ĐẶC điểm lâm SÀNG và yếu tố TIÊN LƯỢNG tái PHÁT của BỆNH NHÂN VIÊM đa rễ và dây cấp TÍNH ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRONG năm2017 – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

B Ộ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÙY LINH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
TÁI PHÁT CỦA BỆNH NHÂN VIÊM ĐA RỄ VÀ DÂY
CẤP TÍNH Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRONG
NĂM 2017 – 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y T Ế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÙY LINH
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
TÁI PHÁT CỦA BỆNH NHÂN VIÊM ĐA RỄ VÀ DÂY
CẤP TÍNH Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRONG
NĂM 2017 – 2018
Chuyên ngành : Thần kinh

Mã số
:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
PGS. TS. Nguyễn Văn Liệu

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
GBS
AIDP
AMAN
AMSAN
CIDP
PEX
ULN
LLN
NINCDS
MFS

: Hội chứng Guillain – Barré (bệnh viêm đa rễ và dây thần
kinh cấp tính)
: Bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh mất myelin cấp
: Bệnh lý sợi trục vận động cấp
: Bệnh lý sợi trục vận động và cảm giác cấp
: Bệnh đa dây thần kinh mất myelin mạn tính
: thay huyết tương
: giới hạn trên trị số trung bình

: giới hạn dưới trị số trung bình
:Viện thần kinh, đột quỵ và rối loạn giao tiếp quốc gia
(National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and Stroke)
:Hội chứng Miller Fisher


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính hay hội chứng Guillain-Barré
(GBS) là bệnh lý tự miễn gây tổn thương nhiều rễ và dây thần kinh cấp tính
với biểu hiện lâm sàng liệt mềm kèm theo mất hoặc giảm phản xạ gân xương,
rối loạn cảm giác và phân ly đạm tế bào trong dịch não tủy.
GBS là nguyên nhân hàng đầu gây ra liệt chi cấp tính tiến triển, với tỷ lệ
mới mắc GBS hàng năm trên thế giới từ 1,1 đến 1,8 /100.000 người, tỷ lệ mới
mắc GBS tăng theo tuổi với lứa tuổi trên. Có một tỷ lệ lớn các trường hợp
GBS có liên quan tới các nhiễm trùng tiền đề như viêm đường hô hấp trên hay

tiêu chảy trước đó 3 ngày đến 6 tuần. Triệu chứng khởi phát của GBS gồm tê
bì, dị cảm, yếu chi, đau các chi hoặc phối hợp các triệu chứng trên. Biểu hiện
lâm sàng là liệt các chi tiến triển, hai bên, tương đối đối xứng, mức độ liệt tiến
triển trong một thời kỳ 12 giờ đến 28 ngày trước khi đạt đến dạng ổn định.
GBS tiến triển với những triệu chứng nghiêm trọng. Đa số bệnh nhân, bệnh
tiến triển tiếp tục 1 – 3 tuần sau khi khởi phát các triệu chứng, 2/3 bệnh nhân
không thể tự đi một mình khi yếu cơ đạt đến mức tối đa. Suy hô hấp xảy ra ở
25% bệnh nhân. Trong số bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng, 20% không đi lại
được sau 6 tháng khởi phát các triệu Nếu chẩn đoán kịp thời và điều trị tốt, tỷ
lệ tử vong thấp hơn 5%, khoảng 85% hồi phục chức năng hoàn toàn trong vài
tháng đến một năm. Điều trị GBS bao gồm: các biện pháp chăm sóc hỗ trợ và
liệu pháp điều trị miễn dịch, truyền tĩnh mạch liều cao immunoglobulin hoặc
trao đổi huyết tương.
GBS được biết tới là bệnh điều trị một lần. Tuy vậy khả bị mắc GBS
nhiều hơn một lần là hiếm có, (khoảng 2-5 %) nhưng không phải nó không
xảy ra.


