Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HẢI CÔNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ
VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH NHẬP VIỆN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 9 72 01 07

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022


CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH
TẠI HỌC VIỆN QN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Tạ Bá Thắng
2. PGS.TS. Nguyễn Huy Lực

Phản biện 1: PGS.TS. Chu Thị Hạnh
Phản biện 2: PGS.TS. Vũ Văn Giáp
Phản biện 3: PGS.TS. Đinh Ngọc Sỹ

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp
trường vào hồi: ……. giờ …..ngày…….tháng……năm……..

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Học viện Quân y
3. ………………………….


1
CÁC TỪ VIẾT TẮT
1 BAP-65

Tăng Ure máu, rối loạn ý thức, mạch > 109/phút,

2 BPTNMT

tuổi > 65
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3 CURB-65

Lú lẫn, ure máu >7 mmol/l, tần số thở > 30
lần/phút, HA tâm thu < 90mmHg hoặc HA tâm

4 CRP
5 ĐC

trương < 60 mmHg, tuổi > 65
Protein phản ứng C (C-Reactive Protein)
Đợt cấp

6 GOLD

Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

7 Ig

Immunoglobulin

8 mMRC
9 PCT

Modified British Medical Research Council
Procalcitonin


2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một gánh nặng
bệnh tật toàn cầu cả về tỷ lệ mắc, tử vong và kinh tế xã hội. Hiện nay,
tỷ lệ mắc BPTNMT toàn cầu khoảng 11,7%, tỷ lệ mắc và tử vong do
BPTNMT dự báo sẽ tiếp tục tăng và đến năm 2060 tử vong hàng năm
do bệnh có thể tới 5,4 triệu người. Việt Nam là quốc gia có tỉ lệ mắc
BPTNMT cao nhất ở khu vực Châu Á – Thái Bình Dương và là bệnh
gây tử vong đứng thứ 3 trong cơ cấu tử vong do bệnh (4,9%).
Thiếu hụt globulin miễn dịch (Immunoglobulin: Ig) huyết thanh
được cho là đóng vai trị quan trọng dẫn tới tình trạng nhiễm trùng
đường hô hấp và làm bùng phát các đợt cấp (ĐC) của BPTNMT. Một
số nghiên cứu bước đầu cho thấy có sự thiếu hụt miễn dịch ở bệnh
nhân BPTNMT và ảnh hưởng đến tiến triển, tiên lượng của bệnh. Tuy
nhiên, vai trò của sự thay đổi nồng độ các Ig huyết thanh trong cơ chế
bệnh sinh và diễn biến BPTNMT còn cần được nghiên cứu làm rõ thêm.

Các ĐC nặng là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu của bệnh.
Xác định sớm các yếu tố nguy cơ có giá trị tiên lượng nặng, tử vong
trong ĐC là hết sức cần thiết trong thực hành, giúp phân loại mức độ
bệnh và kịp thời có các biện pháp điều trị thích hợp để giảm tử vong
của bệnh.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt
cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện”, nhằm:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ các
Immunoglobulin huyết thanh ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính nhập viện.
2. Xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm
sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính nhập viện.


3
Những đóng góp của luận án
Luận án bước đầu đã khảo sát về đặc điểm nồng độ các Ig huyết
thanh trong và sau đợt cấp BPTNMT. Nồng độ IgG và phân lớp IgG1
trong ĐC thấp hơn rõ rệt so với nhóm đối chứng. Các kết quả này cho
thấy nồng độ IgG và IgG1 huyết thanh có thể là 1 chỉ số đáng quan
tâm đối với bệnh nhân đợt cấp BPTNMT.
Luận án cũng đã xác định được khó thở nặng (mMRC ≥ 3), rối
loạn ý thức, viêm phổi; tăng nồng độ PCT huyết thanh và tình trạng
toan hóa máu là các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng độc lập nguy cơ tử
vong trong ĐC. Đã xây dựng được thang điểm CDAPP đánh giá nguy
cơ tử vong trong ĐC của bệnh nhân BPTNMT bằng cách tổ hợp năm
yếu tố nguy cơ. CDAPP ≥ 3 điểm có khả năng dự báo nguy cơ tử vong
với độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 94%. Đây là một kết quả có ý nghĩa

thực tiễn trong điều trị và tiên lượng trong ĐC nhập viện.
Cấu trúc của luận án
Luận án gồm 152 trang: Đặt vấn đề (2 trang); Tổng quan tài liệu
(43 trang); Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (23 trang); Kết quả
nghiên cứu (30 trang); Bàn luận (48 trang); Kết luận (2 trang); Kiến
nghị (1 trang). Luận án gồm 47 bảng, 03 biểu đồ, 132 tài liệu tham khảo
(23 tài liệu tiếng Việt, 109 tài liệu tiếng Anh; 39 tài liệu trong 5 năm gần
đây) và Phụ lục hình ảnh, bệnh án nghiên cứu, danh sách đối tượng
nghiên cứu.


4
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
Hiện nay chẩn đoán ĐC của BPPTNMT chủ yếu dựa vào biểu hiện
lâm sàng của bệnh nhân. Định nghĩa của GOLD được xem như là tiêu
chuẩn chẩn đoán một ĐC của bệnh.
Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy phục vụ chẩn đốn và
điều trị bao gồm: sinh hóa, huyết đồ, Xquang phổi, điện tâm đồ, khí
máu động mạch, cấy đờm. Đây cũng là các xét nghiệm giúp loại trừ
các chẩn đoán phân biệt như: viêm phổi, suy tim sung huyết, hội
chứng vành cấp, thuyên tắc phổi. Bên cạnh đó, một số xét nghiệm mới
hiện nay hữu ích cho việc chẩn đốn sớm và theo dõi điều trị trong các
ĐC như: xét nghiệm nồng độ các dấu ấn viêm như CRP, PCT,
cytokines…
Với các ĐC nặng phải nhập viện, GOLD (2017) dựa vào lâm sàng
và xét nghiệm khí máu để chia mức độ nặng ĐC làm 3 nhóm.
- Nhóm I (Khơng suy hơ hấp): tần số thở 20 – 30 lần/phút, không sử
dụng cơ hô hấp phụ, không rối loạn ý thức, giảm oxy máu có cải thiện

