nhược điểm:
- Hậu phẫu nặng nề.
- Đường mổ dài và nguy cơ dính ruột sau mổ cao.
8. Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ ( Quy trình được trích
dẫn từ cuốn Điều dưỡng Ngoại Khoa của trường đại học Điều Dưỡng Nam Địnhnăm 2016)
8.1. Nhận định người bệnh ngay sau phẫu thuật
- Toàn thân:
+ Người bệnh có sốc không?
+ Có biểu hiện hôn mê gan không? Người bệnh tỉnh chưa?
+ Có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc không?
- Cơ năng:
+ Nhận định tư thế người bệnh sau phẫu thuật?
+ Dấu hiệu sinh tồn.
+ Các ống dẫn lưu: dẫn lưu Kehr, dẫn lưu ổ phúc mạc, sonde dạ dày?
+ Nhận định tiểu tiện: xem có chảy máu (sau vết mổ hay chảy máu do chức
năng gan kém)? Có nhiễm khuẩn không?
+ Nhận định tiểu tiện: xem nước tiểu có vàng sẫm không?
+ Nhận định về trung, đại tiện, vận động, dinh dưỡng?
+ Nhận định các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật.
8

8.2. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Người bệnh không nằm đúng tư thế sau phẫu thuật.
Mục tiêu: Người bệnh nằm đúng tư thế sau phẫu thuật
 Tư thế nằm của người bệnh:

+ Khi người bệnh chưa tỉnh: cho nằm ngửa đầu tối đa.
+ Khi người bệnh tỉnh: cho nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía có ống dẫn lưu.
Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật.
Mục tiêu: Người bệnh ổn định dấu hiệu sinh tồn sau phẫu thuật.
 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn.

Tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật người
điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay 60 phút/lần và
thời gian theo dõi có thể 12 giờ hay 24 giờ sau phẫu thuật. Những ngày tiếp theo
nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần.
+ Chăm sóc về hô hấp: luôn luôn giữ thông đường thở bằng cách đặt CanuynMayo đề phòng tụt lưỡi, hút đờm dãi (nếu có), cho người bệnh nằm nghiêng đầu về
một bên tránh chất nôn trào ngược vào đường hô hấp. Theo dõi người bệnh thở đều
hay không đều, theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số lần thở/1 phút, biên
độ thở. Nếu số lần thở ≥ 30 lần/phút hoặc ≤ 15 lần/phút thì phải báo lại với thầy
thuốc. Theo dõi liệt cơ hô hấp do thuốc giãn cơ hoặc tái tác dụng của thuốc giãn cơ
(bình thườngsau phẫu thuật nếu hết tác dụng của thuốc dãn cơ, người bệnh sẽ nâng
đầu lên khỏi mặt giường và giữ tư thế đó trong vòng 30 giây). Nếu có biểu hiện liệt
cơ hô hấp người bệnh sẽ thở yếu hoặc ngừng thở, lúc đó phải tiến hành cấp cứu
ngay, báo cáo lại với thầy thuốc. Theo dõi hoạt động hô hấp do đau vết mổ, người
bệnh không dám hít thở sâu, theo dõi phù nề thanh quản do đặt ống nội khí quản
khó khăn gây nên, biểu hiện người bệnh sẽ thở rít. Người điều dưỡng cần báo cáo
với thầy thuốc để dùng thuốc giảm phù nề.
+ Chăm sóc về tuần hoàn: Theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều, số
lần mạch đập/ 1 phút. Đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu. Nếu trong quá trình

theo dõi thấy mạch tăng dần lên, huyết áp giảm dần, niêm mạc nhợt nhạt thì có khả
năng bị chảy máu sau phẫu thuật cần phải báo cáo ngay với thầy thuốc.
9


+ Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng lên từ 0,5 oc
đến 1oc. Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao do nhiễm trùng nhiễm độc, rối
loạn nước điện giải trầm trọng. Trường hợp này cần chườm mát vùng cổ, nách, bẹn,
cởi bỏ bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt. Tuy nhiên người bệnh có
thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu- truyền dịch, sốc do nhiễm trùng
nhiễm độc nặng. Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền máu, ủ ấm, dùng
thuốc theo y lệnh.
Người bệnh vận động kém do mệt mỏi, đau
Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật không có các di chứng sau phẫu thuật.
 Chăm sóc vận động.

Người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ thường mệt mỏi nên lười vận
động vì vậy người bệnh cần được vận động sớm để tránh dính ruột sau phẫu thuật.
Ngay khi người bệnh tỉnh người điều dưỡng nên hướng dẫn người bệnh tập vận
động tĩnh trên giường bệnh. Khi người bệnh ổn định cho ngồi dậy sớm, vỗ lưng, tập
thở sâu, tập ho để phòng ngừa viêm phổi.
Nguy cơ tắc Kehr do gập/tụt ống dẫn lưu.
Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật được chăm sóc và theo dõi tốt các ống
dẫn lưu, ống sonde.
 Chăm sóc ống dẫn lưu ống mật chủ (ống Kehr), các ống dẫn lưu khác, sonde

dạ dày...
- Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr: Đặt ống dẫn lưu Kehr nhằm mục đích: dẫn lưu
tiếp dịch mật nhiễm khuẩn, bảo đảm vết khâu ở ống mật chủ, tránh biến chứng để
mật chảy vào ổ bụng, chụp kiểm tra đường mật xem có còn sỏi sót hay không?

