LATS Y HỌC-NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HẢI CÔNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2022


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một gánh nặng bệnh tật
toàn cầu cả về tỷ lệ mắc, tử vong và kinh tế xã hội. Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh
khoảng 11,7%, có sự khác nhau nhất định theo nhóm quốc gia. Tỷ lệ mắc và
tử vong do BPTNMT dự báo sẽ tiếp tục tăng và đến năm 2060 tử vong hàng
năm do bệnh có thể tới 5,4 triệu người [1]. Việt Nam là một trong số các
quốc gia có tỉ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở khu vực Châu Á – Thái Bình
Dương và là bệnh gây tử vong đứng thứ 3 trong cơ cấu tử vong do bệnh
(4,9%) [2].
Các đợt cấp là một diễn biến xấu trong quá trình tiến triển của bệnh và
là gánh nặng cả về sức khỏe, chi phí cho người bệnh. Nhiễm trùng hơ hấp tái

diễn là căn ngun chính gây các đợt cấp và cũng là yếu tố có ảnh hưởng xấu
đến tiên lượng đợt cấp. Sự suy yếu của đáp ứng miễn dịch tồn thân và tại
chỗ đường hơ hấp được cho là yếu tố thuận lợi cho sự tấn công của các tác
nhân vi sinh gây bệnh [3], [4], [5]. Một số nghiên cứu bước đầu cho thấy có
sự thiếu hụt miễn dịch ở bệnh nhân BPTNMT và ảnh hưởng đến tiến triển,
tiên lượng của bệnh. Thiếu hụt globulin miễn dịch (Immunoglobulin: Ig) huyết
thanh là nguyên nhân quan trọng dẫn tới tình trạng nhiễm trùng đường hơ hấp
và làm bùng phát các đợt cấp ở BPTNMT. Đồng thời, có sự liên quan giữa mức
độ suy giảm nồng độ IgG huyết thanh và giai đoạn bệnh, điều này gợi ý suy
giảm miễn dịch có vai trị trong diễn tiến chung của bệnh. Trên cơ sở đó, một
số nghiên cứu bước đầu về liệu pháp miễn dịch trong điều trị BPTNMT cũng
đã được thực hiện và cho hiệu quả khả quan. Tuy nhiên, vai trò của sự thay đổi
nồng độ các Ig huyết thanh trong cơ chế bệnh sinh và diễn biến BPTNMT còn
nhiều vấn đề cần được nghiên cứu làm rõ thêm [6].
Các đợt cấp nặng là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu của bệnh ở giai
đoạn muộn, với sự tiến triển của suy hô hấp và các biến chứng đi kèm. Với
các đợt cấp nặng phải điều trị hồi sức tích cực có tỷ lệ tử vong tới 24% và với


3

đợt cấp nhập viện điều trị không phải can thiệp hồi sức tích cực thì tử vong
nội viện cũng gặp từ 6 - 8% [7]. Xác định sớm các yếu tố nguy cơ có giá trị
tiên lượng nặng, tử vong trong đợt cấp là hết sức cần thiết trong thực hành,
giúp phân loại mức độ bệnh và kịp thời có các biện pháp điều trị thích hợp để
giảm tỷ lệ tử vong của bệnh. Tuy nhiên, việc tiên lượng chính xác nguy cơ
diễn biến nặng và tử vong trong đợt cấp rất khó khăn do sự đa dạng và phong
phú của các yếu tố ảnh hưởng. Một số tác giả ngoài nước đã nghiên cứu xác
định giá trị của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá nguy cơ tử
vong ở bệnh nhân BPTNMT đợt cấp nhập viện. Tuy vậy, có nhiều kết quả

khác nhau giữa các nghiên cứu [8], [9], [10], [11], [12]. Do vậy việc xác định
giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt cấp của BPTNM vẫn là vấn đề
quan trọng trong thực hành lâm sàng.
Vì lý do trên, chúng tơi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt
cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện”, nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ các
Immunoglobulin huyết thanh ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính nhập viện.
2. Xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng, cận
lâm sàng ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện.


4

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH
1.1.1. Định nghĩa
Theo GOLD (2020), BPTNMT là một “Bệnh lý phổ biển có thể phịng
và điều trị được, đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở dai dẳng, thường
xuyên tiến triển và liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính của đường thở và
phổi với các hạt, khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh lý phối hợp có vai trị quan
trọng làm lên bức tranh tổng thể về mức độ nặng của mỗi người bệnh” [1].
Tình trạng rối loạn thơng khí chủ yếu là tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra,
là hậu quả của sự kết hợp q trình viêm mạn tính đường thở, đặc biệt là viêm
các tiểu phế quản và sự phá hủy nhu mơ phổi do khí phế thủng. Sự kết hợp
này có sự khác nhau ở từng cá thể người bệnh. Viêm mạn tính làm thay đổi
cấu trúc và hẹp lòng đường thở, đồng thời gây tổn thương các phế nang và

giảm độ đàn hồi của nhu mô phổi. Hậu quả của quá trình này là dẫn đến làm
mất khả năng mở của các tiểu phế quản trong thì thở ra.
1.1.2. Dịch tễ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một trong những bệnh có tỷ lệ mắc và
tử vong hàng đầu thế giới, gây ảnh hưởng đáng kể đến kinh tế xã hội và gánh
nặng này đang không ngừng tăng lên. Tỷ lệ mắc và tử vong có khác nhau tùy
theo nghiên cứu của các nước và cũng thay đổi theo từng cộng đồng, từng
quốc gia. Trong đó, tỷ lệ mắc có liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc lá. Tuy
nhiên ở nhiều vùng, nhiều quốc gia tình trạng ô nhiễm môi trường sống, nghề


5

nghiệp và ô nhiễm trong nhà do chất đốt hữu cơ như rơm, rạ, củi than… cũng
là những yếu tố nguy cơ quan trọng [7]. Hiện nay, BPTNMT là nguyên nhân
gây tử vong thứ 4 trên thế giới, với số tử vong tăng khoảng 30% trong 10 năm
tới, đang là một thách thức trong dự phòng và điều trị [1]. Ở nhóm dân số
trên 40 tuổi mắc cao hơn, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới. Ước tính tình
hình dịch tễ BPTNMT qua các nghiên cứu được chia làm 4 nhóm theo cách
điều tra: 1) Dựa trên đo thơng khí phổi, có hoặc khơng có khám lâm sàng; 2)
Dựa trên triệu chứng hô hấp; 3) Dựa trên khai báo của bệnh nhân; 4) Dựa trên
ý kiến chuyên gia. Nhìn chung, tỷ lệ mắc BPTNMT qua các cơng bố thay đổi
từ 1 – 18% dân số [7]
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự trên phạm
vi toàn quốc từ năm 2006 – 2007 cho thấy, tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng
đồng dân cư từ 25 tuổi trở lên là 2,2%, nam 3,5 % và nữ 1,1 %. Tỷ lệ
BPTNMT tập trung chủ yếu từ 40 tuổi trở lên với tỷ lệ 4,2%, trong khi đó tuổi
15-40 tuổi chỉ là 0,4%. Đặc biệt ở nông thôn tỷ lệ mắc cao hơn thành thị và
miền núi 2,6 % so với 1, 9% và 1,6%. Miền Bắc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao
nhất 3%, cao hơn miền trung 2,3 % và đặc biệt cao hơn hẳn miền Nam 1%

[13]. Cả nước có khoảng 1,3 triệu người mắc BPTNMT cần điều trị. Chi phí y
tế cho điều trị trung bình khoảng 1 triệu đồng/người và có sự tăng cao hơn ở
khu vực thành thị, thấp hơn ở miền núi và nơng thơn. Chi phí điều trị tăng cao
gấp nhiều lần trong các đợt cấp phải nhập viện, với ngày điều trị trung bình
khoảng 10 ngày và chi phí trung bình khoảng 5,5 triệu đồng [7].
Nghiên cứu của Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2015), về tỷ lệ mắc
BPTNMT ở người không hút thuốc tại Việt Nam và Indonesia cho thấy tỷ lệ
mắc BPTNMT là 6,8% trong đó tỷ lệ mắc ở nam giới là 12,9% và nữ là 4,4%.
Tỷ lệ mắc tại Việt Nam cao hơn Indonesia (8,1% so với 6,3%) và thành thị
cao hơn nông thôn [14].