khi hỗ trợ oxy với FiO2 28 – 35%
- Nhóm II (Suy hơ hấp cấp - khơng đe dọa tính mạng): thở > 30
lần/phút, sử dụng cơ hô hấp phụ, không rối loạn ý thức, giảm oxy máu
có cải thiện khi hỗ trợ oxy với FiO2 35-40%, PaCO2 tăng 50 –
60mmHg
- Nhóm III (Suy hơ hấp cấp – đe dọa tính mạng): tần số thở > 30
lần/phút, sử dụng cơ hô hấp phụ, rối loạn ý thức cấp tính, giảm oxy
máu khơng cải thiện khi hỗ trợ oxy với FiO2 > 40%; Tăng PaCO2 >
60mmHg hoặc có toan máu.
1.2. Vai trị các Immunoglobulin huyết thanh trong đợt cấp của
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Ước tính khoảng 70 - 80% các ĐC có liên quan đến nhiễm trùng
hơ hấp, trong đó khoảng 50% là do vi khuẩn. Có cơ sở để giả thiết


5
rằng, có sự thiếu hụt miễn dịch ở bệnh nhân BPTNMT và là nguyên
nhân quan trọng gây ra tình trạng tái nhiễm trùng hô hấp dẫn tới tăng
tần suất các ĐC. Có nhiều cơ chế miễn dịch giúp chống lại nhiễm
trùng đường hơ hấp, trong đó cơ chế miễn dịch dịch thể là yếu tố
chính chống lại sự tấn cơng của các tác nhân vi khuẩn mang vỏ
capsid và đóng vai trò chủ chốt chống lại sự nhiễm khuẩn đường hô
hấp. Sự suy giảm của đáp ứng miễn dịch dịch thể sẽ làm tăng nguy
cơ nhiễm trùng hô hấp và nhiễm trùng hô hấp tái diễn, là yếu tố gây
các ĐC.
Hầu hết các nghiên cứu đều tập trung chủ yếu vào sự thay đổi nồng
độ các phân lớp IgG. Bởi đây là lớp kháng thể chiếm tới 70 - 80%
tổng số Ig huyết thanh và liên quan trực tiếp đến đáp ứng miễn dịch
với tác nhân vi sinh. Kết quả bước đầu cho thấy liệu pháp điều trị
bằng IgG cho kết quả tốt, giúp giảm cả về tần suất và mức độ nặng các

ĐC ở bệnh nhân BPTNMT ở giai đoạn trung bình đến nặng.
1.3. Tiên lượng tử vong trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính
Theo ước tính, ĐC là nguyên nhân gây ra khoảng 110.000 trường
hợp tử vong và khoảng 500.000 trường hợp phải nhập viện hàng năm
trên toàn cầu. Tỷ lệ tử vong trong các ĐC nặng cao, từ 2,5 – 30%.
Về nguyên nhân tử vong, có sự khác nhau theo giai đoạn bệnh. Ở
các bệnh nhân BPTNMT giai đoạn sớm, nguyên nhân chính gây tử
vong là các bệnh lý không phải bệnh hô hấp như ung thư, bệnh tim
mạch. Ở giai đoạn muộn, 50 - 80% tử vong do các nguyên nhân bệnh
hô hấp. Suy hô hấp là nguy cơ gặp cao nhất và là nguyên nhân chính
gây tử vong trong các ĐC nặng của bệnh.
Đã có một số nghiên cứu xây dựng thang điểm và đánh giá giá trị
tiên lượng tử vong trong ĐC của BPTNMT. Các thang điểm tiên
lượng giúp phân tầng nguy cơ và hỗ trợ quản lý điều trị lâm sàng, bao
gồm nhập viện hay điều trị tại nhà, hỗ trợ xuất viện sớm cho các nhóm
nguy cơ thấp và chuyển viện sớm hoặc giảm nhẹ phù hợp cho các


6
nhóm nguy cơ cao. Một số thang điểm nhận được sự đánh giá tích cực
và chứng minh được hiệu quả trên lâm sàng như: thang điểm CURB65, BAP-65, DECAF. Ngoài ra, cịn có một số thang điểm được xây
dựng như CAPS, APACHE II…Tuy nhiên, do sự phức tạp trong việc
đánh giá nên chưa được sử dụng nhiều trên lâm sàng.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nhóm bệnh: gồm 97 bệnh nhân ĐC nặng của BPTNMT, nhập viện
điều trị tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện quân y 103 - Học viện quân
y ,từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 8 năm 2017.

Nhóm người bình thường (xét nghiệm định lượng nồng độ Ig huyết
thanh làm giá trị tham chiếu cho nhóm bệnh): gồm 30 người khỏe
mạnh, tuổi trên 50 tuổi.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định
BPTNMT theo tiêu chuẩn của GOLD (2015)
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp: theo GOLD (2015)
- Chẩn đoán ĐC nhập viện.
- Đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu
- Mắc lao phổi đang hoạt động.
- Đang có các bệnh lý nhiễm trùng ngồi phổi
- Có bệnh lý tự miễn dịch hoặc ung thư, HIV
- Bệnh nhân tiền sử suy tim nặng, suy gan, thận giai đoạn cuối.
- Xin ra viện hoặc chuyển viện trong thời gian theo, dõi điều trị.
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế: nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc.


7
Phương pháp chọn mẫu: áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho ước
lượng một tỷ lệ, tính được cỡ mẫu n = 75 bệnh nhân. Như vậy với 97
bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu đáp ứng được yêu cầu cỡ mẫu.
2.2.2. Các kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu
Thu thập thơng tin lâm sàng và cận lâm sàng:
Nhóm bệnh nhân không tử vong: Thu thập thông tin lâm sàng và
cận lâm sàng, định lượng nồng độ các Ig huyết thanh tại hai thời điểm:
khi nhập viện trong ĐC và sau khi điều trị ổn định ĐC.