Cách theo dõi ống Kehr:
+ Ống Kehr phải nối với một ống vô trùng đưa vào một chai vô khuẩn hoặc
túi vô khuẩn để thấp hơn vị trí ống mật.
+ Theo dõi nước mật: thường 03 ngày đầu người bệnh chưa có nhu động ruột
lượng nước mật chảy qua Kehr khoảng 300 - 500ml/ngày. Khi có nhu động ruột
lượng mật giảm dần. Lúc đầu nước mật còn bẩn, nhiều bùn mật hoặc máu, mủ; ở
những ngày sau nước mật có màu vàng trong. Đối với trường hợp có nhiều bùn mật
cần bơm rửa Kehr để tránh tắc.
10


+ Bơm rửa đường mật: bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm, bơm với áp lực nhẹ.
Rút ống dẫn lưu Kehr:
+ Kehr để từ 12 – 15 ngày sau phẫu thuật.
+ Chỉ được rút khi có chỉ định của bác sỹ.
+ Rút Kehr khi đường mật thông.
Phương pháp kiểm tra đường mật thông:
+ Trước khi rút cần chụp đường mật qua Kehr bằng chất cản quang xem
đường mật thông không?
+ Kẹp Kehr thử 24 - 48 giờ: nếu người bệnh không đau, không sốt vùng hạ
sườn phải là tốt.
- Chăm sóc ống dẫn lưu khác, sonde dạ dày, sonde niệu đạo- bàng quang:
Các ống dẫn lưu phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc chai vô khuẩn có
đựng dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng. Cho người bệnh nằm
nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng, tránh làm gập, tắc
ống dẫn lưu. Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra
ngoài. Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra số lượng dịch ít dần và không hôi, nếu
ống dẫn lưu ra dịch bất thường, ra máu cần báo cáo ngay với thầy thuốc. Thay băng
chân ống dẫn lưu hàng ngày.
+ Ống dẫn lưu dưới gan: mục đích là để dẫn lưu dịch dưới gan.thường được

rút sớm sau 2 – 3 ngày nếu ống khô. Theo dõi số lượng dịch, màu sắc dịch.
+ Dẫn lưu túi mật (nếu có): ống dẫn lưu bằng ống Malecot hoặc ống Pezzer.
Theo dõi như ống dẫn lưu Kehr.
+ Nếu người bệnh còn đặt ống hút dạ dày: phải theo dõi tình trạng ổ bụng, ghi
số lượng màu sắc dịch chảy qua sonde dạ dày để bảo bác sỹ bồi phụ nước và điện
giải cho đủ. Rút ống sonde dạ dày khi người bệnh có trung tiện.
+ Chăm sóc sonde niệu đạo- bàng quang: cố định ống thông đúng cách , vệ
sinh bộ phận sinh dục hàng ngày để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, hệ thống ống
dẫn lưu nước tiểu phải được giữ khô ráo nhất là nơi màng lọc, kín, thông một chiều
và thấp hơn bàng quang 60 cm. Khi không cần theo dõi nước tiểu mỗi giờ, ta nên
khóa ống lại và xả ra 3 giờ/ lần để tập phản xạ cho bàng quang. Theo dõi tính chất,
11


số lượng, màu sắc nước tiểu trong suốt thời gian người bệnh được đặt thông tiểu.
Rút ống thông tiểu sớm khi không còn ý nghĩa trong việc điều trị.
Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do viêm phúc mạc.
Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật không nhiễm trùng vết mổ.
 Chăm sóc vết mổ.

Vết mổ thường xảy ra biến chứng chảy máu ở những ngày đầu tiên, nhiễm
khuẩn ở những ngày sau. Thay băng vết mổ hàng ngày. Đối với phẫu thuật mổ lấy
sỏi ống mật chủ có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ rất cao. Thường vết mổ nhiễm khuẩn
vào ngày thứ 4-5 sau phẫu thuật, khi chẩn đoán là nhiễm khuẩn vết mổ thì cần cắt
chỉ sớm, tách vết mổ cho dịch mủ thoát ra dễ dàng, có thể cắt chỉ cách quãng hay
cắt toàn bộ. Vết mổ không nhiễm trùng thì 7 ngày sau cắt chỉ. Vết mổ ướt thay
băng, phù nề cắt chỉ thưa. Vết mổchảy máu, băng ép cầm máu, không cầm máu
được báo bác sĩ xử lý.
Người bệnh thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém.
Mục tiêu: người bệnh đảm bảo dinh dưỡng tốt.