9

Trên thế giới các nghiên cứu xác định nguy cơ tái phát đồng thời so sánh
đặc điểm lâm sàng ở những lần tái phát khác nhau ở cùng một bệnh nhân là
không nhiều. Ở Việt Nam vẫn chưa có những nghiên cứu đánh giá khả năng tái
phát bệnh GBS. Vì vậy để tìm kiếm câu trả lời nhằm hạn chế tái phát, gia tăng
cuộc sống của bệnh nhân GBS, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu:
1

Nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh

2

cấp tính.
Xác định yếu tố nguy cơ tái phát ở bệnh nhân viêm đa rễ và dây thần
kinh cấp tính.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính
1.1.1. Dịch tễ học lâm sàng
Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới khoảng từ 1,2 đến 3,1/100.000 dân tùy theo
từng tác giả. Ở Anh là khoảng 1,3 ̶ 1,8/100.000 dân, Trung Quốc khoảng
2,2/100.000 dân, Mỹ khoảng 1,2 ̶ 3,1/100.000 dân [7]. Tỷ lệ mới mắc của
các nước phương Tây là 0,89 ̶ 1,89/100.000 người/năm [3].
Tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là 1,5 :1 [10]. Bệnh không phụ thuộc vào
mùa và có thể xảy ra tản phát trong năm nhưng có tỷ lệ cao vào các tháng
giao mùa, không có yếu tố dịch. Bệnh cũng có thể xảy ra trên mọi vùng lãnh
thổ, mọi chủng tộc khác nhau trên thế giới. Yếu tố thuận lợi là bệnh thường
khởi phát sau 2 ̶ 4 tuần khi có nhiễm trùng tiên phát như nhiễm virus, vi
khuẩn hoặc có liên quan đến bệnh lý tự miễn, sau tiêm vaccin, sau một cuộc
phẫu thuật hoặc có thể chỉ là sau một thủ thuật gây tê màng cứng. Trong đó
đặc biệt có vai trò của Campylobacter jejuni, Influenza, Epstein-Barr virus,
Cytomegalo virus, Mycoplasma pneumoniae. Có đến 40 - 60% các trường
hợp có tiền sử nhiễm Campylobacter jejuni [11], [12].
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu thống kê đầy đủ về dịch tễ học của hội
chứng này nên không có số liệu cụ thể về tần suất mắc bệnh của quần thể.
1.1.2. Lược sử nghiên cứu về viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính ở trên
thế giới và Việt Nam:

1.1.2.1. Trên thế giới
Sơ lược về lịch sử nghiên cứu viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính có
thể chia làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn 1:
Năm 1859, Landry đã mô tả 10 trường hợp liệt vận động kèm theo giảm


11

phản xạ và rối loạn cảm giác trong đó có 1 trường hợp tử vong đã được ông
mô tả rất kĩ, đó là bệnh nhân nam 45 tuổi, bị nhiều cơn đau tứ chi, thỉnh
thoảng đau nhói chủ yếu khu trú ở ngọn chi trong 1 tháng, sau dần dần lan lên
gốc chi và lên trên dẫn đến liệt tứ chi, liệt cơ liên sườn, cơ hoành, dây thần
kinh sọ não IX, X, XI và V rồi tử vong [13], [14].
Năm 1865, Levy đã nghiên cứu 16 bệnh nhân trong đó có 12 bệnh nhân
nam và 4 bệnh nhân nữ, ông nhận thấy các triệu chứng liệt có thể khởi đầu ở
các dây thần kinh sọ não. Ông đã phân biêt sự khác nhau của hội chứng này
với bệnh lý viêm sừng trước tủy cấp.
Năm 1892, Osler đưa ra thuật ngữ viêm đa rễ thần kinh có sốt để chỉ ra
các bệnh lý tương tự nhưng kèm theo có sốt [15].
Trong giai đoạn này, về kỹ thuật và trình độ y học còn hạn chế nên các
tác giả chủ yếu đi sâu vào phân tích các trường hợp lâm sàng và cho rằng
bệnh có tính chất truyền nhiễm.
- Giai đoạn 2:
Năm 1916, Guillain, Barré, Strohl đã nghiên cứu bệnh này trên 2 quân
nhân và họ đã nhấn mạnh tới đặc điểm lâm sàng: Giảm vận động, giảm phản
xạ gân xương, rối loạn cảm giác nông, có sự phân ly đạm tế bào trong dịch
não tủy và tiến triển lành tính. Từ đó nhiều tác giả đã đi sâu vào nghiên cứu
giữa lâm sàng và sự thay đổi trên dịch não tủy.
- Giai đoạn 3:

Do sự tiến bộ của y học nói chung, đặc biệt là miễn dịch học, giải phẫu
bệnh cùng với sự hiểu biết về bệnh lý nên hàng loạt các công trình nghiên cứu
về bệnh lý đã ra đời. Asbury và cộng sự năm 1969 đã mô tả sự mất myelin
của thần kinh ngoại vi, đã chứng tỏ rằng suy hô hấp là nguyên nhân tử vong
hàng đầu của bệnh này.


