Tài liệu Bảng kê 202 - Hồ sơ điều chỉnh thẻ xác nhận 3 năm tham gia BHYT tự nguyện docx

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 202/…………………… /TN

BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Điều chỉnh thẻ, xác nhận tham gia BHYT tự nguyện 03 năm liên tục

1. Tên trường (hoặc cá nhân):………………………………………………………………………………………………….…Mã đơn vị:……………
2. Điện thoại:…………………………………………… Fax:…………………………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
(1) (2) (3)
I.
Điều chỉnh, cấp lại thẻ, chuyển tỉnh BHYT HSSV.

1. Danh sách đề nghò điều chỉnh (Mẫu 03-THE, 02 bản)
2. Thẻ BHYT cần điều chỉnh
3. Đơn đề nghò cấp lại thẻ có xác nhận cuả cơ quan công an hoặc đơn vò. (01 bản)
4.
Đơn đề nghò chuyển đổi thẻ BHYT do chuyển tỉnh có xác nhận cuả điạ phương hoặc
đơn vò (01 bản, Kèm thẻ BHYT bản chính)

5. File dữ liệu: Gửi qua IMS , , Chuyển bằng đóa , Chuyển bằng USB
II Hồ sơ xác nhận tham gia BHYT tự nguyện 03 năm liên tục:
1. Đơn đề nghò xác nhận thời gian tham gia BHYTTN (Mẫu 02-XN/BHXH, 01 bản)

2. Thẻ BHYT còn giá trò.
Ngày trả kết quả:……………/……………/200…

TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200….
Người nộp hồ sơ
(
k
ý
,
g
hi rõ họ tên
)

Cán bộ TNHS