 Chăm sóc dinh dưỡng:

Đối với trường hợp người bệnh chưa có trung tiện cần đảm bảo dinh dưỡng
bằng truyền dịch, đạm hoặc truyền máu để tránh suy kiệt. Khi người bệnh đã trung
tiện được cần cho ăn thức ăn nhẹ, dễ tiêu. Hạn chế mỡ nếu người bệnh có kèm theo
cắt túi mật.
Người bệnh vệ sinh không tốt do không tự vệ sinh được.
Mục tiêu: người bệnh vệ sinh cá nhân tốt.
 Chăm sóc vệ sinh: Hướng dẫn người bệnh/người nhà vệ sinh cá nhân, vệ sinh

thân thể hàng ngày, thay ga trải giường.
Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh
Mục tiêu: người bệnh có kiến thức để tự chăm sóc bản thân.
 Giáo dục sức khỏe cho người bệnh.

Hướng dẫn cho người bệnh sau khi xuất viện:
+ Giữ vệ sinh ăn uống, tẩy giun định kỳ.
+ Vệ sinh môi trường.
+ Không ăn gỏi cá.
12


+ Giáo dục cho người bệnh khi có các triệu chứng phát hiện sớm, đi khám
ngay khi có dấu hiệu sỏi tái phát.
Để đề phòng sỏi tái phát người bệnh cần chú ý tránh các nguyên nhân gây ra như:
+ Nhịn ăn sáng, lười vận động, ăn ít rau, ăn nhiều mỡ.
+ Các bệnh gây viêm nhiễm, giun chui ống mật.
II. CƠ SƠ THỰC TIỄN
1- Chăm sóc người bệnh sau tán sỏi
Có nhiều phương pháp lấy sỏi sót sau mổ: mổ lại, lấy sỏi qua đường hầm

Kehr, lấy sỏi qua mật tuỵ ngược dòng và cắt cơ vòng, lấy sỏi qua da. Lấy sỏi qua
đường hầm Kehr là phương pháp nhẹ nhàng nhất, có thể làm nhiều lần, ít tai biến và
biến chứng.
1.1- Ưu điểm
- Hình ảnh đường mật được nhìn thấy trực tiếp trên màn hình, rõ ràng giúp
chúng ta xác định sỏi dễ dàng. Phân biệt ảnh giả do khí, giả mạc…
- Vào sâu trong các ống mật để lấy sỏi.Kết hợp tán sỏi.Bơm rửa hiệu quả.
- Có thể làm nhiều lần cho đến khi sạch sỏi.
1.2- Tai biến và biến chứng: rách đường hầm, chảy máu nhẹ, tụ dịch dưới hoành,
tụt ống dẫn lưu, mất đường hầm trong quá trình lấy sỏi.
1.3- Kỹ thuật: Chẩn đoán sỏi sót bằng chụp mật qua Kehr và siêu âm. Lưu Kehr 3
tuần sau mổ.Chụp đường mật và siêu âm lại.
- Chuẩn bị người bệnh: Nhịn ăn trước thủ thuật 6 giờ.
- Thực hiện tán sỏi ở phòng thủ thuật hoặc phòng mổ.
- Tiền mê (Dolargan, Pethidine, Hypnovel…).
- Nếu Kehr < 16Fr, cần nong đường hầm trước khi soi.
Chăm sóc người bệnh trước khi thực hiện thủ thuật:
- Siêu âm bụng và chụp mật qua Kehr lại trước khi làm thủ thuật.
- Nhịn ăn uống trước khi làm thủ thuật 6 giờ.
- Mở ống dẫn lưu cho dịch mật chảy ra.
- Nếu người bệnh sốt, cho thuốc hạ sốt Acetaminophen, Paracetamol v.v...
2- Chăm sóc sau khi lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr
13


2.1- Người bệnh sẽ lưu lại phòng hồi sức 2–6 giờ, sau đó chuyển lên khoa
Sau thủ thuật 6 giờ, người bệnh có thể ăn uống nhẹ (sữa, súp, cháo…), sau 12 giờ
ăn uống bình thường.
- Sau thủ thuật, người bệnh thường không đau hoặc chỉ đau nhẹ vùng dưới
sườn phải.

- Khi sỏi đường mật, có cho nước vào đường mật và xuống ruột nên sau thủ
thuật, thông thường người bệnh sẽ đi tiêu lỏng 2–3 lần nhưng người bệnh tự hết mà
không cần dùng thuốc.Một số ít người bệnh có thể ói ra dịch trong.
- Bình thường, ống dẫn lưu sẽ ra dịch mật liên tục vào túi nhựa.Nếu ống dẫn
lưu không ra mật kèm đau, tức hay sốt nên báo điều dưỡng. Cần thay băng chân ống
dẫn lưu mỗi ngày.
- Lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr có thể được làm nhiều lần cho đến khi
hết sỏi, trung bình 2–3 lần.Mỗi lần làm cách nhau 2–3 ngày.Người bệnh có thể về
nhà giữa các lần lấy sỏi. Khi đã được lấy sạch sỏi và rút ống dẫn lưu, xuất viện,
người bệnh có thể ăn uống bình thường và dùng thuốc theo toa.
2.2- Theo dõi:
Tái khám lần đầu tiên sau khi xuất viện 1 tháng, lần thứ hai sau ba tháng và
các lần sau mỗi sáu tháng. Mỗi lần tái khám, người bệnh được khám lâm sàng và
siêu âm bụng kiểm tra.
2.2.1. Đau vết mổ:
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau, vị trí đau. Nếu người bệnh đau lan
lên vai thì nên cho người bệnh nằm tư thế Fowler hay ngồi dậy. Giải thích cho
người bệnh yên tâm.Nếu người bệnh đau vết mổ nên hướng dẫn người bệnh dùng
gối tỳ vào bụng khi ngồi dậy để giảm đau.
Khuyến khích người bệnh ngồi dậy đi lại sớm giúp người bệnh dễ chịu hơn.
2.2.2. Hệ thống dẫn lưu Kehr không đạt hiệu quả, gây loét da và đặt lâu ngày
- Sau khi mổ sỏi đường mật, phẫu thuật viên thường đặt Kehr để giải áp đường
mật, theo dõi (màu sắc, lượng mật ra hàng ngày, chảy máu đường mật...), làm nòng
(nong ống mật chủ bị hẹp), điều trị (bơm rửa ống mật chủ, tán sỏi sót sau mổ), tán
sỏi sau mổ.
14