12

Sự đa dạng về lâm sàng đã được đưa tới bàn tại một hội nghị quốc tế để xây
dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán, các phương pháp điều trị năm 1976 – 1977.
Từ đó đến nay, việc điều trị viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính bằng
cách trao đổi huyết tương, truyền Globulin miễn dịch đã đạt được rất nhiều
thành công [13],[15].
1.1.2.2. Ở Việt Nam
Thời gian đầu (sau năm 1954) chủ yếu là dựa vào lâm sàng và sự phân ly
đạm tế bào của dịch não tủy.
Sau đó, phát triển các kỹ thuật điện di protein và điện di miễn dịch
protein ở máu và dịch não tủy, xác định nồng độ các Ig; đặc biệt phát triển
chẩn đoán điện thần kinh đã góp phần đáng kể vào nghiên cứu viêm đa rễ và
dây thần kinh cấp tính.
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Tới nay nguyên nhân vẫn chưa rõ ràng và được cho là bệnh tự miễn do
cơ thể tự sản xuất ra kháng thể chống lại các dây thần kinh ngoại biên làm tổn
thương vỏ bọc myelin của dây thần kinh và gây nên bệnh. Các nhà khoa học
đã tìm thấy sự hiện diện của các IgG, IgM ở dây thần kinh bị viêm dưới kính
hiển vi điện tử, bên cạnh đó còn thấy bổ thể C3, C4 trong huyết thanh giảm.
Khởi đầu là các tổn thương thoái hóa bao myelin, phân hủy tế bào Schwann,
các sợi trục và tổn thương ngược chiều thân của tế bào thần kinh kèm theo
hiện tượng thâm nhiễm của tế bào lympho và các đại thực bào, phù nề và ứ

huyết thanh các mao quản của dây thần kinh tủy sống và các hạch gai. Các
tổn thương này làm cho các rễ thần kinh và đặc biệt là các dây thần kinh bị
cắt đoạn. Khi tổn thương nặng người ta thấy thoái hóa các sợi trục dây thần
kinh. Tổn thương có thể lan đến màng não, có hình ảnh viêm quanh các tĩnh
mạch trong khoang dưới nhện. Thoái hóa myelin của cột sau, đường gai, tiểu
não, các mạch máu trong chất trắng của bán cầu đại não. Có rất nhiều nghiên


13

cứu đã chỉ ra mối liên quan của GBS với việc nhiễm các vi khuẩn và virus
như Campylobacter jejuni, Influenza virus, Epstein-Barr virus (EBV),
Cytomegalo virus (CMV), Mycoplasma pneumoniae [15], [18].
1.1.4. Các yếu tố thuận lợi
Có rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan của GBS với việc nhiễm
các vi khuẩn và virus như Campylobacter jejuni, Influenza virus, Epstein-Barr
virus, Cytomegalo virus, HIV, Mycolasma pneunioniae. Trong huyết thanh
của 50% bệnh nhân mắc GBS có kháng thể chống lại các thành phần của cấu
trúc gangliosides đã được phát hiện trong dây thần kinh ngoại biên như LM1,
GM1, GM1B, GM2, GD1A, Ga1NAc-GD1a, GD1A, GD1B, GD2, GD3,
GT1a và GQ1b. Phức hợp kháng nguyên - kháng thể này đóng vai trò chính
trong tổn thương phá hủy cấu trúc của dây thần kinh ngoại biên. Các kháng
thể kháng lại GM1, GM1b, GM2, GD1a đóng vai trò chính trong tổn thương
của biến thể sợi trục. Có khoảng 26% đến 66% bệnh nhân có tiền sử nhiễm
các loại virus hoặc vi khuẩn ở trên, trong đó sự liên quan của Campylobacter
jejuni là nhiều nhất, hai phần ba bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng là do
nhiễm Campylobacter jejuni. Những người có huyết thanh dương tính với
Campylobacter jejuni có nguy cơ mắc GBS cao gấp 20 lần những người bình
thường. Đa số tác giả đều cho rằng đây là một bệnh tự miễn. Các triệu chứng
thường khởi phát trong thời gian từ 5 ngày đến 3 tuần sau một đợt nhiễm

virus, ngộ độc thức ăn (Campylobacter jejuni), tiêm phòng, hoặc phẫu thuật
[10], [12], [16].
1.1.5. Giải phẫu bệnh học
Tổn thương giải phẫu bệnh học chủ yếu trong phần lớn trường hợp viêm
đa rễ và dây thần kinh cấp tính là hiện tượng mất myelin từng đoạn kèm theo
có hiện tượng thâm nhiễm tế bào viêm đơn nhân. Các tế bào viêm này chủ
yếu gồm lympho bào và đại thực bào, thâm nhiễm quanh các tiểu tĩnh mạch