6

1.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI
TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.2.1. Định nghĩa và nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.1.1. Định nghĩa đợt cấp
Có nhiều định nghĩa khác nhau về đợt cấp, tuy nhiên đa số đều thống
nhất coi đợt cấp là một diễn biến cấp tính, đặc trưng bởi sự tăng nặng bất
thường của các triệu chứng và đòi hỏi phải bổ sung, thay đổi các liệu pháp
điều trị thường dùng. Do các đợt cấp rất khác nhau về mức độ và nguyên nhân
nên các tác giả đều không đề cập đến mức độ nặng và nguyên nhân.
Theo Anthonisen N.R. và cộng sự (1987): đợt cấp là sự diễn biến xấu đi
của ít nhất 1 trong 3 triệu chứng cơ bản của BPTNMT là khó thở, tăng thể
tích đờm và đờm mủ [15]. Định nghĩa này quan tâm nhiều đến vai trò của
việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp và nhấn mạnh vai trò của
nguyên nhân nhiễm trùng.
Theo Hội lồng ngực Mỹ và Hội hô hấp châu Âu (ATS/ERS): đợt cấp là
một biến cố xảy ra trong diễn biến tự nhiên của bệnh, đặc trưng bởi sự thay đổi

các triệu chứng căn bản của bệnh nhân như khó thở, ho và/hoặc đờm khác với
những diễn biến thường ngày, khởi phát cấp tính và có thể địi hỏi sự thay đổi
thuốc điều trị thường ngày [16]
Hướng dẫn của GOLD (2020), đợt cấp được định nghĩa là một sự kiện
cấp tính được đặc trưng bởi sự xấu đi về các triệu chứng hô hấp so với thường
ngày và dẫn tới phải thay đổi các thuốc điều trị đang dùng [1]. Định nghĩa
này tương tự định nghĩa của Hội lồng ngực Canada, Anh, Mỹ và được đánh
giá dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng.
1.2.1.2. Nguyên nhân đợt cấp


7

Nguyên nhân chủ yếu gây khởi phát các đợt cấp là nhiễm trùng hô hấp.
Các tác nhân nhiễm trùng bao gồm cả nhiễm khuẩn, virus và các tác nhân vi
sinh khơng điển hình đường hơ hấp dưới. Khoảng 50% các trường hợp cấy
mọc vi khuẩn ở mẫu dịch rửa qua nội soi phế quản trong đợt cấp. Đồng thời
các nghiên cứu cũng ghi nhận có hiện tượng vi khuẩn thường trú ở đường hô
hấp dưới trong giai đoạn ổn định của bệnh. Nhiễm trùng tái diễn là tác nhân
then chốt trong q trình tiến triển của BPTNMT, nó làm khởi phát các đợt
cấp và tiến triển nặng lên của bệnh. Điều trị kháng sinh trong đợt cấp thông
thường là kinh nghiệm và câu hỏi khi nào cần điều trị kháng sinh ln được
đặt ra trong thực hành. Bên cạnh đó ô nhiễm về không khí cũng được coi là
tác nhân có vai trị gây các đợt cấp, gây tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong. Đáng
chú ý, có tới 1/3 các đợt cấp khơng xác định được chính xác nguyên nhân do
tính phức tạp của các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc [1].
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính
1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng đợt cấp
Hiện nay chẩn đốn đợt cấp của BPPTNMT chủ yếu dựa vào biểu hiện

lâm sàng, với sự thay đổi cấp tính các triệu chứng hơ hấp (khó thở, ho và/hoặc
khạc đờm) vượt q mức bình thường hàng ngày. Định nghĩa của GOLD được
xem như là tiêu chuẩn chẩn đoán một đợt cấp của bệnh [1], [7].
Đặc điểm lâm sàng chung của các đợt cấp là sự tăng nặng lên của các
triệu chứng so với biểu hiện bệnh thường ngày. Đi kèm với đó là sự rối loạn
bệnh lý của các cơ quan khác và sự suy sụp về thể trạng, thể lực của người
bệnh. Trong đó nổi lên 2 vấn đề: sự nặng lên của các triệu chứng hô hấp và sự
mất bù của các yếu tố bệnh lý đi kèm. Mặc dù trong đợt cấp ln đa dạng về
triệu chứng tồn thân và thực thể có thể khác nhau giữa các bệnh nhân và
không đặc hiệu, tuy nhiên trong bệnh cảnh lâm sàng cũng có những triệu


8

chứng có tính chất điển hình, chỉ điểm một đợt cấp là: tăng khó thở, tăng
lượng đờm và tăng đờm mủ [7].

Triệu chứng tồn thân trong đợt cấp
Sốt có thể gặp với các mức độ khác nhau, gây ra bởi tình trạng nhiễm
trùng hơ hấp dưới. Tùy theo căn ngun vi sinh gây nhiễm trùng mà đặc điểm
sốt khác nhau. Sốt cao, kéo dài sẽ làm tăng các rối loạn về chuyển hóa và
nước điện giải và làm suy sụp thêm về thể lực người bệnh [17].
Phù chi dưới: thường liên quan đến tình trạng tiến triển nặng của suy
tim phải do tâm phế mạn hoặc cấp. Đây là một dấu hiệu thường gặp trong các
đợt cấp nặng [1].
Rối loạn ý thức thường gặp ở các đợt cấp nặng, tương ứng với mức độ
suy hơ hấp. Biểu hiện từ tình trạng lo lắng kích thích, tới lú lẫn hoặc tiền hôn
mê/hôn mê. Rối loạn ý thức là dấu hiệu chỉ điểm cho một đợt cấp nặng, có
suy hơ hấp [12].
Triệu chứng hơ hấp trong đợt cấp

Khó thở: là triệu chứng tăng nặng nổi bật và có tính đặc hiệu. Mức độ
khó thở khác nhau, có thể nhẹ hoặc nhanh chóng có biểu hiện tím tái và suy
hơ hấp. Tùy từng mức độ mà bệnh nhân có thể biểu hiện: tăng tần số thở, co
rút cơ hô hấp phụ, hô hấp nghịch đảo, thở ngáp cá [1]. Thay đổi tần số thở là
phản xạ đáp ứng với tình trạng thiếu oxy, tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn và
khó thở mà tần số thở tăng ở mức độ khác nhau. Khi tần số thở > 25 lần/phút
là biểu hiện của tình trạng khó thở nặng và đe dọa suy hơ hấp cấp. Trong
trường hợp suy hô hấp rất nặng đe dọa tử vong thì có thể gặp thở kiểu ngáp
cá, giảm tần số thở [18]. Co rút các cơ hô hấp phụ: rút lõm hố trên ức, trên
đòn, cơ gian sườn. Lồng ngực căng giãn, cơ hoành hạ thấp làm cho các khe
gian sườn ở thấp bị rút lõm và đáy bên của lồng ngực bị co hẹp lại khi thở vào