Nhóm bệnh nhân tử vong: Thu thập thông tin lâm sàng và cận lâm
sàng, định lượng nồng độ Ig huyết thanh ở thời điểm nhập viện.
Điều trị đợt cấp: Tất cả bệnh nhân nhập viện được điều trị theo
hướng dẫn xử trí ĐC bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong “Hướng dẫn
quốc gia về xử trí hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (2015).
Phương pháp xét nghiệm định lượng nồng độ các Ig huyết
thanh: mẫu huyết thanh được lấy, lưu trữ tại thời điểm bệnh nhân
nhập viện trong ĐC và sau khi ổn định ĐC. Xét nghiệm định lượng
nồng độ các Ig huyết thanh được tiến hành tại Bộ môn Miễn dịch, Học
viện quân y bằng bộ kit Introgen (Áo). Xét nghiệm thực hiện theo quy
trình chuẩn của nhà sản xuất (Thermo Fisher Scientific Inc).
Phương pháp xác định giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của các
yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng:
- Đánh giá kết quả điều trị ĐC: chia đối tượng nghiên cứu thành 2
nhóm tử vong và khơng tử vong.
- Phân tích giá trị các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng tiên lượng tử
vong trong ĐC.
- Phân tích hồi quy đơn biến: Tiến hành phân tích hồi quy đơn biến tất
cả các biến số lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan đến nguy cơ tử
vong trong ĐC được ghi nhận để tìm các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa
đến nguy cơ tử vong của bệnh nhân trong ĐC.
- Phân tích hồi quy đa biến: Thực hiện phân tích đa biến với các yếu tố
ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến nguy cơ tử vong ở phân tích đơn


8
biến để xác định các yếu tố thực sự có giá trị tiên lượng độc lập nguy
cơ tử vong ĐC.
- Xác định giá trị tiên lượng tử vong của tổ hợp các yếu tố có giá trị:
+ Từ phân tích đa biến, chúng tôi chọn được 5 yếu tố lâm sàng và cận

lâm sàng có giá trị tiên lượng độc lập tử vong gồm: rối loạn ý thức
(Confusion: C), khó thở nặng (Dyspnea: D), toan hóa máu (Acidosis:
A), tăng PCT máu (Procalcitonin: P) và viêm phổi (Pneumonia).
+ Tổ hợp 5 yếu tố trên thành một thang điểm và viết tắt là CDAPP
+ Để thuận lợi trong thực hành, chúng tôi cho mỗi yếu tố tương ứng 1
điểm và tổng điểm tối đa của thang điểm CDAPP là 5.
2.3. Phân tích và xử lí số liệu
- Xử lí số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm
thống kê SPSS 20.0
- Sử dụng phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến để xác định
các yếu tố nguy cơ tử vong trong ĐC. Tính OR, 95% CI, sự khác nhau
có ý nghĩa khi p ≤ 0,05.
- Tính phù hợp của mơ hình tiên lượng được đánh giá bằng kiểm định
Hosmer-Lemeshow. Tính phân biệt được phân tích bằng diện tích dưới
đường cong (AUC) ROC. Xác định giá trị tiên lượng tử vong trong
ĐC của mơ hình: tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và
tiên đốn âm âm.
- Kết quả định tính được thể hiện bằng các tỷ lệ, kết quả định lượng
bằng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (SD), trung vị mẫu, hệ số tương
quan. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.


9
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thay đổi nồng độ các Ig
huyết thanh ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính nhập viện
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng đợt cấp
Các triệu chứng nặng gặp nhiều trong ĐC: tím tái 29,9%, rối
loạn ý thức 23,7%, sốt gặp 26,8%. Khó thở nặng 49,5%, rất nặng

38,1%, chiếm tới tỷ lệ cao nhất và điểm mMRC trung bình 3,2±0,7.
Tiếng rale phế quản gặp 87,6%, , rale nổ 56,7%, rì rào phế nang
69,1%.
Một số bệnh kết hợp và biến chứng trong đợt cấp: Suy hô hấp là
biến chứng gặp cao nhất 60,8%, tâm phế mạn 24,7%, viêm phổi gặp
16,5% và tràn khí màng phổi và nhiễm khuẩn huyết gặp dưới 5%.
Phân loại mức độ nặng đợt cấp: Đợt cấp suy hơ hấp đe dọa tính
mạng chiếm 43,3%. ĐC suy hơ hấp khơng đe dọa tính mạng gặp
56,7%. Tỷ lệ tử vong ở nhóm đe dọa tính mạng khi nhập viện chiếm
64,3%, tỷ lệ này gặp 5,5% ở nhóm khơng đe dọa tính mạng. Có 35,7%
bệnh nhân nhóm ĐC đe dọa tính mạng đáp ứng điều trị tốt, ổn định ra
viện và tỷ lệ ổn định ra viện ở nhóm khơng đe dọa tính mạng là 94,5%
(p<0,01).
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng đợt cấp
Bảng 3.9. Kết quả cấy khuẩn đờm
Cấy đờm
n
%
Kết quả cấy đờm

Dương tính

21

21,6

(n=97)

Âm tính

76

78,4

Vi khuẩn

Vi khuẩn Gr (+)

11

52,4

(n=21)

Vi khuẩn Gr (-)

10

47,6


10
Cấy đờm trong ĐC có 21,6% mọc vi khuẩn, trong đó vi khuẩn Gr
(+) chiếm 52,4%, Gr (-) gặp 47,6%. Tỷ lệ cấy đờm không mọc vi
khuẩn chiếm tới 78,4%.
Đặc điểm xét nghiệm khí máu động mạch trong đợt cấp: Giảm
oxy hóa máu thể hiện qua tỷ lệ giảm PaO2: 34% và SaO2: 41,2%.
Tăng PaCO2 gặp với tỷ lệ cao 47,4%. Nhiễm toan hô hấp gặp 33%.
Suy hô hấp gặp tới 60,8% trong ĐC, trong đó suy hơ hấp mất bù
chiếm tới 33%, type 2 còn bù gặp 21,6% và type 1 chỉ gặp 6,2%.