14

trong mô liên kết của nội mạc thần kinh và thượng mạc thần kinh của mọi cấu
trúc của hệ thần kinh ngoại biên như các dây thần kinh sọ, các rễ dây thần
kinh tủy gai, các đám rỗi và các dây thần kinh, các chuỗi và các hạch giao
cảm cũng có thể bị tổn thương trong trường hợp nặng. Cũng trong những
trường hợp nặng này, có thể gặp tổn thương sợi trục thứ phát [17],[18],[19].
Trường hợp viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính có liên quan với nhiễm
Campylobacter jejuni, tổn thương chính và nổi bật nhất của các sợi thần kinh
vận động và cảm giác lại là hiện tượng thoái hóa Waller với rất ít hình ảnh
viêm cũng như hình ảnh mất myelin kèm theo [17].

Hình 1.1. Cấu tạo neuron bình thường

Hình 1.2. Myelin bị tổn thương trong GBS


15

1.1.6. Dịch não tủy trong GBS
- Kỹ thuật chọc dịch não tủy: Tiến hành chọc dò dịch não tủy qua khe mỏm gai

đốt sống thắt lưng L4 – L5. Lấy dịch não tủy xét nghiệm sinh hóa, tế bào,
miễn dịch.
- Kết quả bình thường dịch não tủy là:
Màu sắc: không màu.
Áp lực: 12 – 15 cm nước.

Sinh hóa:
Protein: 0,25 – 0,45 g/l.
Glucose: 2,2 – 3,8 mmol/l.
Clorua: 120 – 130 mmol/l.
Phản ứng Pandy: âm tính.

Tế bào: <10 bạch cầu/ mm3.

Globulin miễn dịch: chỉ số IgG < 0,65.








- Biến đổi dịch não tủy điển hình trong GBS: có sự phân ly đạm – tế bào trong
dịch não tủy: nồng độ protein tăng cao, trong khi số lượng tế bào trong mức
bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ.
1.1.7. Chẩn đoán
1.1.7.1. Chẩn đoán xác định
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hội chứng Guillain-Barré bao gồm bệnh
cảnh lâm sàng với các dấu hiệu, triệu chứng rối loạn vận động và cảm giác

điển hình kết hợp với các đặc điểm xét nghiệm, phân ly đạm tế bào trong dịch
não tủy, dẫn truyền thần kinh chậm trên điện cơ đồ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Đặc điểm cần cho chẩn đoán là:
-

Sự yếu cơ tiến triển dần cả chân và tay.
Mất phản xạ gân xương.

Đặc điểm lâm sàng hỗ trợ cho chẩn đoán là:
-

Sự tiến triển lên trên đến 4 tuần.
Sự đối xứng tương đối của các dấu hiệu.
Kèm theo triệu chứng về rối loạn cảm giác.


16

-

Tổn thương thần kinh sọ (Liệt 2 bên).
Bắt đầu hồi phục sau 2 - 4 tuần ngừng tiến triển.
Rối loạn thần kinh thực vật.
Không có sốt lúc khởi bệnh.
Đau.
Các đặc điểm lâm sàng gia tăng sự nghi ngờ chẩn đoán GBS
-

Dịch não tủy: tăng số lượng tế bào đơn nhân hoặc tế bào đa nhân (>

-

50 tế bào/μL).
Rối loạn chức năng phổi nghiêm trọng, ít hoặc không có yếu chi khi

-

khởi phát.
Dấu hiệu cảm giác nghiêm trọng, ít hoặc không có điểm yếu khi khởi phát.
Rối loạn chức năng bàng quang hoặc ruột khi khởi phát.
Sốt lúc khởi phát.
Rối loạn cảm giác kiểu khoanh tủy.
Rối loạn cảm giác bất đối xứng.
Rối loạn chức năng bàng quang hoặc rối loạn chức năng ruột.
Chậm tiến triển (xem xét viêm đa dây thần kinh bán cấp hoặc viêm
đa dây thần kinh mạn tính).