- Dẫn lưu Kehr luôn được chảy ra ngoài liên tục ngay sau mổ. Quan sát chân
dẫn lưu có thấm dịch mật không? Điều dưỡng nên thay băng ngay nếu thấm dịch

qua băng, nếu số lượng dịch xì rò qua chân dẫn lưu quá nhiều nên đặt túi dán cho
người bệnh hoặc nếu cần thì đặt máy hút qua chân dẫn lưu, đồng thời ngừa rôm lở
da tích cực cho người bệnh. Theo dõi hệ thống dẫn lưu có hoạt động tốt hay không,
tránh đè lên dẫn lưu.Túi chứa dẫn lưu luôn thấp hơn chân dẫn lưu 60cm.
2.2.3- Theo dõi tính chất mật:
- Chú ý không được giơ cao bình hứng dịch khi quan sát, tránh dịch từ ngoài
chảy vào trong ống mật chủ. Bình thường mật vàng trong, óng ánh. Nếu mật lợn
cợn có máu cục, điều dưỡng theo dõi chảy máu. Nếu mật màu trắng đục điều dưỡng
theo dõi có mủ, nếu mật nâu lợn cợn theo dõi còn sỏi không.
- Bơm rửa đường mật là do còn sỏi hay mủ: Điều dưỡng bơm với nước muối
sinh lý ấm, áp lực nhẹ, khoảng 10–20ml lần bơm (tuỳ tính chất dịch mật). Bơm rửa
5–7 ngày liên tiếp dịch mật sẽ trong.
2.2.4- Điều kiện rút Kehr: thời gian 7–8 ngày sau mổ, người bệnh hết đau, hết sốt,
ăn uống tốt, nước mật giảm, vàng trong, siêu âm hết sỏi, X quang có thuốc cản
quang qua Kehr kiểm tra thấy đường mật thông.
2.3. Người bệnh lo lắng do rò dịch sau rút Kehr
- Khi chụp X quang xong nên cho Kehr chảy hết thuốc cản quang ra ngoài
trước khi rút. Trong trường hợp người bệnh vẫn còn sỏi thì dẫn lưu Kehr được lưu
lại và người bệnh sẽ xuất viện, người bệnh sẽ được hẹn tái khám để tiến hành tán
sỏi qua Kehr.Điều dưỡng sẽ hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc khi về nhà và tái
khám định kỳ.
- Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy, đi lại giúp mật xuống ruột dễ dàng.Khi nằm
nên nằm tư thế Fowler. Điều dưỡng thay băng khi thấm dịch. Giải thích cho người
bệnh rằng dịch sẽ ra nhiều trong những ngày đầu sau rút nhưng khi mật xuống ruột
thông thì số lượng dịch mật sẽ ra ít và vết thương sẽ lành. Trong những ngày này
điều dưỡng giúp người bệnh tránh viêm lở da do rò mật sau rút. Cho người bệnh
ngồi dậy đi lại.