9

(dấu hiệu Hoover). Khí quản bị co ngắn lại tụt xuống hõm ức khi hít vào gọi
là dấu hiệu Campbell [19].
Trong nghiên cứu của Steer J. và cộng sự (2012) ở bệnh nhân đợt cấp
nặng phải nhập khoa cấp cứu, tần số thở trung bình khi nhập viện là 26
lần/phút. Trong đó nhóm tử vong tần số thở trung bình là 27,8 lần/phút và
nhóm khơng tử vong là 25,8 lần/phút [9].
Ho tăng cả về mức độ và tần số, tương ứng với tình trạng nhiễm trùng
hơ hấp và viêm xuất tiết ở đường thở dưới. Thường ho thành cơn, gắng sức.
Ho nhiều sẽ làm tăng gánh nặng thể lực và tăng mức độ khó thở [1].
Bệnh nhân thường khạc đờm sau một cơm ho, nếu khơng có bội nhiễm
đờm thường ít và quánh dính. Các đợt diễn biến cấp tính đờm tăng về số
lượng, chuyển đục, khi có nhiễm khuẩn nặng đờm thường là nhầy mủ nhưng
số lượng cũng không quá nhiều. Trong đợt cấp thường có liên quan đến yếu tố
nhiễm trùng và tăng phản ứng viêm, nên thể tích đờm thường tăng hơn so với
thường ngày và màu sắc chuyển đục [1].

Steer J. và cộng sự (2012), với 920 bệnh nhân đợt cấp nhập viện. Tỷ lệ
đờm đục là 51,3% và đáng chú ý là tỷ lệ đờm đục ở nhóm tử vong chỉ là
39,6%, thấp hơn có ý nghĩa với nhóm ổn định xuất viện (52,6%) [9].
Triệu chứng thực thể: Nghe phổi có thể thấy tiếng rale: rale rít, rale
ngáy rõ ở thì thở ra, có thể nghe thấy rale ẩm, nổ ở 2 đáy phổi [20].
Các dấu hiệu đợt cấp nặng: Sốt > 38°c, phù chi dưới, tần số thở > 25
lần/phút. Tím tái, cơ hơ hâp phụ hoạt động mạnh, rối loạn ý thức. Biểu hiện
suy hơ hấp nặng: tím tái, rối loạn ý thức hoặc hôn mê, hô hấp bụng đảo
nghịch, mất phản xạ ho, rối loạn huyết động [18].
Triệu chứng ngoài phổi
Tim mạch: thường gặp nhịp tim nhanh, huyết áp thay đổi. Có thể có các
dấu hiệu của suy tim phải như: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, thiểu niệu hoặc
vô niệu [20].


10

Tâm - thần kinh: biểu hiện ở các mức độ khác nhau, từ mệt mỏi, trầm
cảm, lú lẩn hoặc hôn mê. Có thể biểu hiện rối loạn vận động như run chi, rung
giật cơ. Các biểu hiện rối loạn thực thể về thần kinh là dấu hiệu của một đợt
cấp nặng [10], [20].
1.2.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng trong đợt cấp
Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy phục vụ chẩn đốn và điều trị
bao gồm: sinh hóa, huyết đồ, Xquang ngực, điện tâm đồ, khí máu động mạch,
cấy đờm. Đây cũng là các xét nghiệm giúp loại trừ các chẩn đoán phân biệt
như: viêm phổi, suy tim sung huyết, hội chứng vành cấp, thuyên tắc phổi. Sự
lựa chọn các xét nghiệm phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng và các bệnh đồng
mắc của bệnh nhân [7]. Bên cạnh đó, một số xét nghiệm mới hiện nay hữu
ích cho việc chẩn đoán sớm và theo dõi điều trị trong các đợt cấp như: xét
nghiệm nồng độ các dấu ấn viêm như CRP, PCT, cytokines…

Xquang phổi quy ước: Có vai trị hỗ trợ chẩn đốn, ngồi ra hình ảnh
xquang phổi quy ước giúp phát hiện hoặc loại trừ các chẩn đoán phân biệt
như: lao phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi... [7], [20]. Bên cạnh
các hình ảnh tổn thương thường gặp trong BPTNMT như phổi bẩn, căng giãn
phổi, trong đợt cấp có thể gặp tổn thương đơng đặc nhu mô phổi do viêm phổi
kết hợp với tỷ lệ trung bình khoảng 32,5% và có thể lên tới 62,5% ở bệnh
nhân tử vong trong đợt cấp. Nếu có đơng đặc nhu mơ thì có thể coi đây là một
trong những yếu tố nặng của đợt cấp, tiên lượng tử vong cao [9].
Xét nghiệm sinh hóa và huyết học: Xét nghiệm huyết đồ và sinh hóa
máu là xét nghiệm thường quy, sự thay đổi của các chỉ số liên quan đến mức
độ nặng rối loạn bệnh lý toàn thân. Các nghiên cứu cũng cho thấy giá trị tiên
lượng tử vong trong đợt cấp của BPTNMT của một số yếu tố cụ thể như tăng
bạch cầu, tăng nồng độ glucose máu, suy chức năng thận, giảm nồng độ
Albumin, giảm bicarbonate máu, tăng nồng độ PCT và troponin [10]. Huyết
đồ thường gặp tăng số lượng bạch cầu và tỷ lệ N do đáp ứng với tình trạng


11

nhiễm trùng trong đợt cấp. Ngồi ra có thể gặp đa hồng cầu, thiếu máu. Sinh
hóa máu có thể gặp các rối loạn về điện giải, tăng glucose máu trong đợt cấp,
giảm nồng độ magie… Tuy nhiên cũng có thể liên quan đến các bệnh đồng
mắc và tác dụng phụ của thuốc điều trị [7].
Một số nghiên cứu tập trung phân tích các yếu tố lâm sàng, cận lâm
sàng trong đợt cấp BPTNMT nhận thấy tăng nồng độ ure, glucose, số lượng
bạch cầu và giảm albumin, huyết sắc tố thường gặp trong đợt cấp nặng, là yếu
tố tiên lượng nguy cơ tử vong và phải thơng khí hỗ trợ [8], [9], [21].
Xét nghiệm khí máu động mạch: Theo dõi khí máu động mạch là một
trong những chỉ tiêu quan trọng nhất trong đợt cấp nặng của bệnh, nó giúp
phát hiện sớm tình trạng suy hơ hấp và rối loạn toan kiềm và có liệu pháp can

thiệp điều trị thích hợp. Suy hơ hấp trong đợt cấp của BPTNMT có thể là suy
hô hấp cấp hoặc suy hô hấp cấp trên nền suy hơ hấp mạn tính trước đó. Tình
trạng suy hô hấp của bệnh được đặc trưng bởi sự giảm phân áp oxy máu động
mạch (PaO2) và kèm theo PaCO2 bình thường hoặc tăng. Đi kèm với đó là tình
trạng toan hóa máu do suy hơ hấp gây ra, được đánh giá dựa trên pH máu
động mạch. Cả ATS và GOLD đều khuyến cáo cần xét nghiệm khí máu động
mạch ngay khi bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp nặng [1], [22].
Xét nghiệm vi sinh: Việc xác định căn nguyên nhiễm khuẩn có thể
được thực hiện trực tiếp bằng ni cấy dịch tiết đường hô hấp với bệnh phẩm
là đờm, dịch tị hầu, dịch rửa phế quản qua nội soi. Đối với căn ngun virus
hoặc vi khuẩn khơng điển hình chủ yếu xác định gián tiếp qua xét nghiệm
kháng nguyên – kháng thể hoặc PCR, hiện tại cịn nhiều khó khăn để áp dụng
rộng rãi trên lâm sàng. Việc xác định chính xác căn ngun chính gây nhiễm
trùng đường hơ hấp dưới và làm bùng phát các đợt cấp của bệnh rất khó khăn,
do sự đa dạng về căn nguyên và hạn chế về phương pháp phân lập (đối với vi
khuẩn khơng điển hình và virus). Ngồi ra trong đợt cấp cũng rất hạn chế
trong việc lấy được mẫu bệnh phẩm đủ tin cậy để phân lập căn nguyên vi