Hình ảnh Xquang phổi chuẩn: Giãn phổi gặp 72,2% trên hình
ảnh Xquang phổi, phổi bẩn cũng gặp 54,6%. Hình ảnh thâm nhiễm
nhu mơ phổi gặp 16,5%.
Đặc điểm nồng độ Ig huyết thanh và mối liên quan lâm sàng,
cận lâm sàng:
- Thay đổi nồng độ các Ig trong ĐC và nhóm chứng: nồng độ IgG,
phân lớp IgG1, IgG3, IgG4 thấp hơn và IgA tăng cao hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm chứng (p< 0,05). IgM và IgE có xu hướng tăng
trong ĐC so với nhóm chứng.
- Thay đổi nồng độ các Ig ngoài ĐC và nhóm chứng: nồng độ IgG
và IgG1, IgG3, IgG4 thấp và IgA cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm chứng (p< 0,05). IgM, IgE tăng cao hơn ở nhóm bệnh nhưng
khác biệt chưa có ý nghĩa.
- Nồng độ các Ig theo mức độ nặng của đợt cấp: nồng độ IgG giảm
gặp trên 90%, IgM và IgE giảm gặp > 55% ở cả 2 nhóm theo mức độ
ĐC. Tỷ lệ giảm nồng độ IgA gặp dưới 5% cả 2 nhóm.
- Nồng độ Ig trong đợt cấp và kết quả cấy khuẩn đờm: Nồng độ
IgA giảm thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm cấy đờm mọc vi khuẩn (p <


11
0,05). Giảm IgG gặp 95,2% ở nhóm cấy đờm có mọc vi khuẩn so với
92,1% ở nhóm cấy đờm khơng mọc vi khuẩn.
- Liên quan nồng độ Ig và PCT máu trong đợt cấp: IgM giảm thấp
hơn ở nhóm có tăng PCT máu và có tương quan nghịch với hệ số r là
-0,11 (p< 0,05).
3.2. Giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm
sàng ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
nhập viện
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tử vong trong

đợt cấp
Đặc điểm lâm sàng và nguy cơ tử vong ĐC: Qua nghiên cứu nhận
thấy, ở nhóm bệnh nhân tử vong nhận thấy có thời gian mắc bệnh dài
hơn, số ĐC/năm trung bình cao hơn và tỷ lệ kiểu hình nhiều ĐC
chiếm ưu thế, tỷ lệ rối loạn ý thức cao hơn, điểm mMRC đánh giá
mức độ khó thở cao hơn, tần số mạch và nhịp thở cũng cao hơn có ý
nghĩa so với nhóm khơng tử vong. Viêm phổi, suy hô hấp, tâm phế
mạn và ĐC đe dọa tính mạng cũng gặp với tỷ lệ cao hơn ở nhóm tử
vong (p< 0,05).
Đặc điểm cận lâm sàng và nguy cơ tử vong ĐC Số lượng bạch cầu,
nồng độ AST, ALT, Ure, CRP, PCT và PaCO2 máu tăng cao hơn có ý
nghĩa ở nhóm tử vong so với nhóm khơng tử vong. Nồng độ Albumin
và PaO2, pH máu ở nhóm tử vong giảm thấp hơn so với nhóm không
tử vong (p< 0,05). Nồng độ glucose, creatinin, SaO2 và nồng độ các
Ig huyết thanh chưa thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p> 0,05).


12
3.2.2. Giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng và cận
lâm sàng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.2.2.1. Giá trị tiên lượng tử vong đợt cấp của một số yếu tố lâm sàng
Phân tích hồi quy đơn biến xác định giá trị tiên lượng tử vong của
một số yếu tố lâm sàng: Thời gian mắc bệnh > 5 năm, có ≥ 2 ĐC/năm,
điểm mMRC ≥ 3, mạch nhanh > 100 lần/phút, rối loạn ý thức, viêm
phổi cho thấy có ý nghĩa trong tiên lượng nguy cơ tử vong trong ĐC
(p < 0,05).
Bảng 3.30. Phân tích đa biến xác định giá trị tiên lượng tử vong
của một số yếu tố lâm sàng
Khoảng tin cậy
Yếu tố

OR

95%

p
Dưới

Trên

Bệnh > 5 năm

0,778

0,78

0,13

4,48

Số ĐC/năm

1,13

0,76

0,5

2,6

0,09

0,03

0,01

0,79

Mạch > 100/phút

1,55

0,62

0,27

8,76

Rối loạn ý thức

0,1

0,024

0,01

0,74

Viêm phổi

0,045

0,004

0,006

0,36

Tâm phế mạn

0,49

0,42

0,087

2,79

Khó thở nặng (mMRC >
3)

Phân tích đa biến cho thấy khó thở nặng (mMRC ≥ 3), có rối loạn
ý thức và viêm phổi là các yếu tố lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng độc
lập nguy cơ tử vong trong ĐC (p< 0,05).
3.2.2.2. Giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của một số yếu tố cận
lâm sàng


13
Phân tích đơn biến xác định giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp

của các yếu tố cận lâm sàng: Tăng bạch cầu máu, có tổn thương chức
năng thận, gan, tăng nồng độ CRP, PCT, K+, PaCO2 máu và toan hóa
máu là các yếu tố cho thấy có mối liên quan chặt chẽ với tiên lượng tử
vong qua phân tích đơn biến (p< 0,05).
Bảng 3.32. Phân tích đa biến xác định giá trị tiên lượng tử vong
trong đợt cấp của các yếu tố cận lâm sàng
Khoảng tin cậy
Yếu tố
Huyết đồ