15

2.4. Người bệnh lo lắng do mang dẫn lưu Kehr về nhà
- Trong những trường hợp người bệnh không thể lấy hết sỏi trong khi mổ, hay
do hẹp đường mật cần để lại nong đường mật thường phẫu thuật viên sẽ để lại Kehr
và cho người bệnh về nhà. Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh chăm sóc da xung
quanh chân ống dẫn lưu. Vẫn tắm rửa vệ sinh sạch sẽ nhưng sau đó lau khô chân da
và băng lại. Ống dẫn lưu có thể cột lại, nếu thấy căng tức thì mở ra cho dịch mật
chảy ra ngoài, sau đó có thể cột lại.Hướng dẫn người bệnh khi có dấu hiệu sốt, đau
bụng hay vàng da tái phát thì nhập viện ngay.
- Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước giúp lượng dịch mật ra dễ dàng
hơn. Người bệnh nên tái khám theo lời dặn để bác sĩ tán sỏi qua Kehr, hay rút theo
dõi nếu hẹp đường mật.
2.5. Dẫn lưu dưới gan và dẫn lưu túi mật có tính cách phòng ngừa
Chăm sóc da sạch sẽ tránh nhiễm trùng. Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất
dịch ra. Nếu dịch dẫn lưu ra màu vàng thì điều dưỡng nên theo dõi rò mật sau mổ,
ghi vào hồ sơ và báo bác sĩ. Dẫn lưu này thường là dẫn lưu phòng ngừa nên bác sĩ
sẽ cho y lệnh rút sớm nếu dịch dưới 50ml/24 giờ.
2.6. Người bệnh vàng da niêm, ngứa do sắc tố mật ngấm qua da
Cho người bệnh uống nhiều nước, vệ sinh da sạch, tránh trầy da do gãi ngứa,
cắt ngắn móng tay. Thực hiện thuốc kháng dị ứng, theo dõi xét nghiệm Bilirubin.
Người bệnh vàng da thì nước tiểu sẽ vàng do nước tiểu có bilirubin; do đó người
bệnh sẽ ngứa và nguy cơ nhiễm trùng cao. Điều dưỡng chăm sóc bộ phận sinh dục
sau khi đi tiểu như rửa sạch, lau khô ngay, thay quần lót thường xuyên, tránh mặc
quần quá dày hay quá chật.
2.7. Bệnh lý làm người bệnh ăn kém ngon
Người bệnh nên vệ sinh răng miệng sạch sẽ, hạn chế thức ăn béo, nhiều dầu
mỡ trong thời gian đầu sau mổ. Cho người bệnh uống nhiều nước.Theo dõi các dấu
hiệu đau bụng, khó tiêu, nặng bụng. Vệ sinh trong ăn uống, uống thuốc kháng giun.
3. Theo dõi biến chứng sau mổ
3.1. Chảy máu sau mổ: qua dẫn lưu, thường dẫn lưu không có máu. Nếu trong

trường hợp có máu thì theo dõi chảy máu sau mổ. Điều dưỡng theo dõi dấu chứng
sinh tồn, số lượng máu, da niêm xanh tái, báo phẫu thuật viên ngay.

16


3.2. Choáng nhiễm trùng: theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực hiện kháng
sinh theo y lệnh, phát hiện sớm và hồi sức người bệnh. Thực hiện các kỹ thuật chăm
sóc vô trùng. Rửa tay trước và sau khi chăm sóc người bệnh.
3.3. Rò mật, mật tràn ra thành bụng: chân dẫn lưu chảy dịch mật liên tục,
điều dưỡng chăm sóc da ngừa rôm lở da. Điều dưỡng đặt túi dán hay hút dịch qua
chân dẫn lưu, theo dõi số lượng dịch mật, giúp người bệnh sạch sẽ.
3.4. Viêm phúc mạc mật: người bệnh sốt cao, bụng gồng cứng, có các triệu
chứng viêm phúc mạc. Điều dưỡng chăm sóc hồi sức người bệnh, thực hiện bù
nước, điện giải, hạ sốt, thở oxy, tư thế giảm đau, thực hiện kháng sinh và chuẩn bị
trước mổ để mổ cấp cứu.
3.5. Viêm tuỵ cấp: sau mổ sỏi mật người bệnh có nguy cơ viêm tuỵ cấp. Điều
dưỡng theo dõi đau bụng vùng thượng vị, đau dữ dội, nôn ói, Amilase máu tăng cao.
Điều dưỡng hút liên tục dẫn lưu dạ dày, không cho người bệnh ăn uống và chuẩn bị
người bệnh trước mổ cấp cứu.
3.6. Sót sỏi: nguyên tắc phẫu thuật đường mật là lấy hết sỏi, nhưng trong
nhiều trường hợp phẫu thuật viên không thể lấy hết nên vẫn còn sót sỏi. Trong
trường hợp này người bệnh giữ ống dẫn lưu Kehr về nhà và sau đó tái khám để tán
sỏi qua Kehr nên điều dưỡng hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc Kehr tại nhà.
4. Giáo dục sức khoẻ
Nếu người bệnh có cắt túi mật, thời gian đầu hạn chế thức ăn có nhiều mỡ,
dầu, trứng, sữa, chất béo. Khoảng 2–3 tháng sau cho người bệnh tập ăn dần lại bình
thường, hạn chế thức ăn nhiều cholesterol. Nếu người bệnh mổ sỏi đường mật nên
cho người bệnh uống nhiều nước, ăn thức ăn có nhiều chất dinh dưỡng, tránh thức
ăn nhiều dầu mỡ, vệ sinh trong ăn uống. Tẩy giun định kỳ mỗi 3 – 6 tháng/lần, kiểm

tra siêu âm đường mật định kỳ. Giáo dục người bệnh xuất viện còn mang ống dẫn
lưu Kehr về cách chăm sóc ống Kehr, sinh hoạt, tái khám…
III. LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là một bệnh viện đa khoa hạng I, với quy mô
1500 giường bệnh ( được Sở Y tế giao chỉ tiêu), với gần 1500 cán bộ, 20 phòng
chức năng và 29 khoa lâm sàng , số người bệnh điều trị nội trú trung bình là : từ
1500 - 1800 người bệnh/ ngày.