12

sinh. Việc xét nghiệm mẫu đờm theo phương pháp thông thường thường có độ
đặc hiệu khơng cao do có rất nhiều tạp khuẩn ở đường hô hấp trên gây nhiễu.
Can thiệp lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản hoặc chọc hút khí quản có
nguy cơ cao gây các tai biến nếu thực hiện trong đợt cấp. Chính vì vậy hiện
nay việc điều trị nhiễm trùng trong đợt cấp của BPTNMT vẫn chủ yếu dựa
vào kinh nghiệm nếu lâm sàng có các triệu chứng chỉ điểm nhiễm trùng như
sốt, đờm đục, tăng bạch cầu đa nhân trung tính…
Nhiễm khuẩn là căn nguyên gặp phổ biến nhất, trong đó thường gặp là
Moraxella catarrhalis, cúm và phế cầu. Rhinovirus, virus hợp bào hô hấp là

căn nguyên virus hay gặp trong đợt cấp. Một số vi khuẩn khơng điển hình như
Mycoplasma, Chlamydia gặp khoảng 5 – 15% trong các đợt cấp [23]. GOLD
(2020), khuyến cáo nên chỉ định kháng sinh cho các bệnh nhân trong đợt cấp
có các triệu chứng khó thở, tăng lượng đờm và đờm đục hoặc bệnh nhân có
thơng khí cơ học (mức độ chứng cứ B). Kháng sinh khi bệnh nhân đợt cấp có
2 trong 3 triệu chứng trên trong đó có triệu chứng đờm đục (chứng cứ C).
Thời gian điều trị kháng sinh thường từ 5 – 10 ngày [1].
Xét nghiệm các dấu ấn viêm: Các chất chỉ điểm sinh học (biomarker)
của tình trạng nhiễm trùng cũng là một cơ sở để tiếp cận điều trị kháng sinh
trong đợt cấp. Chất được nghiên cứu nhiều nhất là procalcitonin (PCT) huyết
thanh. Trong một nghiên cứu gần đây, bệnh nhân BPTNMT nhập viện điều trị
kháng sinh theo hướng dẫn của PCT giúp làm giảm sử dụng kháng sinh từ
72% xuống còn 40%. Cũng như PCT, copetin (tiền chất của vasopressin), Creactive protein đều tăng cao trong các đợt cấp [24].
C-Reactive Protein (CRP): là một glucoprotein không đặc hiệu của
phản ứng viêm do gan sản xuất, nó gắn kết với polysaccharide C nên được gọi
là protein phản ứng C. Bình thường CRP khơng có trong huyết thanh hoặc chỉ
có dạng vết (dưới 0,3mg/dl hoặc 7-820 mcg%). Khi có viêm cấp do các vi
sinh vật (virus, vi khuẩn hay ký sinh trùng) hoặc phá hủy mô trong cơ thể (do


13

các tác nhân vật lý, hoá học, chấn thương và trong một số bệnh lý như xơ vữa
động mạch, viêm khớp), các q trình này giải phóng ra IL-6 (Interleukin 6)
và các cytokine khác là tác nhân kích thích sản xuất CRP và nồng độ của nó
tăng nhanh trong huyết thanh. Nồng độ CRP bắt đầu tăng khoảng 2 giờ sau từ
khi bắt đầu pha cấp, đạt tới đỉnh vào 48 giờ và có thể tăng gấp 1000 lần so với
giá trị bình thường. Ngồi các bệnh liên quan đến viêm nhiễm, tăng CRP còn
liên quan mật thiết đến các bệnh lý về mạch máu và tim mạch, và là yếu tố
tiên lượng nguy cơ mắc các bệnh này. Mặc dù CRP khơng đặc hiệu cho phản

ứng viêm nhưng nó tăng và giảm nhanh theo diễn biến của bệnh, do vậy nó
phản ánh ngay được diễn biến của tình trạng viêm nhiễm [24].
Nồng độ PCT máu: Phần lớn các đợt cấp có liên quan căn nguyên
nhiễm trùng, bao gồm nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm virus. Việc sử dụng
kháng sinh trong điều trị đợt cấp thực sự hữu ích trong các đợt cấp nặng do
nhiễm khuẩn, tuy nhiên lại không có hiệu quả và làm tăng nguy cơ độc tính
thuốc, tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh nếu đợt cấp do virus hoặc căn
nguyên khác. Do biểu hiện lâm sàng thường ít khác biệt giữa đáp ứng viêm do
nhiễm khuẩn và virus, nên các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị định hướng
cao. Việc dựa vào nồng độ CRP và thay đổi số lượng bạch cầu làm cơ sở chỉ
điểm điều trị kháng sinh trong đợt cấp độ đặc hiệu khơng cao, do biểu hiện
phản ứng viêm tồn thân có sự giống nhau giữa nhiễm khuẩn và virus [25].
Nồng độ PCT máu có nhiều ưu điểm hơn hẳn dấu ấn viêm khác, nó đặc hiệu
cho nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết. Nồng độ PCT thấp có giá trị cao để
loại trừ nhiễm khuẩn huyết, ngược lại nồng độ PCT cao ủng hộ chẩn đoán
nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn nhất là khi có rối loạn
chức năng các cơ quan, hậu quả của q trình viêm tồn thân, suy đa tạng.
Định lượng nồng độ PCT giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh, phân biệt
được nhiễm khuẩn do vi khuẩn hay siêu vi, theo dõi đáp ứng với điều trị
kháng sinh tốt hơn các marker khác [26], [27].


14

Nghiên cứu của Mohamed K.H. và cộng sự (2012), nhận thấy ở nhóm
BPTNMT đợt cấp do nhiễm khuẩn có sự tăng cao nồng độ PCT huyết thanh
là 2,69 ± 0,62 ng/mL, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm khơng do nhiễm khuẩn
là 0,07 ± 0,02 ng/mL. Đồng thời ở nhóm nhiễm khuẩn, nồng độ PCT ngồi
đợt cấp là 0,06 ± 0,03 ng/mL, giảm thấp rõ rệt so với trong đợt cấp [25].
Vai trò một số cytokine trong tiên lượng BPTNMT: Nhiều nghiên cứu