Sinh hóa
máu

OR

ĐM

Trên

Dưới

Bạch cầu tăng

0,818

0,802

0,171

3,927

AST tăng

0,744

0,774

0,099

5,583

ALT tăng

0,461

0,463

0,059

3,633

Ure tăng

0,267

0,106

0,054

1,321

Creatinin tăng

0,309

0,268

0,039

2,470

CRP tăng

2,843

0,372

0,286

28,228

PCT tăng

0,011

0,001

0,001

0,159

K tăng

0,511

0,795

0,003

80,868

PaCO2 tăng

0,623

0,578

0,118

3,301

+

Khí máu

95%

p

Toan hóa máu

0,157 0,035 0,028
0,879
Nồng độ PCT máu tăng và khí máu động mạch có toan hóa máu là
2 yếu tố có giá trị độc lập tiên lượng nguy cơ tử vong trong ĐC (p<
0,05).
3.2.3. Giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của thang điểm tổ
hợp
Tổ hợp 5 yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị tiên lượng độc
lập tử vong trong ĐC thành một mơ hình tiên lượng, viết tắt là
CDAPP: rối loạn ý thức (Confusion: C), khó thở nặng (Dyspnea: D),


14
toan hóa máu (Acidosis: A), tăng PCT máu (Procalcitonin: P) và viêm
phổi (Pneumonia). Sự có mặt của mỗi yếu tố được tính tương ứng 1
điểm và tổng điểm là 5.
Liên quan giữa điểm CDAPP và nguy cơ tử vong đợt cấp: Tỷ lệ tử
vong tăng dần theo điểm CDAPP, ở nhóm 3 điểm có tới 58,3% tử
vong và 100% nhóm CDAPP 4, 5 điểm tử vong. Ngược lại, 100%
nhóm CDAPP 0 và 1 điểm khơng có bệnh nhân nào tử vong (p<0,001)

Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC so sánh khả năng tiên lượng tử
vong trong đợt cấp của CDAPP và thang điểm BAP-65, CURB-65
Diện tích dưới đường cong của mơ hình CDAPP là 0,974, BAP-65
là 0,875 và của CURB-65 là 0,85. Cho thấy khả năng tiên lượng tử
vong tốt trong ĐC của BPTNMT, đặc biệt CDAPP cho thấy khả năng
tiên lượng rất tốt. Điểm cắt có giá trị tiên lượng tốt nhất là CDAPP ≥ 3
điểm, BAP-65 ≥ 3 và CURB-65 ≥ 2 điểm.
Bảng 3.35. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của mơ hình CDAPP
và thang điểm BAP-65, CURB-65

Tử
Không tử
Ss
Sp
PV
Thang điểm
NPP
vong
vong
(%)
(%)
P
≥3
25
04
CDAPP
83,3
94
86,2 92,6
≤2
05
63
BAP-65
CURB65

≥3

26

18

<3

04

49

≥2

29

30

<2

01

37

86,7

73,1

59

92,4

96,7

55,2

49,1

97,4


15
Điểm CDAPP ≥ 3 điểm có khả năng dự báo nguy cơ tử vong trong
ĐC với độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 94% và dự báo dương 86,2%, dự
báo âm 92,6%. Khi điểm BAP-65 ≥ 3 có giá trị tiên lượng tử vong với
độ nhạy 86,7%, độ đặc hiệu 73,1% và giá trị dự báo dương 59%, dự
báo âm là 92,4%. Điểm CURB-65 ≥ 2 có khả năng tiên lượng tử vong
trong ĐC với độ nhạy 96,7%, độ đặc hiệu 55,2% và dự báo dương
49,1%, dự báo âm 97,4%. Như vậy, điểm CDAPP có độ đặc hiệu
trong tiên lượng tử vong ĐC cao hơn rõ ràng so với điểm BAP-65 và
CURB-65.
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ các
Immunoglobulin huyết thanh ở bệnh nhân đợt cấp bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong đợt cấp
Đặc điểm triệu chứng hơ hấp: Khó thở nặng 49,5%, rất nặng
38,1%, chiếm tới tỷ lệ cao nhất và điểm mMRC trung bình 3,2±0,7.
Hội chứng phế quản gặp 87,6% cho thấy mức độ tắc nghẽn luồng khí
trên lâm sàng, khí phế thủng 69,1% là hậu quả tổn thương phổi theo
tiến triển bệnh và không hồi phục, hội chứng đông đặc 56,7% là biểu
hiện của tổn thương viêm phổi.
Khó thở là triệu chứng đặc trưng trong ĐC của BPTNMT và
cũng là tiêu chuẩn theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá khả năng
xuất viện. Tăng xuất tiết đờm và co thắt gây cản trở lưu thơng khí

trên nền đường dẫn khí đã hẹp do sự biến đổi cấu trúc là một trong
các nguyên nhân chính làm tăng tình trạng khó thở trong ĐC, khi
nguyên nhân được giải quyết sau điều trị thì mức độ khó thở cũng
giảm đi. Do đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân nhập viện vì


16
ĐC nặng, nên mức độ trầm trọng về triệu chứng khó thở trên lâm
sàng cũng tương ứng.
Mức độ nặng của ĐC: Đợt cấp đe dọa tính mạng chiếm 43,3%,
với biểu hiện suy hô hấp mất bù hoặc rối loạn ý thức cấp tính ngay từ
lúc nhập viện. ĐC suy hơ hấp khơng đe dọa tính mạng gặp 56,7%.
Theo Roche N. và cộng sự (2008), tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do
ĐC nặng cần điều trị tại ICU bằng thơng khí hỗ trợ chiếm 11,9%.
Nghiên cứu của chúng tôi với mục tiêu nhắm đến việc xác định và
phân tích các yếu tố có liên quan đến tử vong trong ĐC nên đối
tượng nghiên cứu cũng được lựa chọn tập trung chủ yếu vào các
trường hợp nhập viện với biểu hiện của ĐC nặng. Do đó tỷ lệ ĐC
đe dọa tính mạng chiếm tỷ lệ cao hơn so với các nghiên cứu khác.
Liên quan giữa mức độ nặng đợt cấp và kết quả điều trị: Tỷ
lệ tử vong ở nhóm ĐC đe dọa tính mạng chiếm 64,3%, tỷ lệ này gặp
5,5% ở nhóm khơng đe dọa tính mạng. Có 35,7% bệnh nhân nhóm
ĐC đe dọa tính mạng đáp ứng điều trị tốt, ổn định ra viện và tỷ lệ ổn
định ra viện ở nhóm khơng đe dọa tính mạng là 94,5% (p<0,01).
Các nghiên cứu cho thấy, với các bệnh nhân có suy hô hấp type 2
(tăng PaCO2 máu) và nhiễm toan hô hấp, hoặc suy hơ hấp nặng có chỉ
định phải thơng khí xâm nhập, điều trị tại ICU thì tỷ lệ tử vong trong
qua trình điều trị khoảng 21 - 50%, cao hơn có ý nghĩa so với các
bệnh nhân khơng có các yếu tố này. Tuy nhiên cũng cần lưu ý, đối với
những bệnh nhân ĐC có suy hơ hấp nặng phải điều trị thơng khí hỗ trợ