17


Khoa Ngoại Tổng Hợp là một trong những khoa lớn của bệnh viện với chỉ tiêu
là 50 giường bệnh, thực kê là 55 giường, với đội ngũ Bác sỹ là :10, Điều dưỡng
viên là :13 ( trong đó có 05 cử nhân điều dưỡng đại học. 02 cao đẳng, 06 trung học )
1- Thực trạng qua chăm sóc 10 người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ có
đặt ống dẫn lưu Kehr tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú
Thọ chúng tôi thấy
1.1- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn:
Dấu hiệu sinh tồn được theo dõi tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn
bệnh, tùy vào loại phẫu thuật. Người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong
ngày đầu 30-60phút/ lần và thời gian theo dõi có thể 12 giờ hoặc 24 giờ sau phẫu
thuật. Những ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần.
- Ở chuyên đề này tôi nhận thấy dấu hiệu sinh tồn của người bệnh thực sự
chưa được theo dõi đúng quy định. Trong 12 giờ đầu dấu hiệu sinh tồn được theo
dõi đầy đủ các chỉ số về huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ. Tuy nhiên những ngày
sau dấu hiệu sinh tồn được theo dõi ngày 01 lần và chỉ được chú trọng đến các chỉ
số về huyết áp và nhiệt độ, còn chỉ số mạch, nhịp thở không được chú trọng.
- Các chỉ số sinh tồn người điều dưỡng chưa thực hiện đúng quy trình như
thông báo và để người bệnh nghỉ 15 phút trước khi thực hiện quy trình ảnh hưởng
đến độ chính xác của các chỉ số.

1.2- Chăm sóc dẫn lưu :
1.2.1- Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr

Hình 4: Hình ảnh dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật
18


Người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ, việc chăm sóc ống dẫn lưu
Kehr, ống dẫn lưu dưới gan đúng quy trình và đảm bảo nguyên tắc đóng vai trò hết
sức quan trọng đối với người bệnh, bên cạnh những việc người điều dưỡng đã đạt
được các kết quả như :
- Ống dẫn lưu Kehr được nối với túi vô khuẩn, kín và có vạch theo dõi số
lượng trong 24h và được để thấp hơn vị trí ống mật đảm bảo tránh trào ngược gây
nhiễm khuẩn ngược dòng.
- Ống dẫn lưu dưới gan, ống dẫn lưu ổ bụng được nối với vỏ chai dịch vô
khuẩn và để thấp hơn ổ bụng đảm bảo tránh trào ngược gây nhiễm khuẩn ngược
dòng và bảo đảm kín
- Theo dõi dịch mật qua Kehr đầy đủ về số lượng, màu sắc tính chất mật để
tránh tắc do mật bùn hoặc tụt ống dẫn lưu.
- Người bệnh có chỉ định bơm rửa Kehr do dịch mật có nhiều cặn, không
trong người điều dưỡng thực hiện bơm rửa Kehr bằng nước muối sinh lý vô khuẩn
(0,9%), thực hiện theo đúng các bước trong quy trình bơm rửa Kehr.
- Dịch mật được lưu từ 6h sáng ngày hôm trước đến 6 giờ sáng ngày hôm sau.
- Các ống dẫn lưu dưới gan, dẫn lưu ổ bụng được rút đúng chỉ định và quy
trình đảm bảo vô khuẩn.
Tuy nhiên vẫn còn một số hạn chế trong chăm sóc Kehr như:
- Dịch mật vẫn do người nhà người bệnh đảm nhận thay và báo lại cho người
điều dưỡng vì vậy số lượng dịch mật qua Kehr không được chính xác ảnh hưởng
đến việc theo dõi số lượng dịch mật, nếu số lượng thực tế ít hơn số lượng người nhà
người bệnh báo lại sẽ gây ra biến chứng có thể tắc gây chảy nước mật vào ổ bụng

gây viêm phúc mạc, tràn vào vết mổ sẽ gây nhiễm trùng lâu liền vì trong dịch mật
có các axit mật.
- Chỉ định rút ống dẫn lưu Kehr
+ Thường được để lưu từ 10-12 ngày sau phẫu thuật.
+ Chỉ được rút khi có chỉ định của bác sĩ.
+ Rút Kehr khi đường mật thông.
Trên thực tế người bệnh thường chỉ điều trị 9 ngày tại bệnh viện, người bệnh
phải mang ống dẫn lưu về và được hẹn khám lại. Nếu người điều dưỡng không có
19


đầy đủ kiến thức để tư vấn cho người bệnh cách chăm sóc ống dẫn lưu tại nhà tốt sẽ
gây các biến chứng như : tắc ống, tụt ống, dịch mật trào ngược gây trợt loét chân
ống dẫn lưu....
1.2.2- Chăm sóc ống dẫn lưu ổ bụng, ống dẫn lưu dưới gan:

Hình 5: Chăm sóc ống dẫn lưu ổ phúc mạc
- Người điều dưỡng thực hiện đúng quy trình.
- Không có tình trạng trào ngược.
1.2.3. Chăm sóc sonde dạ dày, sonde niệu đạo bàng quang:

Hình 6: Chăm sóc sonde dạ dày, sonde niệu đạo – bàng quang
- Người điều dưỡng thực hiện đúng quy trình.
20


- Không có nhiễm trùng ngược dòng do được chăm sóc đúng quy trình đảm
bảo vô khuẩn, vệ sinh tốt, chỉ định rút sớm.
1.3. Chăm sóc vết mổ.