Các đặc điểm xét nghiệm hỗ trợ cho chẩn đoán:
-

Dịch não tủy: protein tăng cao, tế bào < 10 tế bào/mm3
Điện cơ đồ: dẫn truyền thần kinh bị chậm, bị nghẽn; kéo dài thời gian tiềm tàng
ngoại vi hoặc giảm biên độ điện thế hoạt động.
Nếu các suy giảm thần kinh chức năng tiến triển trong thời gian trên 4
tuần thì được chẩn đoán là bệnh đa dây thần kinh mất myelin mạn tính (CIDP:
Chronic imflammatory demyelinating polyneuropathy).
1.1.7.2. Chẩn đoán phân biệt
Hội chứng Guillain-Barré được chẩn đoán phân biệt với các chứng bệnh
dẫn đến yếu liệt vận động cấp và bán cấp bao gồm:

- Bệnh đa dây thần kinh do bạch hầu: hiếm gặp do đã được tiêm phòng, bệnh
thường bắt đầu với các triệu chứng về hô hấp sau đó dẫn đến yếu, liệt cơ. Tiến
triển chậm hơn và thường là mất sự điều hòa các cơ.
- Viêm sừng trước chất xám tủy sống (Bại liệt) : được phân biệt bằng các dấu hiệu


17

kích thích màng não, sốt, liệt không đối xứng, dịch não tủy có tăng các lympho,
hiện nay khá hiếm gặp do đã thanh toán dịch bại liệt từ năm 2000.
- Bệnh porphyria cấp: bệnh này có thể gây ra các bệnh thần kinh ngoại biên cấp
tính, khởi phát bằng cơn đau bụng cấp tính kết hợp rối loạn ý thức. Protein
dịch não tủy bình thường, nước tiểu có acid aminolevuleic và
porphobilinogen tăng cao.
- Bệnh lý thần kinh do nhiễm độc hay các rối loạn chuyển hóa.
- Bệnh viêm nhiều rễ và dây thần kinh mất myelin mạn tính (CIDP): bệnh có 8
đặc điểm nổi bật:
+ Tiến triển ít nhất từ 2 tháng.
+ Triệu chứng vận động nhiều hơn cảm giác.
+ Có tính chất đối xứng.
+ Liệt cả ngọn chi và gốc chi.
+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
+ Dịch não tủy có nồng độ protein tăng.
+ Nghiên cứu về dẫn truyền thần kinh: mất myelin nguyên phát.
+ Sinh thiết dây thần kinh: mất myelin từng đoạn có hoặc không có
phản ứng viêm.
- Bệnh khác: đột quỵ, hysteria, thiếu oxy não cấp, mất điều hòa não tủy, chèn
ép rễ thần kinh cấp, ngộ độc thuốc, ngộ độc kim loại nặng, các độc tố thần
kinh, các rối loạn chuyển hóa.

1.1.8. Các thể của viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính
Theo quan điểm hiện nay, GBS không phải là một bệnh lý đơn độc. Nó
bao gồm nhiều biến thể: bệnh lý viêm đa dây thần kinh cấp mất myelin cấp
(AIDP: Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy); bệnh lý sợi trục
thần kinh vận động cấp (AMAN: Acute motor axonal neuropathy); bệnh lý
sợi trục vận động – cảm giác cấp (AMSAN: Acute motor sensory axonal
neuropathy) và hội chứng Miller-Fisher (MFS: Miller-Fisher syndrome).
1.1.8.1. Bệnh lý viêm đa dây thần kinh mất myelin cấp (AIDP: Acute
inflammatory demyelinative polyneuropathy)
Biến thể này hay gặp nhất, thường có liên quan đến nhiễm trùng virus
hoặc vi khuẩn trước đó. Gần 40% bệnh nhân có huyết thanh dương tính với