đã chứng minh có sự tăng cao nồng độ một số cytokine trong đợt cấp và là
yếu tố quan trọng trong diễn biến đáp ứng viêm. Trong đó IL-6 đóng vai trị
nổi bật trong hệ thống đáp ứng viêm ở BPTNMT. IL-6 liên quan chặt chẽ
mức độ khó thở, mức độ giảm FEV 1, tăng áp động mạch phổi, tình trạng đợt
cấp, tình trạng khí phế thũng trong BPTNMT. Sự gia tăng nồng độ IL-8 được
coi là dấu hiệu đáp ứng viêm bởi bạch cầu trung tính và có liên quan với mức
độ tắc nghẽn phế quản, nó tăng cao cấp tính ở bệnh nhân BPTNMT có đợt
cấp nặng và IL-8 cùng với IL-6 tăng cao hơn hẳn ở những đối tượng bệnh
nhân có đợt cấp thường xuyên ( ≥ 3 đợt/năm). Tuy nhiên do chi phí và địi hỏi
kỹ thuật cao nên chưa có nhiều nghiên cứu về giá trị nồng độ các cytokine
này trong tiên lượng BPTNMT [28], [29], [30].
Nghiên cứu của Helmy T.A. và cộng sự (2014), cho thấy sự tăng cao
nồng độ IL-6 huyết thanh có giá trị cao trong tiên lượng tử vong, ngày điều trị
trung bình ở bệnh nhân BPTNMT đợt cấp nặng phải thơng khí hỗ trợ. Sự kết
hợp giữa nồng độ CRP và IL-6 cho hiệu quả tiên lượng tốt hơn so với chỉ dựa
vào nồng độ CRP hoặc IL-6 đơn độc [31].
1.2.3. Đánh giá mức độ đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.3.1. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp
Chẩn đoán mức độ nặng đợt cấp là một quyết định quan trọng trong xử
trí, nhưng khái niệm về mức độ nặng đợt cấp còn phức tạp. Khái niệm này
bao gồm ít nhất hai yếu tố: mức độ nặng của BPTNMT và các thay đổi cấp
tính được tạo ra do bản thân đợt cấp. Trên cơ sở này, một trường hợp


15

BPTNMT nặng có thể sẽ rơi vào đợt cấp nặng chỉ với các thay đổi rất ít so với
tình trạng cơ bản.
Anthonisen N.R. và cộng sự (1987) là những tác giả đầu tiên đưa ra
tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng đợt cấp, dựa trên ba triệu chứng chính: tăng

khó thở, tăng lượng đàm và tăng đàm mủ. Trên cơ sở này các tác giả phân đợt
cấp thành ba dạng (type). Type I (nặng): nếu có cả ba triệu chứng. Type II
(trung bình): nếu có hai trong ba triệu chứng. Type III (nhẹ): nếu có một triệu
chứng và kèm theo một trong các triệu chứng phụ sau: có triệu chứng nhiễm
trùng hơ hấp trên trong vịng 5 ngày trước đó, sốt khơng do ngun nhân
khác, tăng ho hoặc khị khè hoặc tăng nhịp tim hay nhịp thở 20% so với trạng
thái bình thường. Điều trị kháng sinh là cần thiết đối với type I, kém rõ ràng
với type II và III [15]. Phân loại này dễ áp dụng và được sử dụng rộng rãi
trong các thử nghiệm lâm sàng, nhưng xu hướng thiên về đợt cấp do nhiễm
trùng [7].
Burge S. và cộng sự (2003), dựa vào mức độ đòi hỏi điều trị corticoid
và thay đổi khí máu động mạch để chia ra các mức độ của đợt cấp [16].
Đợt cấp nhẹ: phải điều trị kháng sinh, nhưng không cần corticoid tồn
thân. Khí máu động mạch khơng có biểu hiện của suy hơ hấp
Đợt cấp trung bình: phải điều trị corticoid tồn thân cùng với có hoặc
khơng có kháng sinh. Khí máu động mạch khơng có biểu hiện của suy hơ hấp
Đợt cấp nặng: suy hô hấp type 1, với giảm PaO2 nhưng khơng ứ đọng
PaCO2 và khơng có toan hóa máu.
Đợt cấp rất nặng: suy hơ hấp type 2 cịn bù, với biểu hiện thiếu oxy và
ưu than máu, không có nhiễm toan máu.
Đợt cấp đe dọa tính mạng: suy hô hấp type 2 mất bù, với biểu hiện ưu
thán và nhiễm toan máu (PaCO2 > 45mmHg, pH < 7,35)
Hướng dẫn của ATS/ERS (2004): dựa chủ yếu trên các đánh giá lâm
sàng và đưa ra ba mức độ nặng có tính định lượng tương đối đối với từng yếu


16

tố nặng. Ở mức độ II bệnh nhân cần nhập viện và mức độ III cần được điều trị
ở đơn vị chăm sóc đặc biệt. Sử dụng kháng sinh được ủng hộ trong đợt cấp

mức độ II và III [32].
Hướng dẫn của GOLD (2020), chia mức độ nặng của đợt cấp thành 3
nhóm phục vụ cho phân loại điều trị như sau:
Điều trị tại nhà (nhẹ): đợt cấp nhẹ, không có các dấu hiệu lâm sàng
nặng như: Sử dụng các cơ hô hấp phụ; Co rút cơ gian sườn; Tiến triển nặng
thêm hoặc mới xuất hiện tím tái da niêm mạc; Phù ngoại vi tiến triển; Huyết
động không ổn định; Suy sụp về thể trạng.
Nhập viện điều trị (nặng): tăng nặng các triệu chứng như khó thở đột
ngột nặng lên ngay cả khi nghỉ ngơi; BPTNMT nền nặng; Xuất hiện các dấu
hiệu thực thể mới như tím tái, phù ngoại vi; Thất bại với điều trị ban đầu; Có
các bệnh đồng mắc nặng như suy tim, loạn nhịp mới; Tần suất đợt cấp nhiều;
Cao tuổi; Thiếu sự hỗ trợ của gia đình.
Điều trị ICU (rất nặng): Khó thở nặng đáp ứng kém với điều trị cấp
cứu ban đầu; Thay đổi trạng thái tâm thần kinh như lẫn, lơ mơ, hôn mê; Giảm
dai dẳng hoặc xấu đi của độ bão hòa oxy máu (PaO2 < 40mmHg) và/hoặc toan
hô hấp nặng (pH < 7,25) dù đã hỗ trợ oxy và thơng khí khơng xâm nhập; Có
chỉ định thơng khí cơ học xâm nhập; Huyết động không ổn định, cần dùng
thuốc vận mạch [1].
Với các đợt cấp nặng phải nhập viện, GOLD (2017) dựa vào lâm sàng
và xét nghiệm khí máu để phân mức độ nặng đợt cấp làm 3 nhóm [3].
Nhóm I (Không suy hô hấp): tần số thở 20 – 30 lần/phút, không sử dụng
cơ hô hấp phụ, không rối loạn ý thức, giảm oxy máu có cải thiện khi hỗ trợ
oxy với FiO2 28 – 35%
Nhóm II (Suy hơ hấp cấp – khơng đe dọa tính mạng): tần số thở > 30
lần/phút, sử dụng cơ hô hấp phụ, không rối loạn ý thức, giảm oxy máu có cải
thiện khi hỗ trợ oxy với FiO2 35 – 40%, PaCO2 tăng 50 – 60mmHg


17

Nhóm III (Suy hơ hấp cấp – đe dọa tính mạng): tần số thở > 30
lần/phút, sử dụng cơ hô hấp phụ, rối loạn ý thức cấp tính, giảm oxy máu
không cải thiện khi hỗ trợ oxy với FiO2 > 40%; Tăng PaCO2 > 60mmHg hoặc
có toan máu. Chỉ định điều trị hồi sức tích cực nên được lựa chọn sớm.
1.2.3.2. Tiêu chuẩn đánh giá ổn định đợt cấp
Theo GOLD (2015), bệnh nhân được cho là ổn định đợt cấp và có thể
xuất viện nếu đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng sau:
- Bệnh nhân có thể đi lại được trong phòng bệnh (nếu còn khả năng đi lại
trước nhập viện).
- Bệnh nhân ăn uống được và tình trạng khó thở không ảnh hưởng đến giấc
ngủ.
- Nhu cầu sử dụng thuốc kích thích β2 dạng hít tác dụng ngắn trên 4h/lần
- Triệu chứng lâm sàng và khí máu động mạch ổn định trên 12 – 24 giờ [33].