Hình 7: chăm sóc vết mổ
Vết mổ có xảy ra biến chứng chảy máu ở những ngày đầu và thường xảy ra
nhiễm khuẩn vào ngày thứ 4 trở đi, ưu điểm của người điều dưỡng trong công tác
chăm sóc vết mổ tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là:
- Môi trường Bệnh viện sạch sẽ, thoáng mát.
- Mỗi người bệnh được sử dụng riêng một bộ dụng cụ thay băng được đóng
gói riêng từng bộ do khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn cung cấp đảm bảo vô khuẩn.
- Người điều dưỡng thực hiện đúng quy trình kỹ thuật thay băng đã được ban
hành theo Bộ Y tế quy định.
Tuy nhiên chăm sóc vết mổ còn hạn chế: người điều dưỡng chưa chú trọng
đến vấn đề vệ sinh bàn tay, chưa tuân thủ triệt để 5 thời điểm vệ sinh bàn tay, đây
cũng là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn chéo từ người bệnh này sang người bệnh
khác.
1.4. Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh.
- Đây là vấn đề rất quan trọng đối với người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật
chủ, người bệnh bị sỏi đường mật thường ăn kém, dễ bị suy kiệt vì vậy chế độ ăn
cần được chú trọng, chế độ ăn phải được cân đối giữa các thành phần dinh dưỡng và
cần có chế độ ăn riêng cho từng loại bệnh.
21


- Tuy nhiên trong chuyên đề này phản ánh việc chăm sóc dinh dưỡng chưa
đảm bảo. Trong ba ngày đầu khi chưa có nhu động ruột người bệnh phải nhịn ăn và
nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, người bệnh chỉ được nhận truyền 1000ml dung
dịch Glucose 5%/24h. Khi người bệnh có nhu động ruột việc ăn uống lại do người
nhà đảm nhiệm chính vì vậy dinh dưỡng của người bệnh chưa phù hợp mà người
điều dưỡng lại không kiểm soát được chế độ ăn gây ảnh hưởng đến sự phục hồi sau
phẫu thuật của người bệnh, khoa dinh dưỡng của bệnh viện đã triển khai suất ăn
bệnh lý nhưng trên thực tế người bệnh không ăn theo chế độ bệnh lý đã hướng dẫn
mà tự phục vụ theo nhu cầu sở thích của cá nhân.

1.5. Chăm sóc vận động:
- Vận động đúng sau phẫu thuật sẽ giúp cho người bệnh tránh được nhiều
biến chứng như: viêm phổi, viêm đường hô hấp...
- Kết quả thu được trong chuyên đề này là vận động của người bệnh không
được sự giúp đỡ của người điều dưỡng mà chủ yếu là do người nhà đảm nhiệm,
người điều dưỡng chỉ hướng dẫn người nhà người bệnh tập vận động mà không trực
tiếp làm vì vậy không được giám sát việc vận động của người bệnh đạt được kết quả
gì, người bệnh có thực hiện đúng theo hướng dẫn hay không ảnh hưởng đến chất
lượng chăm sóc người bệnh.
1.6. Chăm sóc vệ sinh
- Kết quả vệ sinh trong chuyên đề này là người bệnh đến điều trị được Bệnh
viện cho mượn đầy đủ quần áo, chăn màn, được thay đổi quần áo hàng ngày theo
quy định nhưng việc vệ sinh cá nhân cho người bệnh lại do người nhà người bệnh
đảm nhiệm, những người bệnh có chỉ định đặt sonde niệu đạo bàng quang nếu
không vệ sinh tốt bộ phận sinh dục sẽ gây nhiễm khuẩn ngược dòng ảnh hưởng tới
sức khỏe người bệnh, người bệnh không được vệ sinh thân thể sạch sẽ gây nhiễm
trùng vết mổ đặc biệt là những người bệnh có ống dẫn lưu kehr, dẫn lưu dưới gan, ổ
bụng....

22


1.7. Sự hài lòng của người bệnh.
- Sỏi ống mật chủ là một bệnh dễ tái phát vì vậy việc tư vấn cho người bệnh
về cách phát hiện bệnh, nhận thức đúng trong ăn uống, sinh hoạt, chế độ dùng
thuốc, tái khám đúng hẹn là hết sức có ý nghĩa. Tuy nhiên trong chuyên đề tôi thấy
người điều dưỡng:
- Trong chăm sóc người bệnh người điều dưỡng chưa chú trọng đến chăm
sóc tinh thần cho người bệnh, kỹ năng giao tiếp còn hạn chế, chưa đi sâu vào tâm tư
nguyện vọng của người bệnh để giúp người bệnh thoải mái về tinh thần.