18

nhiễm Campylobacter jejuni. Trên bề mặt bao myelin của dây thần kinh ngoại
biên có sự xâm nhập nhiều đại thực bào và các tế bào lympho làm cho các tế
bào Schwann và lớp vỏ myelin bị bong tróc ra. Về mặt biểu hiện lâm sàng của
biến thể này chủ yếu là yếu cơ hoặc liệt mềm, thay đổi cảm giác nhẹ hoặc
bình thường, rối loạn cảm giác nếu có thường xảy ra trước yếu cơ, tỷ lệ suy
hô hấp của biến thể này vào khoảng 20%. Biến thể này là thể phổ biến ở các
nước Tây Âu, Bắc Mỹ, Úc. Bệnh lý viêm đa dây thần kinh kèm mất myelin
cấp (AIDP) chiếm 90% các trường hợp GBS.
Biểu hiện trên chẩn đoán điện thần kinh: tổn thương mất myelin cấp tính:
biểu hiện giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh ở hai hoặc nhiều dây thần kinh.
1.1.8.2. Bệnh lý sợi trục thần kinh vận động cấp (AMAN: Acute motor axonal
neuropathy)
Đây là một biến thể khác của hội chứng Guillain - Barré, ít gặp hơn với
đặc điểm lâm sàng là liệt tiến triển rất nhanh và nhanh chóng gây liệt cơ hô
hấp. Gần 75% bệnh nhân huyết thanh dương tính với Campylobacter jejuni,

các kháng thể chống lại kháng nguyên GM1, GD1a, GD1b có hiệu giá cao.
Sự thâm nhiễm của các tế bào viêm gây phá vỡ hàng rào máu não. Một phần
ba bệnh nhân có biểu hiện tăng phản xạ, nguyên nhân thì chưa được rõ, có lẽ
là do có thâm nhiễm vào tủy sống và sự có mặt của kháng thể kháng GM1.
Khi sinh thiết tủy sống thấy có sự phá hủy màng bảo vệ tủy sống và sự thâm
nhiễm các tế bào viêm. Thể này hay để lại các di chứng vận động về sau và
kéo dài.
Biểu hiện trên chẩn đoán điện thần kinh: giảm điện thế hoạt động của cơ
mà không có biểu hiện dẫn truyền chậm.


19

Hình 1.3. Cơ chế tổn thương miễn dịch trong các thể GBS
1.1.8.3. Bệnh lý sợi trục vận động cảm giác cấp (AMSAN: Acute motor
sensory axonal neuropathy).
Thể bệnh này là một dạng nặng của bệnh lý sợi trục vận động cấp
(AMAN). Bệnh nhân thường nhanh chóng mất cả vận động và cảm giác. Teo
cơ nhanh là một dấu hiệu điển hình, thể này để lại di chứng rất nặng như là
teo cơ, biến dạng khớp, mất khả năng phục hồi chức năng vận động, các di
chứng để lại thường là vĩnh viễn. Hình ảnh điện thần kinh tương tự thể sợi
trục vận động cấp.
1.1.8.4. Hội chứng Miller - Fisher (MFS: Miller - Fisher syndrome)
Biến thể này chiếm dưới 5% bệnh nhân GBS. Bộ ba triệu chứng điển
hình là thất điều, mất thăng bằng và liệt vận nhãn. Bệnh nhân mất khả năng
giữ thăng bằng, dễ ngã có thể có yếu ngọn chi và liệt các dây thần kinh sọ.
Có kháng thể chống lại Ganglioside GQ1b, mà chất chất này có nhiều ở
trong các dây thần kinh vận nhãn chung, vận nhãn ngoài, dây thần kinh số IV.
1.1.9. Tiến triển

20

Hình 1.4. Sơ đồ diễn biến của bệnh GBS
Khởi phát thường là bán cấp tính, 90% có bệnh cảnh toàn phát sau 2 đến
4 tuần tiến triển và thoái lui sau đó. Trong giai đoạn toàn phát, tình huống
nguy hiểm cần lưu ý là sự xuất hiện của suy hô hấp. Chính vì thế, cần phải hỗ
trợ hô hấp kịp thời để tránh tử vong cho bệnh nhân. Ngoài ra, cần chú ý biểu
hiện rối loạn chức năng thần kinh thực vật: loạn nhịp tim (nhịp nhanh xoang,
nhịp chậm xoang, ngừng tim), rối loạn huyết áp,... có thể xảy ra.
Bệnh ổn định từ 1 – 3 tuần.
Lui bệnh: bệnh thường hồi phục dần từ tuần thứ 4, kéo dài từ 6 – 18
tháng, bệnh có thể hồi phục hoàn toàn, những trường hợp có tổn thương sợi
trục thì sự phục hồi kéo dài hơn và không hoàn toàn. Theo Ropper thì khoảng
15% các trường hợp phục hồi hoàn toàn, 70% bị di chứng nhẹ, 10% bị di
chứng nặng và 4% tử vong do biến chứng như hội chứng suy hô hấp cấp,
viêm phổi do hít sặc, tắc mạch phổi và rối loạn thần kinh thực vật.
1.1.10. Điều trị