18

1.3. VIÊM VÀ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI
TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.3.1. Cơ chế viêm trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Sinh bệnh học của BPTNMT, ngoại trừ yếu tố gen gây thiếu hụt bẩm
sinh men anpha1-antitrypsin, còn lại chủ yếu là do sự tương tác của cơ thể với
các yếu tố nguy cơ bệnh như khói thuốc, bụi, khí độc hại…Sự tương tác này
dẫn đến một q trình viêm mạn tính kéo dài và có liên quan đến nhiều loại tế
bào, chất trung gian hóa học viêm khác nhau. Viêm được coi là cơ chế bệnh
sinh “nền” của BPTNMT. Tình trạng viêm đường thở mạn tính và tiến triển là
kết quả của đáp ứng bất thường đối với các tác nhân gây bệnh như thuốc lá,
bụi, vi trùng... Cơ chế này chịu sự tác động của yếu tố cơ địa, bên cạnh đó các
giả thuyết về vai trò của nhiễm khuẩn quần cư, phản ứng tự miễn dịch cũng là
cơ sở để giải thích những trường hợp BPTNMT khơng hút thuốc hoặc tình

trạng viêm vẫn tồn tại sau khi ngưng hút thuốc lá. Viêm mạn tính biểu hiện tại
chỗ bằng sự tập trung của nhiều loại tế bào, gồm neutrophils (N),
macrophages, B-cells, nang lympho (L) và T-CD8+, nhất là ở khu vực đường
thở nhỏ. Cùng với đó, sự tương tác giữa các tế bào, thành phần tế bào dưới tác
động của khói thuốc, nhiễm trùng và các sản phẩm từ sự phá hủy cấu trúc đã
tạo ra các cơ chế phức tạp duy trì và phát triển tình trạng viêm. Hậu quả của
quá trình viêm mạn tính là phá hủy cấu trúc nhu mơ phổi, tổ chức kẽ, vách
phế nang gây khí phế thũng và tái cấu trúc đường thở, làm hẹp lòng phế quản,
chủ yếu là phế quản nhỏ, tăng xuất tiết đờm gây bít tắc phế quản nhỏ. Sự phối
hợp của hai yếu tố tổn thương trên gây tắc nghẽn thơng khí phổi khơng hồi
phục hồn tồn [7].
Khi các hạt và khí độc có trong khói thuốc lá hay bụi tiếp xúc với niêm
mạc đường hơ hấp, nó sẽ khởi động một q trình viêm chun biệt ở đường
dẫn khí nhỏ và nhu mô phổi với nhiều loại tế bào khác nhau tham gia bao
gồm các tế bào lympho mà đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực


19

bào. Quá trình viêm làm thay đổi cấu trúc và chức năng đường hơ hấp qua 4
cơ chế chính: tăng độ dày của thành phế quản, tăng trương lực cơ trơn phế
quản, tăng tiết nhày và mất các cấu trúc đàn hồi nhu mơ phổi. Các cơ chế này
hình thành nên cơ chế bệnh sinh của BPTNMT và biểu hiện thành các triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân. Bất kỳ kích thích nào làm
tăng viêm đường hơ hấp cấp tính đều có thể dẫn đến tăng trương lực phế
quản, tăng phù nề thành phế quản và tăng tạo chất nhầy. Các q trình này
cũng có thể làm trầm trọng thêm sự mất cân bằng giữa thông khí - tưới máu
và hạn chế thơng khí thở ra. Các biểu hiện lâm sàng tương ứng sẽ bao gồm
trao đổi khí khó khăn hơn, khó thở tăng, ho và tăng tiết đàm hay xuất hiện
đàm nhầy mủ; đây là các biểu hiện chủ yếu của một đợt cấp. Khi đợt cấp xảy

ra, q trình viêm trong đường hơ hấp và viêm toàn thân diễn ra mạnh mẽ hơn
với nhiều thay đổi so với giai đoạn ổn định. Tuỳ theo nguyên nhân gây ra đợt
cấp là vi trùng, virus hay các tác nhân không viêm nhiễm mà kiểu viêm xảy ra
trong đợt cấp cũng rất khác nhau. Có thể tạm thời chia làm 2 kiểu viêm chính
thường gặp trong đợt cấp là viêm theo hướng tăng bạch cầu ái toan và viêm
theo hướng tăng bạch cầu đa nhân trung tính. Kiểu viêm theo hướng tăng
bạch cầu ái toan đáp ứng tốt với corticoid và thường xảy ra khi nguyên nhân
gây ra đợt cấp là virus [34].
Bệnh nhân BPTNMT tổn thương phổi ở cả bốn khu vực: đường thở
trung tâm, đường thở nhỏ, nhu mô phổi và mạch máu phổi. Ở đường thở trung
tâm có sự tổn thương tồn bộ cấu trúc thành đường thở như phá hủy biểu mô,
giảm tế bào lơng chuyển và nhung mao, tăng và phì đại tuyến nhầy, phì đại cơ
trơn và tăng tính phản ứng phế quản. Tổn thương đường thở nhỏ đặc trưng
bởi viêm, phù nề, phì đại cơ trơn, loạn sản tế bào chế nhầy, tái cấu trúc đường
thở và gây hẹp, tăng sức cản đường thở. Ở nhu mơ phổi có sự thâm nhiễm các
tế bào viêm và tổn thương cấu trúc nhu mô như phá hủy thành phế nang, giãn
và phá hủy các tiểu phế quản hô hấp. Thành mạch máu phổi cũng bị thâm


20

nhiễm các tế bào viêm và thay đổi cấu trúc như dày lớp nội mạc, phá hủy tế
bào biêủ mô, tăng sinh cơ trơn và hậu quả là gây tăng áp động mạch phổi. Tất
cả các tổn thương trên đều có vai trị chủ đạo của cơ chế viêm mạn tính, với
sự tham gia của nhiều loại tế bào viêm như neutrophil, macrophage,
lymphocyte và các chất trung gian hóa học viêm như proteinase, elastase [7].
1.3.2. Đáp ứng miễn dịch trong đợt cấp
Khói thuốc lá, vi khuẩn, virus, các sản phẩm phân hủy từ lưới ngoại
bào và tự kháng nguyên của tổ chức phổi được xem như nguyên nhân gây ra
đáp ứng miễn dịch viêm ở bệnh nhân BPTNMT. Tế bào lympho T là thành