hoặc nhập ICU thì thường các chỉ số khí máu động mạch đều có sự
biến đổi xấu đi và sự khác biệt về giá trị giữa các bệnh nhân rất nhỏ
nên giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong của xét nghiệm khí máu ban
đầu ở nhóm bệnh nhân này thường khơng đặc hiệu.


17
Kết quả cấy đờm trong ĐC: Cấy đờm trong ĐC có 21,6% mọc vi
khuẩn, trong đó vi khuẩn Gr (+) chiếm 52,4%, Gr (-) gặp 47,6%. Tỷ lệ
cấy đờm không mọc vi khuẩn chiếm tới 78,4%.
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại 1 bệnh viện tuyến
cuối, do đó hầu hết bệnh nhân đều đã có điều trị kháng sinh ở tuyến
trước. Việc cấy mẫu đờm theo phương pháp thơng thường thường có
độ đặc hiệu khơng cao do có rất nhiều tạp khuẩn ở đường hô hấp trên
gây nhiễu. Do đó tỷ lệ xác định được chính xác căn nguyên vi sinh
gây bệnh trong ĐC trong nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn các
nghiên cứu khác có thực hiện các kỹ thuật can thiệp xâm lấn lấy bệnh
phẩm hô hấp.
Đặc điểm xét nghiệm khí máu động mạch: Tình trạng giảm oxy
hóa máu thể hiện qua tỷ lệ giảm PaO 2 (34%) và SaO2 (41,2%) gặp phổ
biến trong ĐC. Tăng PaCO2 gặp với tỷ lệ cao 47,4%, phản ánh tình
trạng suy hơ hấp mạn tính và mất bù ở BPTNMT giai đoạn muộn.
Nhiễm toan hô hấp trong ĐC gặp tới 33%, phản ánh tình trạng mất bù
về cân bằng kiềm toan. Suy hô hấp gặp tới 60,8% trong ĐC, trong đó
suy hơ hấp mất bù chiếm tới 33%, suy hơ hấp type 2 cịn bù gặp
21,6% và suy hơ hấp type 1 chỉ gặp 6,2%.
Khảo sát khí máu động mạch là xét nghiệm hữu ích giúp phát hiện
sớm suy hơ hấp trong các ĐC nặng. Việc theo dõi khí máu động mạch
theo chuỗi là cần thiết cho phân loại mức độ nặng, đánh giá đáp ứng
điều trị, tiên lượng và xác định khả nặng xuất viện. Bên cạnh đó,

GOLD khuyến cáo thực hiện ngay ở bệnh nhân đến khám với biểu
hiện của một ĐC là đo độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2). Khi bệnh
nhân có SpO2 và kết hợp với các biểu hiện lâm sàng nặng, không đáp
ứng với các xử trí ban đầu thì có chỉ định nhập viện điều trị.


18
4.1.2. Đặc điểm nồng độ các Immunoglobulin huyết thanh và liên
quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính
Đặc điểm nồng độ các Ig huyết thanh nhóm chứng và nhóm
BPTNMT:
Nồng độ các Ig huyết thanh trong ĐC và nhóm chứng: nồng độ
IgG, phân lớp IgG1, IgG3, IgG4 thấp hơn và IgA tăng cao hơn có ý
nghĩa so với nhóm chứng (p< 0,05). IgM và IgE có xu hướng tăng
trong ĐC so với nhóm chứng, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa.
Nồng độ các Ig huyết thanh sau ĐC và nhóm chứng: nồng độ IgG
và IgG1, IgG3, IgG4 thấp hơn và IgA cao hơn có ý nghĩa thống kê so
với nhóm chứng (p< 0,05). IgM, IgE tăng cao hơn ở nhóm bệnh
nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa.
Samea E.R.A. và cộng sự (2011), nhận thấy có sự tăng cao hơn rõ
rệt nồng độ IgE trong huyết thanh bệnh nhân BPTNMT ổn định và ĐC
so với nhóm chứng. Nồng độ IgE cũng cao hơn có sự khác biệt khi so
sánh trong và ngồi ĐC BPTNMT.
Các kháng thể là yếu tố đóng vai trị trung tâm trong cơ chế miễn
dịch thích ứng của cơ thể. Sự thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần của
các lớp kháng thể này có thể dẫn đến nguy cơ mắc các bệnh lý về
nhiễm trùng khác nhau. Trong đó nổi bật là vai trò của IgG, lớp kháng
thể chiếm tới 70-80% tổng lượng kháng thể huyết thanh và có vai trò
hàng đầu trong cơ chế bảo vệ ngoại bào. IgG1 chiếm tỷ lệ cao nhất, có

vai trị chính trong bảo vệ cơ thể chống lại các kháng nguyên có nguồn
gốc protein. IgG2 giữ vai trò đề kháng lại các tác nhân vi sinh có vỏ
polysaccharide. IgG3 đóng vai trị chính trong phản ứng miễn dịch
chống lại các tác nhân virus hơ hấp và IgG4 thậm chí cịn là yếu tố có
vai trị hàng đầu giúp chống lại các tác nhân nhiễm khuẩn hô hấp.