21

1.1.10.1. Điều trị không đặc hiệu
- Vì cơ chế bệnh sinh cho đến nay vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng, nên việc chăm
sóc hỗ trợ là rất cần thiết, nó làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như rút ngắn được
thời gian điều trị
- Liệu pháp Corticoid: có đáp ứng với các thể nhẹ và các thể tái phát,. Tuy
nhiên đối với viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính, liệu pháp Corticoid được
chứng minh là không đem lại hiệu quả rõ rệt, ngược lại còn làm tăng tỷ lệ
biến chứng.

- Hỗ trợ hô hấp: liệt cơ gây suy hô hấp là một trong những nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu của viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính. Tỷ lệ suy hô hấp
chiếm 25 – 33%, phải đo dung tích sống; nếu <15 ml/kg, có chỉ định đặt nội
khí quản và thở máy; trong trường hợp liệt hành tủy cần đặt nội khí quản sớm
hơn, phòng hít dị vật vào phổi,.
- Theo dõi liên tục mạch, huyết áp để phòng các biến chứng loạn nhịp tim, nếu
huyết áp tụt phải truyền dịch, có thể phải dùng thuốc vận mạch, huyết áp tụt
chiếm 10% các bệnh nhân nặng.
- Phòng biến chứng tắc mạch: tắc mạch phổi, tắc tĩnh mạch sâu bằng Heparin
trọng lượng phân tử thấp như Lovenox, Fraxiparine...
- Thay đổi tư thế để phòng chống loét.
- Đảm bảo đủ dinh dưỡng, nếu có liệt vùng hầu họng thì phải nuôi dưỡng qua
ống thông dạ dày.
1.1.11. Điều trị đặc hiệu
1.1.11.1. Thay huyết tương (Plasma exchange – PEX)


Lịch sử:
Đầu thế kỉ XX, khi chưa tìm ra được chất chống đông thích hợp, phương
pháp trữ máu thông dụng là lấy máu rồi bỏ Fibrin do Fleig đề xướng năm
1902, phương thức này rất nguy hiểm.
Năm 1910, Fleig dùng phương pháp tách huyết tương để loại bỏ những
độc tố lưu hành trong huyết tương bênh nhân suy thận đã làm cải thiện được
tình trạng lâm sàng của bệnh này.


22

Năm 1978, Pressel, Petets đã sử dụng phương pháp trao đổi huyết tương
để điều trị cho 44 bệnh nhân suy thận mạn, lupus ban đỏ đạt kết quả tốt.

Năm 1985, trên thế giới đã áp dụng trao đổi huyết tương cho viêm đa rễ
và dây thần kinh cấp tính, đã mang lại kết quả tốt.
Chỉ định:



Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng thay huyết tương sẽ có lợi ích nhất nếu
được tiến hành trong vòng 7 ngày đầu tiên của bệnh. Tuy nhiên, PEX vẫn còn
có lợi trong vòng 30 ngày đầu tiên kể từ khi khởi phát bệnh.
Thay huyết tương đem lại hiệu quả tốt cho tất cả các bệnh nhân nhẹ, vừa
và nặng. Đặc biệt ở những bệnh nhân bị hạn chế khả năng vận động, bệnh
nhân hôn mê, thở máy hay cần hô hấp hỗ trợ thì việc sử dụng phương pháp
này càng cần được cân nhắc.
 Phương pháp: có 2 phương pháp: tách hoặc thay huyết tương và lọc huyết tương.
 Mục đích:
-

Loại bỏ chất có trọng lượng phân tử lớn hơn 15.000 daltons.
Loại bỏ các độc chất mà không đáp ứng với liệu pháp thông thường: tự kháng
thể, phức hợp miễn dịch...

 Liều dùng: tổng liều phải thay bằng 200 – 250 ml/kg, chia làm 4 – 6 lần, thay
trong vòng 5 – 14 ngày. Loại dịch thay thế nên là các dung dịch Albumin hoặc
dung dịch Protein đã tinh chế,\.
 Nhược điểm: kỹ thuật phức tạp, có thể gây biến chứng như tràn dịch màng
phổi, nhiễm trùng, tụt huyết áp, thuyên tắc phổi,...
1.1.11.2. Truyền tĩnh mạch :
- Cơ chế: chưa rõ ràng nhưng người ta thấy có các tác dụng sau:






Hoạt hóa bổ thể.
Trung hòa kháng thể.
Bão hòa các receptor Fc trên đại thực bào.
Ngăn chặn nhiều chất trung gian gây viêm như: Cytokin,...