phần quan trọng tham gia vào quá trình này, với sự hoạt động của các tế bào
T-CD4, T-CD8, T hỗ trợ. Số lượng tế bào T-CD 8 tăng cao bền vững theo mức
độ năng của tình trạng hạn chế thơng khí và khí thũng. Khi được hoạt hóa, TCD8 sẽ giải phóng ra các emzym ly giải protein như perforin, granzyme và
các emzym này sẽ phá hủy các tế bào cấu trúc phổi thông qua cơ chế chết
theo chu trình hoặc hoại tử tế bào [34].
Sự xuất hiện của các đợt cấp có sự liên quan chặt chẽ với phản ứng viêm
ở đường thở, với bằng chứng tìm thấy sự thay đổi các yếu tố viêm trong dịch
phế quản và huyết thanh. Sự tăng số lượng bạch cầu trung tính, lympho T và
một số cytocine viêm như TNFα, IL-6, IL-8, endothelin-1 .. trong dịch phế
quản ở bệnh nhân đợt cấp được xem như sự đáp ứng miễn dịch thứ phát trước
sự tấn công của vi trùng. Sức đề kháng miễn dịch suy giảm là điều kiện thuận
lợi dẫn tới nhiễm trùng hô hấp và được coi là nguyên nhân chủ yếu gây các đợt
cấp [35].
Tình trạng ổn định của bệnh và tiến triển thầm lặng của phản ứng viêm
ở phổi sẽ bị phá vỡ khi xuất hiện các đợt cấp. Đi kèm theo đó là sự suy giảm
nhanh chóng chức năng phổi và các rối loạn tồn thân. Hầu hết các đợt cấp
của bệnh đều liên quan đến một tác nhân vi trùng đặc hiệu nào đó, có thể là vi
khuẩn, virus hoặc cả hai. Các biểu hiện triệu chứng tăng nặng trong đợt cấp


21

như khó thở, ho và khạc đờm được cho là có liên quan trực tiếp đến hoạt động
của các cytokine viêm, nổi bật là Il-6, IL-17 và IL-23. Vì các cytokine này
được tăng tiết bởi nhiều yếu tố vi sinh khác nhau, nên có thể mức độ nặng
hoặc thời gian các đợt cấp có sự liên quan đến tác nhân gây nhiễm trùng hô
hấp dưới [36].
Các globulin miễn dịch là những chất đóng vai trị chủ yếu trong cơ chế
đáp ứng miễn dịch thứ phát của cơ thể. Sự suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc
mắc phải đều dẫn tới sự giảm nồng độ các Ig trong máu. Tùy thuộc vào từng

lớp Ig bị suy giảm mà nguy cơ và tác nhân gây nhiễm trùng cũng khác nhau.
Cũng có thể tồn tại tình trạng suy giảm miễn dịch khơng triệu chứng. Bên
cạnh đó, có cơ sở cho thấy cơ chế tự miễn dịch giữ một vai trò quan trọng
trong bệnh sinh của BPTNMT trong và ngoài đợt cấp. Mặc dù vai trò của tế
bào lympho B còn chưa thật sự rõ ràng, nhưng có thể nó tiết ra các tự kháng
thể trực tiếp kháng lại các protein oxy hóa ở lưới ngoại bào và kháng lại tế
bào nội mạc đường thở. Có bằng chứng cho thấy sự tăng cao của các tự kháng
thể kháng các protein carbonyl hóa ở phổi bệnh nhân BPTNMT giai đoạn
muộn, các protein lạ này là sản phẩm sinh ra do sự oxy hóa quá mức
(oxidative stress). Bên cạnh đó sự hiện diện của các bổ thể hoạt hóa ở hệ
mạch ngoại vi tổ chức phổi của bệnh nhân BPTNMT được xem như bằng
chứng cho thấy sự hiện diện của tự kháng thể kháng lại tế bào nội mạc [37].
Trong thực tế, có nhiều quan điểm cho rằng BPTNMT là một bệnh lý
có liên quan cơ chế tự miễn dựa trên bằng chứng của sự hiện diện của các
nang lympho B đường thở và các tự kháng thể trong huyết thanh ở giai đoạn
tiến triển bệnh. Vai trò của một số kháng thể trong cơ chế bệnh sinh của
BPTNMT đã được xác định. Kháng thể kháng elastin có liên quan đến tình
trạng khí thũng và nồng độ tăng lên theo mức độ nặng của bệnh. Kháng thể
kháng tế bào biểu mô phổi thường tăng cao hơn ở bệnh nhân BPTNMT so với
nhóm chứng và nồng độ kháng thể kháng mô phổi liên quan chặt chẽ với mức


22

độ hạn chế thơng khí. Cùng với đó, kháng thể kháng nhân cũng gặp với tỷ lệ
cao hơn ở BPTNMT so với nhóm chứng khỏe [34].
Nghiên cứu gần đây nhất của Cheng G. và cộng sự (2016), đã ghi nhận
có sự hiện diện và tăng cao có ý nghĩa của các kháng thể IgG và IgA kháng lại
các tế bào biểu mô phổi trong huyết thanh bệnh nhân BPTNMT so với nhóm
chứng người khỏe mạnh [38].

Theo Feghali-Bostwick C.A. và cộng sự (2008), đáp ứng miễn dịch thứ
phát là phổ biến trong tiến triển của BPTNMT và cơ chế tự miễn giữ vai trò
quan trọng. Qua nghiên cứu đã ghi nhận có sự hiện diện của tự kháng thể IgG
kháng tế bào biểu mô tổ chức phổi lưu hành trong máu với tần suất cao ở
nhóm bệnh nhân BPTNMT so với nhóm chứng. Đồng thời ghi nhận sự lắng
đọng IgG và bổ thể ở tổ chức phổi ở 100% các trường hợp BPTNMT [39] .
Nghiên cứu của Brandsma C.A. và cộng sự (2012), đánh giá sự đáp
ứng miễn dịch khi cho tiếp xúc trực tiếp giữa các tế bào lympho B trong máu
và tổ chức phổi với các kháng nguyên đặc hiệu ở phổi. Nhận thấy có sự đáp
ứng khác nhau giữa nhóm BPTNMT và nhóm chứng, với sự tăng cao nồng độ
IgG ở nhóm BPTNMT, trong khi ở nhóm chứng chủ yếu tăng nồng độ IgA và
sự khác biệt này có thể gợi ý ngun nhân do tình trạng phơi nhiễm khói
thuốc lá. Sự tăng cao mật độ các lympho B trí nhớ ở phổi của bệnh nhân
BPTNMT chính là sự phản ánh của đáp ứng miễn dịch kháng nguyên đặc
hiệu [40].
1.3.3. Vai trò các Immunoglobulin huyết thanh trong đợt cấp của bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính
1.3.3.1. Vai trị Immunoglobulin huyết thanh trong đợt cấp
Thiếu hụt kháng thể (Antibody deficiency) hoặc giảm gammaglobulin
máu (hypogammaglobulinemia) có thể gặp nguyên nhân nguyên phát hoặc
thứ phát. Thiếu hụt kháng thể nguyên phát (Primary Antibody Deficiency:
PAD) là hậu quả của các khiếm khuyết di truyền, trong khi thiếu hụt kháng


23

thể thứ phát (Secondarry Antibody Deficiency: SAD) có thể là hậu quả của
các bệnh mạn tính hoặc sử dụng thuốc. Suy dinh dưỡng, HIV, sốt rét là những
nguyên nhân hàng đầu gây SAD. Thực tế, SAD gặp với tỷ lệ cao hơn gấp
khoảng 30 lần so với PAD. Chẩn đoán và can thiệp điều trị sớm là chìa khóa