19
Thay đổi nồng độ các Ig theo mức độ nặng đợt cấp: Nồng độ
IgG giảm gặp trên 90%, IgM và IgE giảm gặp trên 55% ở cả 2 nhóm
theo mức độ ĐC. Nhóm ĐC đe dọa tính mạng tỷ lệ giảm nồng độ IgA
gặp dưới 5% cả 2 nhóm. Chưa nhận thấy có sự khác biệt về thay đổi
nồng độ các Ig huyết thanh theo mức độ ĐC (p> 0,05).
Chúng tơi chưa ghi nhận sự biến đổi có ý nghĩa nồng độ các Ig
huyết thanh theo phân loại mức độ ĐC. Nguyên nhân có thể do đa số
bệnh nhân trong nghiên cứu đều ở giai đoạn muộn, có nồng độ các Ig
đều thấp hơn ngưỡng trung bình nhóm chứng do đó chưa thấy được sự
khác biệt rõ rệt khi so sánh mối liên quan giữa các yếu tố trong nhóm
BPTNMT với nhau.
Thay đổi nồng độ Ig trong đợt cấp theo kết quả cấy khuẩn
đờm: Nồng độ IgA giảm thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm mọc căn nguyên
(p < 0,05). Giảm IgG gặp 96,3% ở nhóm cấy đờm có mọc căn nguyên
vi sinh so với 91,4% ở nhóm cấy đờm không xác định căn nguyên vi
sinh. Nồng độ IgG, IgM và IgA giảm thấp hơn ở nhóm Gr (-).
Trong nghiên cứu này đa số bệnh nhân nhập viện vì ĐC nặng và
được chuyển từ tuyến dưới lên, đã có sử dụng kháng sinh ban đầu
trước khi thu nhận vào nghiên cứu. Đồng thời do tính chất ĐC nên
chúng tơi khơng thực hiện nội soi phế quản để lấy bệnh phẩm được,
mà ni cấy bệnh phẩm là mẫu đờm do đó độ nhạy và tính chính
xác của xét nghiệm cũng giảm đi, tỷ lệ mẫu cấy mọc vi khuẩn thấp

dù lâm sàng biểu hiện nhiễm trùng hô hấp rõ. Sự khác biệt về nồng
độ các kháng thể và kết quả nuôi cấy cũng chưa được ghi nhận, có
thể liên quan đến tỷ lệ âm tính giả của xét nghiệm ni cấy cao
hoặc sự thay đổi nồng độ chỉ xảy ra ở các kháng thể đặc hiệu,
không ảnh hưởng rõ đến nồng độ kháng thể chung trong huyết
thanh.


20
Nồng độ IgG huyết thanh tăng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có tăng
nồng độ CRP và nồng độ IgG có mối tương quan thuận với nồng độ
CRP, hệ số tương quan r là 0,2 (p< 0,05). Nồng độ các lớp Ig cịn lại
cũng tăng cao hơn ở nhóm tăng CRP huyết thanh, nhưng khác biệt
chưa có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể đặt ra giả thiết có mối liên
quan thuận giữa phản ứng tăng viêm và đáp ứng miễn dịch trong ĐC.
Nồng độ IgM giảm thấp hơn ở nhóm có tăng PCT máu và có tương
quan nghịch với hệ số r là -0,11 (p< 0,05). Chưa nhận thấy có sự
tương quan giữa nồng độ các Ig huyết thanh cịn lại với nồng độ PCT
(p> 0,05). Có thể với các bệnh nhân có nồng độ IgM huyết thanh thấp,
nguy cơ nhiễm trùng và nhiễm trùng nặng hơn, phản ánh qua mức độ
tăng nồng độ PCT.
Trong nghiên cứu này, ghi nhận mối liên quan rõ giữa tình trạng
giảm nồng độ Ig huyết thanh, đặc biệt là IgG và IgM ở BPTNMT với
tình trạng viêm, nhiễm trùng thể hiện qua số lượng bạch cầu, nồng độ
CRP và PCT máu.
4.2. Giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm
sàng ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
nhập viện
4.2.1. Giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng, cận
lâm sàng trong đợt cấp

Kết quả phân tích đa biến cho thấy khó thở nặng (mMRC ≥ 3), rối
loạn ý thức và viêm phổi là các yếu tố lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng
độc lập nguy cơ tử vong trong ĐC với độ tin cậy > 95% (p< 0,05).
Khó thở là biểu hiện triệu chứng chính trong các ĐC, nó được sử
dụng làm tiêu chuẩn cơ bản để chẩn đoán một ĐC. Mục tiêu quản lý
và điều trị bệnh chính là nhắm đến làm hạn chế các ĐC, giảm mức độ
khó thở gây ảnh hưởng xấu đến hoạt động thể lực và chất lượng cuộc
sống của người bệnh. Mức độ khó thở theo thang điểm mMRC và tần


21
suất ĐC/năm cũng được sử dụng làm tiêu chuẩn phân loại mức độ
trầm trọng về mặt triệu chứng, với 4 mức A,B,C,D. Các nghiên cứu về
tiên lượng BPTNMT cả ở giai đoạn ổn định và trong ĐC đều ghi nhận
mức độ khó thở là yếu tố có tương quan thuận với các nguy cơ tiên
lượng xấu và tử vong.
Rối loạn ý thức là một triệu chứng nặng của nhiều bệnh lý, phản
ánh tình trạng tổn thương thần kinh trung ương do tổn thương thực thể
tại não hoặc do các rối loạn chuyển hóa, nội mơi nặng của cơ thể gây
ra bởi suy sụp mất bù của các cơ quan chức năng sống của cơ thể. Ở
bệnh nhân BPTNMT, rối loạn ý thức là hậu quả của tình trạng thiếu
oxy não, tăng CO2 máu quá cao hoặc nhiễm toan hô hấp nặng gây ra
bởi suy hô hấp. Tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, nhiều nghiên
cứu khác nhau đều xác định cùng với triệu chứng khó thở mức độ
nặng, sự xuất hiện của tình trạng rối loạn y thức là các yếu tố có giá trị
độc lập tiên lượng nguy cơ tử vong trong ĐC của bệnh.
Trong thực hành lâm sàng, thường không phân biệt một cách rõ
ràng ĐC BPTNMT và viêm phổi ở bệnh nhân BPTNMT, vậy nên
gánh nặng thật sự của viêm phổi ở BPTNMT vẫn còn bị bỏ qua. Năm
2006, nghiên cứu TORCH ghi nhận fluticasone/salmeterol giúp giảm