- Liều dùng: tiêm tĩnh mạch 0,4 g/kg/ngày x 05 ngày.


23

- Ưu điểm: cũng đã được chứng minh là hiệu quả không thua kém so với phương
pháp trao đổi huyết tương trong điều trị GBS. So với trao đổi huyết tương có ưu
điểm ở chỗ dễ sử dụng ở bệnh nhân lớn tuổi kém ổn định trên phương diện huyết
động lực học và cũng đỡ tốn kém về kinh tế.
Nhược điểm: suy thận, tai biến mạch máu não, sốc phản vệ.
1.2. Sự tái phát và yêu tố nguy cơ
1.2.1. Định nghĩa:
GBS tái phát được định nghĩa là có trên đợt bệnh đáp ứng tiêu chuẩn
NINCDS cho GBS, với thời gian tối thiểu giữa các đợt là 2 tháng (khi phục
hồi hoàn toàn) hoặc 4 tháng (khi phục hồi một phần). Bệnh nhân mắc viêm đa
dây thần kinh mãn tính viêm mãn tính với khởi phát cấp tính đã được loại trừ.
1.2.2. Các yếu tố tiên lượng tái phát bệnh
Bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính được coi như bệnh chỉ xuất
hiện 1 lần. Nếu điều trị theo đúng phác đồ bệnh nhân sẽ hồi phục hoàn toàn
hoặc một phần và hầu như không tái phát. Thời gian diễn biến bệnh là trong
vòng 1 tháng. Tuy nhiên sự tái phát bệnh này la có xảy ra, tỷ lệ đó vào khoảng
2-5 % số bệnh nhân mắc bệnh GBS.

Bảng 1.1: Các yếu tố tiên lượng tái phát bệnh
Số thứ tự
1
2
3
4
5
6
7

Yếu tố tiên lượng
Giới
Tuổi
Yếu tố trước đó: vắc sin, nhiễm trùng…
Mắc bệnh tự miễn
Mức độ bệnh
Triệu chứng
Tuân thủ điều trị


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi sẽ gồm tất cả bệnh nhân được chẩn
đoán xác định là GBS theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Asbury năm 1990, đã
điều trị tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01 tháng 01 năm
2017 đến ngày 31 tháng 12 năm 2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định hội chứng Guillain-Barré
theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Asbury:
Triệu chứng bắt buộc:
-

Liệt tiến triển của 2 chân hay tứ chi.

-

Mất hoặc giảm phản xạ gân xương.
Triệu chứng hỗ trợ:


25

-

Liệt tiến triển dưới 4 tuần.

-

Đối xứng hai bên.

-

Có triệu chứng hay dấu hiệu rối loạn cảm giác.

-

Liệt dây thần kinh sọ.

-

Rối loạn thần kinh thực vật.

-

Tăng protein trong dịch não tủy.

-

Dưới 20 bạch cầu trong dịch não tủy.

-

Điện cơ đồ có dấu hiệu mất myelin.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Không đưa vào mẫu nghiên cứu những trường hợp:
- Bệnh nhân liệt cơ mà nguyên nhân do một số bệnh sau:







Viêm đa rễ và dây thần kinh mất myelin bán cấp và mạn tính.
Bệnh porphyrin cấp.
Bệnh Westphall.

Bại liệt.
Nhược cơ.
Viêm đa dây thần kinh.

- Bệnh nhân không liên lạc hoặc không đồng ý thu thập thông tin.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thuần tập tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Lấy mẫu theo phương pháp lấy mẫu thuận tiện, tất cả các bệnh nhân
được chẩn đoán xác định là hội chứng Guillain-Barré điều trị tại khoa Thần
kinh bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01 tháng 01 năm 2017 đến ngày 31 tháng
12 năm 2018 sẽ được lấy vào nghiên cứu.
2.2.3. Qui trình nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm đa rễ và dây thần kinh
cấp tính nhập viện và đã ra viện đã được khám lâm sàng, xét nghiệm cơ bản,
xét nghiệm dịch não tủy và ghi chẩn đoán điện thần kinh.