để giảm nguy cơ mắc và tử vong do nhiễm trùng cơ hội. [41]. PAD chia ra 3
nhóm chính: Hội chứng thiếu hụt miễn dịch biến thiên phổ biến (Common
variable immunodeficiency: CVID), thiếu hụt kháng thể đặc hiệu (Specific
antibody deficiency: SAD) và thiếu hụt chọn lọc IgA (Selective IgA
deficiency: SIgAD). Trong đó CVID gặp với tỷ lệ 1/25.000 ở người trưởng
thành. Khoảng 32% bệnh nhân CVID mắc viêm phổi, giãn phế quản gặp 23%,
là hậu quả của tình trạng nhiễm trùng hơ hấp tái diễn và nhiễm trùng hô hấp
cũng là nguyên nhân gây tử vong chính ở những bệnh nhân này [5].
Các Ig đóng một vai trị quan trọng trong hệ thống miễn dịch của cơ
thể. Chúng là các protein được sản xuất bởi các tế bào miễn dịch đặc biệt gọi
là tế bào plasma (tương bào) để đáp ứng với vi khuẩn, virus và các vi sinh vật
khác, cũng như phơi nhiễm với các chất khác được cơ thể xem là kháng
nguyên gây hại "không do bản thân cơ thể tạo ra". Lần đầu tiên bị nhiễm hoặc
tiếp xúc với chất lạ (kháng nguyên), hệ thống miễn dịch của cơ thể nhận ra vi
sinh vật hoặc chất lạ đó là "khơng do cơ thể tạo ra", kích thích các tế bào
plasma tạo ra các kháng thể đặc hiệu, có thể liên kết và vơ hiệu hóa các mối
đe dọa. Với các lần phơi nhiễm tiếp theo, hệ thống miễn dịch "ghi nhớ" kháng
nguyên đã gặp, sản xuất nhanh hơn các kháng thể và trong trường hợp vi sinh
vật, giúp ngăn ngừa tái nhiễm.
Có năm lớp Ig huyết thanh và có vai trò khác nhau [42].
Immunoglobulin G (IgG): chiếm khoảng 70-80% các Ig trong máu.
Kháng thể IgG đặc hiệu được tạo ra trong quá trình nhiễm khuẩn ban đầu hoặc
do sự tiếp xúc với các kháng nguyên khác, tăng vài tuần sau khi bắt đầu, sau đó
giảm dần và ổn định. Cơ thể có khả năng lưu giữ một danh sách các kháng thể


24

IgG có thể được tái tạo nhanh chóng bất cứ khi nào tiếp xúc với cùng một
kháng nguyên. Ở người có hệ miễn dịch bình thường, IgG được sản xuất đủ để

ngăn ngừa tái nhiễm. IgG có 4 phân lớp: IgG1, IgG2, IgG3 và IgG4.
Immunoglobulin M (IgM): được tạo ra như là phản ứng đầu tiên của cơ
thể đối với nhiễm khuẩn mới hoặc kháng nguyên mới, cung cấp sự bảo vệ
ngắn hạn. Nồng độ IgM máu tăng trong vài tuần và sau đó giảm dần khi sự
sản xuất IgG bắt đầu.
Immunoglobulin A (IgA): chiếm khoảng 15% tổng số Ig trong máu,
cũng được thấy có trong nước bọt, nước mắt, dịch tiết đường hô hấp, dạ dày
và sữa mẹ. IgA cung cấp sự bảo vệ chống nhiễm khuẩn ở các vùng niêm mạc
của cơ thể như đường hô hấp (xoang hầu họng và phổi) và đường tiêu hóa.
- Immunoglobulin E (IgE): có nồng độ trong huyết thanh rất thấp.
Kháng thể IgE gây ra các phản ứng dị ứng tức thì. Ngồi ra sự thốt bọng của
tế bào mast bởi IgE cũng có thể làm giải phóng các chất trung gian hố học có
tác dụng chiêu mộ các loại tế bào khác nhau để chống lại ký sinh trùng.
- Immunoglobulin D (IgD): chiếm 0,2% tổng lượng Ig huyết thanh. Cho
đến nay người ta chưa rõ chức năng sinh học của IgD.
Có cơ sở để giả thiết rằng, có sự thiếu hụt miễn dịch ở bệnh nhân
BPTNMT và là nguyên nhân quan trọng gây ra tình trạng tái nhiễm trùng hơ
hấp dẫn tới tăng tần suất và mức độ nặng các đợt cấp. Tuy nhiên, trên thực tế
việc chẩn đoán hội chứng thiếu hụt kháng thể ở BPTNMT để can thiệp bằng
liệu pháp kháng thể thay thế là khơng dễ dàng, vì hầu hết các xét nghiệm sàng
lọc hiện nay chưa thể định lượng được hiệu giá các kháng thể đặc hiệu với
kháng nguyên của mầm bệnh. Xét nghiệm nồng độ các lớp kháng thể chung
thường cho giá trị bình thường. Hiện nay phương tiện tốt nhất để đánh giá
chức năng kháng thể đặc hiệu là thông qua ghi nhân sự giảm đáp ứng kháng
thể đặc hiệu với vắc xin chứa polycaccharide. Đánh giá phản ứng kháng thể


25

đặc hiệu với vắc xin chứa polysaccharide phế cầu là xét nghiệm được sử dụng

phổ biến trong các nghiên cứu hiện nay [5].
Hầu hết các nghiên cứu đều tập trung chủ yếu vào sự thay đổi nồng độ
các phân lớp IgG. Bởi đây là lớp kháng thể chiếm tới 70-80% tổng số Ig
huyết thanh và liên quan trực tiếp đến đáp ứng miễn dịch với tác nhân vi sinh
và tự miễn của cơ thể. Trong các trường hợp suy giảm miễn dịch mắc phải
thường ghi nhận sự giảm chủ yếu nồng độ IgG1, IgG2. Các kháng thể cũng đã
được tìm thấy trong tổ chức phổi qua xét nghiệm dịch rửa phế quản – phế
nang hoặc tổ chức mô phổi. Trong đó chủ yếu thấy sự hiện diện của IgG, IgA
và một số ít trường hợp có cả IgM với nồng độ thấp [43].
Sự suy giảm nồng độ các Ig huyết thanh ở bệnh nhân BPTNMT cũng
bước đầu được ghi nhận và mối liên quan giữa mức độ suy giảm IgG huyết
thanh với các đợt cấp tái diễn cũng được xác định [5], [43]. Tuy nhiên, chưa
có nhiều nghiên cứu về đặc điểm nồng độ các Ig huyết thanh trong đợt cấp.
Đồng thời, việc xác định tình trạng thiếu hụt miễn dịch dựa vào thay đổi nồng
độ các Ig huyết thanh cũng khó khăn do ngưỡng nồng độ của chúng rộng, và
có sự tồn tại của nhiều phân lớp với các kháng nguyên đặc hiệu khác nhau.
Đáp ứng miễn dịch dịch thể trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT diễn ra theo
nhiều con đường khác nhau, trong đó vai trị của đáp ứng miễn dịch thích ứng
và tự miễn dịch được cho là giữ vai trị chủ đạo [39].
Ước tính khoảng 70 - 80% các đợt cấp có liên quan đến nhiễm trùng
hơ hấp, trong đó khoảng 50% là do vi khuẩn, đặc biệt các vi khuẩn có vỏ
capsid như phế cầu. Có nhiều cơ chế miễn dịch giúp chống lại nhiễm trùng
đường hơ hấp, trong đó cơ chế miễn dịch dịch thể là yếu tố chính chống lại
sự tấn cơng của các tác nhân vi khuẩn mang vỏ capsid và đóng vai trị chủ
chốt chống lại sự nhiễm khuẩn đường hô hấp. Sự suy giảm của đáp ứng
miễn dịch dịch thể sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng hô hấp và nhiễm trùng
hô hấp tái diễn, là yếu tố gây các đợt cấp [5].