đợt cấp nhưng tăng nguy cơ viêm phổi, nghịch lý này dẫn đến việc
nhìn nhận hình như ĐC khơng có viêm phổi và một ĐC có kèm viêm
phổi là hai thực thể khác nhau, từ đó viêm phổi/COPD bắt đầu được
quan tâm nhiều hơn.
Như vậy, các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng độc lập nguy cơ
tử vong trong ĐC BPTNMT trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù
hợp với các công bố khác. Và đây cũng là những yếu tố ảnh hưởng
trực tiếp đến diễn biến, kết cục của ĐC
Các yếu tố cận lâm sàng tiên lượng tử vong trong ĐC: qua phân
tích, chúng tơi đã xác định được nồng độ PCT máu tăng và khí máu


22
động mạch có toan hóa máu là 2 yếu tố cận lâm sàng có giá trị độc lập
tiên lượng nguy cơ tử vong trong ĐC của BPTNMT (p< 0,05).
Xét nghiệm nồng độ PCT máu được xem là dấu ấn sinh học có tính
đặc hiệu với nhiễm khuẩn, giúp phân biệt với nhiễm virus hoặc bệnh
tự miễn, ác tính. Có tính đặc hiệu cao hơn nồng độ CRP trong chẩn
đoán sớm nhiễm trùng do vi khuẩn ở bệnh nhân có suy tim, theo dõi
đáp ứng điều trị và tiên lượng cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng
hoặc sốc nhiễm khuẩn.
Suy hô hấp cấp và nhiễm toan hô hấp là một diễn biến rất nặng
trong ĐC, hậu quả của sự rối loạn trao đổi khí nặng và biểu hiện bằng
sự xấu đi nhanh của các triệu chứng hơ hấp và tồn thân, suy tim phải
tiến triển và bệnh lý não. Đáp ứng điều trị ở giai đoạn này thường kém
hiệu quả, khi tình trạng suy giảm thơng khí trầm trọng sẽ gây ra hậu
quả suy chức năng tạng và nguy cơ tử vong cao.
Như vậy qua nghiên cứu chúng tôi thấy, sự có hiện diện của tình
trạng nhiễm khuẩn nặng thể hiện qua tăng nồng độ PCT máu và mức
độ mất bù nặng của suy hơ hấp thể hiện bằng toan hóa máu là 2 yếu tố

có giá trị độc lập tiên lượng một ĐC nặng với nguy cơ tử vong cao.
4.2.2.. Giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của thang điểm tổ
hợp
Điểm CDAPP và mối liên quan với nguy cơ tử vong đợt cấp: Tỷ
lệ tử vong tăng dần theo điểm CDAPP, ở nhóm 3 điểm có tới 58,3% tử
vong và 100% nhóm CDAPP 4, 5 điểm tử vong. Ngược lại, 100%
nhóm CDAPP ≤ 1 điểm khơng có bệnh nhân nào tử vong (p<0,001).
Như vậy sự có mặt càng nhiều các yếu tố nguy cơ thì nguy cơ tử vong
cũng tăng lên trong ĐC. Khi có mặt đồng thời từ 3 yếu tố trở lên thì
nguy cơ tử vong trong ĐC trên 50%.
Giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của thang điểm
CDAPP: Sử dụng đường cong ROC xác định khả năng tiên lượng, có


23
so sánh với thang điểm BAP-65 và CURB-65. Diện tích dưới đường
cong của điểm CDAPP là 0,954, BAP-65 là 0,875 và của CURB-65 là
0,85. Cho thấy khả năng dự đoán tử vong tốt của 3 thang điểm này
trong đợt cấp của BPTNMT, đặc biệt CDAPP cho thấy khả năng tiên
lượng rất tốt (p<0,001). Điểm cắt có giá trị tiên lượng tốt nhất là
CDAPP ≥3 điểm, điểm BAP-65 ≥ 3 và CURB-65 ≥ 2. Khi CDAPP ≥
3 điểm có khả năng dự báo nguy cơ tử vong ĐC với độ nhạy 83,3%,
độ đặc hiệu 94% và dự báo dương 86,2%, dự báo âm 92,6%. Khi điểm
BAP-65 ≥ 3 có giá trị tiên lượng tử vong với độ nhạy 86,7%, độ đặc
hiệu 73,1% và giá trị dự báo dương 59%, dự báo âm là 92,4%. Điểm
CURB-65 ≥ 2 có khả năng tiên lượng tử vong trong ĐC với độ nhạy
96,7%, độ đặc hiệu 55,2% và dự báo dương 49,1%, dự báo âm 97,4%.
Như vậy, CDAPP ≥3 có độ đặc hiệu trong tiên lượng tử vong ĐC cao
hơn.
Shorr A.F. và cộng sự (2011), đã xây dựng thang điểm BAP-65 dựa

trên các tiêu chí: Ure máu, rối loạn ý thức, mạch nhanh và tuổi trên
65. Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của điểm BAP-65 là được xây dựng từ
một nghiên cứu hồi cứu, tiêu chuẩn chẩn đốn BPTNMT và ĐC dựa
vào thơng tin hành chính từ chẩn đốn ra viện của các cơ sở y tế được
mã hóa. Do đó tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu thiếu bằng
chứng khách quan và có thể nhầm với các bệnh lý khác như hen phế
quản, giãn phế quản. Qua so sánh cũng cho thấy điểm CDAPP ≥3 có
hiệu quả tiên lượng cao hơn so với điểm BAP-65.