- Thực hiện tư vấn cho người bệnh chưa thực hiện đầy đủ và thường xuyên,
người bệnh còn thiếu kiến thức về bệnh, việc tự chăm sóc trong và sau khi ra viện,
người bệnh còn lúng túng trong việc tự chăm sóc khi phải mang theo ống dẫn lưu
Kehr về nhà ảnh hưởng đến tâm lý của người bệnh.
2. Các ưu, nhược điểm
2.1- Ưu điểm :
Trong quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ đã
đạt được kết quả:
- Người điều dưỡng chăm sóc đúng quy trình như kỹ thuật bơm rửa Kehr, thay
băng vết mổ, quy trình tiêm an toàn...v.v.v
- Bệnh viện được trang bị đầy đủ trang thiết bị cho công tác chăm sóc người bệnh.
- Các điều dưỡng viên đã áp dụng được quy trình thay băng theo chuẩn năng
lực trong quá trình chăm sóc người bệnh, thực hiện chăm sóc vết mổ một cách hiệu
quả được người bệnh đánh giá cao, thấy thật sự hài lòng với việc giao tiếp với
người bệnh và người nhà.
2.2- Nhược điểm :
Tuy nhiên còn một số nhược điểm trong chăm sóc:
- Người điều dưỡng chưa tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật:
+ Kỹ thuật lấy dấu hiệu sinh tồn, tuân thủ 5 thời điểm rửa tay,
+ Tạo thói quen vệ sinh bàn tay trong chăm sóc người bệnh.
- Người bệnh chưa được chăm sóc toàn diện như chăm sóc về dinh dưỡng,
chăm sóc về vận động......chủ yếu là do người nhà người bệnh đảm nhiệm.
- Kỹ năng tư vấn sức khỏe của người điều dưỡng cho người bệnh còn hạn chế.
Nhân lực còn ít mà lượng người bệnh đông thường xuyên trong tình trạng quá tải.
23


2.3- Nguyên nhân của việc đã làm và chưa làm được :
- Trình độ đầu vào còn chưa đồng đều chủ yếu là trình độ ĐDTH, nhân lực
điều dưỡng còn thiếu, chưa đáp ứng được nhiệm vụ của từng vị trị được giao.

- Số lượng người bệnh mỗi ngày một đông, người bệnh chưa được tư vấn
đầy đủ, chưa có phòng tuyên truyền riêng để người bệnh tiếp cận với nhân viên Y tế
để hiểu về bệnh và chia sẻ những thắc mắc của mình.
- Sự hiểu biết của người bệnh và người nhà về chăm sóc người bệnh sau mổ
sỏi ống mật chủ còn hạn chế, do vậy người bệnh cần được cung cấp kiến thức về tự
chăm sóc sau mổ đề phòng các biến chứng.
- Đội ngũ điều dưỡng chăm sóc người bệnh còn quá trẻ, chưa có nhiều kinh
nghiệm trong việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật.
IV. ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI
1. Đối với bệnh viện
- Cần phát động và tổ chức thực hiện chương trình vệ sinh bàn tay cho người
điều dưỡng.
- Tổ chức đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn cho điều dưỡng. Cập nhật
kiến thức mới cho điều dưỡng trong công tác chăm sóc, tư vấn cho người bệnh.
- Thường xuyên tập huấn kỹ năng giao tiếp, tư vấn sức khỏe cho điều dưỡng.
2 . Đối với khoa/ Trung tâm
- Điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ việc thực hiện các quy trình theo
dõi dấu hiệu sinh tồn của điều dưỡng viên, việc ghi chép vào bảng phiếu theo dõi và
thường xuyên họp điều dưỡng rút kinh nghiệm cho các điều dưỡng viên.
- Điều dưỡng trưởng phải tăng cường giám sát việc thực hiện quy trình của
điều dưỡng viên.
- Thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh vào các
buổi họp Hội đồng người bệnh cấp khoa.
3. Đối với điều dưỡng viên
- Phải nâng cao ý thức tự giác, lòng yêu nghề, đạo đức nghề nghiệp, có tinh
thần trách nhiệm trong việc thực hiện chăm sóc người bệnh, không giao phó cho
người nhà người bệnh, phải tự mình kiểm tra số lượng dịch/ chất thải, màu sắc ghi
vào hồ sơ, bảng theo dõi trước khi hướng dẫn người nhà người bệnh đổ chất thải đi.
24

- Cần tuân thủ 5 thời điểm rửa tay và thực hiện thành thạo quy trình rửa tay,
tạo thói quen vệ sinh bàn tay trong chăm sóc người bệnh.
- Cần phải trực tiếp hỗ trợ vận động cho người bệnh, có thể khuyến khích sự
giúp đỡ của người nhà người bệnh nhưng cần hướng dẫn cẩn thận và có sự giám sát.
- Cần hướng dẫn và hỗ trợ (khi cần thiết) người nhà người bệnh và có sự giám
sát trong chăm sóc vệ sinh cho người bệnh, tránh các biến chứng có thể xảy ra do
người nhà người bệnh thiếu kiến thức như tụt ống dẫn lưu kehr, tắc hoặc gập ống
gây trào ngược dịch.....

25